Nulpunktsrapport for projektet IT-støtte til vagtplanlægning og operationsafvikling

Transkript

1 Juli 2010 Nulpunktsrapport for projektet IT-støtte til vagtplanlægning og operationsafvikling version 2.1 Udarbejdet for: Udarbejdet af: ABT fonden og Bispebjerg Hospital Nis Johannsen og ri Friis Jørgensen [SYMDOC-0016] Symmetric Consulting Rued Langgaards Vej 7, 5te 2300 København S Denmark [email protected]

2 Synopsis Nulpunktsrapport for projektet IT-støtte til vagtplanlægning og operationsafvikling 3 1 Indledning 6 2 Formål 7 3 Målgruppe 7 4 Evalueringskoncept 7 5 Metode og process Udarbejdelse af diagrammer over arbejdsgange Udarbejdelse af observationsguides Observationer Udarbejdelse af interviewsguides Interviews Udarbejdelse af registreringsskemaer Registreringer Udarbejdelse af spørgeskemaer Spørgeskemaer Dataudtræk 16 6 Centrale arbejdsgange på afdelingerne Kirurgisk Afdeling (K) Ortopædkirurgisk Afdeling (M) Anæstesiologisk Afdeling (Z) Vagtplanlægning på afsnittene set på tværs Andre centrale arbejdsgange 33 7 Effektmålingskriterier Direkte målgruppe Indirekte målgruppe Arbejdskraftbesparende potentiale 56 8 Afrunding og videre forløb 57 9 Litteratur 58 2

3 Synopsis Nulpunktsrapport for projektet IT-støtte til vagtplanlægning og operationsafvikling Denne synopsis fremdrager enkelte og vigtige resultater fra nulpunktsrapporten for projektet ITstøtte til vagtplanlægning og operationsafvikling (ABT-projekt 212). Der henvises til selve rapporten for øvrige resultater, metoder og omstændigheder i forbindelse med skabelsen af rapporten. Arbejdskraftbesparende potentiale I ansøgningen til projektet bliver der fremhævet et besparelsespotentiale i forhold til reduktion af sygefravær, bedre normtidsudnyttelse samt reduktion af vagtplanlægningsopgaven. Disse forhold er undersøgt enkeltvis og fremgår af nulpunktsrapporten og opsummeres, sammenholdes og uddybes i afsnittet 7.4 Arbejdskraftbesparende potentiale. Kort fortalt, er tidsforbruget undersøgt ved arbejdsganganalyser, som efterfølgende er blevet verificeret og valideret at de involverede parter. For overskuelighedens skyld er nulpunktsresultaterne og ansøgnings antagelser imidlertid samlet i nedenstående tabel og som i ansøgningen opgjort i årsværk. Da der er forskel på afdelingernes tal, er det nedenfor opgjort per afdeling. Ifm. vagtplanlægningen er også registrering af arbejdstid og indberetning af arbejdstid taget med i henhold til ansøgningen. Tallene er skaleret op i forhold til hele Bispebjerg Hospital med udgangspunkt i den konkrete afdeling og gruppe. Arbejdsbesparende potentiale Ansøgningens tal (årsværk skaleret til BBH) Forventet årlig besparelse (Årsværk BBH) Nulpunktsrapporten (årsværk skaleret til BBH) Overtid + sygefravær: Afd. K (22 %) = Overtid +sygefravær: Afd. M Overtid + sygefravær: Afd. Z = = Vagtplanlægning: Afd. K 17, (80 %) 17,07 Vagtplanlægning: Afd. M Vagtplanlægning: Afd. Z 13,03 13,98 Realisering af potentiale I henhold til observationer og databehandlinger lyder det umiddelbart urealistisk at foretage en 80 % besparelse i henhold til vagtplanlægning. Dette skyldes, at vagtplanlægningen er en aktivitet som udføres dagligt og allerede er understøttet af IT-systemer samt en arbejdsopgaver der er stor fokus på i henhold til en operationsgang, hvor planlægning er essentiel. Der sker derfor ikke en stor transformation i måden vagtplanlægning vil foregå på. Endvidere vil potentialet være relateret til anvendelsesgraden af Medtime, da Medtime indeholder funktioner, som umiddelbart ikke taget i brug i første del af projektet, som kunne reducere opgavebyrden. Efter undervisning af ansatte på 3

4 BBH vurderer Medtime, at et realistisk potentiale er at vagtplanlægning på et hospital på størelse med BBH og kompleksitet kan udføres for 10 årsværk svarende til en reduktion på 32 % Tilfredshed med vagtplanlægningen Klinisk vagtbærende personale er blevet spurgt via spørgeskema om deres tilfredshed med vagtplanlægningen (1.1.d). Konkret er de blevet bedt om at angive deres tilfredshed på en skala fra 1-9 (hvor 1 er meget tilfreds og er 9 meget utilfreds ). På tværs af afdelinger og afsnit er den gennemsnitlige vurdering 2,9; specifikt på afdelingerne totalt og per lægegruppe fremgår af nedenstående tabel. K K-læger M M-læger Z Z-læger I alt 2,7 3,8 3,2 3,2 2,9 3,1 2,9 Denne forholdsvis høje tilfredshed med de eksisterende arbejdsgange kan vise sig at udgøre et implementeringsmæssigt problem, da dette kan medføre en vis modstand mod forandring. Aflysninger og afbrydelser I relation til den direkte målgruppe operations- og anæstesipersonale er der et mål om at reducere antallet af forsinkelser og aflysninger (med 10%) (1.3.b). Fra d. 1/7-31/ er der noteret 102 ZPP-registreringer, der handler om afbrydelser eller aflysninger. Det skal dog nævnes, at der ud af de 102 ZZP-registreringer er 97 på Afdeling K, og kun fem på Afdeling M (MAMB), hvilket vil blive taget højde for i de efterfølgende rapporter. Arbejdsmiljø på operationsgangen Det er et mål at forbedre arbejdsmiljøet på operationsgangen (bedre overblik og kommunikation) (1.3.c). Arbejdsmiljøret er blevet vurdere i relation til overblik og kommunikation ud fra en række spørgsmål i et spørgeskema. Disse spørgsmål og den gennemsnitlig besvarelse fremgår af nedenstående tabel. Endvidere henvises til diagrammerne over arbejdsgangene i forbindelse operationer i rapporten. Spørgsmål I hvor høj grad oplever du forstyrrelser i dit daglige arbejde? (1: meget høj grad - 9: meget lille grad) Gennemsnitlig 4,5 værdi Hvor ofte bliver du dagligt generet af støj? (1: meget ofte - 9 meget sjældent) 4,9 I hvor høj grad føler du dig stresset? (1: meget stresset - 9: helt ustresset) 5,7 Hvor ofte bliver du UNØDIGT forstyrret af telefonopkald? (1: meget ofte - 9 meget sjældent) 5,5 Hvor ofte forsøger du at få fat på nogen UDEN held? (1: meget ofte - 9 meget sjældent) 5,4 Bliver du ofte forstyrret i dit arbejd ved personlig henvendelse? (1: meget ofte - 9 meget sjældent) 5,3 Forstyrrer du ofte andre ved personlig henvendelse? (1: meget ofte - 9 meget sjældent) 5,7 Gennemsnit 5,3 4

5 Medarbejdertilfredshed Endelig er medarbejdertilfredsheden blevet undersøgt på tværs af afdelingerne gennem spørgeskema, i hvilket personalet blev bedt om at vurdere dette på en skala fra 1-9, hvor 1 er det bedste (1.1.h). På tværs af afdelinger og afsnit er den gennemsnitlinge vurdering 2,7, for afdelingerne totalt og lægegruppen på de respektive afdelinger, se nedenstående tabel. K K-læger M M-læger Z Z-læger I alt 2,3 3,0 2,7 3,1 3,3 3,7 2,7 5

6 1 Indledning Nærværende dokument er udarbejdet af Symmetric Consulting for Bispebjerg Hospitals ABT projekt IT-støtte til vagtplanlægning og operationsafvikling, ABT-projekt 212. Projektet foregår på afdelingerne K (Kirurgisk Gastroenterologisk), M (Ortopædkirurgisk) og Z (Anæstesiologisk) på Bispebjerg Hospital, som i forbindelse med dataindsamlingen til denne rapport, har tilladt evaluatoren at få indblik i deres dagligdag gennem spørgeskemaer, registreringsskemaer, interviews og observation. Projektgruppen skylder alle der har deltaget i levering af data en stor tak. Projektet er inddelt i 6 faser, og løber fra d. 4/ til d. 28/ (der henvises i øvrigt til projektbeskrivelse for yderligere detaljer). Dokument historik Version Dato Ansvarlig Handling 2,00 5. juli 2010 Nis Johannsen ri Friis Jørgensen Endelig version - version 1.0 udbygget med flere observation samt fjernelse af invalide kriterier. 6

7 2 Formål Denne nulpunktsrapport er udarbejdet med henblik på at evaluere ABT projektet IT-støtte til vagtplanlægning og operationsafvikling. Formålet med rapporten er, at beskrive arbejdsgange for vagtplanlægning og operationsafvikling på afdelingerne K,M og Z på Bispebjerg Hospital samt nogle af de konsekvenser disse arbejdsgange har. De fokuspunkter og evalueringskriterier der er valgt i denne rapport vil blive taget med i henholdsvis midtpunkts- og slutevalueringer. Således vil det være muligt at måle projektet og teknologiernes effekt i alle faser af projektet. Det er en væsentlig målsætning med rapporten, at denne kan udgøre et solidt fundament for effektvurderingen af projektet IT-støtte til vagtplanlægning og operationsafvikling, ABT-projekt 212 samt sammeligningsgrund for kommende projekter af samme karakter. Af denne grund, er der i rapporten gjort meget ud af, at beskrive de involverede arbejdsgange. 3 Målgruppe Målgruppen for denne rapport er ABT-fonden og projektenheden på Bispebjerg Hospital. 4 Evalueringskoncept Pilot-implementeringer af it-systemer, skal giver konkrete erfaringer, som kan anvendes i de forstående implementeringer. Mange evalueringer har en tendens til at være fokuseret på de økonomiske eller funktionelle aspekter uden at inddrage organisatoriske aspekter. Endvidere har deltagerne i pilot-projekter ofte forskellige forventninger til formålet med projektet, hvilket hindrer læring og et konkret samarbejde mellem parterne (Winthereik, submitted). Ifølge Symmetric skal pilot-projekter (og dermed dette ABT-projekt) ses som en begivenhed, der både skaber ny IT og sætter organisationsudvikling i gang. Udgangspunktet er her metoder fra videnskabsfilosofien, specifikt Aktør Netværks Teori (ANT) (Latour 1979, 1987, 1993, 1999, 2005, Law 1999) og teorien om The Mangle of Practice (Pickering 1995). Disse metoder udmærker sig ved, at inddrage reelle handlinger i samspil med forventede handlinger uden at glemme de uforudsete handlinger, der altid fremkommer i praksis. ANT er blevet viderebearbejdet af læge og videnskabsfilosof Marc Berg, som har lavet flere analyser i forbindelse hensigtsmæssig implementering og indførelse af elektroniske patientjournaler samt konsekvenserne af dette på hospitaler i Holland. (Berg 1997, 2001, 2004). Disse studier er med til at danne teoretisk og analytisk baggrund for Symmetrics metode til arbejdsgangsanalyse og evaluering (også kendt som Bispebjerg-tilgangen (Jørgensen, 2004). I arbejdsgangsanalyser, implementering og evaluering fokuseres der ofte på det nye IT-system eller den eksisterende praksis, hvor det ene eller andet tages for givet. Ved indførelse af et nyt IT-system vil der medfølge definitioner af hvad eksempelvis, medicinsk praksis er, hvordan en rationel praksis skal se ud og hvordan rational praksis kan opnås. Oftest er udgangspunktet, at IT-systemer vil sikre optimal praksis samt lede personalet på vej til perfekt og ikke mindst fejlfri behandling. Resultatet af en sådan tilgang er, at personalets opgave kommer til at bestå i, at fylde hullerne mellem systemets foreskrivende adfærd og den daglige praksis. I denne evaluering anlægges et andet perspektiv hvor hverken IT-system eller personale skal ses som fastlagte og dermed foruddefinerede størrelser. Et perspektiv, der fokuserer på hvordan praksis og teknologi er forbundet i et gensidigt afhængighedsforhold, hvor i gennem deres roller vil blive defineret. Med andre ord, medicinsk praksis bliver omskrevet ved brug af et IT-system på samme måde som 7

