Evidensbaseret praksis i sygeplejen

Transkript

1 Evidensbaseret praksis i sygeplejen Evidence- based practice in nursing University College Nordjylland Sygeplejerskeuddannelsen Bachelorprojekt 3. Januar 2013 Hold S09S, Modul 14, 7. Semester Udarbejdet af Katrine Grønlund & Line Ellekær Hansen Vejleder Siri Lygum Voldbjerg Opgavens omfang inkl. Mellemrum Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af

2 Resume For at leve op til kravene fra DDKM fordrer det, at sygeplejersken anvender EBP i sin kliniske beslutning. Efter gennemgang af litteratur samt egne erfaringer, viser det sig, at dette sker i mindre grad. Formålet med at inddrage forskning i sygeplejen er at sikre patienterne pleje og behandling af højeste kvalitet. Dog er mange barrierer forbundet med brugen af EBP og kritikken går på, at det faglige skøn og patientperspektivet mistes. Vi finder det interessant at undersøge, hvordan man gennem implementeringsmodeller kan implementere EBP i sygeplejen samtidig med, at det faglige skøn og patientperspektivet bevares. Med en hermeneutisk tilgang tager bachelorprojektet udgangspunkt i et litteraturstudie, hvor den fundne empiri stilles op imod Kari Martinsens omsorgsteori. Resultatet er, at tages der udgangspunkt i implementeringsmodellernes forslag om brugen af en mentor eller et team kan EBP integreres i sygeplejen samtidig med, at det faglige skøn og patientperspektivet bevares. Abstract In order to meet the requirements of DDKM it demands that the nurse uses EBP in their clinical decision. After a review of the literature and own experiences, it shows that this is rarely happening. The purpose of including research in nursing is to ensure that patients receive care and treatment of the highest quality. Many barriers are associated with the use of EBP and the criticism is that the professional judgment and patient perspective will be lost. We find it interesting to explore ways to implement EBP models in nursing, and maintain the professional judgment and patient perspective. With a hermeneutic approach the undergraduate project is based on a literature study, where the empirical data is discussed toward Kari Martinsen's caring theory with emphasis on the concept of evidence and the professional judgment. The result of the project is that the use of a mentor or a team as the implementation models requires to maintain the professional judgment and patient perspective. Side 2 af 54

3 Indholdsfortegnelse Resume... 1 Abstract... 2 Indholdsfortegnelse Individuelle inddelinger Indledning Problembeskrivelsen Evidensbaseret praksis Kritik af Evidensbaseret praksis Sygeplejerskens kliniske beslutningstagen Barrierer Afgrænsning Problemformulering Metodologi Videnskabsteoretiske overvejelser Videnskabsteoretisk tilgang og anvendelse Begrundelse for valg af metode Metode til bearbejdning af artikler Litteratursøgning og begrundelse for valg af kilder Begrundelse for valg af teori Problembearbejdning Analyse og fortolkning af Kari Martinsen Analyse og fortolkning af de videnskabelige artikler Analyse og fortolkning af: Evidence- based practice models for organizational change: overview and practical applications Analyse og fortolkning af Fostering evidence- based practice to improve nurse and cost outcomes in a community health setting Analyse og fortolkning af Translating evidence into nursing practice: Oral hygiene for care dependent adults Analyse og fortolkning af An evidence- based approach to decrease early post- operative urinary retention following urogynecologic surgery Diskussion Diskussion af evidensbegrebet Diskussion af sygeplejerskens ressourcer Diskussion af det faglige skøn Diskussion af patientperspektivet Sammenfatning af diskussion Side 3 af 54

4 7. Metodekritik Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Side 4 af 54

5 1. Individuelle inddelinger Katrine Grønlund Begrundelse for valg af teori s. 19 Diskussion af patientperspektivet s. 30 Diskussion af evidensbegrebet s. 27 Analyse af An evidence- based approach to decrease early post- operative urinary retention following urogynecologic surgery s. 26 Antal tegn: 1536 Antal tegn: 2022 Antal tegn: 2355 Antal tegn: 2180 Tegn I alt: 8093 Line Ellekær Hansen Begrundelse for valg af metode s. 14 Diskussion af faglige skøn s. 29 Sammenfatning af diskussion. 33 Analyse af Fostering evidence- based practice to improve nurse and cost outcomes in a community health setting s. 24 Antal tegn: 1090 Antal tegn: 3058 Antal tegn: 1160 Antal tegn: 2388 Tegn I alt: 7696 Side 5 af 54

