Affektiv sygdom: Overdødelighed, førtidspensionshyppighed, recidiv og behandlingens effekt på disse

Transkript

1 Affektiv sygdom: Overdødelighed, førtidspensionshyppighed, recidiv og behandlingens effekt på disse Resumé Formål: Finde igennem registeranalyse - hvad der er god fælles indsats i patientbehandlingen, i indsatsen for voksne med affektiv sygdom med henblik på: Nedbringe overdødelighed, nedbringe udstødning fra Arbejdsmarkedet og nedbringe recidiv defineret som tilbagefald der kræver indlæggelse Metode: Samkøring af data om debut, behandling i sygehuspsykiatrien, behandling i praksissektoren, oplysninger om død og dødsårsag, oplysninger om socialhjælpsydelser og medicinordinationer igennem apotek. Udvikling og kontrol af model og prognoseformler for recidiv, overdødelighed delt på somatisk lidelse og ikke-somatisk årsag herunder selvmord, samt førtidspensionshyppighed. Test i henhold til Maksimum Likelihood kombineret med non-parametriske konfidensintervaller for interessante undergrupper. Resultater: Der en væsentlig overdødelighed, der afhænger kompliceret af diagnose (bipolær, depression med misbrug og/eller personlighedsforstyrrelse, depression), køn, alder ved behandlingsstart i sygehuspsykiatriregi og socialhjælpsforhold, og det meste af overdødeligheden skyldes somatisk lidelse. Der er en meget markant førtidspensionshyppighed der afhænger kompliceret af diagnose, køn, alder ved behandlingsstart og socialhjælpsforhold især dette sidste. Der er udviklet præcise formler til at prognosticere, hvorledes overdødelighed og førtidspensionshyppighed forløber med tid siden start af behandling. Recidivfrekvens er høj. Behandlingen i sygehuspsykiatrien og i praksissektoren og i socialsektoren ser ikke ud til at influere på størrelsen af overdødelighed, førtidspensionshyppighed og recidiv, og dette antages at skyldes, at overdødelighed og førtidspensionshyppighed ofte især skyldes underliggende, ikke altid erkendt somatisk lidelse, kombineret med at de ofte allerede før eksisterende og ofte under behandlingstiden opståede sociale problemer. Det er slående at dette også gælder for de bipolære som fx også har stærkt øget dødelighed som følge af somatisk lidelse, selv om bipolære regnes som mest biologiske affektive sygdom og genetisk bestemt. Konklusion: Somatisk underliggende og ikke altid erkendt lidelse bidrager sammen med sociale problemer, mest væsentligt til overdødeligheden og førtidspensionshyppigheden hos affektive patienter og det ser det ikke ud til at de psykiatriske behandlingsmetoder (terapi, antidepressiv medicin og andet) kan nedbringe overdødelighed og førtidspensionshyppighed. Omvendt ser det ud til at recidiv kan nedbringes ved i større grad at benytte ambulant behandling, som har mindre recidiv og da der ingen evidens er for at indlæggelse nedsætter overdødelighed og førtidspensionshyppighed i forhold til ambulant behandling eller i det hele taget. Væsentligste fund Høj grad af præcision i formel ler for prognose af overdødelighed og for førtidspensionshyppighed Overdødelighed blandt affektive afhænger stærkt af alder ved behandlingsstart og tages der ikke højde for dette i undersøgelser vil der være stor risiko for ikke-valide konklusioner. Overdødelighed skyldes væsentligst somatiske lidelser også hos de yngre, og ikke så meget grundet selvmord. Overdødelighed og førtidspensionshyppighed afhænger meget af sociale problemer. I en naturalistisk bestand som den undersøgte, hvor mange har erkendte og uerkendte somatiske lidelser og mange har store sociale problemer, er det begrænset, hvor meget psykiatrisk behandling ser ud til at hjælpe. 1

2 Begrænsninger Konklusionerne kan ikke overføres til patientgrupper, som ikke ligner de der ses i sygehuspsykiatrien. Ingen klar opdeling i hvornår behandlingstiltag fx antidepressiv medicinering, er startet. Førtidspension er i sin form specifik for Danmark. Konklusionerne (er endnu ikke) aftestet prospektivt; men er retrospektivt draget. Manglende inddragelse af register vedrørende somatisk behandling på sygehuse. Ukendt hvor mange i undersøgelsen, der har fået stillet en affektiv diagnose som hovedsagelig skyldes ikke kendt organisk årsag og/eller hvor sociale problemer bidrager til at symptombilledet fører til affektiv diagnose. Om psykiatrisk behandling modvirker selvmord eller ikke, er materialet lidt for lille til at afgøre det kræver et materiale af størrelsen på landsplan. Generelt i danske registerdata mangler basale oplysninger om BMI, rygning, foretagne blodprøver og deres resultat. 2