8 systemet selv bliver redefineret ved at være en del af aktiv praksis. Medicinsk praksis vil dermed være effekten og transformationerne af teknologi og den eksisterende praksis interaktioner. Tankegang kan eksemplificeres ved at tale om praksis som historier. Generelt kan praksis beskrives ved to slags historier: Rene historier (Resultatorienterede) Blandede historier (Konsekvensorienterede) De rene historier er kendetegnet ved at være resultatfikserede og fortalt fra en specifik person eller gruppes synsvinkel. Et eksempel kunne være: Lægen afsluttede konsultationen ved at ordinere 4 x 1000 mg smertestillende til patienten. Dette er et eksempel på en ren historie, der kan fortælles efter at en handling er udført. Aktiviteterne der indgår i selve handlingen vil ikke blive beskrevet medmindre der opstår et problem i arbejdsgangen. Resultatet af denne historie vil være en ordination af smertestillende. De blandede historier omhandler hvad der faktisk skal til for at en læge kan foretage en ordination, hvilket involverer mere end læger og patienter. Det nævnte eksempel indbefatter bl.a.: lægen, konsultationsrum, patient, lægejournal, medicinskema og sygeplejenotater for at nævne nogle få. Alle disse personer, hjælpemidler og lokationer er nødvendige og indgår relationer med hinanden for at handlingen ordination af smertestillende kan udføres. Hvor der ved den rene historie fremstod et resultat vil den blandede historie resultere i en konsekvens. Forstået som, at handlingen er en konsekvens af alle de nævnte elementers interaktion. Hvad arbejdsgangsanalyser skal afdække er netop disse blandede historier ved at inddrage alle relevante mennesker og hjælpemidler i analysen. Denne tilgang, har den fordel at alle elementer analyseres symmetrisk, forstået som, at alle elementer ses som dele af netværk der indgår relationer i forbindelse med udvikling, implementering og daglig praksis. Identifikationen af aktørerne og deres relationer er derfor et af de væsentligste elementer i metoden. En af de klassiske fejl i henhold til evalueringsstudier er at fokusere på f.eks anvendelsen af it-applikationen, uden at have fokus på de blandede historier. Er det på grund af manglende uddannelse, dårligt designede arbejdsgange, udrulning frem for implementering, manglende funktionalitet eller ikke fungerende teknik. Symmetrics metodetilgang forsøger at inddrage alle relevante elementer som konstituerer de netværk der kan sikre en god implementering og dermed synliggøre gevinster og optimale arbejdsprocesser. Metodemæsssigt tages der som nævnt udgangspunkt i ANT suppleret, som bliver suppleret med LEAN principper (Womack, 1990, 1996) i henhold til tidsstudier samt værdikædeanalyser. I forbindelse med interviews, kvalitative og kvantitative analyse inddrages kendte metoder og teoretikere (Kvale 1997, Patton 2002, Giddens 1999). Konkret sammensættes et evalueringsforløb ved at analysere situationen og udvælge relevante elementer fra metoden som kan belyse de ønskede processer samt sikre at fokus bliver på helheden herunder identifikation af nye arbejdsgange. Det efterfølgende afsnit, Metode og process, handler mere specifikt om anvendelsen af de respektive undersøgelsesmetoder. 8

9 Med udgangspunkt i ANT har Symmetric udviklet en metode til arbejdsgangsanalyser, som kan kaldes pro-aktiv ANT. Metoden tager løbende hensyn til de forandringsprocesser, der sættes i gang når nye aktører Cetrea Medtime og sygeplejersker etc. indgår i netværk. Forståelsen af dette netværk som udgør den aktuelle praksis ifm. vagtplanlægning og operationsafvikling på afdelingerne, er fokuseret på de specifikke effektmålingskriterier der fremgår af ansøgningen til ABT-fonden. 5 Metode og process Dette afsnit handler om hvordan undersøgelsen er tilrettelagt konkret gennem beskrivelse af de forskellige anvendte metoder. Det vil også blive gennemgået hvordan metoderne er anvendt, samt hvilke forhold der har influeret på resultaterne. Endelig vil de relevante effektevalueringskriterier blive nævnt i forbindelse med de respektive metoder. 5.1 Udarbejdelse af diagrammer over arbejdsgange Som udgangspunkt for undersøgelsen blev der i ugerne udarbejdet diagrammer over centrale arbejdsgange på afdelingerne K,M og Z. Diagrammerne følger BPMN-standarden (White & Miers 2008), dog er mere komplicerede og abstrakte dele af notationen udeladt, for at gøre diagrammerne forståelige for klinikkerne, som diagrammerne er blevet diskuteret med. Indhentning af data til planlægning Udskriv standardrul for de følgede 5+6 uger Ønskeplan Hæng ønskeplan op Tjenestetid Alan Wiese Opslagstavle, sygeplejerskekontor Vurdér standardrul for de næste 6 uger Ønsker på ønskeplan? Lægning af puslespil Ønsker i feriebog? Tilpas rul efter ønsker Tjenestetid Distribution af vagtplan Udskriv vagtplan Hæng vagtplan op Vagtplan Opslagstavle, sygeplejerskekontor Processen for udarbejdelsen af diagrammer startede med indledningsvist at identificere hvad, der udgjorde centrale arbejdsgange. Udgangspunktet var her ABT-VO projektets fokus på henholdsvis vagtplanlægning og operationsafvikling. Derfor blev der fundet frem til en vagtplanlægger for læger og en vagtplanlægger for sygeplejersker på de tre afdelinger. For alle tre afdelinger gælder det, at vagtplanlægning for lægerne er een opgave, mens vagtplanlægning for sygeplejerskerne foregår decentralt for hver af de respektive afsnit, og følger dermed den generelle organisation. Diagrammerne over sygeplejerskernes vagtplanlægning er således tre udsnit af det samlede billede. Efter at have identificeret vagtplanlægning og operationsafvikling 9

10 som de centrale arbejdsgange blev de seks udvalgte personer interviewet (en sekretær, to læger, 3 sygeplejersker). Disse personer var centrale for især vagtplanlægning, men flere af dem også ift. operationsafvikling. I løbet af interviewene stod det klart, at også registrering og skabelse af overblik på dagen, ofte var centrale arbejdsgange. I forhold til registrering bliver der skelnet mellem registrering af henholdsvis sygdom, over/undertid og vagtbytte. Vagtplanlægningen deles op i indhentning af data til planlægning, lægning af puslespillet og distribution af planen. Overblik på dagen indeholder udarbejdelse af plan, påføring af ændringer samt distribution. Operationsafvikling blev også nuanceret under udarbejdelsen af diagrammerne i henholdsvis præper- og postoperative faser. Arbejdsgangene fremgår af nedenstående skema. Operationsafvikling Vagtplanlægning Registrering Skabelse af overblik Præ-operativt Indhentning af data til Sygdom Udarbejdelse af plan planen Per-operativt Lægning af puslespillet Over-/undertid Påføring af ændringer Post-operativt Distribution af plan Vagtbytte Distribution af dagsplan FIG. 5.1 Liste over centrale arbejdsgange Efter de indledende interviews blev diagrammerne tegnet og senere vist og reviewet ved efterfølgende møder med de samme personer som blev interviewet indledningsvist (med undtagelse af en enkelt hvor der pga. tidsmangel ikke kunne findes et passende mødetidspunkt). Under disse reviews var der typisk et antal indvendinger til den måde diagrammerne viste arbejdsgangene på nogle gange ingen, andre gange mange. Nedenfor ses en forklaring af de symboler der bliver brugt i diagrammerne, samt et eksempel på et diagram over en arbejdsgang efter, at dette har været i review. Symbolforklaring: Hvornår Hvad Handling Hvor Hvem + Kollapset proces Gentagende proces Valg Gruppe Start Slut Association 1 Opmærksomhedspunkt FIG. 5.2 Symbolforklaring og et eksempel på at arbejdsgangsdiagram 10

11 Arbejdsgangsdiagrammerne tjener flere formål: for det første giver de evaluatoren overblik over de centrale arbejdsgange, derudover giver de mulighed for at forhandle evaluatorens forståelse af arbejdsgangene med dem der rent faktisk er involverede i dem, yderligere giver diagrammerne et billede af hvordan det er i dag, som vil tjene som baggrund for senere diagrammer i den videre evaluering. Endelig giver diagrammerne evaluatoren mulighed for at se hvad der er interessant at spørge om i forbindelse med interviews og observere i forbindelse med observation. I forbindelse med effektmålingskriterierne vil arbejdsgangsdiagrammerne blive brugt til at måle på følgende operative mål: Vagtbærende klinisk Vagtplanlæggere Operations- og Personale på senge- personale anæstesipersonale og serviceafdelinger Reducerer overtid med Mere hensigtsmæssige Mere hensigtsmæssige Mere hensigtsmæssige mindst 30% arbejdsgange arbejdsgange arbejdsgange Reducere tid ifm. registrering Overblik over uventede Overblik over uventede Overblik over uventede af arbejdstid arbejdsgange arbejdsgange arbejdsgange Mere hensigtsmæssige Overblik over ændring af Overblik over ændring af Overblik over ændring af arbejdsgange kommunikation og kommunikation og kommunikation og koordination koordination koordination Overblik over uventede arbejdsgange Overblik over ændring af kommunikation og koordination Fig. 5.3 Effektevalueringskriterier målt med arbejdsgangsanalyse 5.2 Udarbejdelse af observationsguides For at styre observationsstudierne på en måde, så der kom mest muligt relevant data ud af dem, er der blevet udarbejdet observationsguides. Disse guides er lavet ud fra effektmålingskriterierne samt diagrammerne over arbejdsgangene. Observationsguidene består af en række opmærksomhedspunkter, som observatøren i løbet af observationen har noteret kommentarer til. Observationsguides er vedlagt som bilag A. 5.3 Observationer Observationsstudierne var, som anført, styret af de udarbejde observationsguides. Indstillingen til observationsstudierne var dog åben og inspireret af den etnografiske videnskab. Mere specifikt er antagelsen, at man ikke kan forstå praksis uden at engagerer sig i den, altså bevæge sig ud af sit kontor (eller ned fra verandaen, Malinowski 1922). Dette kræver en vis form for indlevelse, som man ikke på forhånd fuldstændig kan foregribe (Hastrup 2003). Man kalder i etnografien også dette for deltagerobservation (participant observation Mead 1928) og kan skelnes fra fluen på vægen. Karakteren af observationsstudierne var derfor mere etnografiske end overvågende. Dog skulle observationerne generere viden om specifikke forhold (se nedenfor) og ikke om 11

12 antropologiske størrelser som kultur eller koder. På grund af manglende faglighed og tid blev deltagelsen mere generelt i det sociale end i det faglige. Konkret blev der observeret en dag på tre udvalgte afsnit: en dag på MOA1 (Afdeling M s ene operationsgang) en dag på KOA (Afdeling K s operationsgang) en dag på K24 (et sengeafsnit for korttidskirurgi på Afdeling K). Da ABT-VO projektet også handler om operationsafvikling, var det vigtigt at bruge meget tid på operationsgangen både på Afdeling K og M. Et andet centralt forhold i ABT-VO projektet er den kommunikative relation mellem operationsgangen og sengeafdelingerne, hvorfor det var nødvendigt også at observere hvordan en sengeafdeling kommunikerer med operationsgangen. Derfor blev afsnittene KOA, MOA1, og K24 valgt. I forbindelse med effektmålingskriterierne vil observationerne blive brugt til at måle på følgende mål: Vagtbærende klinisk Vagtplan-læggere Operations- og Personale på senge- personale anæstesipersonale og serviceafdelinger Reducere tid ifm. Reducere Mere hensigtsmæssige Mere hensigtsmæssige registrering af planlægningsopgaven fra 2 arbejdsgange arbejdsgange arbejdsforbrug timer pr. ansat pr. måned til 23 minutter per. ansat pr. måned (=14 årsværk) Mere hensigtsmæssige Mere hensigtsmæssige Overblik over uventede Overblik over uventede arbejdgange arbejdsgange arbejdsgange arbejdsgange Overblik over uventede Overblik over uventede Overblik over ændring af Overblik over ændring af arbejdsgange arbejdsgange kommunikation og kommunikation og koordination koordination Overblik over ændring af Overblik over ændring af kommunikation og kommunikation og koordination koordination Fig. 5.4 Effektevalueringskriterier målt med observationer 5.4 Udarbejdelse af interviewsguides Udarbejdelsen af interviewguides er som observationsguidene lavet ud fra effektevalueringskriterierne samt arbejdsgangsdiagrammerne. Udover at Steinar Kvale ser interviewet som en samtale, altså en en udveksling af synspunkter mellem 2 personer (inter-view), der taler sammen om et emne af fælles interesse (Kvale 1997), er der forskel på karakteren af den 12