6 2. Indledning Pleje og behandling bygger i stigende grad på evidensbaseret praksis (EBP), hvilket har været anvendt i USA og Canada igennem mange år, men er et nyere begreb i Danmark. Hensigten med at indføre EBP var et ønske om kvalitetsudvikling og kvalitetssikring i det danske sundhedsvæsen. EBP blev først brugt indenfor lægevidenskaben, men er et relativt nyt fænomen indenfor sygeplejen. Med visionen om et mere kvalitetsbevidst sundhedsvæsen opstod ideen bag Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som har til formål at øge kvaliteten af den udførte pleje og behandling. Gennem vores uddannelse er vi både i undervisningen samt i klinisk praksis blevet introduceret til EBP, og det er ligeledes et krav i bekendtgørelsen for professionsbacheloruddannelsen til sygeplejerske at kunne anvende EBP. Dog har vi i vores kliniske praksis oplevet en vis skepsis overfor brugen af forskning i sygeplejefaget. Vi har oplevet, at sygeplejerskerne i højere grad benytter sig af egne eller kollegers erfaringer, når der skal træffes kliniske beslutninger frem for at anvende retningslinjer eller andre evidensbaserede kilder. Vi er af den opfattelse, at såfremt sygeplejerskerne ikke holder sig opdaterede på EBP, opretholdes kravene indenfor DDKM ikke. Konsekvenserne heraf kan være, at patienterne ikke får den bedste og nyeste pleje og behandling, og kvaliteten af plejen forringes. Vi ønsker på baggrund af ovenstående, gennem vores problemformulering, at få indsigt i og viden om, hvilke barrierer der er forbundet med den manglende brug af EBP. Derudfra vil vi gennem vores opgave forsøge at belyse, hvordan man kan implementere evidensbaseret forskning i sygeplejen. Vi vurderer dette som værende relevant for os som sygeplejersker, da det kan bidrage til, at patienterne modtager pleje og behandling af højeste kvalitet. Samtidig bliver EBP et mere udbredt fænomen i fremtidens sundhedsvæsen. Det er dermed relevant at holde fokus på udviklingen indenfor sygeplejefaget, for derved at sikre den bedste og nyeste pleje og behandling til patienterne. Side 6 af 54

7 3. Problembeskrivelsen 3.1 Evidensbaseret praksis Tanken om et nationalt kvalitetssystem i det danske sundhedsvæsen startede i 1990érne, hvor man blev opmærksom på et stigende antal af utilsigtede hændelser. Dette var begyndelsen til kvalitetsudvikling og kvalitetssikring i det danske sundhedsvæsen, og i 2001 blev det besluttet, at forbedre forholdene for patienterne ved at skabe øget kvalitet på de danske sygehuse. Man etablerede i 2005 IKAS 1, hvis opgave var at planlægge og udvikle DDKM (Rasmussen 2011, s ). Visionen bag DDKM er blandt andet at skabe løbende kvalitetsudvikling, inddrage og bruge den viden der er opnået via forskning og erfaring i daglig praksis, samt forebygge fejl som koster menneskeliv (IKAS 2012). Dette harmonerer i overensstemmelse med sundhedslovens 2, som omhandler patienternes krav på at modtage behandling af høj kvalitet (Sundhedsloven 2). Ideen bag, at pleje og behandling skulle bygge på viden fra forskning startede i Canada i 1980érne, hvor Sackett 2 integrerede forskning og evidensbegrebet indenfor det medicinske fakultet. Dette dannede grundlag for evidens betydning indenfor medicin, som siden har forplantet sig til sygeplejen (Thing & Egerod 2009, s. 44). Ud fra Sacketts fortolkning forstår vi evidens, som værende resultater opnået gennem videnskabelig forskning (Sackett et al. 1996, s. 71). Ifølge evidenstrekanten, består EBP af: ekstern evidens, klinisk ekspertise og patientpræferencer (Egerod 2007, s. 60). EBP defineres som to sammensatte begreber, hvor evidensbaseret forudsætter videnskabelig fornuft, og praksis omhandler den enkelte fagpersons professionelle intervention. Fremgangsmåden i EBP handler om at finde, vurdere og anvende videnskabeligt godkendt evidens til pleje og behandling indenfor sundhedsvæsnet (Harmer & Collinson 2003, s. 22). EBP anses som det overordnede begreb for evidensbaseret medicin, evidensbaseret forebyggelse og sundhedsfremme og evidensbaseret sygepleje. Anvendelse af videnskabelig viden i form af referenceprogrammer og kliniske vejledninger er en del af den overordnede strategi i EBP (Egerod 2007, s ). Vi 1 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2 David Lawrence Sackett er uddannet læge og er forgangsmand indenfor evidensbaseret medicin. Side 7 af 54