3 Introduktion Affektiv sygdom er nu den hyppigste årsag til førtidspension i Danmark. Samtidig formodes det at der er en vis overdødelig blandt de der rammes af affektiv sygdom, ligesom affektiv sygdom formodes også væsentligt at påvirke fastholdelse på arbejdsmarkedet og familieliv negativt. Et af formålene med at indføre behandlingsgaranti indenfor psykiatrien og et af formålene med Sundhedsaftaler mellem region og kommuner, er i samarbejde at kunne ændre ved disse forhold. Viden om hvilke behandlingsmæssige og sociale tiltag, der er virksomme, dvs. som nedsætter dødelighed, nedsætter udstødning fra arbejdsmarkedet og bedrer trivsel hos de der er ramt af affektiv sygdom, er meget begrænset og især muligheder for løbende fremadrettet at måle resultater af indsatsen findes endnu ikke. Viden om, hvilken god klinisk praksis i patientbehandlingen som nedsætter varighed af affektiv episode og forebygger ny affektiv episode er rimelig, men det er en viden der næsten udelukket baserer sig på videnskabelige undersøgelser som i deltagelsen udelukker en ikke uvæsentlig del af de patienter der ses i sygehuspsykiatrien. Et andet problem er at næsten al den videnskabelige litteratur, og især om lægemiddelforsøg, opgør behandlingsresultaterne alene efter om der foreligger affektiv episode og arten af denne i henhold til ICD- 10, samt sværhedsgraden efter depressionsscore og typisk Hamilton 17 eller varianter af denne. I Sundhedsstyrelsen referenceprogram for unipolar depression [1] er eksisterende viden opsummeret. Med hensyn til Farmakologisk behandling af aktuelle episoder konkluderer Sundhedsstyrelsens referenceprogram [1]: I alle metaanalyser er behandling med antidepressiva statistisk signifikant bedre end placebo (evidensstyrke A), men hvis ikke-publicerede undersøgelser medtages i analyserne, er forskellen mellem lægemiddel og placebo kun 2 point på Hamiltons Depressionsskala 124. Bedømt ud fra resultaterne fra klinisk kontrollerede undersøgelser kan behandlingseffekt opnås hos omkring halvdelen til to tredjedele af patienterne i løbet af 6-8 uger (evidensstyrke A), idet der enten opnås remission eller respons i nogen grad 4. For flere patientgrupper er der imidlertid meget sparsom forskningsmæssig dokumentation for behandlingseffekt; fx er der meget få undersøgelser af patienter over 80 år, og for børn og unge findes ingen studier med en varighed på over 10 uger. I et stort naturalistisk studie af op til 12 ugers varighed opnåede kun 28 % af patienterne remission i henhold til Hamiltons Depressionsskala 125. En af forklaringerne på dette forholdsvis dårlige resultat er, at 80 % af patienterne havde anden psykiatrisk og somatisk comorbiditet. Patienter med psykiatrisk og somatisk comorbiditet ekskluderes normalt fra klinisk kontrollerede undersøgelser. Undersøgelsen viste også, at der skulle op til 4 behandlingsforsøg til, før to tredjedele af patienterne opnåede remission. Under naturalistiske forhold må det derfor konkluderes, at hver tredje patient opnår et tilfredsstillende resultat (remission), hver tredje opnår en vis effekt (respons) og hver tredje opnår en utilfredsstillende effekt af akut antidepressiv behandling, sidstnævnte enten pga. udeblivende effekt eller pga. bivirkninger (evidensstyrke B). Se afsnit 9.4 vedrørende behandling af somatisk syge med antidepressiva." Sundhedsstyrelsens referenceprogram [1] gennemgår også alle undersøgelser der er publiceret omkring antidepressiv medicins forebyggende effekt mod ny episode. Et problem ved samtlige publicerede undersøgelser om den forebyggende effekt af antidepressiva er dog at de alle kun har inkluderet patienter, der fuldstændigt remitterede efter aktuelle episode, og hvor naturalistisk det er, er muligvis tvivlsomt jf. ovenfor. Kun sjældent inddrages andre måder at opgøre behandlingsresultaterne på, og når det sker, er det typisk kun selvmord og selvmordsforsøg der inddrages. Endelig er som regel de grupper undersøgelserne baserer sig på betydeligt mere homogene end, hvad der ses i den kliniske hverdag i sygehuspsykiatrien. Meget ofte eksluderes patienter med misbrug eller personlighedsforstyrrelser fra undersøgelserne. 3

4 Når disse grupper endelig undersøges findes som i [2] at svær depression er mange gange hyppigere i kombination med misbrug, personlighedsforstyrrelser og angstlidelser, men også med rygning Eller som i dansk undersøgelse [3] at personlighedsforstyrrelse er prognostisk for selvmord efter svær depression. I [4] er set på, hvad patienterne selv mener med at komme sig. Patienterne lægger først og fremmest vægt på: Tilbagevenden af optimisme, vigør og selvsikkerhed Føle sig som sit gamle jeg Tilbagevenden til normale niveau på arbejde og hjemme Om dette opfyldes kan Hamilton 17 ikke bruges til at måle. Faktisk fandt en dansk undersøgelse [5] at den totale score ved Hamilton 17 ikke er et entydigt mål. Når der ses på dødelighed findes ikke megen viden; men en overset dansk registerundersøgelsel [6], hvor voksne, der har forsøgt selvmord sammenlignes med en matchet kontrolgruppe der ikke har, viser en overdødelighed på hele 4 gange blandt de der har forsøgt selvmord og kun 1/4 af denne overdødelighed skyldes selvmord, de 3/4 andre dødsårsager. En dansk undersøgelse [7] viser lavere dødelighed blandt psykiatriske patienter behandlet med ECT; men om det skyldes egentlig effekt eller det skyldes udvælgelse eller andet vides ikke. Hovedparten af gruppen psykiatriske patienter behandlet med ECT er patienter med affektiv sygdom. Artikler om affektiv sygdom og tilknytning til arbejdsmarkedet er meget få. I [8] er vist at tilbagevenden til arbejde efter svær depression signifikant hænger sammen med at rekommanderet anti-depressiv dosis udskrives og tages og at hurtig opstart af behandlingen bedrer mulighederne for tilbagevending til arbejde væsentligt. Totalt set var der 27 % af de der indgik i undersøgelsen som efter den svære depression helt måtte forlade arbejdsmarkedet. Det er samstemmende med en undersøgelse med 20 års opfølgning [9], der viser at høj antidepressiv dosis nedbringer antal episoder ved gentagen depression mens lave doser ingen virkning har Artikler der belyses hvilke traditionelle behandlingsmetoder som virker, herunder fx om indlæggelse er bedre end ambulant eller hvad optimal indlæggelsestid er, findes stort set ikke. Der er i PubMed verdens største database for lægevidenskabelige artikler - søgt efter artikler om sammenhængen mellem liggetid ved depression og behandlingseffekt eller sammenhæng mellem liggetid ved depression og alder. Forbavsende nok findes der stort set ingen nyere artikler (indenfor de sidste 5 år) om dette. Eneste artikel der fandtes omhandlede førstegangsindlæggelser og var baseret på et spinkelt talmateriale. Formål Hovedformålet med undersøgelsen er: Kortlægge, hvad der er god fælles indsats i patientbehandlingen, så denne viden kan indgå som pejlemærker og beslutningsstøtte i planlægning og tilrettelæggelsen af indsatsen for voksne med affektiv sygdom med henblik på: Nedbringe overdødelighed Nedbringe udstødning fra Arbejdsmarkedet Nedbringe tilbagefald især tilbagefald der kræver indlæggelse Undersøgelsens første mål er derfor at finde præcise tal for dødelighed, førtidspensionshyppighed og tilbagefald og hvilke faktorer som influerer på dødelighed, førtidspensionshyppighed og tilbagefald. Undersøgelsens andet mål er at finde de behandlingsindsatser i sygehussektoren og praksissektoren - og socialindsatser i kommunerne der retrospektivt ser ud til at være bedst med hensyn til disse 3 mål. Undersøgelsens tredje mål er derefter prospektivt at teste om de så er det, dvs. at der, når undersøgelsen er afsluttet, etableres en formel der prognosticerer dødelighed og førtidspensionshyppighed, for de der starter behandling i sygehuspsykiatrien og så sammenligne med, hvad der rent faktisk sker. 4