13 interesse intervieweren og den interviewede har. Intervieweren har i denne forbindelse nogle specifikke forhold, der skal uddrives af samtalen (ift. effektevalueringskriterier og arbejdsgangsdiagrammer, se nedenfor). Da der er forskellige forhold i forbindelse med effektevalueringskriterierne, som skal undersøges per interviews med hensyn til de forskellige målgrupper, er der udarbejdet to forskellige interviewguides; en generel (til vagtbærende klinisk personale) og en specifikt til personale på senge- og serviceafdelinger (se interviewguide, bilag B). 5.5 Interviews Der er afholdt i alt 5 formelle interviews, som alle fulgte en interviewguide. Derudover er der i løbet af observationsstudierne foretaget adskillige uformelle in-situ interview (Beyer & Holztbatt 1998), hvoraf mange kredsede om de samme emner som i interviewguidene. De formelle interviews varede ca minutter afhængig af af travlhed og hvor meget den interviewede havde på hjertet. Til hvert af interviewene blev der skrevet noter, som efterfølgende (samme dag) blev meningskondenseret (Kvale 1997) til en kortere tekst fokuseret på meningen med svarene. I forbindelse med effektmålingskriterierne vil observationerne blive brugt til at måle på følgende mål: Vagtbærende klinisk Vagtplanlæggere Operations- og Personale på senge- personale anæstesipersonale og serviceafdelinger Mere hensigtsmæssige Mere hensigtsmæssige Arbejdsmiljø på Oplevelse af at yde bedre arbejdsgange arbejdsgange operationsgangen forbedres service til operationsgangen (bedre overblik og (50%) kommunikation) Overblik over uventede Overblik over uventede Mere hensigtsmæssige Oplevelse af færre arbejdsgange arbejdsgange arbejdsgange forstyrrelser (50%) Overblik over ændring af Overblik over ændring af Overblik over uventede Oplevelse af forbedret kommunikation og kommunikation og arbejdsgange kommunikation (50%) koordination koordination Overblik over ændring af Mere hensigtsmæssige kommunikation og arbejdsgange koordination Overblik over uventede arbejdsgange Overblik over ændring af kommunikation og koordination Fig. 5.5 Effektevalueringskriterier målt med interviews 13

14 5.6 Udarbejdelse af registreringsskemaer I henhold til effektevalueringskriterier og arbejdsgangsdiagrammer er der blevet udarbejdet registreringsskemaer. For at tage hensyn til den travle hverdag på afdelingerne, er omfanget af registreringer skåret ned til det absolut nødvendige. Således er det kun vagtplanlæggere, der har måttet registrere på et skema. Effektevalueringskriterierne foreskriver ellers, at også målet om færre fejl i fremmøde skulle måles ved hjælp af registreringsskemaer, men det blev skønnet, at den øget arbejdsbelastning ved at skulle (ekstra)registrere fremmøde, ikke ville stå mål med de data dette ville genere. Registreringsskema er vedlagt som bilag C. 5.7 Registreringer Registreringerne forløb i løbet af uge 18 (specifikt fra tirsdag morgen kl til mandag morgen 7.30), og det lykkedes, at få fem vagtplanlæggere til at registrere (en enkelt kunne ikke finde overskud til at gøre det). I forbindelse med effektmålingskriterierne, vil observationerne blive brugt til at måle på følgende mål: Vagtplanlæggere Reducere planlægningsopgaven fra 2 timer pr. ansat pr. måned til 23 minutter per. ansat pr. måned (=14 årsværk) Frigivelse af en person der registrerer komme gå tid 4 dage om måneden pr. afdeling (=3 årsværk) Fig. 5.6 Effektevalueringskriterier målt med registreringsskema. 1, Udarbejdelse af spørgeskemaer Der er blevet udarbejdet spørgeskemaer for at belyse emner, der især fremgår af effektevalueringskriterierne. Der er udarbejdet skemaer til både personale og patienter. Nogle af de forhold der bliver målt på afhænger af flere ting, hvilket gør at reliabiliteten og validiteten ikke nødvendigvis er særlig høj. Det vil sige, at der er ringe garanti for, at man vil nå samme resultat hvis man måler igen eller, at man rent faktisk måler det man forsøger at måle, da en række forskellige forhold kan spille ind på svaret på nogle spørgsmål. Derfor skal spørgeskemaernes data i højere grad ses som et supplement til undersøgelsens øvrige data end som et isoleret udsagn repræsenterende sandheden. Spørgeskemaet til personalet er udarbejdet som et generelt skema, hvor nogle spørgsmål er obligatoriske for alle, og andre retter sig specifikt mod forskellige målgrupper. For at tage hensyn til personalet holder spørgeskemaet sig til tre sider i alt (hvor kun en lille gruppe læger behøver at svare på alle spørgsmål). Se bilag E for spørgeskema. 1 Da registreringsskemaerne forløb over uge 18, hvilket var en uge hvor der ikke blev arbejdet synderligt med vagtplanlægning, er dette punkt ikke målt med registreringsskemaer, men i stedet spørgskemaer. 2 Da det vil være en større belastning for personalet at registrere disse forhold, bliver dette forhold ikke målt ved hjælp af registreringsskema, men i stedet, som det også fremgår af effektevalueringskriterierne, af observation og dataudtræk (sidstnævnte fremgår ikke af effektevalueringskriterierne). 14

15 Spørgeskemaet til patienterne relaterer udelukkende til to forhold (se bilag G) og er derfor kun en side. 5.9 Spørgeskemaer Spørgeskemaerne til personalet blev uddelt mandag og tirsdag i uge 18 til følgende afsnit og grupper (med antal personale i parentes, som det fremgår af HS fraværsstatestikindex pr ): Afsnit Antal ansatte Læger 45 KOA 34 K1 18 K2 17 K15-1 (Skemaer afleveret, men ikke distribueret) K15-2 (Skemaer afleveret, men ikke distribueret) K24 12 FIG. 5.7 Oversigt over afsnit hvor spørgeskemaer er uddelt på Afdeling K 3 Afsnit Antal ansatte Læger 52 MOA 35 M1 M2 Afdeling midlertidigt lukket (Skemaer afleveret, men ikke distribueret) M3 21 M4 M5 (Skemaer afleveret, men ikke distribueret) (Skemaer afleveret, men ikke distribueret) M50 17 FIG 5.8 Oversigt over afsnit hvor spørgeskemaer er uddelt på Afdeling M Afsnit Antal ansatte Læger 35 ZAA I&II 44 3 Afsnit K24 fremgår ikke som selvstændig enhed med navn. Tallet stammer fra enheden K Amb mave/tarm kir. 15

16 Afsnit Antal ansatte ZAA III 32 FIG 5.8 Oversigt over afsnit hvor spørgeskemaer er uddelt på Afdeling Z I alt er der således uddelt spørgeskemaer til 362 potentielle respondenter, hvoraf 133 er blevet besvaret. Dette giver en svarprocent på 36,7%. Der er ikke nævneværdige forskel på hvor svarprocenten er højest. Der er til gengæld forskel på hvordan de forskellige afsnit og gruppe forholder sig til de forskellige emner (som for eksempel medarbejdertilfredshed ). Disse forskelle er imidlertid ikke direkte relevante for nærværende evaluering, og vil ikke yderligere blive diskuteret. Spørgeskemaerne til patienterne havde, som nævnt, kun til formål at belyse to forhold, og det blev derfor besluttet at afvikle denne del af spørgeskemaerundersøgelsen ved at besøge to afsnit (K24 og M50) en eftermiddag. Dette blev til i alt 8 udfyldte skemaer. I forbindelse med effektmålingskriterierne vil spørgeskema blive brugt til at måle på følgende operative mål: Vagtbærende klinisk Vagtplan-læggere Operations- og Personale på senge- personale anæstesipersonale og serviceafdelinger Større medarbejder- Reducere Arbejdsmiljø på Oplevelse af at yde bedre tilfredshed med planlægningsopgaven fra 2 operationsgangen forbedres service til operationsgangen vagtplanlægningen timer pr. ansat pr. måned til (bedre overblik og (50%) 23 minutter per. ansat pr. kommunikation) måned (=14 årsværk) Større medarbejder- Oplevelse af færre tilfredshed forstyrrelser (50%) Oplevelse af forbedret kommunikation (50%) Fig. 5.9 Effektevalueringskriterier målt med spørgeskema 4, Dataudtræk Enkelte forhold vedrørende evalueringen af ABT-VO projektet er i effektevalueringskriterierne angivet til at blive målt ved hjælp af dataudtræk fra forskellige systemer. Afhængigt af systemernes 4 Større medarbejdertilfredshed er ikke et originalt operativt mål 5 Fremgår som udgangspunkt ikke under effektevalueringskriterierne som et målepunkt under spørgeskemaer, men er, som tidligere nævnt, taget med her i stedet for ifm. registrering 16

17 udtræksmuligheder, er perioderne for nulpunktsbilledet henholdsvis normperioder, 6 måneder og et år. Det er blevet trukket data ud af: Tjenestetid Region H s fraværsstatestik GS!Åben. I forbindelse med effektmålingskriterierne vil observationerne blive brugt til at måle på følgende operative mål: Vagtbærende klinisk personale Reducere sygefravær med mindst 5% (= 1 årsværk) Reducere overtid med mindst 30% (= 24 årsværk) Operations- og anæstesipersonale Gennemføre flere operationer med de samme ressourcer 2% produktivitetsstigning Reducere antal forsinkelser og aflysninger Udnyttelse af operationslejer Fig Effektevalueringskriterier målt med dataudtræk 6, 7 6 Centrale arbejdsgange på afdelingerne 6.1 Kirurgisk Afdeling (K) Afdeling K er i følge Bispebjerg Hospitals intranet en kirurgisk basisafdeling med cirka 7000 udskrivninger og ambulante besøg om året. Afdelingen har pr. d. 31/ ansatte, med 26 administrativt personale, 47 læger, 193 sygeplejersker, 10 social- og sundhedsassistenter samt 3 portører 8. Afdelingen består af: mave- og tarmkirurgiske sengeafsnit modtageafsnit et endoskopisk korttidssengeafsnit et korttidskirurgisk sengeafsnit et endoskopiafsnit 6 Data om sygefravær er lettere tilgængeligt i Region H s fraværsstatestik, og bliver derfor trukket herfra. 7 Ventetider er, pga. manglende registreringer i IT-systemer, opgjort på spørgeskema 8 Region HS fraværsstatistik 17

18 et ambulatorium et stomiambulatorium Vagtplanlægning K-læger Vagtplanlægning foregår forskelligt fra afdeling til afdeling, og fra afsnit til afsnit. Herunder er et diagram der forestiller den måde hvorpå, der bliver lagt vagtplan for lægerne på Afdeling K (diagrammet er delt op i to for overskuelighedens skyld). For hver af del-arbejdsgangene er der sat tidsangivelse på. Disse tal vil blive gennemgået i forbindelse med det operative mål om at formindske vagtplanlægingsopgaven (1.2.a). 18

19 Tidsforbrug: 12t (4.uge) Indhentning af data til plan + Tidsforbrug: 34t (4.uge) Lav foreløbigt månedsskema Send til læger til korrektur Lægning af puslespil Excel Papir Mailsystem Korrektioner? Send korrektioner Modtag udkast med korrektioner Mailsystem Læger Opdater vagtplan Tjenestetid Lav endelig månedsplan Flere rettelser? Påfør rettelser Papir Papir Opdatér plan Tidsforbrug: 1t (4.uge) Excel Opdatér plan Distribuér plan Tjenestetid Fig. 6.1 Vagtplanlægning for læger Afdeling K (1. del) Tidsforbrug: 12t (4.uge) Indhentning af data til planlægning Eksportér rul Tjenestetid Dina H. Morten S.R Ferie? Indgiv ferieønske Læger Mail Papir Vurdér ferieønske Bytteønsker? Indgiv bytteønske Læger Mail Papir Vurdér bytteønsker Friønsker? Læger Indgiv friønske Mail Papir Vurdér friønske Kurser? Vurdér kursusplan Plan Vurdér andre kursusoversigts resourcer Lægning af puslespil + Fig. 6.2 Vagtplanlægning for læger Afdeling K (2. del) 19