8 forstår EBP ud fra DiCensos 3 definition, som forlyder, at forskning ikke kan stå alene, men skal tilpasses den individuelle patient i henhold til situationen (DiCenso 2003). For at sikre at patienterne modtager behandling af højeste kvalitet, antager vi, at det fordrer, at behandlingen tager udgangspunkt i den bedste og nyeste viden indenfor området. Sundhedsvæsnet har et ønske om, at integrere EBP i de beslutninger der træffes i klinisk praksis. Ønsket kommer sig af, at EBP bidrager med den nyeste forskning, hvilket er fundamentalt for at kunne optimere patientresultatet (Profettp- McGrath et al. 2010). Ifølge Profettp- McGrath et al. kan konsekvenserne af undladelse af EBP være, at patienterne ikke får den bedste pleje og behandling men i stedet oplever en forringelse af kvaliteten (2010, s. 37). Overordnet set handler EBP ikke om, at oversætte den viden som kommer fra forskning til praksis, men om at skitsere vejen for en grundlæggende model, som kan anvendes i praksis sammen med klinisk erfaring, den professionelle dømmekraft og patientperspektivet (Thing & Egerod 2009, s. 44). 3.2 Kritik af Evidensbaseret praksis På trods af at EBP kan være med til at udvikle sygeplejen, er det ikke alle, der har en positiv holdning til implementering af EBP i sygeplejen. Thing & Egerod fastslår i deres artikel, at evidens og professionel dømmekraft ikke skal ses som rivaliserende modstandere. Sygeplejersken skal i arbejdet med EBP være i stand til at beherske integrationen af den bedste forskningsviden sammen med klinisk ekspertise og patientværdier for derved at træffe den bedste kliniske beslutning (2009, s. 44). Ifølge Thing & Egerod er udfordringen i EBP, at implementering af evidens indenfor klinisk sygepleje, lægger op til ekspertorienteret sygepleje. Dette kan resultere i, at udviklingen distancerer sygeplejersken fra patienten, og flytter fokus væk fra dialog og omsorg. Thing og Egerod mener, at den professionelles dømmekraft trues i takt med at sygeplejen udvikles. De beskriver, at alt forskning i sundhedsvæsnet ikke er behandlingsorienteret, hvilket kan være en medgørende faktor til, at EBP er vanskelig for sygeplejerskerne at integrere. Denne forandring indenfor sygeplejeprofessionen, kan 3 Alba DiCenso, Professor i School of Nursing ved McMaster University, Canada Side 8 af 54

9 karakteriseres som en kulturel forandring fra en tro og føle kultur til en videns- og dokumentationskultur (2009, s. 44-5). Såfremt den foreliggende evidensbaserede forskning integreres i den kliniske sygeplejerskes beslutningstagen, vil det, ifølge Coté et al. have en vigtig betydning for kvaliteten af den pleje og behandling, der tilbydes patienterne (2012, s ). Sygeplejeteoretikeren Kari Martinsen (KM) er skeptisk overfor implementering af EBP i sygeplejen. Hun mener, at man i større grad skal inkludere kundskab relateret til erfaring og sit faglige skøn frem for de nedskrevne interventioner. Generelt mener hun, at det er kritisabelt at inkludere nyskabende forskningsmetoder i databaser, som vurderer og præsenterer forskning ud fra begrænsede kriterier. Med udgangspunkt i KM s synspunkt kan det udledes, at sygeplejekundskaben må baseres på sanselig observation, opmærksomhed samt erfaring. Intervention med efterfølgende refleksion er afgørende for opnåelse af ny viden og indsigt i både sygeplejehåndværket og skønnet (Martinsen & Boge 2004, s. 64-5). 3.3 Sygeplejerskens kliniske beslutningstagen I sygeplejen er der meget indforstået viden indlejret i handlemåderne, og når sygeplejersken har opnået en vis erfaring i faget foregår mange handlinger pr. automatik. De beslutninger sygeplejersken træffer i sin dagligdag, i relation til patienten, sker primært ud fra den erfaring, som er opnået gennem praksis (Svanholm 2011, s. 27). Sygeplejersken har i kraft af sin autorisation et ansvar overfor patienten og patientens sikkerhed. Dette udmøntes i, at sygeplejersken skal tage ansvar for sygeplejen, for udførelsen samt for kvaliteten af den pleje som patienten modtager (Ravn 2003, s. 49). Ifølge Nielsen & Pedersen inddrager sygeplejerskerne ikke forskning i deres kliniske beslutninger, men træffer i stedet deres beslutninger på baggrund af personlige erfaringer, læger, kollegaer, tekstbøger og kundskaber fra grunduddannelsen (2008, s. 50). Endvidere har Egerod & Hansen i en undersøgelse vist, at det er sygeplejerskens personlige erfaringer, der trækkes mest på i den kliniske beslutningstagen (2005, s. 469). Sygeplejeteoretiker Kari Martinsen kalder dette for det faglige skøn, hvilket opnås gennem naturlig sansning, og ved at stille sig åben overfor de sanselige indtryk. Det er Side 9 af 54