5 Data Der indgår i undersøgelsen de cpr.nr. der i var i kontakt med sygehuspsykiatrien i Region Syddanmark med en affektiv aktionsdiagnose. Den første kontakt til sygehuspsykiatrien i perioden er indikatorepisoden og der måles fra dennes første kontaktdag (startdag for affektive episodes behandling), ligesom kontaktårsag (indlæggelse eller ambulant) sættes til det der var tale om på denne dato. De er fulgt til og med 10. februar Disse er sammenkørt med oplysninger fra Danmarks Statistik vedrørende dels sociale ydelser fra DREAMdatabasen der har registreringer om alle sociale ydelser siden 1. januar 1991, dels lægemiddelordinationer i lægemiddeldatabasen som omfatter alle ordinationer der er gået igennem apotek siden 1. januar 2003, men som dog ikke omfatter ordineret medicin på sygehus, som der endnu ikke findes database for. I praksis indgår kun cpr.nr da Danmarks Statistik ikke har medtaget efter record af de De udeladte er tilfældige idet det er præcis alle der som første 6 ciffre har et tal større end (fx ikke med, men med etc.). Grundet det ville give yderligere forsinkelser i projektet er der endnu ikke bestilt omkøring af samkøring så alle indgår. I praksis har det heller ikke nogen stor betydning da de medtagne udgør 93,7 % af de og de udeladte er tilfældigt udeladt. Tabel 1 Basisoplysninger Alder ved start - 65 år Alder ved start 65+ år Antal Pct Median Antal Pct Median Antal i alt =100% 3957 =100% Mænd % % Kvinder % % Enlige før % % Indvandrer 751 6% 33 1% Alder 39 år 77 år Indlagte % 17 dage % 25 dage Ambulante % 4 besøg % 3 besøg Bipolær % % Depression med misbrug/personlighedsforstyrrelse % 205 5% Depression % % Debut -1 år siden % % Debut 1-5 år siden % 331 8% Debut 5-10 år siden % 294 7% Debut over 10 år siden % % Bidiagnose Stofskifte/hjerte/kredsløb 751 6% % Inddeling i diagnoser er efter aktionsdiagnosen ved start af indikatorhændelsen suppleret med om der bidiagnose for misbrug og/eller personlighedsforstyrrelse. Debut er debut overhovedet i sygehuspsykiatrien noget steds i landet taget fra Det Psykiatriske centralregister, hvor registreringerne går helt tilbage til Bemærk at for 61% blandt de indtil 65 årige og 56 % blandt de 65+ årige, er indeksepisoden første kontakt med sygehuspsykiatrien. 5

6 Tabel 2 Ydelser under behandlingen og i praksissektoren Alder ved start - 65 år Alder ved start 65+ år Antal Pct Median antal Antal Pct Median antal ydelser når ydelser når givet givet Psykosocial indsats % % 2 ECT 384 3% % 7 Hjemmebesøg % % 3 Motion/Kost/ADL 511 4% % 3 Indlagt efterambulant indenfor 30 dage % 16 dage 224 6% 20 dage Speciallægepraksis Psykiater % % 8 Privatpraktiserende Psykolog % % 3 Vagtlæge % % 4 Samtaleterapi hos praktiserende læge % % 2 Depressionstest hos praktiserende læge % % 1 Forebyggelsessamtale hos praktiserende læge 186 1% % 1 Kontakt praksis indenfor 30 dage fra start % 10 dage % 10 dage Bemærk at 31 % af de indtil 65 årige har fået samtaleterapi hos praktiserende læge, og at både blandt -65 årige og de 65+ årige er der ca. 30 % der har haft akut kontakt til vagtlæge, formodentlig på grund af hovedsageligt akutte somatiske symptomer. Tabel 3 indtil 65 år ved start. Socialhjælpsstatus før start og efter afslutning antal Pct døde FP Værre Bedre uændret Førtidspension (FP) før % % offentlig socialydelser af tiden før % % offentlig socialydelser af tiden før % % offentlig socialydelser af tiden før % % offentlig socialydelser af tiden før % % offentlig socialydelser af tiden før % % offentlig socialydelser af tiden før % % offentlig socialydelser af tiden før % % offentlig socialydelser af tiden før % % offentlig socialydelser af tiden før % % offentlig socialydelser af tiden før % Ingen offentlig socialydelser af tiden før % Offentlig socialydelser omfatter alt der registreres i DREAM eksklusiv arbejdsløsheds forsikring og barselsdagpenge Efter 6

7 Tabel 4 indtil 65 år ved start. Socialhjælpsstatus før start og efter afslutning. Procentvis døde FP Værre Bedre uændret Førtidspension (FP) før 10.52% 89.48% 0.00% 0.00% 100% % offentlig socialydelser af tiden før 7.14% 42.86% 28.57% 21.43% 100% 80-89% offentlig socialydelser af tiden før 1.01% 50.51% 36.36% 12.12% 100% 70-79% offentlig socialydelser af tiden før 1.96% 48.04% 41.18% 8.82% 100% 60-69% offentlig socialydelser af tiden før 4.64% 46.91% 34.02% 14.43% 100% 50-59% offentlig socialydelser af tiden før 3.33% 41.11% 38.15% 17.41% 100% 40-49% offentlig socialydelser af tiden før 1.52% 37.80% 44.51% 16.16% 100% 30-39% offentlig socialydelser af tiden før 2.53% 33.12% 49.58% 14.77% 100% 20-29% offentlig socialydelser af tiden før 2.91% 34.67% 48.82% 13.59% 100% 10-19% offentlig socialydelser af tiden før 3.40% 30.06% 53.18% 13.37% 100% 1-9% offentlig socialydelser af tiden før 2.07% 15.41% 68.90% 13.62% 100% Ingen offentlig socialydelser af tiden før 6.22% 1.81% 22.28% 69.69% 100% Bemærk at bortset fra gruppen som ikke før fik offentlig socialydelser er der mange der kommer på førtidspension eller væsentlig mere af tiden på offentlig socialydelse efter episoden. Tabel 5 indtil 65 år ved start og IKKE FP ved start. Særlige socialhjælpsindikatorer antal Pct døde FP Værre Bedre uændret Ikke fleksjøb før start % Fleksjob før start % Ingen 6 ugers sygedagpengeperode eller mere før % Mindst en sammenhængende 6 ugers sygedagpengeperide før % Ingen 6 ugers kontanthjælpsperiode før % Mindst en sammenhængende 6 ugers kontanthjælpperode før % Tabel 6 indtil 65 år ved start. Socialhjælpsstatus før start og efter afslutning. Procentvis døde FP Værre Efter Bedre uændret Ikke fleksjøb før start 3.31% 18.17% 51.69% 26.83% Fleksjob før start 3.77% 38.36% 36.16% 21.70% Ingen 6 ugers sygedagpengeperode eller mere før 3.38% 12.36% 49.55% 34.71% Mindst en sammenhængende 6 ugers sygedagpengeperide før 3.23% 29.99% 54.18% 12.60% Ingen 6 ugers kontanthjælpsperiode før 3.97% 14.45% 49.86% 31.72% Mindst en sammenhængende 6 ugers kontanthjælpperode før 1.79% 29.08% 54.52% 14.62% Bemærk hvorledes tilstedeværelsen af fleksjob, sammenhængende 6 ugers sygedagpenge og sammenhængende 6 uger kontanthjælpsperiode er indikator for senere skift til førtidspension. I alt 7