20 Overordnet set er der, som markeret med den stiplede linje, to processer: først indhentning af data og det indledende puslespil, og dernæst indførelse af de korrektioner der er til planen. Arbejdet med at udarbejde planen forestås af to overlæger, som har delt opgaverne mellem sig. Denne opdeling er dog ikke helt stringent, og afhænger bla. af tilstedeværelse. Der er relativt mange forhold der afgør hvordan den indledende plan kommer til at se ud. Ferie og kursusaktivitet er blandt grundene til fravær, og valg af afløser kompliceres af forskelligheden af lægerne (i det ikke alle læger har samme kompetencer). Der er en meget stor mængde viden der eksisterer som tavs viden (Polanyi 1983) i vagtplanlæggernes hoveder om forhold der vedrører vagtplanen, der ikke umiddelbart eksisterer andre steder. Selvom diagrammet giver indtryk af en lineær proces, kan der i praksis være mange skridt frem og tilbage. Generelt er K-lægernes vagtplanlægningsproces meget kompliceret og ressourceforbrugende. Især når man inddrager det faktum, at hovedkræfterne i arbejdet udføres af to overlæger. Det skal også nævnes, at der er relativt mange faktorer der spiller ind på vagtplanlægningen i forhold til andre steder. Medier og teknologier der bliver brugt i processen tæller Tjenestetid, MS Excel, papir og Vagtplanlægning K-sygeplejersker Der er, som nævnt, en række afsnit på Afdeling K med hver deres måde at lave vagtplanlægning på. Som eksemplarisk afsnit er KOA blevet valgt, hvilket betyder at det er operationssygeplejerskernes vagtplanlægning det handler om. Tidsforbrug: 15min (ugentligt) Indhendtning af data til planlæg Ophæng vagtudsalgs- Hver liste 24.uge Sygeplejerske Anette Søgård kontor Modificér standard- Ret standardrul rul? Jørn Læsø Tidsforbrug: 5t (ugentligt) Tjenestetid Anette Søgård Deadline tirsdag Lægning af puslespil Ophæv standardrul i arbejdsplan Planlagt ferie? Justér arbejdsplan ift. ferie Feriemap- 2 gange Anette Søgård pen årligt Tjenestetid Udarbejdelse af lejeplan med andre afdelinger Justér arbejdsplan ift. lejeplan og vagtudsalgsliste Tidsforbrug: 15min (ugenligt) Distribution af plan Udskriv plan Sæt plan i mappe operation sgangen Sæt plan i mappe Kontor FIG. 6.3 Vagtplanlægning sygeplejersker K 20

21 Som andre afsnit tages der her afsæt i det standard-rul der eksisterer i Tjenestetid. Hovedkraften i alle faser af vagtplanlægningen er afdelingssygeplejersken, idet det er hende, der indhenter data til planlægningen, justerer arbejdsplanen efter hvem der skal have fri og hvem der skal afløse, ligesom det er hende, der distribuerer den endelige plan. For at planen kan gå op på en smertefri måde, er det nødvendigt at personalet skriver sig på vagtudsalgslisten, der hænger i opholdsrummet. Udover Tjenestetid, er det hovedsagligt papir i form af forskellige lister og opslag, der bliver brugt som medier og teknologier i vagtplanlægningen Operationsafvikling Afdeling K Afdelinger K har som Afdeling M i løbet af 2008 fået indført IT-systemet, der spiller en central rolle i operationsafviklingen såvel præ-, per- og postoperativt. På operationsgangen hænger to store skærme ved operationskoordinatorpladsen, der viser henholdsvis dagens operationer og akutlisten gennem det, som er registreret i. Informationerne på begge skærmer opdateres jævnligt, og især dagens operationer på den venstre skærm tjener som et informationsmæssigt omdrejningspunkt for operationskoordinatoren og alt personale, der har med operationer at gøre. Udover bliver telefoner og hylere (personsøgere) brugt løbende for at kommunikere. Dette gælder såvel på operationsgangen som på operationsstuerne. De -barer som operationskoordinatoren og andre (for eksempel portører) bruger til at orientere sig om hvor henne i operationen man er, bliver genereret ud fra den registrering der foregår real time i på operationsstuerne. På Afdeling K s operationsgang, KOA, foregår det præoperative arbejde som nedenfor: 21

22 Vagtplan udarbejdes + Dagens personale angives Koordinator/ Dina På dagen Overblik over personale Ændring? Foretag ændring Koordinator Konsekvens for løn? Foretag ændring Tjenestetid Overblik OP program Koordinator Udskriv OP program? Udskriv program Koordinator Kommunikation portør/senge afs Telefon Hent patient Patient ankommer Portør OP FIG. 6.4 Præ-operativ arbejdsgang K I det præ-operative forløb er et vigtigt redskab for at skabe klarhed over bemanding og lokale for de forskellige operationer. I løbet af operationen foregår der, som vist på diagrammet nedenfor, en række registreringer i i takt med operationen skrider frem. Sygeplejerskenotaterne foretages på papirer, der ligger umiddelbart under skærmen på stuen. Derudover bliver der kommunikeret med anæstesilæge, tilkaldt kirurg, adviseret opvågning og tilkaldt portør via telefon. Nogle gange lykkes det ikke at få fat i eksempelvis kirurgen, hvilket typisk leder til at denne blivet hylet (der ringes til kirurgens personsøger). Som regel vendes der tilbage umiddelbart efter. Som arbejdsgangsdiagram ses det per-operativ herunder (delt på to tegninger). 22

23 Status på OP Klargøring af stue Klargøreing af patient Operations personale Sengeafdeling Sygeplejerske sengeafdling Klarmeldning af patient Sengeafdeling Sygeplejerske sengeafdling Patient klarmeldt? Kontakt sengeafd Kan meldes klar? Klarmeld patient Modtagelse af patient Operations personale Sygeplejerske sengeafdling OP Kommunikation OP pers? Telefon Ændre program Koordinator Patient på stue FIG.6.5 Per-operativ arbejdsgang Afdeling K (1.del) Patient på stue Start tidsregistrering Gulvsygeplejerske Kommunikation kirurg/ anæstesi? Telefon Træffer person? "Hyl"/ personsøger Time out Per-operativ dokumentation Operations personale Gulvsygeplejerske Angiv personale på stue Operations personale Signer peroperativ dokumentation Afslut tidsregistrering Sygeplejer ske "i vask" Gulvsygeplejerske Kommunikation Portør/ opvågning? Telefon Operations personale FIG. 6.6 Per-operativ arbejdsgang Afdeling K (2. del) 23

24 I tilfælde hvor er nede eller man har opgivet at logge på Klinisk Arbejdsplads 9, dokumenteres der på et stykke papir, og tiderne bliver efterfølgende tastet ind i. I nogle tilfælde er det ikke nødvendigt at tilkalde portøren per telefon, da han via skærmen og vinduet i døren ind til operationsstuen, godt ved hvad der foregår, og hvornår der er behov for ham. Efter operationen registrerer kirurgen indgrebene i og diktere dem i Mirsk Digital Diktering, som senere bliver transkriberet af sekretæren. Når patienten senere kommer tilbage på sengeafdelingen, har de somme tider behov for at vide hvad der er sket inden sekretæren har transkriberet beskrivelsen, hvorfor sygeplejerskerne på sengeafdelingen lytter til beskrivelsen. Det postoperative forløb ser ud som følger: Registre indgreb Ændring af udført OP? Tilknyt nye indgreb Kirurg Kirurg Post-op dokumentation Kirurg OP beskrivelse dikteres OP beskrivelse skrives MIRSK Kirurg MIRSK Sekretær DRG afregning foretages GS Sekretær FIG. 6.7 Post-operativ arbejdsgang Afdeling K 6.2 Ortopædkirurgisk Afdeling (M) Afdeling M forestår diagnosticering, behandling og pleje, samt genoptræning af patienter med brud og ledskader i bevægapparatet. Undtaget er multitraumatiserede patienter, samt patienter med kranietraumer og specielle brud på rygsøjlen. Årligt indlægges ca patienter, hvoraf 50% er akutte og 50% er elektive. Ambulatoriet har ca besøg årligt og 117 senge. Afdelingen 9 Klinisk Arbejdsplads er det system som klinikkerne logger på for at tilgå de forskellige systemer. 24

25 består af 5 sengeafsnit, et elektivt afsnit, en idrætskirurgisk enhed, et operationsafsnit og et ambulatorium. Der arbejder i alt 258 personale på afdeling M, hvoraf 25 er administrativt ansat, 52 er læger, 116 er sygeplejersker, 59 er social- og sundhedsassistenter og 6 er portører (Region HS fraværsstatistik, pr. 31/3-2010) Vagtplanlægning læger I forbindelse med vagtplanlægning, er der med Afdeling M (også) en samlet planlægning der vedrører lægerne og en række forskellige der vedrører sygeplejerskerne. Lægernes vagtplanlægning foregår centreret om den ledende overlæges sekretær, som det fremgår af nedenstående diagram. Månedligt Tidsforbrug: 14t (4. uge) Indhentning af data til planlægning og lægning af puslespil Vurdér standardrul Ferie? Indgiv ferieanmodning Tjenestetid Betinna Gerner Læge Vurdér ønsker Tilpas plan Betinna Gerner Friønsker per mail? Friønsker per Send mail seddel? Læge Skriv seddel Vurdér ønsker Tilpas plan Læge Betinna Gerner Tjenestetid Udfyld skemaskabelon Skema Tidsforbrug: 30min (4.uge) Distribution af skema Udskriv skema Skema Skema Fotokopiér skema Fordel skemaer Skema Skema Lægers dueslag Indscan skema Aflever skema til IT-ansvarlig Skema Skema Upload skema IT-ansvarlig FIG. 6.8 Vagtplanlægning for læger Afdeling M En gang om måneden vurderer sekretæren det standardrul der ligger i Tjenestetid i forhold til ferie og friønsker. På den baggrund udfylder hun et skema og kopierer samt fordeler dette til lægerne. Endelig bliver det lagt op på en hjemmeside så alle i princippet kan se det via en web browser. 25

26 6.2.2 Vagtplanlægning sygeplejersker Operationsgangens sygeplejersker følger, som diagrammet nedenfor viser, de tre overordnede aspekter af vagtplanlægningen: indhentning af data til planlægning lægning af puslespillet distribution af planen. Tidsforbrug: 20m (ugenligt) Indhentning af data til planlægning Udskriv standardrul for de følgede 5+6 uger Ønskeplan Hæng ønskeplan op Tjenestetid Alan Wiese Opslagstavle, sygeplejerskekontor Tidsforbrug: 5t (ugenligt) Vurdér standardrul for de næste 6 uger Ønsker på ønskeplan? Lægning af puslespil Ønsker i feriebog? Tilpas rul efter ønsker Tjenestetid Tidsforbrug: 10m (ugenligt) Distribution af vagtplan Udskriv vagtplan Hæng vagtplan op Vagtplan Opslagstavle, sygeplejerskekontor FIG. 6.9 Vagtplanlægning for sygeplejersker Afdeling M På operationsgangen har MOA-sygeplejerskerne et forkontor til afdelingssygeplejerskens kontor hvor alle opslag, planer og lignende står. Det er afdelingssygeplejersken der foretager det vurderende arbejde i forhold til ønsker og normer Operationsafvikling Afdeling M Den præoperative arbejdsgang fungerer i store træk på samme vis som på Afdeling K, som det fremgår af nedenstående diagram. 26

27 Vagtplan udarbejdes + Dagens personale angives Koordinator På dagen Overblik over personale Ændring? Foretag ændring Koordinator Konsekvens for løn? Foretag ændring Tjenestetid Overblik OP program Koordinator Udskriv OP program? Udskriv program Koordinator Kommunikation portør/senge afs Telefon Hent patient Patient ankommer Portør OP FIG Præ-operativ arbejdsgang Afdeling M Arbejdsgangen i løbet af operationen foregår også stort set som på Afdeling K, blot bliver sygeplejerskenotaterne tastet direkte ind i fremfor på papir, som det ses nedenfor (hvor arbejdsgangen er opdelt i to for overskuelighedens skyld). 27