10 igennem skønnet, at sygeplejersken får sin erfaring, som hun anvender i sit tydningsarbejde overfor patienten (Martinsen, 2006 s ). Hvis sygeplejerskerne foretager litteratursøgning, viser det sig, at de generelt ikke søger efter viden, der bygger på den bedste evidens, men i stedet søger efter andres erfaringer indenfor området (O leary & Ni Mhaolru naigh, 2012 s. 383). Ydermere viser Egerod & Hansens undersøgelse, at videnskabelige artikler på engelsk er den mindst anvendte kilde blandt danske sygeplejersker, til at opnå ny viden ud fra. Der er stor forskel på opfattelsen af EBP blandt ledere og almene sygeplejersker. De ledende sygeplejersker er mere fortrolige med EBP, men begge parter er enige om vigtigheden af EBP i sygeplejen. Dog er det kun 63 % af de adspurgte sygeplejersker, der mener at evidensbaserede retningslinjer anvendes, når der træffes kliniske beslutninger (2005, s. 468). Thompson & Kagans undersøgelse af sygeplejerskers behandling af patienter med feber, peger ligeledes på, at sygeplejerskerne ikke handler ud fra de nyeste anbefalinger. Derimod ses det, at sygeplejerskerne forsøger sig frem, og gør hvad der plejer at virke overfor patienterne (2011. s. 336). I sygeplejen figurerer begrebet tavs viden, som ifølge sygeplejeteoretiker Patricia Benner (Benner) udvikles på baggrund af sygeplejerskens erfaring. Tavs viden er indlejret i sygeplejen, og bidrager til, at sygeplejersken kan handle hurtigt og intuitivt i akutte situationer. Dog kan tavs viden gøre, at sygeplejerskerne glemmer begrundelsen for deres handlinger. Benner påpeger, at pga. begrebet tavs viden kan sygeplejerskerne blive uopmærksomme på betydningen af deres interventioner i forhold til patientens helbredelsesproces, da handlinger ofte bliver rutinepræget (Svanholm 2011, s. 34-5). Benner peger på et dilemma indenfor sygeplejen, hvor den indbyggede ekspertviden gør, at sygeplejersken har vanskeligt ved at italesætte og begrunde sine handlinger. Dette kan være med til at tilføre faget en vis sårbarhed, og det kan være vanskeligt at arbejde målrettet med udvikling og forbedring indenfor sygeplejen (ibid. s. 34). 3.4 Barrierer For at være med til ændre praksis ud fra evidensbaseret forskning kræver det, at sygeplejerskerne kan fremskaffe den nyeste og bedste viden indenfor området (Nielsen Side 10 af 54

11 & Pedersen 2008, s. 52-3). Der er flere ting, som ligger til grund for, at sygeplejersker ikke gør brug af den nyeste forskning. En af grundene er, at mængden af forskning virker for overvældende. Samtidig har sygeplejerskerne ikke de rette kompetencer til, at kunne forholde sig kritisk til kvaliteten af forskning. Ifølge Nielsen & Pedersens undersøgelse viser det sig, at sygeplejerskerne ikke har det fornødne kendskab til de relevante databaser, hvor tilgængelig forskningslitteraturen foreligger (ibid. s. 50). McKillop, Crisp & Walsh påpeger ligeledes, at manglende ressourcer som tid, økonomi og kundskab er de væsentligste grunde til, at EBP er vanskelig at implementere. En anden stor hindring for sygeplejerskerne er, at de mangler en guideline, som kan hjælpe dem med, at integrere EBP i praksis. (2012, s ). At kunne integrere resultater fra forskning i klinisk praksis er en vigtig forudsætning for, at kunne foretage en kvalificeret vurdering samt træffe relevante beslutninger (Nielsen & Pedersen 2008, s. 52). Sygeplejersken skal være med til at give faget indhold, så der kan ydes den bedst mulige sygepleje. Dette dækker over at besidde en faglig kunnen for derved, at kunne udvikle faget gennem forskning, og opnå en bredere faglig viden indenfor faget. Det er den enkelte sygeplejerskes forpligtelse, at stå til ansvar for sine kliniske beslutninger og begrunde sine handlinger (Ravn 2003, s. 50-1). Et pilotstudie og en gennemgang af 33 udenlandske studier viser, at kliniske sygeplejersker mener, at manglende tid er en væsentlig faktor for den manglende anvendelse af forskning i klinisk praksis. Sygeplejerskerne har ikke den fornødne tid i løbet af deres arbejdsdag til at søge efter forskningslitteratur. Ydermere mangler de tid til at implementere de nye tiltag i afdelingerne (Nielsen & Pedersen 2008, s. 50-4). Nyland & Kirketerp peger på, at skepsis overfor nye tiltag kan bidrage til at gøre implementeringsfasen svær. En af holdningerne til EBP er, at den enkelte sygeplejerske i nogen grad fratages sin personlige handlefrihed, og i stedet underlagt faste handlerammer. Sygeplejerskerne kan føle, at EBP bliver styrende for deres handlemuligheder (2007). Side 11 af 54