8 Tabel 7. Start 2004 og udskrevet inden år FØR 1 år EFTER 1 år FØR 1 år EFTER 1 år FØR 1 år EFTER Indtil 65 år, antal i alt 8783 Antal Antal Antal Antal Antal Antal Gennemsnitlig medicin pr. dag Intet Intet >0.25 DDD >0.25DDD >=1 DDD >=1 DDD A Fordøjelsesorganer og stofskifte B Blod og bloddannende organer C Hjerte og kredsløb D Dermatologiske midler G Urogenitalsystem og kønshormoner H Hormoner til systemisk brug J Infektionssygdomme, systemiske L Antineoplastiske og immunmodulerende M Muskler, led og knogler P Parasitologi R Respirationsorganer S Øjne og ører V Varia N Centralnervesystemet øvrige N02 Smertebehandling N06A Antidepressiva i øvrigt N07B Misbrugsbehandling N06AA Tricykliske antidepressiva N06AB SSRI N05AN Lithium "Livsstilsmedicin"=A+B+C+R+N Antidepressiva, Lithium Somatisk medicin= Øvrige Psykiatrisk medicin= N ekslusive N Der er i tabellen ikke overlappende ordinationer så fx ordinationer under fx N06AA er ikke med under gruppen N06A. Bemærk at mønsteret for ordination af somatisk medicin ikke er væsentligt ændret mellem før og efter, mens mønstret for psykiatrisk medicin viser kraftig øget ordination, ikke alene vedrørende antidepressiva men også vedrørende anden psykofarmaka. 8

9 Tabel 8. Start 2004 og udskrevet inden år FØR 1 år EFTER 1 år FØR 1 år EFTER 1 år FØR 1 år EFTER 65+ år, antal i alt 2801 Antal Antal Antal Antal Antal Antal Gennemsnitlig medicin pr. dag Intet Intet >0.25 DDD >0.25DDD >=1 DDD >=1 DDD A Fordøjelsesorganer og stofskifte B Blod og bloddannende organer C Hjerte og kredsløb D Dermatologiske midler G Urogenitalsystem og kønshormoner H Hormoner til systemisk brug J Infektionssygdomme, systemiske L Antineoplastiske og immunmodulerende M Muskler, led og knogler P Parasitologi R Respirationsorganer S Øjne og ører V Varia N Centralnervesystemet øvrige N02 Smertebehandling N06A Antidepressiva i øvrigt N07B Misbrugsbehandling N06AA Tricykliske antidepressiva N06AB SSRI N05AN Lithium "Livsstilsmedicin"=A+B+C+R+N Antidepressiva, Lithium Somatisk medicin= Øvrige Psykiatrisk medicin= N ekslusive N Der er i tabellen ikke overlappende ordinationer så fx ordinationer under fx N06AA er ikke med under gruppen N06A. Bemærk at mønsteret for ordination af somatisk medicin ikke er væsentligt ændret mellem før og efter, mens mønstret for psykiatrisk medicin viser kraftig øget ordination, ikke alene vedrørende antidepressiva men også vedrørende anden psykofarmaka. 9

10 Ses på niveauet for praksissektoren kontakt i de 12 måneder før episoden og de 12 måneder efter sygehuspsykiatriens behandling er sluttet, er der et mønster som er stort se ens for alle aldre: Når niveauet i 12. måned før affektive episode (dvs. 12 måneder før behandlingsstart i sygehuspsykiatrien) sættes til 100 så udvikler kontakten til praksissektoren sig som følger: Tabel 9. Mænd Kontakt til praksissektoren 12 mdr før start og 12 mdr efter afslutning Tabel 10. Kvinder Kontakt til praksissektoren 12 mdr før start og 12 mdr efter afslutning Bemærk at før behandling starter er kontakthyppighed ens for de der senere bliver indlagt henholdsvis ambulante; men efter bliver det for de der har været indlagt, markant højere. Bemærk at kontakten stiger kraftigt op til tidspunktet, hvor behandling starters i sygehuspsykiatriregi. Bemærk også at fortolkes lav relativ kontakt som bedre helbred, holder dette bedre helbred kun 6 måneder, hvorefter det igen forværres. 10

11 Data vedrørende dødsårsager: (foreligger før døde i årene ) Tabel 11 Dødsårsager og afvigelse fra befolkningen som helhed (samme alder og køn) Der ses tydelighed samlet overdødelighed, men også at overdødeligheden skyldes stort set alle årsager og ikke kun selvmord eller bestemt somatiske årsager. Dette mønster er det samme uanset diagnose, alder eller køn. Sammenhæng mellem medicin og senere dødsårsag er opstillet i tabelform der findes ingen statistiske metoder til at teste det. Den næste sides tabel er derfor mere op til individuel bedømmelse; men det er rimeligt at antage, at i en hel del tilfælde er somatiske sygdomme som senere, (og det vil i denne undersøgelse allerede indenfor 5 år), patient rent faktisk dør af, ikke er erkendt før indikatorepisoden. Ser man fx på kræft ses at ordination af smertestillende premedicin er meget lille, så det må formodes at kræft ikke var fundet (man kan desværre ikke se på DDD af cytostatika da dette sjældent/aldrig udleveres fra apotek, men kun fra/på sygehus). Tilsvarende gælder ved en lang række andre dødsårsager. Tabel angiver procent cpr.nr med over 0.25 DDD gennemsnitlig pre-medicin. De markeret med gult er der hvor over 50 %. 11