28 Patient på stue Start tidsregistrering Gulvsygeplejerske Kommunikation kirurg/ anæstesi? Telefon Træffer person? "Hyl"/ personsøger Time out Per-operativ dokumentation Operations personale Gulvsygeplejerske Angiv personale på stue Operations personale Signer peroperativ dokumentation Afslut tidsregistrering Sygeplejer ske "i vask" Gulvsygeplejerske Kommunikation Portør/ opvågning? Telefon Operations personale FIG Per-operativ arbejdsgang Afdeling M (1. del) 28

29 Status på OP Klargøring af stue Klargøreing af patient Operations personale Sengeafdeling Sygeplejerske sengeafdling Klarmeldning af patient Sengeafdeling Sygeplejerske sengeafdling Patient klarmeldt? Kontakt sengeafd Kan meldes klar? Klarmeld patient Modtagelse af patient Operations personale Sygeplejerske sengeafdling OP Kommunikation OP pers? Telefon Ændre program Patient på stue Koordinator FIG Per-operativ arbejdsgang Afdeling M (2. del) 29

30 Efter operationen tages der også de samme skridt som efter operationen på Afdeling K. Registre indgreb Ændring af udført OP? Tilknyt nye indgreb Kirurg Kirurg Post-op dokumentation Kirurg OP beskrivelse dikteres OP beskrivelse skrives MIRSK Kirurg MIRSK Sekretær DRG afregning foretages GS Sekretær FIG Post-operativ arbejdsgang Afdeling M 6.3 Anæstesiologisk Afdeling (Z) Anæstesiologisk afdeling Z arbejder indenfor specialerne bedøvelse, forgiftninger, smertebehandling og intensiv pleje (Bispebjerg Hospitals hjemmeside). Udover anæstesiafsnittene er der perioperative afsnit, et intensiv terapi afsnit, en smerteklinik, en giftlinje samt sterilcentralen, som forsyner hele hospitalet med sterile varer. Der er i alt 204 ansatte på afdelingen, med 6 administrativt ansatte, 35 læger, 123 sygeplejersker, 24 social- og sundhedsassistenter samt 12 portører (Region HS fraværsstatistik, pr. 31/3-2010) Vagtplanlægning læger På Anæstesiologisk Afdeling er det primært en specifik overlæge der er drivkraften bag vagtplanlægningen for lægerne. 30

31 Tidsforbrug: 4t (4. uge) Senest d. 15. hver måned Indhentning af data til planlægning Ferieønsker sendes til skemalægger Andet fravær? Vurdér fravær Mailsystem Læger Tidsforbrug: 30t (4. uge) Overbliksplan farvekodes ihh. til ønsker Lægning af puslespil Excel Anders Rothe Vagtplan lægges som puslespil i skema Tidsforbrug: 2t (4.uge) Excel Skema tastes Passer med normering Lave PDF af skema Distribution af plan? Tjenestetid Mie (sekretær) Anders Rothe Upload skema Print master ud Efterlad Hjemmeside Sekretariat FIG Vagtplanlægning for læger Afdeling Z Som det fremgår af diagrammet er der også her tre faser i vagtplanlægningen: indhentning af data lægning af puslespillet distribution af planen Udover kursus og andet fravær forholder overlægen sig til folks friønsker. Disse sendes per inden den 15. i måneden. Denne del af processen er relativt overskuelig. Selve skemalægning foregår i MS Excel ved hjælp af farvekoder, hvorefter det tastes ind i Tjenestetid, som fortæller hvorvidt skemaet passer med normeringen. Skemaet bliver lagt op på en hjemmeside i PDF-format, tilgængeligt for lægerne via internettet Vagtplanlægning sygeplejersker Det afsnit som er valgt som eksempel på vagtplanlægning for sygeplejersker på Afdeling Z, er anæstesiafsnittet ZAA3, som yder anæstesi til Afdeling K s kirurgi. Som på de andre undersøgte afdelingsafsnit, er det her afdelingssygeplejersken, der vurderer ønsker og beslutter sig for hvordan planen skal se ud. Indhentning af data til vagtplanen foregår hovedsageligt ved hjælp af ophængning og nedtagning af sedler. På baggrund af de ønsker og bud på afløsninger, der er kommet, lægger oversygeplejersken puslespillet i Tjenestetid, og sætter efterfølgende en udskrevet version i mappen på kontoret så alle kan se den her. Denne løsning baserer sig på at personalet tager de 31

32 vagter der er ledige, hvilket de da også gør. Dette kræver et godt forhold mellem planlæggeren og personalet. Indhentning af data til planlægning Tidsforbrug: 30min (4.uge) 4-ugers vagtudsalgsliste ophænges 4-ugers friønske plan ophænges Oplagstavle Grethe Søgaard Oplagstavle Nedtag aktuel vagtudsalgslist Nedtag aktuel friønskeplan Tidsforbrug: 2t 30min (4.uge) Tjek aktuel vagtudsalgs-iste og friønskeplan ift. rul Lægning af puslespil Tjenestetid Huller? Vælg afløser Informér afløser Afløser accepterer? Overbud? Vælg afløser Informér afløser og ikke-afløser Afløser accepterer? Tjek feriemappe Ferie? Vælg afløser Informér afløser 3 gange årligt Hæng ferieopslag op Afløser accepterer? Angiv ændringer Tjenestetid Tidsforbrug: 10min (4.uge) Distribution af plan Print tjenesteplan Læg tjenesteplan i mappe Sygeplejerskekontor FIG Vagtplanlægning for sygeplejersker Afdeling Z 6.4 Vagtplanlægning på afsnittene set på tværs Hvis man ser arbejdet med at lægge vagtplaner på tværs af afdelingerne og afsnittene, går de tre processer indhentning af data til planen, lægning af puslespillet og distribution af planen igen. Måden hvorpå man kommer igennem processerne er dog temmelig forskellig. Forskellighederne skyldes både forskellige kulturer og traditioner, forskellige grader af kompleksitet samt forskellige valgte strategier. Indhentning af data til planen er en proces der bliver håndteret meget forskelligt på tværs af afsnittene og afdelinger, hvilket er forståeligt da der er meget stor forskel på hvor mange forhold der spiller ind. For lægerne på Afdeling K er der eksempelvis stor kursus aktivitet, og der er ikke eet klart og overskueligt sted, hvor planlæggerne kan se præcis hvem der skal på kursus hvornår. Da den ene vagtplanlægger også er uddannelsesansvarlig læge, ved hun noget, andet står på nogle kursusoversigter og endelig kommer lægerne til tider selv og fortæller om deres forestående kursusaktivitet. Planlæggerne må her spille en meget aktiv og tidskrævende rolle for at indhente nok data til at planen kan lægges. Som kontrast til dette, kan nævnes sygeplejerskernes vagtplanlægning på ZAA3, hvor planlæggeren spiller en mere passiv rolle, idet personalet langt hen ad vejen selv leverer data til planen, når de skriver sig på de forskellige lister. Som nævnt kan der være mange grunde til denne forskel, og det er svært at forestille sig at man umiddelbart kunne gøre hos lægerne på K som hos sygeplejerskerne på ZAA3 på en succesfuld måde. 32

33 Lægning af puslespillet er ligeledes en proces, der bliver håndteret temmelig forskelling på tværs af afdelingerne og afsnittene. Her er det især valg af teknologierne der divergerer, idet man nogle steder baserer sig på funktionerne i Tjenestetid, hvor man andre steder finder det mere overskueligt at bruge et sædvanligt regneark i MS Excel. I forbindelse med lægerne på Afdeling K, bruger man endog et stykke papir. Igen er der forskel på hvor mange forhold, der spiller ind på denne proces, men principielt er det det samme der sker, og forskellene er ikke så store som i den foregående proces. Distribution af planen afslutter som den sidste proces principielt vagtplanlægningen. Der kan naturligvis komme rettelser og bytte-forespørgsler til senere, men dette er ikke medtaget som en del af den arbejdsgang der udgør vagtplanlægningen. Eksempelvis kommer der jævnligt rettelser til planen for lægerne på Afdeling Z, hvorefter planen bliver lavet om i Tjenestetid og en ny PDF-fil bliver lavet og uploadet til hjemmesiden (sidste del dog kun hvis rettelserne er store nok, eller der er nok af dem). Hvordan planen bliver distribueret og hvordan den er tilgængelig varierer fra at hænge i forkontoret til afdelingssygeplejerskens kontor på MOA (for sygeplejerskerne på Afdeling M s operationsgang) til, som før beskrevet, at blive uploadet til en hjemmeside for lægerne på Afdeling Z. 6.5 Andre centrale arbejdsgange Som tidligere nævnt er, registrering af afvigelser i forhold til bemanding og skabelse af overblik i løbet af dagen, også centrale arbejdsgange. Disse arbejdsgange er ikke kortlagt med samme systematik på tværs af afdelingerne, som med vagtplanlægning og operationsafvikling, men indgår i forbindelse med de relevante effektevalueringskriterier og som baggrund for at forstå de øvrige arbejdsgange. Herunder er et eksempel på registrering og skabelse af overblik for henholdsvis sygeplejerskerne på Afdelings M s operationsafsnit MOA og lægerne på Afdeling Z i form af diagrammer over arbejdsgangene. Registrering af afvigelser for lægerne på Afdeling Z kan, som diagrammet antyder, deles op i angivelse og registrering af sygdom, over/undertid og vagtbytte. 33

34 Sygdom Indgiv sygemelding? Behov for vikar? Vikar findes udfra oversigt Ændringer tastes ind Læge Rikke/Anders Mie/Anders Tjenestetd Overtid/undertid Afvigelser Angiv på dagen ændringer MS Excel Anders/Mie/ RIkke Angiv ændringer Tjenestetd Mie Vagtbytte Fri? Friønske afgives Mail Læge Accept? Vagtplan opdatres Ændringer skrives ind Ledende overlæge MS Excel/ Anders Rothe Mie PDF Tjenestetid FIG Registrering for læger, Afdeling Z Ugentligt MS Word Grundplan laves Anette Søgaard Vudér bemandingsressourcer Hver dag Ændringer? Ændringer føres ind MS Word Dagsplan skrives ud Løbende Plan Dagsplan lægges på hylde Plan Ændringer føres på Operationsgangen Sygeplejersker på arbejde FIG Overblik på dagen, sygeplejersker KOA. 34

35 7 Effektmålingskriterier Dette afsnit gennemgår alle effektmålingskriterierne i forhold til hvordan forholdene er i dag på de respektive afdelinger og afsnit. Afsnittet er struktureret i henhold til de forskellige målgrupper som effektermålingskriterierne retter sig mod. Kriterierne og målgrupperne er endvidere blevet nummereret for overskuelighedens skyld. 7.1 Direkte målgruppe Målgruppe 1.1 Vagtbærende klinisk personale Operationelt mål 1.1.a: Reducere sygefravær med mindst 5% (= 1 årsværk) Indikator Måling af indikator Målemetode Sygefravær Sygefraværsprocent før og efter Dataudtræk fra Tjenestetid Sygefraværet er, som nævnt ifm. de metodemæssige overvejelser om dataudtræk tidligere, ikke trukket fra Tjenestetid, men fra Region H s fraværsstatestik. Sygefraværet gælder 1/ til 28/ og er opgjort herunder per afsnit og personalgruppe for hver af de tre afdelinger. Afdeling K Det samlede sygefravær på Afdeling K er på 3,4%. Afsnit Fraværsprocent K Amb. Endoskopi 3,1 K Amb. Mave/Tarmkir. 4,6 K Endoskopisk sengeafsnit 3,3 K Læger 2,1 K Modtageafsnit 2,0 K Sygeplejersker, Fælles 2,8 K-1 Sengeafsnit 2,0 K-2 Sengeafsnit 5,1 K-3 Sengeafsnit 5,1 K-sekretærer 4,2 K15, 1 5,8 K15, 2 3,2 KOA, operationsafsnit 4,7 Gennemsnit 3,4 FIG. 7.1 Liste over sygefravær på Afdeling K opgjort på afsnit 35

36 Stillingsgruppe Læge- og tandlægepersonale 2,0 Fraværsprocent Plejepersonale 3,7 Service- og teknisk personale 3,0 Administrativt personale 3,9 Gennemsnit 3,4 FIG 7.2. Liste over sygefravær på Afdeling K opgjort per personalegruppe 10 Afdeling M Det samlede sygefravær på Afdeling M på 5,7%. Afsnit Fraværsprocent M Ambulatorium 5,0 M Fæles 3,2 M Læger 3,1 M Modtageafsnit 7,6 M Pleje/Fælles 3,9 M-2 Sengeafsnit ortogeriatri 10,0 M-3 Sengeafsnit 5,3 M-4 Sengeafsnit 5,8 M-5 Sengeafsnit 8,5 M-50 Sengeafsnit 5,0 MOA operationsafsnit 8,3 Gennemsnit 5,7 FIG. 7.3 Liste over sygefravær på Afdeling M opgjort på afsnit Stillingsgruppe Læge- og tandlægepersonale 3,1 Fraværsprocent Plejepersonale 6,5 Service- og teknisk personale 13,7 10 Personalekategorien Service- og teknisk personale inkluderer bla. portører 36