12 3.5 Afgrænsning I problembeskrivelsen fremgår det, ud fra forskning samt vores egne erfaringer, at evidens kun i mindre grad inddrages i sygeplejerskens kliniske beslutningstagen. Dette sker på trods af, at det er et krav ifølge sundhedsloven og DDKM, at patienterne modtager behandling af højeste kvalitet. EBP lægger op til inddragelse af den nyeste viden indenfor området, og må derfor inddrages i sygeplejerskens kliniske beslutningstagen. EBP er en stuktur, der skal medtænkes i den kliniske beslutningstagen, for at sikre at patienterne får behandling af højeste kvalitet. Sygeplejerskerne træffer i højere grad beslutninger ud fra egne eller kollegaers erfaringer, og den manglende brug af EBP kan give konsekvenser for sygeplejefaget. Inddrages EBP ikke i sygeplejen hæmmes udviklingen af faget, hvilket kan resultere i, at patienterne ikke modtager den nyeste og bedste pleje og behandling. I forbindelse med implementering af EBP i sygeplejen, er der lavet undersøgelser, der viser, at der er mange barrierer forbundet med brugen af EBP. Praksissygeplejersker har ikke de fornødne kompetencer til at søge og udvælge forskningslitteratur, og samtidig er manglen på tid og ressourcer et afgørende aspekt i forhold til den manglende implementering. Disse barrierer kan være medvirkende til, at resultater opnået gennem forskning ikke inddrages i den kliniske hverdag. En anden årsag til, at implementeringsprocessen er vanskelig, er at de kritiske holdninger til EBP, kan have påvirket implementeringen i en negativ retning. Kritikere mener, at den positivistiske tilgang til sygeplejen bevirker, at de humanistiske aspekter i sygeplejen går tabt. Dog mener vi, at evidens og professionel dømmekraft godt kan forenes, for derved at yde den mest optimale sygepleje. Vi finder det derfor relevant at undersøge, hvordan man kan implementere EBP i sygeplejen, da dette har været forsøgt gennem længere tid, men stadigvæk ikke er lykkes til fulde (McKillop, Crisp & Walsh 2012, s. 159). Formålet med opgaven er at undersøge og opnå forståelse for, hvordan man kan integrere EBP i sygeplejerskernes kliniske beslutningstagen, og samtidig inddrage patientperspektivet. Kritikken af EBP går netop på, at patientpræferencerne og det individuelle perspektiv går tabt, og for at bevare den patientcentrerede sygepleje, vil vi inddrage sygeplejeteoretikeren Kari Martinsen. Side 12 af 54

13 Der er igennem de senere år, blevet udviklet modeller til implementering af EBP, og vi vil i vores opgave undersøge, hvordan disse kan bidrage til implementering af EBP. Dette vil vi belyse i form af vores forståelse af sygeplejen set ud fra Kari Martinsens perspektiv og derved sørge for, at patienterne er i fokus. Denne indsigt er relevant for os som kommende sygeplejersker, da vi derved kan bidrage til at implementere og fremme brugen af EBP i den kliniske beslutningstagen og dermed forbedre plejen og behandlingen til patienterne. 3.6 Problemformulering Vi vil undersøge og udvælge modeller, som er udarbejdet med henblik på at fremme implementeringen af evidensbaseret praksis. Herefter vil vi se på, om disse modeller lægger op til at evidensbaseret praksis inddrages i sygeplejerskens kliniske beslutningstagen, samtidig med at det individuelle patientperspektiv bevares. 4. Metodologi I det nedenstående afsnit fremlægges vores videnskabsteoretiske tilgang, videnskabsteoretiske metode samt vores analysemetode, som vi har valgt at anvende til besvarelse af problemformuleringen. Endvidere gennemgås litteratursøgningen og begrundelse for valg af kilder. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Til at belyse problemformuleringen vil vi anvende en hermeneutisk tilgang, hvilket beskrives i det følgende afsnit Videnskabsteoretisk tilgang og anvendelse Hermeneutikken kan karakteriseres som en måde, at fortolke tekster på, og igennem analyse få tekstens mening frem. Dog er genstandsfeltet i dag større, og indbefatter også forståelse af personer og handlinger (Birkler 2010, s.95). I den nyere hermeneutik spiller Hans- George Gadamer 4 (Gadamer) en central rolle, hvor forståelse er en betingelse for opnåelse af ny viden. Inden opgavens start havde vi en forforståelse, som er opnået på baggrund af vores oplevelser i praksis samt teoretisk undervisning. I 4 Hans- Georg Gadamer, , tysk filosof. Side 13 af 54