12 Lithium SSRI Tricykliske Misbrug AntiDepr. Øvrige Smerte N øvrige Varia Øjne/ører Lunger Parasitologi Led Cytostatika Infektion Urinveje/kønshormon Hormoner Hud Hjerte/kreds Blod Fordøjelse Pct med over 0.25DDD preåret Tabel 12 Sammenhæng med hvilken dødsårsag som den enkelte af de døde er død af og pre-medicin. Antal 1 Infektion 24 46% 50% 67% 0% 8% 4% 4% 0% 21% 0% 12% 4% 0% 62% 42% 29% 8% 4% 54% 0% 2 Kræft % 31% 47% 1% 9% 16% 2% 1% 17% 0% 11% 3% 0% 47% 25% 21% 4% 8% 32% 4% 3 Svulster 14 29% 57% 79% 0% 0% 7% 0% 0% 7% 0% 0% 0% 0% 36% 36% 29% 0% 7% 29% 0% 4 Blodsygdomme 7 43% 57% 57% 0% 14% 0% 0% 0% 14% 0% 29% 0% 0% 57% 14% 43% 0% 0% 57% 0% 5 Endokrine 60 65% 47% 68% 0% 7% 10% 5% 0% 15% 0% 17% 7% 0% 45% 25% 13% 2% 13% 27% 5% 6 Psykiske % 26% 41% 1% 8% 10% 3% 0% 14% 0% 8% 2% 0% 45% 24% 22% 3% 7% 21% 6% 7 Nervesygdomme 57 47% 42% 32% 0% 19% 14% 5% 2% 16% 0% 5% 7% 0% 47% 28% 18% 0% 7% 35% 5% 8 Hjerte % 51% 65% 1% 7% 13% 3% 1% 14% 0% 9% 4% 0% 51% 33% 24% 4% 6% 31% 5% 9 Kredsløb % 48% 52% 0% 9% 8% 3% 1% 14% 0% 8% 2% 0% 38% 23% 16% 1% 5% 31% 2% 10 Lunger % 41% 60% 0% 11% 28% 4% 0% 18% 1% 46% 4% 0% 54% 29% 17% 2% 9% 38% 5% 11 Fordøjelse 77 43% 35% 61% 0% 21% 13% 4% 0% 18% 0% 18% 5% 0% 61% 40% 18% 16% 13% 43% 3% 12 Hud 1 0% 100% 100% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 13 Led 10 50% 50% 60% 10% 10% 0% 0% 10% 50% 0% 10% 20% 0% 50% 30% 50% 0% 0% 40% 0% 14 Urinveje 39 59% 38% 69% 0% 10% 15% 0% 0% 18% 0% 8% 8% 0% 51% 28% 18% 0% 8% 21% 10% 17 Medfødte misdannelser 1 100% 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 18 Ukendte symptomer61 33% 34% 57% 0% 5% 7% 0% 0% 11% 0% 11% 3% 0% 52% 26% 30% 2% 8% 30% 3% 19 Ulykker 55 31% 24% 38% 0% 9% 4% 2% 2% 11% 0% 7% 2% 0% 45% 24% 24% 15% 16% 29% 5% 20 Selvmord % 15% 25% 0% 9% 5% 1% 0% 12% 0% 9% 0% 1% 37% 13% 26% 9% 9% 26% 6% 21 Drab, Overfald 1 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 22 Uvis omstændighed 8 37% 37% 62% 0% 12% 12% 0% 0% 0% 0% 37% 0% 0% 50% 12% 50% 12% 12% 50% 0% 24 Uden medicinske oplys % 52% 40% 0% 4% 16% 12% 0% 4% 0% 12% 4% 0% 28% 28% 12% 4% 12% 40% 4% 25 Ukendt/uden dødsårsag % 41% 55% 0% 11% 12% 2% 1% 16% 1% 15% 3% 0% 48% 33% 25% 4% 4% 41% 4% Total % 39% 53% 0% 10% 13% 3% 1% 15% 0% 14% 3% 0% 48% 28% 22% 4% 7% 34% 4% Tabel angiver procent cpr.nr med over 0.25 DDD gennemsnitlig pre-medicin. De markeret med gult er der hvor over 50 %. 12

13 Lithium SSRI Tricykliske Misbrug AntiDepr. Øvrige Smerte N øvrige Varia Øjne/ører Lunger Parasitologi Led Cytostatika Infektion Urinveje/kønshormon Hormoner Hud Hjerte/kreds Blod Fordøjelse Antal Ses på de der er skiftet fra ikke at være på Førtidspension til førtidspension fås: Tabel 13 Sammenhæng mellem førtidspension og Premideicin (før) og Postmedicin (efter) PRE % 5% 14% 0% 13% 3% 1% 0% 8% 0% 8% 1% 0% 21% 7% 21% 4% 4% 35% 2% POST % 7% 19% 0% 13% 4% 0% 0% 10% 0% 9% 1% 0% 48% 9% 41% 7% 15% 37% 8% Tabel angiver procent cpr.nr med over 0.25 DDD gennemsnitlig pre-medicin. De markeret med gult er der hvor der sker et markant skift. Da de faktisk ER kommet på Førtidspension efter Pre-medicin perioden ser det meget ud til at Førtidspensionen ofte ikke er givet af somatiske grunde, men grundet affektiv lidelse og at somatisk sygdomme ikke fuldt ud er fundet de dør jo med stor overdødelighed af somatiske sygdomme. 13

14 Metode Baggrund for model Overdødelighed (førtidig død) Der er en betydelig risiko for førtidig død hos de affektive (dvs. død tidligere end befolkningen som helhed, svarende til færre i live med given alder og køn, på ethvert tidspunkt, end i normalbefolkningen). Konkret kan det illustreres for alle hvor episoden var i 2003 (og som da har kunnet følges i 6 år med hensyn til død/ikke død). Tabel 11 Forløb for de der var startet i 2003 m.h.t. dødelighed med alder ved start og tid. 14

15 Det kan også illustreres ved nedenstående: Graf01. Procent færre i live mænd indlagte Opgjort på aldersgrupper ved hjælp af non-parametrisk Kaplan-Meier metode. Sort=70+ årige. Rød årige. Grøn årige. Blå under 30 år. Tynde streger konfidensinterval (non-parametrisk) 15