37 Stillingsgruppe Fraværsprocent Administrativt personale 3,2 Gennemsnit 5,7 FIG 7.4. Liste over sygefravær på Afdeling M opgjort per personalegruppe Afdeling Z Det samlede sygefravær på Afdeling Z er 6,3%. Afsnit Fraværsprocent Z Anæstesi 5,3 Z Forgiftningslrådgivning 5,5 Z Fælles 6,1 Z Intensiv 6,4 Z Læger 5,0 Z Opvågning 8,2 Z Portør 7,0 Z Sterilcentral 7,0 ZOA 7,4 Gennemsnit 6,3 FIG. 7.5 Liste over sygefravær på Afdeling Z opgjort på afsnit Stillingsgruppe Læge- og tandlægepersonale 5,1 Fraværsprocent Plejepersonale 6,5 Service- og teknisk personale 7,4 Administrativt personale 4,9 Gennemsnit 6,3 FIG 7.6. Liste over sygefravær på Afdeling Z opgjort per personalegruppe Opgøres sygefraværet på afdelingerne over for hinanden ser det ud som følgende: 37

38 Afdeling K Afdeling M Afdeling Z 7 5,25 3,5 1,75 0 Sygefraværsprocent FIG 7.7 Sygefravær opgjort per afdeling Der henvises i øvrigt til synopsen for en skalering af tallene til hhv. niveauet for hele Bispebjerg Hospital og hele Danmark. Operationelt mål 1.1.b: Reducere overtid med mindst 30% (24 årsværk) Indikator Måling af indikator Målemetode Opgørelse over over-/undertid pr. person i normperioder Opgørelse over over-/undertid pr. person i normperioder før og efter Dataudtræk fra modul tjenestetid Afstemning med arbejdsgange før og efter implementering For at måle dette operative mål er data om over- og undertid trukket ud af Tjenestetid i kraft af normtimeopgørelser. Tallene i tabellerne forneden angiver altså antal over-/undetimer pr. normperiode for de respektive afsnit og grupper. Det skal pointeres at normperioderne ikke er ens (der er forskel på reservelæge, overlæge, sygeplejerske etc.), hvilket betyder at forskellen på de respektive afsnit og gruppe ikke nødvendigvis er interessant. Disse tal er et øjebliksbillede i dag og skal sammenlignes med de tal der bliver trukket ud til henholdsvis midtvejs- og slutevaluering. Samtlige læger er med, men for plejergruppen er et enkelt afsnit valgt ud for hver (KOA, MOA og ZAA3). Tabellen viser tallene for hhv. overtimer, undertimer og afvigertimer. Sidstnævnte er det totale antal timer der afviger fra normen, altså over- og undertimer lagt sammen. Generelt er der en tendens til overarbejde, hvilket også gælder Z-læger, men her trækker 6 lægers tal dog gennemsnittet voldsomt ned (der er formentlig tale om overlæger, som yderligere har en normering på 50 uger, hvilket er usædvanligt ift. de andre læger). Tallet for Z-lægers undertimer skal altså 38

39 tages med forbehold, da der er grund til at tro at der er tale om nogle bestemte årsager til de 6 lægers meget høje antal undertimer. KOA PLJ MOA PLJ ZAA3-PLJ K-læger M-læger Z-læger Overtimer 251,37 71,49 190,9 670,25 326,35 215,61 Undertimer 52,3 29,67 42,73 32,25 77,22 934,77 Afvigertimer i alt 303,67 101,16 233,63 702,5 403, ,4 Fig. 7.8 Tabel over over- og undertid ift. normeringen Operationelt mål 1.1.c: Reducere tid ifm. registrering af arbejdsforbrug Indikator Måling af indikator Målemetode Tid for registrering af arbejdstid Måling af personalets tid for registrering af arbejdstid på involverede afdelinger før og efter Tidsmålinger Registreringsskema Afstemning med arbejdsgange før og efter implementering Som tidligere nævnt, er indikatoren for dette mål blevet målt via spørgeskemaer og afstemning af arbejdsgange. Resultatet af spørgeskemaundersøgelsen viser at personalet i gennemsnit bruger 2,8 minutter på registrering af overarbejde og 1,2 minutter på registrering af fravær om ugen. I følge spørgeskemaundersøgelsen er den samlede tid personalet bruger på at registrere arbejde altså 4 minutter om ugen. Det skal dog nævnes at der har været en del respondenter, der har været i tvivl om hvis fravær, det handlede om. I forhold til arbejdsgangsdiagrammerne og i forhold til det faktum, at mange respondenter har været i tvivl om hvis fravær der var tale om, må denne tid anslås til at være en anelse højere, uden at det kommer til at være en tidsmængde der fylder noget alvorligt i personalets samlede arbejdsuge. Registrering af overarbejde Registrering af fravær Registrering i alt 2,8 min 1,2 min 4 min FIG. 7.9 Tidsforbrug på registrering Operationelt mål 1.1.d: Større medarbejdertilfredshed med vagtplanlægning Indikator Måling af indikator Målemetode Oplevet kvalitet af vagtplanlægningen Spørgeskemaundersøgelse der måler tilfredsheden med det nye vagtplansystem Spørgeskema (70 % skal bekræfte) Alt vagtbærende personale er blevet spurgt om graden af tilfredshed med vagtplanlægningen via spørgeskema med spørgsmålet: hvor tilfreds er du med vagtplanlægning?. Her blev personalet 39

40 bedt om at svare på en skala fra 1-9, hvor 1 er meget tilfreds og 9 er meget utilfreds. Den samlede vurdering på Afdeling K er 2,7 og specifikt på lægerne på Afdeling K er vurderingen 3,8. På tværs af Afdelingen M er vurdering 3,2, og for opgjort kun for lægerne er det ligeledes 3,2. Hele Afdeling Z opgøres til 2,9 og for lægerne specifikt er det her 3,1. På tværs af afdelinger og afsnit er den gennemsnitlige vurdering 2,9. K K-læger M M-læger Z Z-læger I alt 2,7 3,8 3,2 3,2 2,9 3,1 2,9 FIG Medarbejdertilfredshed med vagtplanlægning Operationelt mål 1.1.e: Mere hensigtsmæssige arbejdsgange Indikator Måling af indikator Målemetode Frigørelse af sundhedsfagliges til brugt på administrative opgaver, klarere kommunikation og koordination Klarlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Arbejdsgangsanalyser Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering. Øvrige effekter 1.1.f: Uventede arbejdsgange Indikator Måling af indikator Målemetode Tidsforbrug Nye opgaver Kortlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Forskydning af opgaver Arbejdsgangsanalyser Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering. Øvrige effekter 1.1.g: Ændring af kommunikation og koordination Indikator Måling af indikator Målemetode Tidsforbrug Nye opgaver Kortlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Forskydning af opgaver Arbejdsgangsanalyser 40

41 Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering. Operationelt mål 1.1.h: Større medarbejdertilfredshed generelt Indikator Måling af indikator Målemetode Medarbejdertilfredshed Spørgeskemaundersøgelse der måler tilfredsheden med arbejdet Spørgeskema Alt vagtbærende klinisk personale er via spørgeskema blevet spurgt om medarbejdertilfredshed gennem spørgsmålet hvor tilfreds er du med at arbejde på din afdeling?. Igen går skalaen fra 1 til 9, hvor 1 er meget tilfreds og 9 er meget utilfreds. Den bedste score på dette spørgsmål rammer Afdeling K med 2,3. Lægerne specifikt på Afdeling K vurderer tilfredsheden med arbejdet til 3.0. Generelt på Afdeling M er gennemsnittet 2,7 og for lægerne specifikt 3.1. Endelig er det generelle tal på Afdeling Z 3,3, og for lægerne er det 3,7. På tværs af afdelinger og afsnit er den gennemsnitlinge vurdering 2,7. K K-læger M M-læger Z Z-læger I alt 2,3 3,0 2,7 3,1 3,3 3,7 2,7 FIG Medarbejdertilfredshed Målgruppe 1.2 Vagtplanlæggere Operationelt mål 1.2.a: Reducere planlægningsopgaven fra 2 timer pr. ansat pr. måned til 23 min. pr. ansat pr. måned (= 14 årsværk) Indikator Måling af indikator Målemetode Planlægningstid pr. planperiode Tid til planlægning målt før og efter Selvregistrering Observation Dette mål er blevet målt gennem analyse hvordan de tre afdelingers lægegrupper og 3 udvalgte afsnit lægger vagtplaner. Endvidere er tre yderligere afsnit (K24, M3 og ZIT) blevet spurgt om tidsforbrug på vagtplanlægning på baggrund af de analyser der er foretaget af KOA, MOA og ZAAIII. Tallene for sygeplejeskerne er gennemsnittet for de to afsnit skaleret op til hele afdelingen (som har forskellige antal afsnit der lægges vagtplaner for). For at perspektiverer disse tal er to øvrige lægegrupper (afdeling Y og L) samt to afsnit (Y-22 og L-13) blevet spurgt om deres tidsforbrug. Denne perspektivering tjener til at kaste lys over de primære tal idet hverken afdeling Y eller L er er L kirurgiske afdelinger. Som gennemgået i forbindelse med de tre afdelingers centrale arbejdsgange, kan man opdele vagtplanlægningen i tre del-arbejdsgange: indhentning af data til planen, lægning af puslespillet og 41

42 distribution af plan. I forbindelse med at analysere arbejdsgange er de respektive vagtplanlæggere blevet interviewet, og her bedt om at anslå hvor meget tid de brugte på vagtplanlægning. Dette tal er blevet vurderet i forhold til hvilke andre aktører, der også er involveret i arbejdsgangen, og resulterer i et anslået samlet tid brugt på vagtplanlægning for de forskellige grupper og afsnit. Dette tal er efterfølgende blevet verificeret af vagtplanlæggerne og i nogle tilfælde også blevet justeret 11. For lægerne på Afdeling K er der endvidere lagt de timer som en sekretær bruger til. Tidsforbrug angivet per fjerde uge fremgår af arbejdsgangsdiagrammerne. For at få det samlede tal på afdelingerne er tallet for afsnittene i nedenstående tabel blevet ganget op med antallet af afsnit på de respektive afdelinger. Yderligere er det opgjort i timer per år for overskuelighedens skyld. Arbejds- K-læger K- M-læger M- Z-læger Z- gang sygeplejer sygeplejer sygeplejer sker sker sker Indhentning af data til planen Lægning af puslespillet Distribution af planen Supplerende sekretærs , , , , ,38 6,5 47, , handlinger Total ,28 188,5 1261, ,5 Total læger + sygeplejersker Skaleret til årsværk for 2876, , ,50 17,07 13,03 13,98 hele BBH FIG Tidsforbrug på vagtplanlægning I alt er det totale antal timer brugt på vagtplanlægning således 4905,32 per år svarende til 3 årsværk. Til sammenligning bruger lægerne på Afdeling Y 519,23 timer, lægerne på Afdeling L 329,52 timer, sygeplejerskerne på Afsnit Y22 351,75 timer og sygeplejerskerne på L13 87,93 timer årligt på vagtplanlægning. Se endvidere synopsen for skalering af ovenstående tal til hhv. niveauet for hele Bispebjerg Hospital og for landsniveauet. 11 Da verificeringsprocessen skete var vagtplanlæggeren på ZAAIII i midlertid på ferie, så dette tal er ikke blevt verificeret. 42