14 forforståelsen ligger vores fordomme, som er de forventninger og meninger, som er indlejret i os som menneske, og som angiver, hvordan vi ser på verden. Alle disse fordomme er tilsammen med til at danne den horisont, hvorfra vi anskuer verden (Ibid. s. 96-7). Denne forforståelse sættes på spil igennem bearbejdelsen af problembeskrivelsen, hvor vi har erhvervet os en forståelse. I vores problemformulering sætter vi virkelig vores forforståelse på spil, og stiller os åbne og modtagne an overfor opnåelse af ny viden. Vi vil anvende vores forståelse til at foretage en litteratursøgning, og det fundne empiri vil vi analysere og fortolke, hvortil hermeneutikken anvendes. For at gøre vores litteratursøgning stringent arbejder vi ud fra PICO modellen, hvor vi udformer to fokuserede spørgsmål, som skal hjælpe til besvarelsen af vores problemformulering. Vi foretager litteratursøgning på baggrund af det første fokuserede spørgsmål, og efter gennemlæsning af materialet opnås et større indblik i, hvilke modeller der findes til implementering af EBP, samt hvordan de kan anvendes. Det der nu forstås, forstås på baggrund af den nye viden som er opnået gennem litteraturen fra litteratursøgningen. Det vil sige, at forståelsen er opnået, hvor delforståelsen og helhedsforståelsen overlapper hinanden, hvorved der skabes en ny og fælles forståelse. Ud fra Gadamer skal forståelse ses som den proces, der bidrager til, at horisonter mødes, og der opstår horisontsammensmeltning, hvorved der dannes en ny og fælles forståelse (ibid. s. 98). Vi vil i kraft af vores nye helhedsforståelse sætte vores forforståelse på spil igen, og ud fra vores andet fokuserede spørgsmål undersøge, hvordan udvalgte modeller har været anvendt i praksis til implementering af EBP, og hvilke resultater der er opnået heraf. I kraft af at forforståelsen sættes på prøve og skal be eller afkræftes, påvirkes helhedsforståelsen, som vil bidrage til, at der dannes en ny delforståelse, der så igen vil påvirke helhedsforståelsen. Der sker således en cirkulær proces mellem delforståelsen og helhedsforståelsen, som kan forklares ud fra den hermeneutiske cirkel (ibid. s ). Horisontsammensmeltning fordrer, at fortolkeren stiller sig åbent og modtagende an, og det er derfor vigtigt, at vi er bevidste om, hvilken rolle vores forforståelse spiller i Side 14 af 54