16 Model Det foranstående fører til modellen: Procent færre overlevende i forhold til normalbefolkningen er givet ved: Overlev ( x, t) Overlev normal ( x, t) (1 Pctfærreoverlev ( x, t)) Pctfærreov erlev(x, t) - e a b x (c t d 2 t e t 3 ) Hvor x er alder ved start af indeksepisoden. Det er ensbetydende med at intensiteten er: ( x, t) ( e ( x t) c A) e ( 1 a e b x a b x ( c 2 ( c t d t d t e t ) 3 e t ) normal ( x t) f episode ( x) f behandling ( t) De forskellige faktorer der påvirker procent færre overlevende inddrages i modellen på følgende måde: Faktorer der påvirker igennem både x,t : Fakxt i 1 til k Faktorer der påvirker alene igennem t : Fakt Derefter paramettriseresmed : a b c d e k i 1 k i 1 k i 1 k i 1 k i 1 a b c d e i i begge i begge i begge i Fakxt Fakxt i i Fakxt Fakxt i Fakxt i i l j 1 l l j 1 j 1 c e kun t j d kun t j kun t j Fakt Fakt j Fakt j j j j i 1 til l Estimation, test med videre sker ved sædvanlig Maximum Likelihood. I undersøgelsen er eneste faktor som påvirker igennem både x og t, diagnosegruppe dvs. om det er bipolær, depression med misbrug/personlighedsforstyrrelse eller depression. Alle andre faktorer herunder behandlingstiltag - påvirker kun gennem t. Modellen er yderst fleksibel og tillader at behandlingseffekt fx kan varierer med tid, hvad de almindelig brugte modeller ikke gør. Model tillader endvidere høj grad af modelkontrol, samt entydig testning. Modellen er en parametrisk udvidelse af non-parametriske additive regression model [11] og additiv regressions model bruges i undersøgelsen på gruppebasis til prognose- og modelkontrollen. Det er i denne konkrete undersøgelse undersøgt om den mere semiparametriske model: 2 3 Pct færre (a b x x d x ) (c t d t 2 t c 1 1 e ) er bedre men giver blot samme resultater med brug af flere parametre hvad der statistisk set er en ulempe. 16

17 Statistisk analyse Indenfor de 4 hovedgrupper: Mænd indlagt, Mænd ambulant, Kvinder indlagt og Kvinder ambulant er først undersøgt hvilke af de faktorer der fremgår af Data Tabel 1-10 der alene og i kombination er statistisk signifikante, i det der: 1) først er set på basisoplysninger og bedste kombination med statistisk signifikans fundet 2) dernæst med denne kombination er suppleret med ydelser under behandling og i praksissektoren og ny bedste samlet kombination fundet for herefter at supplere med 3) faktorerne vedrørende de forskellige former for socialhjælp og ny bedste samlet kombination fundet, og endelig 4) suppleret med faktorerne vedrørende medicin til endelig bedste signifikante kombination. Ovenstående analyse er gennemført selvstændigt for hver af de 3 mål: tilbagefald der kræver indlæggelse, dødelighed og førtidspensionshyppighed, og for hver mål indenfor de 4 hovedgrupper. Dernæst er testet om der, med hensyn til dødelighed og førtidspensionshyppighed, er forskel på om behandlingen sker under indlæggelse eller ambulant, når der justeres for de fundne signifikante faktorer. Herefter er bedste kombination brugt til at etablere prognoseformel for givet en gruppe af individer og oplysninger om de relevante faktorer (de der fandtes ved foregående), hvor mange procent af gruppen er til given tid: Er døde og heraf døde af somatisk årsag eller af selvmord m.m. (=selvmord, ulykker, psykisk sygdom) I live men på førtidspension I live og ikke på førtidspension. Endvidere er prognoseformel brugt til modelkontrol og prognosesikkerhed er kontrolleret. Endelig er prognoseformel brugt aktivt til at vise, om forskellige relevante grupper faktisk følger prognoseformlen og dermed at deres dødelighed og førtidspensionshyppighed stort set ikke afhænger af andet end det der indgår i prognoseformlen. Det er også sådan at prognoseformlen har sin mest fremtrædende rolle: Givet et eksisterende eller nyt behandlingstiltag, vil dødelighed og/eller førtidspensionshyppighed så prospektivt set afvige signifikant fra hvad man vil forvente efter prognoseformlen, og derfor være en fordel, en ulempe eller ikke ændre på dødelighed og/eller førtidspensionshyppighed? Det er muligt at udvikle prognoseformel der skelner endnu mere mellem sociale ydelser, fx så også på kontanthjælp, på sygedagpenge kan prognostificeres, men da så mange faktisk havner på førtidspensionen er det nok at se på førtidspensionshyppigheden. 17

18 Resultater Statistisk signifikante faktorer - Recidiv Her målt som en indikator: Tendens til, efter afslutning af behandling (indlagt eller ambulant) senere at blive indlagt med affektiv aktionsdiagnose. Der er en betydelig risiko for recidiv hos de affektive (her målt ved senere affektiv indlæggelse ). De faktorer der signifikant samlet har sammenhæng med recidiv er: Indlagt eller ambulant behandlingsforløb Størst recidivrisiko ved indlagt. Mand/Kvinde Størst recidivrisiko hos indlagte mænd, ellers diverse forskelle, men ikke markante, mellem mænd og kvinder. Alderen på startdag for affektive episodes behandling Recidivtendens aftager med alder (ved start af behandlingen). Diagnosegruppen: Bipolær, depression med misbrug og/eller personlighedsforstyrrelser, depression. Størst recidiv hos bipolære samt misbrug/personlighed og mindst ved depression. Tid siden debut: Nydebuteret (indenfor 1 år) eller 1-10 år siden eller over 10 år siden. Debut er den første dato cpr optræder i Centrale Psykiatriske Forskningsregister (der går fra 1965 og frem). Mindre tendens til recidiv hos nydebuterede, især i forhold til debut for over 10 år siden. Med bidiagnose metabolisk syndrom (Hjerte-/karsygdomme, stofskiftesygdomme). Tilstedeværelsen af denne bidiagnose ved indikatorhændelsen forøger recidivtendens væsentligt. At der hurtig efter start (indenfor 30 dage) er et ambulant besøg (herunder skadestuelignende). Forøger recidivrisikoen, men er nok et inhomogent kriterium. Vagtlægekontakter: Hos indlagte kvinder forøger mange kontakter til vagtlæge recidivtendens. Sted: Når indikatorhændelsen er et ambulant forløb, betyder stedet, dvs. amtet noget; men ikke når indikatorhændelsen er en indlæggelse. Der er detaljeforskelle mellem Sønderjylland, Ribe og Vejle amter, mens recidivtendens for Fyns amt er størst. Her skal dog bemærkes at på Fyn foregår meste ambulante aktivitet indenfor affektiv sygdom hos privatpraktiserende psykiater, så det må formodes at der i sygehuspsykiatrien på Fyn kun er de tunge, ambulante patienter. Recidivtendens aftager med tid siden behandlingsafslutning afslutning og afhænger ikke af behandlingstiltag (på nær at indlæggelse giver større recidiv og små geografiske forskelle). 18