43 Operationelt mål 1.2.b: Frigivelse af en person der registrere komme gå tid 4 dage om måneden pr. afdeling (= 3 årsværk) Indikator Måling af indikator Målemetode Tid forbrugt på registrering af arbejdstid Tid forbrugt på registrering af arbejdstid før og efter Registreringsskema Spørgeskema Arbejdsgangsanalyse For at indhente data til dette kriterium blev vagtplanlæggere bedt om at registrere hvor lang tid de i den uge hvor undersøgelsen løb (tirsdag morgen til mandag morgen) brugte på at registrere de ansattes arbejde. 2 svarede 0 min (måske fordi det ikke var dem der forestod dette arbejde). Gennemsnittet uden dem er 47,7 minutter, og det totale gennemsnit er 34 minutter om ugen. Gennemsnit Gennemsnit uden afvigere 34 min om ugen 47,7 min om ugen FIG Gennemsnitlig tidsforbrug på registrering af arbejdstid For at vurdere den tid der bliver brugt på at registrere komme gå tid, kan man endvidere betragte følgende diagrammer over de arbejdsgange der vedrører registrering. Disse diagrammer vil blive sammenlignet med diagrammerne over registrering der bliver udarbejdet i forbindelse med henholdsvis midtvejs- og slutevalueringen. 43

44 Løbende Plan lægges på hylde Ændring ift. planen? Notér Dagsplan Anette Søgaard Dagsplan Vagtbærende personale Deadline tirsdag Dagsplaner vurderes ift. norm Afvigelser? Skriv afvigelser ind Anette Søgaard Tjenestetid Skriv ansvarshavende ind Sygemeldinger føres i sygemappen Tjenestetid Sygemappe Vudér sygemappe Sygdom? Før sygdom ind Tjenestetid Løn/registrering skrives ud Udskrift A Udskrift A sættes i mappe Udskrift B Udskrift B sættes i mappe Operationsgang Kontor FIG Diagram over KOA-sygeplejerskers registrering Løbende, i takt med de sker Afvigelser registres Dagseddel hentes Overtid/undertid og Sygdom Funktionsskema Vagthavende læge Betinna Gerner Angiv ændringer Tjenestetid Andre ændringer? Spørg vagthavende læge om yderligere ændringer Registrer yderligere ændringer Tjenestetid Vagtbytte? Vagtbytte forespørges Vagtbytte Læger Mundtligt? Lægger en lap Har afløser Særligt tilfælde? Find afløser Acceptér bytte? Betinna Gerner Betinna Gerner Bed læge(r) om selv at finde afløser Angiv ændringer Betinna Gerner Tjenestetid Betinna Gerner FIG Diagram over M-lægers registrering 44

45 Overtid/undertid Fravær Fravær/ overarbejd Fravær/ overarbejde e? noteres Afvigermappe Sygeplejersker på arbejde Godkendt? Skrives ind Alan Wiese Tjenestetid Lotte Winther Alan Wiese Afvigelser streges Om morgenen Sygdom Fortæl medarbejder at afvigelse ikke Tjek sygdom Sygdom? Kontakt afd. Angiv sygdom er accepteret Sygeplejerske Bog Sygeplejerske Tjek bog Sygemeldingsbog Alan Wiese Sygdom føres ind Tjenestetid Tjek Rask- Raskmelding raskmeldinger melding? føres ind Tjenestetid Udskriv registreringer Registreringer Sæt i mappe Registreringer Sygeplejers kekontor FIG Diagram over MOA-sygeplejersker registrering Sygdom Indgiv sygemelding? Behov for vikar? Vikar findes udfra oversigt Ændringer tastes ind Læge Rikke/Anders Mie/Anders Tjenestetd Overtid/undertid Afvigelser på dagen Angiv ændringer MS Excel Anders/Mie/ RIkke Angiv ændringer Tjenestetd Mie Vagtbytte Fri? Friønske afgives Mail Læge Accept? Vagtplan opdatres Ændringer skrives ind Ledende overlæge MS Excel/ Anders Rothe Mie PDF Tjenestetid FIG Diagram over Z-lægers registrering 45

46 Sygdom Indgiv sygemelding? Behov for vikar? Vikar findes udfra oversigt Ændringer tastes ind Læge Rikke/Anders Mie/Anders Tjenestetd Overtid/undertid Afvigelser Angiv på dagen ændringer MS Excel Anders/Mie/ RIkke Angiv ændringer Tjenestetd Mie Vagtbytte Fri? Friønske afgives Mail Læge Accept? Vagtplan opdatres Ændringer skrives ind Ledende overlæge MS Excel/ Anders Rothe Mie PDF Tjenestetid FIG Diagram over Z-sygeplejerskers registrering Operationelt mål 1.2.c: Mere hensigtsmæssige arbejdsgange Indikator Måling af indikator Målemetode Frigørelse af sundhedsfagliges til brugt på administrative opgaver, klarere kommunikation og koordination Klarlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Arbejdsgangsanalyser Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering. Øvrige effekter 1.2.d: Uventede arbejdsgange Indikator Måling af indikator Målemetode Tidsforbrug Nye opgaver Kortlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Forskydning af opgaver 46 Arbejdsgangsanalyser

47 Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering. Øvrige effekter 1.2.e: Ændring af kommunikation og koordination Indikator Måling af indikator Målemetode Tidsforbrug Nye opgaver Kortlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Forskydning af opgaver Arbejdsgangsanalyser Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering målgruppe 1.3 Operations- og anæstesipersonale Operationelt mål 1.3.a: Gennemføre flere operationer med de samme ressourcer 2% produktivitetsstigning Indikator Måling af indikator Målemetode Antal operationer Antal operationer Dataudtræk og GS!Åben DRG-værdier før og efter Antallet af operationer er er opgjort i perioden 1/7-31/ for henholdsvis Afdeling K og M. For Afdelingen K er det samlede antal operationer 1958 og for Afdeling M Antal operationer K Antal operation M Antal operation i alt Fig Antal operationer i perioden 1/ / Den samlede belægning på afdelingerne opgjort på tid for henholdsvis akutte og elektive patienter, kan ses på nedenstående diagrammer (hentet fra ): 47

48 FIG Belægning opgjort på tid Afdeling K for henholdsvis akutte og elektive patienter. FIG Belægning opgjort på tid Afdeling M for henholdsvis akutte og elektive patienter. Operationelt mål 1.3.b: Reduceret antal af forsinkelser og aflysninger (10%) Indikator Måling af indikator Målemetode Antal forsinkelser og aflysninger Antal forsinkelser og aflysninger før og efter Spørgeskema Interviews 48

49 Dette kriterium bliver målt ved hjælp af ZPP-registreringer i Tjenestetid. Alle relevante ZPP-koder er i denne forbindelse medtaget, dog ikke differentieret her da dette kriterium generelt handler om forsinkelser og aflysninger. Der er i alt 102 relevante ZPP-registreringer i Tjenestetid i perioden 1/7-31/ ZPP-koderne er SKS-koder, der i følger Sundhedsstyrelsens SKS-browser handler om aflyst/ophørt/afbrudt procedure. De registrerede ZPP-koder med kategorier og antal registreringer ses nedenfor: ZPP-nummer ZPP-kodes betydning Antal 6 procedure afbrudt 1 30 procedure afbrudt pga. pt. s udeblivelse Proc aflyst, pt's afbud max. 1 dag før planl. proc 6 32 Proc aflyst, pt's tilstand max. 1 dag før planl. proc 6 33 Aflyst/afbrudt/ophørt procedure 3 33b Proc aflyst, personalemæssig årsag max. 14d før planl proc 1 38 Procedure aflyst af andre årsager 24 38a Proc aflyst, pt's afbud min. 2d før planlagte proc 8 38b Proc aflyst, pt's tilstand min. 2d før planl. proc 2 38c Proc aflyst, sygehuset min. 15d før planlagte proc 2 60 Procedure afbrudt pga. patientens peroperative tilstand 4 65 Procedure afbrudt pga. anæstesitekniske årsager 1 66 Procedure afbrudt efter patientens ønske 3 68 Procedure afbrudt pga. andre årsager 21 68a Procedure afbrudt midlertidigt før udførelse af operation 1 69 Procedure afbrudt pga. uspecificerede årsager 2 90 Procedure aflyst af rekvirent 1 I alt 102 Fig Oversigt over ZPP-registreringer En del af registreringerne handler om patientens tilstand. Denne kan afhænge af det sundhedsfaglige arbejde afledt af kommunikation, men gør det ikke nødvendigvis. De to højeste scores (38 og 68), handler om andre, ikke specificerede forhold. Operationelt mål 1.3.c: Arbejdsmiljø på operationsgangen forbedres (bedre overblik og kommunikation) Indikator Måling af indikator Målemetode Færre forstyrrelser, mindre støj, mindre stress, større tilfredshed (færre unødige telefonopkald modtaget og initieret og færre mundtlige forespørgsler) Oplevede forstyrrelser, støj, stress og tilfredshed før og efter Spørgeskema Interviews 49

50 I forbindelse med dette kriterium, blev operations- og anæstesipersonal (inklusiv operationskoordinator) spurgt om en række forhold vedrørende miljøet på operationsgangen 12. Konkret blev denne målgruppe bedt om at vurdere følgende 7 forhold: I hvor høj grad oplever du forstyrrelser i dit daglige arbejde? hvor ofte bliver du dagligt generet af støj? i hvor høj grad føler du dig stresset? hvor ofte bliver du UNØDIGT forstyrret af telefonopkald? hvor ofte forsøger du at få fat på nogen UDEN held? bliver du ofte forstyrret i dit arbejd ved personlig henvendelse? forstyrrer du ofte andre ved personlig henvendelse?. Resultaterne fremgår af nedenstående tabel: Spørgsmål I hvor høj grad oplever du forstyrrelser i dit daglige arbejde? (1: meget høj grad - 9: meget lille grad) Gennemsnitlig 4,5 værdi Hvor ofte bliver du dagligt generet af støj? (1: meget ofte - 9 meget sjældent) 4,9 I hvor høj grad føler du dig stresset? (1: meget stresset - 9: helt ustresset) 5,7 Hvor ofte bliver du UNØDIGT forstyrret af telefonopkald? (1: meget ofte - 9 meget sjældent) 5,5 Hvor ofte forsøger du at få fat på nogen UDEN held? (1: meget ofte - 9 meget sjældent) 5,4 Bliver du ofte forstyrret i dit arbejd ved personlig henvendelse? (1: meget ofte - 9 meget sjældent) 5,3 Forstyrrer du ofte andre ved personlig henvendelse? (1: meget ofte - 9 meget sjældent) 5,7 Gennemsnit 5,3 Fig Forstyrrelser i det daglige arbejde Ingen af disse værdier, således ej gennemsnittet, er voldsomt høje eller lave. Den laveste værdi, og dermed det mest forstyrrende forhold, er det generelle spørgsmål om forstyrrelse. Dette vidner om, at man også kan blive forstyrret på andre måde end pr. støj, telefon og ved personlig henvendelse. Også i forbindelse med interviews er der blevet spurgt ind til arbejdsmiljøet på operationsgangen med særligt henblik på overblik og kommunikation (en operationssygeplejerske, en portør og en operationskoordinator er i denne forbindelse blevet interviewet). Det gennemgående er, at der 12 Der herskede blandt nogle læger usikkerhed om denne kategori også inkluderede dem, da begrebet operationspersonale typisk ikke inkludere dem. Dette blev imidlertid specifikt forklaret lægerne på Afdeling K via et følgebrev. Lægerne og afdelingerne M og Z blev ikke specifikt instrueret om dette, men har svaret på spørgsmålene (og dermed anset sig selv som værende en del af kategorien). 50

51 hersker en ret stor grad af tilfredshed. Denne tilfredshed knytter sig i særdeleshed til og de tilhørende skærme, der er synlige ved koordinatorpladsen. Der er enkelte frustrationer over at man ikke altid kan få fat på dem man vil have fat på; ikke alle har hylere [personsøgere] eller Deck telefoner (operationskoordinator). Standardoperationer understøttes godt af de indgroede arbejdsgange med, men når det ikke er standard, bliver det ofte besværligt. Hvis der skal bruges, for eksempel, tre læger til en operation, kan det være meget svært at få fat på dem. Man kan få fat på en, men lægerne er jo ikke nødvendigvis det samme sted, og taler jo ikke sammen (operationssygeplejerske). Kendetegnende ved miljøet på operationsgangen er også, at man søger at hjælpe hinanden ved at være opsøgende fremfor blot reagerende. I hvert fald i forhold til portørfunktionen, i det man her ikke bare venter på at blive ringet op, men holder sig opdateret via skærmene og vinduerne ind til operationsstuerne. Yderligere giver diagrammerne over arbejdsgangene med at skabe overblik på dagen et billede på hvordan overblik dannes og kommunikationen foregår i dag. Der er et diagram for sygeplejerskerne på KOA og MOA samt et for lægerne på MOA. Ugentligt MS Word Grundplan laves Anette Søgaard Vudér bemandingsressourcer Hver dag Ændringer? Ændringer føres ind MS Word Dagsplan skrives ud Løbende Plan Dagsplan lægges på hylde Plan Ændringer føres på Operationsgangen Sygeplejersker på arbejde FIG Diagram over skabelse af overblik på dagen for KOA-sygeplejersker 51

