Ansøgning sendes, elektronisk eller pr. post, med personlig underskrift til: Bornholms Regionskommune Ullasvej Rønne

Transkript

1 Ansøgningsskema fr kmmunal gdkendelse af private alkhlbehandlingssteder g indberetning til tilbudsprtalen af private g kmmunale alkhlbehandlingssteder. Ansøgning sendes, elektrnisk eller pr. pst, med persnlig underskrift til: Brnhlms Reginskmmune Ullasvej Rønne Pr. til: pst@brk.dk Mrk.: Ansøgning m gdkendelse af privat alkhlbehandlingssted Inden skemaet udfyldes, anbefales det at læse: Retningslinjer fr kmmunal gdkendelse af alkhlbehandlingssteder. Alle rubrikker i ansøgningsskemaet skal udfyldes. 1.a Behandlingsstedet Navn: Adresse: Tlf.: Mail: 1

2 1.b Juridiske frhld Etableringsår: Ejerfrm: Vedtægter: Gdkendende myndighed: 1.c Fysiske rammer Antal behandlingspladser: Handicaptilgængelighed: Faciliteter fr medfølgende børn: Fr døgnbehandlingssteder Antal eneværelser: 1.d Åbningstider: Åbningstider: 2.a Medarbejdere g faglige kmpetencer Lederens navn: Antal fuldtidsansatte: Antal deltidsansatte: Medarbejdernes faglige prfil(uddannelsesbaggrund, alkhlfaglige g terapeutiske kurser g diplmuddannelser): Hvrdan mdsvarer medarbejdernes kmpetencer målgruppernes behv? Beskriv sammenhængen mellem medarbejdernes kmpetenceprfil g de valgte behandlingsmetder: Anvendes frivillige i arbejdet? Hvis ja - Hvilke pgaver varetager de? Beskriv pgaver g kmpetencer hs evt. tilknyttede knsulenter: 2

3 2.b Lægelige kmpetencer Navnet på virksmhedsansvarlig læge: Er der ikke ansat en læge, beskriv hvrdan lægelig bistand sikres i frbindelse med udredning g behandling af samtidige smatiske eller psykiske sygdmme: Samarbejde: Hvrdan samarbejder alkhlbehandlingen med den reginale psykiatriske behandling, herunder almen praksis i.f.m psykiatrisk kmrbiditet?: Hvrdan samarbejder alkhlbehandlingen med det reginale sundhedsvæsen i.f.m. alkhlrelaterede smatiske sygdmme g øvrige smatiske sygdmme?: 3. Behandlingsmetder Tilbyder stedet(sæt kryds): Ambulant behandling?: Dagbehandling?: Døgnbehandling?: Kmbinatinsfrløb?: Beskriv de behandlingsmetder, der anvendes i alkhlbehandlingen: Akutbehandling, herunder principper fr behandling af abstinenser: Prcedurer vedrørende udredning g diagnstik: Smatisk undersøgelse g behandling: Psykiatrisk undersøgelse g behandling: Farmaklgisk behandling: Mtiverende samtaler før behandling: Psykscial samtale-behandling, herunder: familiebehandling: dbbeltfkuseret: alkhlbehandling: 3

4 Opfølgning på behandling: Angiv referencerammen med dkumentatinsgrundlaget fr disse metders effekt: 4. Målgruppen fr behandlingen Fx ift. alkhlprblemets sværhedsgrad, fx persner med et lettere verfrbrug, tilbud til særlige aldersgrupper fx unge, familierienteret alkhlbehandling, tilbud til pårørende uafhængig af, m den der drikker, går i behandling, tilbud til dbbeltbelastede, tilbud til persner med hashfrbrug ven i alkhlfrbruget mv. Beskriv hvilke målgrupper stedet kan mdtage: 5. Tilrettelæggelsen af behandlingsindsatsen Ud fra hvilke kriterier visiteres til frskellige typer behandling?: Hvilke faser har en samlet behandlingsplan typisk?: I hvilket mfang fregår behandlingen individuelt g i hvilket mfang i grupper?: Behandles familier med familierienteret alkhlbehandling?: 6. Behandlingens varighed, intensitet, rganisering g takster Hvr mange samtaler indgår typisk i et behandlingsfrløb?: Hvr lang tid strækker et typisk samtalefrløb sig ver?: Hvr mange familiesamtaler tilbydes typisk?: Hvilke takster er der fr de frskellige ydelser?: Hvilke instanser samarbejdes der typisk med i.f.m. behandlingsfrløbet?: 7. Opfølgning på behandling Hvrdan sikres verlevering til andre sektrer?: Hvrdan psamles erfaringer fra pfølgningen?: Hvrdan indgår disse erfaringer i udviklingen af behandlingen?: 4

5 8. Dkumentatin g kvalitetsudvikling Bekræftelse af, at stedet indberetter til NAB: Benyttes jurnaler, patientfrløbs-beskrivelser, standarder, indikatrer mv. i.f.m. dkumentatin g kvalitetsudvikling af behandlingen?: Ansøgers persnlige underskrift (ikke med srt skrift): Sted: Underskrift: Dat: / 201_ 5