15 forhold til fænomenet. Vi skal være villige til at udfordre og udvikle vores forforståelse, for derved at opnå en ny helhedsforståelse. Til fortolkning og analyse benyttes hermeneutikken igen, og dermed veksles der imellem at forstå betydningen af opgavens dele og helheder. I diskussionen vil vi ligeledes anvende den hermeneutiske tilgang, da vi vil diskutere den valgte empiri og teori med det formål at opnå en horisontsammensmeltning, hvilket vil danne grundlag for vores konklusion (ibid. s ) Begrundelse for valg af metode. Vi har valgt at bygge vores opgave på et litteraturstudie, da vi ønsker at undersøge, hvilken viden der findes indenfor området både herhjemme og i udlandet. På baggrund af vores litteratursøgning til problembeskrivelsen, har vi erfaret, at man i lande som USA og Canada er længere fremme med implementering af EBP i sygeplejen. Dette skyldes, at man her har arbejdet mere effektivt med emnet gennem de sidste 10 år. Grundet opgavens omfang har vi ikke haft den fornødne tid eller ressourcer til at kunne undersøge implementeringsstrategier på egen hånd, og har derfor gjort brug af erfaringer fra udlandet. Derfor vurderer vi, at et litteraturstudie i højere grad fører til valide data. Dog er vi opmærksomme på, at resultaterne fra de udenlandske undersøgelser ikke direkte kan overføres til Danmark grundet de kulturelle forskelle. Derfor vælger vi at inddrage en anerkendt sygeplejeteoretiker indenfor dansk sygepleje. Ydermere har vi via litteratursøgningen forsøgt at undersøge, hvad der findes af eksisterende forskning om implementeringsmodeller indenfor sygeplejen og EBP Metode til bearbejdning af artikler Til analyse af vores fundne artikler vil vi lade os styre af Leif Becker Jensens tekstanalyse, hvor der er to primære formål med tekstanalysen. Det første formål er, at opnå en erkendelse af teksten, for dernæst at kunne argumentere for denne erkendelse. Formålet med at bruge denne form for tekstanalyse er, at vi arbejder med teksten ud fra de eksplicitte formål, som bestemmes på baggrund af vores problemformulering. Hermed kan vi finde de elementer, som er væsentlige for vores problemformulering, og se dem specifikt i forhold til vores opgave. Fortolkningen foregår med udgangspunkt i Side 15 af 54

16 den hermeneutiske cirkel, hvor de enkelte dele analyseres ud fra tekstens helhed (Jensen 2011, s. 26). Leif Becker Jensen refererer til en analysespiral, som indeholder 7 overordnede punkter. Dog påpeger han, at metoden ikke skal følges kronologisk, men bruges til, at komme dybere ned i teksten for at opnå en større forståelse (ibid. s. 31). Det første trin er gennemlæsning af teksten for at forstå helheden. I trin 2 klargøres vores formål med analysen og der udarbejdes spørgsmål ud fra vores problemformulering, som er med til at bestemme det videre arbejde med vores empiri. Vi har udarbejdet følgende analysespørgsmål: Hvilke modeller findes der? Hvad går modellerne ud på? Kan disse bruges til implementering og hvordan? Har disse været anvendt i praksis? Hvilken indvirkning har disse haft i forhold til implementering og i praksis? Det tredje trin er at finde indfaldsvinklen for analysen, hvor vi klarlægger hvilket fokus, vi ønsker at belyse artiklerne ud fra. På fjerde trin klarlægges den metodiske tilgang til analysen, hvor vi anvender indholdsanalyse, og derved fokuserer på tekstens tema i analysen. Under det femte punkt klarlægges, hvilke konkrete iagttagelser vi ønsker at belyse i teksten. Vi tager udgangspunkt i modellerne i artiklerne, samtidig med at vi gør brug af de resultater som er opnået, for at vurdere om modellerne er brugbare. Trin seks er fortolkning af teksten i forhold til vores problemformulering. På syvende og sidste trin vurderes teksten som helhed ud fra de videnskabelige vurderingsredskaber (ibid. s ) (Bilag 4 og 5) Litteratursøgning og begrundelse for valg af kilder For at finde empiri til videre analyse af vores problemstilling vælger vi, ud fra PICO- modellen at lave en systematiseret litteratursøgning. Vi har valgt at inddrage PICO- modellen, da denne medvirker til en struktureret søgestrategi. En søgestrategi forudsætter en afgrænsning af det specifikke område, som ønskes undersøgt. Dette sker på baggrund af et fokuseret spørgsmål, som tager afsæt i problemformuleringen, og som Side 16 af 54

17 danner grundlag for den videre udarbejdelse af søgestrategien. PICO- modellen indeholder; Patient/problem, Intervention, Comparative og Outcome. Til at besvare vores problemformulering, er vi interesserede i, at undersøge hvilke modeller der findes, og hvordan disse kan bidrage til implementeringen af EBP. Samtidig ønsker vi at undersøge, om disse modeller har en indvirkning på brugen af EBP i sygeplejerskernes kliniske beslutningstagen. Vi har derfor valgt to fokuserede spørgsmål, og dertil kommer to søgestrategier, med forskellige søgetermer. Det første fokuserede spørgsmål Hvilke modeller findes der, og hvordan kan disse hjælpe til implementering af EBP, skal afdække området og give et indblik i, hvilke modeller der findes, samt hvordan disse kan bidrage til implementeringen af EBP i sygeplejen. Vores søgninger er foretaget i PubMed, CINALH og The Cochrane Collaboration. Figur 1. Skema over det fokuserede spørgsmål 1 Patient/problem Intervention Comparative Outcome Manglende modeller rettet imod implementeringen af EBP indenfor sygeplejen Hvilke modeller findes der til implementering af EBP indenfor sygeplejen? Ud fra det fokuserede spørgsmål, er vi kommet frem til følgende søgetermer: Modeller, sygepleje, forandring, implementering, evidensbaseret praksis og organisering. Vi har valgt at foretage vores søgning i Pubmed, som er en stor sundhedsfaglig database med fokus på sygepleje, biomedicin m.m. Søgningen er foretaget ved at kombinere boolske søgeoperatorer med fritekstsøgning og Meshtermer, for at gøre søgningen så bred som muligt, og derved ikke udelukke noget. AND benyttes for at indsnævre søgningen til at indeholde fællesmængden af de valgte søgeord, mens OR bruges til at udvide søgningen til at indeholde enten det ene eller andet søgeord. Da Pubmed er en engelsksproget database, har vi oversat vores søgetermer til engelsk. Vi har søgt på (Nursing OR Nursing [Mesh]) AND ((Organizational AND Change) OR (organizational Side 17 af 54