52 Inden Indledende udarbejdelse af skema Udarbejd dagsskema for næste dag Send til afsnit og operationsgang Excel Betinna Gerner Mailsystem Udskriv skema Skema Læg skema til vagthavende læge "Slyngelstuen" Akutte operationer? Akutte operationer skrives på Ændringer til skema Skema Vagthavende læge Fremlæg skema Fotokopiér skema Konference Læger Læger Modificeret vagtskema efterlades til Betinna Konference Vagthavende læge FIG Diagram over skabelse af overblik på dagen for M-læger Forskelligt, typisk for 3-4 dage af gangen Indledende udarbejdelse af plan Dagsplan laves udfra skabelon Dagsplan skrives ud MS Word Alan Wiese Plan Afvigelser (sygdom etc.)? Dagsplan rettes Dagligt, 7.15 Ændring af plan Plan Plan Dagsplan afleveres Operationsplan modtages Påfører sygeplejersker Kopiér påtegnet operationsplan Operationskoordinator Operationsplan 7.30 Uddel operationsplan Morgenmøde, kaffestue FIG Diagram over skabelse af overblik på dagen for MOA-sygeplejersker 52

53 Disse diagrammer vil blive sammenlignet med diagrammerne over skabelse af overblik på dagen, som vil blive udarbejdet i forbindelse med henholdsvis midtvejs- og slutevaluering. Operationelt mål 1.3.d: Udnyttelse af sengelejer Indikator Måling af indikator Målemetode Bedre udnyttelse af tilgængelige operationslejer Procentvis udnyttelse før og efter Dataudtræk fra Indregner man udsving i lejekapaciteten (som eksempelvis falder i løbet af sommermånederne), kan man måle dette kriterium ved at kigge på kriterium 1.2.a. Operationelt mål 1.3.e: Mere hensigtsmæssige arbejdsgange Indikator Måling af indikator Målemetode Frigørelse af sundhedsfagliges til brugt på administrative opgaver, klarere kommunikation og koordination Klarlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Arbejdsgangsanalyser Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering. Operationelt mål 1.3.f: Uventede arbejdsgange Indikator Måling af indikator Målemetode Tidsforbrug Nye opgaver Forskydning af opgaver Kortlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Arbejdsgangsanalyser Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering. Operationelt mål 1.3.g: Ændring af kommunikation og koordination Indikator Måling af indikator Målemetode Tidsforbrug Nye opgaver Forskydning af opgaver Kortlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Arbejdsgangsanalyser 53

54 Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering. 7.2 Indirekte målgruppe Målgruppe 2.1 Personale på senge- og serviceafdelinger Operationelt mål 2.1.a: Oplevelse af at yde bedre service til operationsgangen (50%) Indikator Måling af indikator Målemetode Bedre service Oplevelse før og efter Spørgeskema Interviews Dette forhold i spørgeskemaundersøgelsen kunne vurderes på en skala fra 1 til 9, hvor 1 meget og og 9 var meget dårlig. Den gennemsnitlige værdi ligger på 2,5. Dette tal skal sammenholdes med de svar der fremkom af interviews med sygeplejersker på sengeafdelinger (2 interviews). Generelt blev service set som god. Igen blev skærmen fremhævet som fantastiske (sygeplejerske på sengeafdeling) og med til at gøre det muligt at levere en god service til operationsgange, da man med denne kunne følge med i hvad der sker på operationsgangen. Det blev dog beklaget at man ikke forholdt sig til de klarmeldinger på operationsgangen, som personalet på sengeafdelinger registrerede i (Afdeling K). Ligeledes blev det beklaget, at hvor man på operationsgangen gjorde meget ud af, at patienterne ikke måtte gå på gulvet med operationssokker, lod personalet på sengeafdelingen dem rask væk vandre rundt i sokkerne (Afdeling K). Der er altså, trods et godt forhold og deraf en god vurderet service i forhold til operationsgangen fra sengeafdelingerne, et potentiale for at tage endnu mere hensyn til hinanden og yde endnu bedre service. Operationelt mål 2.1.b: Oplevelse af færre forstyrrelser (50%) Indikator Måling af indikator Målemetode Færre forstyrrelser Oplevelse før og efter Spørgeskema Interviews I spørgeskemaet kunne personalet udtale sig om dette forhold ved at vurdere i hvor høj grad [de oplevede] forstyrrelser fra andet personale på en skala fra 1 til 9, hvor 1 var meget høj grad og 9 meget lille grad. Gennemsnittet er 4,6, hvilket må siges at være tæt på middel. Interviews med sygeplejersker på en sengeafdeling (2 interviews) bekræfter dette tal, idet der tales om forstyrrelser som en del af hverdagen, men ikke som noget der for alvor er belastende. Der må dog siges at være et potentiale. 54

55 Gennemsnitlig vurdering af 4,6 oplevelse af forstyrrelser Fig 7.27 Gennemsnitlig vurdering af oplevede forstyrrelser Operationelt mål 2.1.c: Oplevelse af forbedret kommunikation (50%) Indikator Måling af indikator Målemetode Forbedret kommunikation (flere kommunikationsmuligheder) Oplevelse før og efter Spørgeskema Interviews Personalet på sengeafdelingerne blev i spørgeskemaundersøgelsen bedt om generelt at vurdere kommunikationen mellem sengeafdelingen og operationsgangen på en skala fra 1 til 9, hvor 1 var meget god og 9 var meget dårlig. Den gennemsnitlige vurdering giver tallet 3,9, altså i den gode ende uden at det er en prangende score. I interviewene blev skærmen fremhævet som en forudsætning for den gode kommunikation. Der blev beklaget at operationsgangen til tider overinformerede personale på sengeafdelinge (sygeplejerske sengeafdeling K). Dette handler om at en sygeplejerske nogle gange modtager en række informationer om en patient selvom denne ikke er knyttet til den pågældende sygeplejerske. Ellers blev kommunikationen beskrevet som factsorienteret (sygeplejerske sengeafdeling K). Gennemsnitlig vurdering af oplevelse af kommunikation 3,9 Fig 7.28 Gennemsnitlig vurdering af oplevede kommunikation Operationelt mål 2.1.d: Mere hensigtsmæssige arbejdsgange Indikator Måling af indikator Målemetode Frigørelse af sundhedsfagliges til brugt på administrative opgaver, klarere kommunikation og koordination Klarlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Arbejdsgangsanalyser Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering. 55

56 Øvrige effekter 2.1.e: Uventede arbejdsgange Indikator Måling af indikator Målemetode Tidsforbrug Nye opgaver Kortlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Forskydning af opgaver Arbejdsgangsanalyser Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering. Øvrige effekter 1.1.f: Ændring af kommunikation og koordination Indikator Måling af indikator Målemetode Tidsforbrug Nye opgaver Kortlægning af arbejdsgange før, under og efter Observationer Interviews Forskydning af opgaver Arbejdsgangsanalyser Se kapitel 6 hvor de centrale arbejdsgange er beskrevet. Disse vil blive sammenlignet i forbindelse med henholdvis midtvejs- og slutevaluering. 7.4 Arbejdskraftbesparende potentiale Et væsentligt argument for projektet at reducere tidskrævende ikke-kliniske opgaver, reducere sygefraværet samt opnå en bedre normtidsudnyttelse. Overordnet set kan man bedømme ansøgningens mål med nulpunktsrapportens i nedenstående skema, hvor tallene er angivet i årsværk skaleret på til niveauet for hele Bispebjerg Hospital:. Arbejdsbesparende potentiale Ansøgningens tal (årsværk skaleret til BBH) Forventet årlig besparelse (Årsværk BBH) Nulpunktsrapporten (årsværk skaleret til BBH) Overtid + sygefravær: Afd. K (22 %) = Overtid +sygefravær: Afd. M Overtid + sygefravær: Afd. Z = = Vagtplanlægning: Afd. K 17, (80 %) 17,07 Vagtplanlægning: Afd. M Vagtplanlægning: Afd. Z 13,03 13,98 Fig 7.29 Oversigt over arbejdsbesparende potentiale Der gemmer sig imidlertid en del detaljer bag disse tal. Hvis man kigger på overtid i forhold til læge- og plejegrupperne på afdelingerne ser det ud som følger: 56

57 KOA PLJ MOA PLJ ZAA3-PLJ K-læger M-læger Z-læger Overtimer (lokalt) Årsværk skaleret til Bispebjerg Hospitals niveau 251,37 71,49 190,9 670,25 326,35 215,61 19,32 5,24 12,12 49,44 20,17 22,86 Fig 7.30 Tabel over overtimer per læge- og plejegruppe Vurderer man sygefraværet på de enkelte afdelinger kan man regne ud hvor mange årsværk der går per afdeling. Afdeling K Afdeling M Afdeling Z 8,70 årsværk 13,28 årsværk 12,47 årsværk Fig 7.31 Tabel over fraværsårsværk per afdeling 8 Afrunding og videre forløb Denne nulpunktsrapport er udarbejdet på baggrund af de effektevalueringskriterier, som er blevet formuleret i forbindelse med ansøgning til ABT-fonden om støtte til IT-støtte til vagtplanlægning og operationsafvikling, ABT-projekt 212. Yderligere er centrale arbejdsgange blevet kortlagt med henblik på at sammenligne dem med arbejdsgangene, som de er blevet forandret i løbet af og efter projektet. Denne rapports formål er således at tjene som baggrund for de evalueringsstudier der vil blive foretaget i forbindelse med henholdsvis midtvejs- og slutevaluering i relation til effektevalueringskriterierne og de centrale arbejdsgange. 57

58 9 Litteratur Berg, Marc Rationalizing Medical Work Decision-Support Techniques and medical Practice. The MIT Press. Berg, Marc Implementing Information Systems in Health Care Organizations: Myths and Challenges, International Journal of Medical Informatics, 64: Berg, Marc & Stefan Timmermans The Gold Standard. Philadelphia: Temple Univesity Press. Berg, Marc Health Information Management. London: Routledge. Beyer, H. & Holtzblatt, K. (1998). Contextual Design. Morgan Kaufmann. Giddens, Anthony The consequences of modernity. Stanford, CA: Stanford University Press. Hastrup, Kirsten. (2003). Introduktion Den antropologiske videnskab, i Hastrup (ed) Ind i verden en grundbog i antropologisk materiale. Hans Reitzels Forlag. Jørgensen, ri Friis Bispebjerg tilgangen til arbejdsgangsanalyser. Bispebjerg Hospital. Kvale, Steiner Interview. Hans Reitzels Forlag. Latour, Bruno & Steve Woolgar Laboratory Life. Princeston: Princeston University Press. Latour, Bruno Science in Action How to Follow Scientists and Engineers through Society. Harvard Univiersity Press. Latour, Bruno We Have Never Been Modern. Cambridge: Harvard University Press. Latour, Bruno Pandora s Hope Essays on the Reality of Science Studies. Cambridge: Hardvard University Press. Latour, Bruno Reassembling the Social. Oxford: Oxford University Press. Law, John & John Hassard Actor Network Theory and after. Oxford: Blackwell Publishing. Malinowski, Bronislaw (1922). Argonauts of the Western Pacific: An Account of Native Enterprise and Adventure in the Archipelagoes of Melanesian New Guinea. Routledge and Kegan Paul. Mead, Margaret (1928). Coming of age in Samoa: a psychological study of primitive youth for Western civilisation. New York: William Morrow & Co. Patton, Micheal Q. (2002). Qualitative research & evaluation methods ( 3rd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage Publications. 58

59 Pickering, Andrew The Mangle of Practice. Chicago: University of Chicago Press. Polanyi, M. (1983). The tacit dimension, Gloucester, Mass., Peter Smith. White, S.A., Miers, D. (2008): Modeling and Reference Guide Understanding and Using BPMN Strategies Inc., Lighthouse Pt, FL. Winthereik, Brit Ross. Submitted. Pilot projects as method for development and implementation of IT in the health care sector: Ritual, experiment or something in-between? Womack, mes P & Daniel T. Jones, Daniels Roos The Machine that Changed the World. London: Simon & Schuster. Womack, mes P & Daniel T. Jones Lean Thinking. London: Simon & Schuster. 59