19 Statistisk signifikante faktorer - Overdødelighed De faktorer der signifikant samlet har sammenhæng med overdødelighed er: Mand/Kvinde Overdødelighed er forskellig mellem Mænd og Kvinder og forskelligt forløb af overdødeligheden med alder hos mænd og kvinder. Alderen på startdag for affektive episodes behandling Stigende absolut overdødelighed, dvs. procentpoint ekstra dødsrisiko med alder, men størst relativ overdødelighed, dvs. antal døde i forhold til forventet antal døde, jo yngre ved start af behandlingen. Absolut overdødelighed er det antal ekstra som er døde af 100, mens relativ overdødelighed ser på hvor mange procent ekstra gruppens døde udgør i forhold til forventet antal døde blandt 100. Et eksempel: 100 patienter. Efter 5 år er 10 døde og hvis det skulle være som normalbefolkningen skulle kun 5 være døde. Absolut overdødelighed er 5 dvs. 5 procentpoint. Relativ overdødelighed er (10-5) i forhold til forventet 5 eller 100 % flere døde. Diagnosegruppen: Bipolær, depression med misbrug og/eller personlighedsforstyrrelser, depression. Størst overdødelighed hos bipolære samt misbrug/personlighed og mindst ved depression. Førtidspensionist eller ikke ved start. Større overdødelighed blandt førtidspensionister. Procent af tiden før på offentlig socialydelser. Jo mere af tiden, jo større overdødelighed. Gennemsnitlig daglige dosis livsstilsmedicin. Dvs. samlet daglig dosis af medicin mod: (A Fordøjelsesorganer og stofskifte)+(b Blod og bloddannende organer)+(c Hjerte og kredsløb)+ (R Respirationsorganer)+(N02 Smertebehandling). Jo større dosis jo større overdødelighed som et udtryk for større somatisk sygelighed. Overdødeligheden aftager ikke med tid siden behandlingsstart/-afslutning og afhænger ikke af behandlingstiltag inklusive medicinering (bortset fra livsstilsmedicin) 19

20 Statistisk signifikante faktorer - Førtidspensionshyppighed (under 65 år og ikke førtidspensionist ved start) De faktorer der signifikant samlet har sammenhæng med førtidspensionshyppighed er: Mand/Kvinde Markant højere førtidshyppighed blandt kvinder end mænd. Alderen på startdag for affektive episodes behandling For mænd vokser procent der kommer på førtidspension fra ca. 8 % hos de 20 årige til 28 % hos de 52 årige, for derefter at falde frem mod efterløns- og pensionsalder. For kvinder vokser procent der kommer på førtidspension fra ca. 10 % hos de 20 årige til 50 % hos de 52 årige, for derefter at falde frem mod efterløns- og pensionsalder. Diagnosegruppen: Bipolær, depression med misbrug og/eller personlighedsforstyrrelser, depression. Størst førtidspensionshyppighed hos bipolære samt misbrug/personlighed og mindst ved depression. Procent af tiden før på offentlig socialydelser. Jo mere af tiden, jo større overdødelighed. Har før start haft en eller flere sammenhængende perioder på 6 uger eller mere på sygedagpenge I så fald højere førtidspensionshyppighed Har før start haft en eller flere sammenhængende perioder på 6 uger eller mere på kontanthjælp I så fald højere førtidspensionshyppighed Førtidspensionshyppighed aftager ikke med tid siden behandlingsstart/-afslutning og afhænger ikke af behandlingstiltag inklusive medicinering. Forskel mellem indlagt og ambulant m.h.t. overdødelighed og førtidspensionshyppighed Når der justeres for de fundne signifikante faktorer. Dette er testet og der er ingen signifikant forskel mellem ambulant og indlagt når der justeres for de fundne signifikante faktorer. Dette illustreres senere i rapporten yderligere. Prognoseformel Er herefter etableret, idet de tidligere analyser er suppleret med estimation af, hvad dødsårsagen er givet død. I denne sidste formel er det nødvendigt at inddrage om det er indlagt eller ambulant, idet samlet dødelighed er ens for indlagt og ambulant, men dødsårsagen er hyppigere selvmord m.m., (især hos mænd), når der er tale om indlæggelse. Selve prognoseformlen er programmeret i et regneark og ved hjælp af dette kan vilkårlig faktorsammensætning udregnes og illustreres med hensyn til: Procent der normalt ville være døde til tid t. Procent overdødelighed til tid t. Procent i live men på førtidspension til tid t. Procent i live og ikke på førtidspension til tid t. Specifikation af overdødelighed på selvmord m.m. og overdødelighed grundet somatisk lidelse til tid t. 20

21 Når der i denne rapport bruges begrebet selvmord m.m. dækker det over dødsårsagerne: Selvmord Ulykker Psykiske lidelser Drab, overfald Dette skyldes dels at Sundhedsstyrelsen er overgået til nyt dødsårsagssystem og egentlige selvmord kan ikke med sikkerhed sammenlignes over tid/med gamle dødsårsager, dels at disse dødsårsager præcis er de der ikke er relateret til somatisk lidelse. Selvmord kan være camoufleret som ulykker og under dødsårsagen psykiske lidelser findes både dødsunderårsager for død af alkohol og stoffer, herunder overdosis der kan være selvmord, samt død af affektiv sygdom, der kan være udtryk for muligvis selvmord, men ikke kodet, men også hos ældre for død af demens. Kontrol af model og prognoseformel I de fleste publikationer er det yderst sjældent at der foretages kontrol af om den valgte model dvs. statistiske metode faktisk beskriver virkeligheden godt nok, således at man som læser kan forholde sig mere nuanceret til de resultater publikationen viser og validiteten. Den bedste måde at kontrollere sammenhænge på, er at se om det holder på et andet datamateriale typisk fra en periode som ikke (endnu) indgår i undersøgelsen fx en fremtidig periode, eller fra en anden sammenlignelig gruppe, fx fra en anden region der er sammenlignelig. En næsten lige så god metode som ovenstående er blandt biostatistikere blevet populær i de senere år. Den går under navnet bootstrapping der går ud på at man af datamaterialet et vist antal gange, udtager tilfældig valgt gruppe af individer og ser om man så estimeret sammenhæng passer med observeret sammenhæng for denne gruppe. Passer det sammen skal observeret divideret med estimat være tæt på 1 og kun afvige fra 1 grundet tilfældig spredning dvs. fordele sig pænt omkring 1. Denne kontrol er foretaget på død og førtidspension ved 100 gange at udvælge 500 tilfældige cpr.nr. og se på med tid fra start hvorledes faktisk døde (henholdsvis faktisk i live og på førtidspension) er i forhold til prognostificeret ved hjælp af prognoseformlen. 21

22 Graf 01 Modelkontrol dødelighed 65 år. Graf 02 Modelkontrol dødelighed 65+ år. 22

23 Graf 03 Modelkontrol førtidshyppighed -65 år når ikke på førtidspension ved En anden måde at kontrollere på, er at se på et enkelt års patienter og se hvad model forudsiger og hvad det faktisk bliver. Samtidig kan man opfatte det som en gruppe og dermed også etablere non-parametriske konfidensinterval omkring (som man typisk gør ved Kaplan-Meier analyser). Det er også en metode der vil blive brugt generelt til illustrationerne. 23

24 Graf 04 Startet i 2004, - 65 år. Dødelighed Sort Prognoseformel, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. 24

25 Graf 05 Startet i 2004, 65+ år. Dødelighed Sort Prognoseformel, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. 25

26 Graf 06 Startet i 2004, -65 år. Førtidspensionshyppighed når ikke på førtidspension ved start Sort Prognoseformel, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. 26

27 Resultatillustrationer Graf 06 Indlagt kontra ambulant Sort Prognoseformel HVORI ikke indgår om indlagt/ambulant, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. Som det ses følger faktiske for indlagte prognoseformel, hvori ikke indgår om det er ambulant eller ikke en illustration af, at indlagt og ambulant behandling giver samme resultat m.h.t. dødelighed. 27

28 Graf 07 Indlagt kontra ambulant Sort Prognoseformel HVORI ikke indgår om indlagt/ambulant, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. Som det ses følger faktiske for ambulante prognoseformel, hvori ikke indgår om det er ambulant eller ikke - en illustration af, at indlagt og ambulant behandling giver samme resultat m.h.t. dødelighed. 28

29 Graf 08 og 09 Absolutte overdødelighed på aldersgrupper. Rød selvmord, sort somatisk, blå samlet Rød 29

30 Graf 10 og 11 Førtidspensionshyppighed på aldersgrupper. 30

31 Graf 12 Socialhjælps betydning før start for overgang til førtidspension (FP) M1 Mand uden socialhjælpsfortid M2 Mand 6 ugers sygedagpenge M3 Mand 6 ugers sygedagpenge+6 ugers kontanthjælp+50 % af tid på off. ydelse K1 Mand uden socialhjælpsfortid K2 Mand 6 ugers sygedagpenge K3 Mand 6 ugers sygedagpenge+6 ugers kontanthjælp+50 % af tid på off. Ydelse Graf 10 og 11 var som patienterne i aldersgruppen samlet har af social fortid. Denne graf viser hvad de enkelte elementer af social fortid betyder. Som det ses betyder tidligere social fortid rigtig meget blot en 6 ugers sygedagpengeperiode eller længere er en indikator for meget højere førtidspensionshyppighed, men selv for kvinder uden social fortid er førtidspensionshyppigheden stor omkring de 50 år, i modsætning til mænd hvor mangel på social fortid for alle aldre (ved start af indeksepisoden) betyder stærkt nedsat førtidspensionshyppighed. 31

32 Graf Mand/Kvinde 40 år Tilstand med tid når med 6 ugers sygedagpenge, 6 ugers kontanthælp, 25 % af tiden for på offentlig socialhjælp og 0.25 daglig dosis livsstilsmedicin (og indlagt) og ikke FP før start. Tilstand grå er normalforventet dødelighed af somatisk lidelse Tilstand sort er normalforventet dødelighed af selvmord m.m. (som befolkningen som helhed) Tilstand rød er overdødelighed somatisk lidelse Tilstand blå er overdødelighed af selvmord m.m. Tilstand gul er i live men på FP Tilstand grøn er i live og ikke på FP Mand 40 år. Bipolær tilstand efter start med tid i år 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% i live ikke FP i live FP over Selvmord over Somatik Selvmord Somatik 30% 20% 10% 0%

33 Mand 40 år. Depression med m/p tilstand efter start med tid i år 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% i live ikke FP i live FP over Selvmord over Somatik Selvmord Somatik 20% 10% 0%

34 Mand 40 år. Depression tilstand efter start med tid i år 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% i live ikke FP i live FP over Selvmord over Somatik Selvmord Somatik 20% 10% 0%

35 Kvinde 40 år. Bipolær tilstand efter start med tid i år 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% i live ikke FP i live FP over Selvmord over Somatik Selvmord Somatik 20% 10% 0%

36 Kvinde 40 år. Depression med m/p tilstand efter start med tid i år 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% i live ikke FP i live FP over Selvmord over Somatik Selvmord Somatik 20% 10% 0%

37 Kvinde 40 år. Depression tilstand efter start med tid i år 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% i live ikke FP i live FP over Selvmord over Somatik Selvmord Somatik 20% 10% 0%

38 Graf Mand/Kvinde 75 år når daglig dosis livsstilsmedicin er 1.0 Mand 75 år. Depression tilstand efter start med tid i år 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% i live ikke FP i live FP over Selvmord over Somatik Selvmord Somatik 20% 10% 0%

39 Kvinde 75 år. Depression tilstand efter start med tid i år 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% i live ikke FP i live FP over Selvmord over Somatik Selvmord Somatik 20% 10% 0%

40 Graf illustrer at Antidepressiv+Lithium før start ikke giver anderledes dødelighed eller førtidspensionshyppighed. Sort Prognoseformel HVORI ikke indgår om indlagt/ambulant, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. 40

41 Sort Prognoseformel HVORI ikke indgår om indlagt/ambulant, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. 41

42 Sort Prognoseformel HVORI ikke indgår om indlagt/ambulant, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. 42

43 Sort Prognoseformel HVORI ikke indgår om indlagt/ambulant, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. 43

44 Sort Prognoseformel HVORI ikke indgår om indlagt/ambulant, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. 44

45 Sort Prognoseformel HVORI ikke indgår om indlagt/ambulant, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. 45

46 Sort Prognoseformel HVORI ikke indgår om indlagt/ambulant, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. 46

47 Sort Prognoseformel HVORI ikke indgår om indlagt/ambulant, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. For førtidspensionshyppighed ser der tilsyneladende ud til at være den sammenhæng, at jo højere antidepressiv+lithium dosis før start jo højere førtidspensionshyppighed. Når man tester det er det dog ikke statistisk signifikant. 47

48 Graf ser på evt. geografiske forskelle: Sort Prognoseformel, røde stiplede rent faktiske og røde linier konfidens. Grønne linie svarer til normaldødelighed, hvis som normalbefolkningen. Tid i år fra start. Der er 2 tilsyneladende afvigelser: Lavere overdødelighed i Sønderjyllands amt blandt de 65 årige (og det gælder både somatisk lidelse og selvmord m.m.) Lavere førtidspensionshyppighed i Vejle Amt og delvist også i Ribe Amt, samstemmende med at Vejle Amt generelt har meget lavere antal FP pr indbyggere end resten af Region Syddanmark så det mere af hvilken social praksis der er i kommunerne i Vejle amt, som spiller ind. 48