18 AND implementation)) AND evidence- based practice. Ud fra denne søgning fik vi 255 resultater, hvor alle er publiceret indenfor de sidste 10 år. Grundet dette valgte vi ikke at sætte limits på mht. årstal (se bilag 1). Af de 255 resultater fandt vi flere relevante artikler, men valgte den videnskabelige forskningsartikel Evidence- based practice models for organizational change: overview and pratical applications, som er skrevet af Marjorie A. Schaffer, Kristin E. Sandau & Lee Diedrick, og publiceret i det anerkendte tidsskrift Journal of Advanced Nursing i Artiklerne i Journal of Advanced Nursing er alle peer- reviewed, og er vurderet og godkendt af et forskerpanel, hvorfor vi må antage at artiklen er valid. Vi valgte specifikt denne artikel, da den indeholder en gennemgang og evaluering af de 6 mest anvendte modeller til implementering af EBP i sygeplejen. Artiklen kan være med til at give os et indblik i, hvilke modeller der findes og anvendelsen heraf, hvilket kan bidrage til at belyse vores problemformulering. Det andet fokuserede spørgsmål er Har de pågældende modeller haft en indvirkning på implementeringen af EBP i sygeplejerskens kliniske beslutningstagen?. Dette skal afdække, hvordan de udvalgte modeller er anvendt til implementeringen af EBP, samt hvilken effekt brugen af dem har haft. Figur 2. Skema over det fokuserede spørgsmål 2 Patient/problem Intervention Comparative Outcome Manglende inddragelse af EBP i sygeplejen Modeller til implementering af EBP Hvilken indvirkning har disse modeller haft for implementeringen af EBP i sygeplejerskens kliniske beslutningstagen? Ud fra det fokuserede spørgsmål, er vi kommet frem til følgende søgetermer: Evidensbaseret praksis, evidensbaseret sygepleje, sygepleje, kliniske retningslinjer, implementeringsmodeller, sygeplejemodeller og udvikling. Ved søgning i Pubmed søgte vi på Meshtermer, da vi ønskede at finde artikler, som inkluderer disse emner. Vi anvendte boolske søgeoperatorer til at kombinere de valgte Side 18 af 54

19 søgetermer. Vi søgte på (Evidence- based practice [Mesh] OR Evidence- based nursing [Mesh]) AND Nursing staff, hospital [Mesh] AND Clinical protocols [Mesh] (Bilag 2). Ved denne søgning fik vi 41 resultater, og fandt artiklen Translating evidence into nursing practice: oral hygiene for care dependent adult skrevet af Ee Yuee Chan et al. relevant. Artiklen er publiceret i International Journal of Evidence- Based Healthcare i Vi finder artiklen valid, da International Journal of Evidence- Based Healthcare er et peer- reviewed tidskrift. Artiklen er anvendelig, da dens formål er, at oversætte den bedste tilgængelige viden til praksis ud fra Iowa modellen. Ydermere valgte vi at søge i CINAHL, som er en international sundhedsfaglig database med fokus på sygepleje, biomedicin m.m. Vi har foretaget vores søgning ved at søge på CINAHL- headings og kombineret disse via boolske søgeoperatorer. Vores søgning ud fra de valgte søgetermer var således: (Nursing education [MH] OR Nursing practice education [MH]) AND Nursing models [MH] AND Evidence- based nursing practice [MH] (Bilag 3). Denne søgning gav 21 resultater, og af brugbare artikler var An evidence- Based approach to decrease early post- operative urinary retention following urogynecologic surgery af Barbara L. Buchko & Leslie E. Robinson. Artiklen er publiceret i det Peer- reviewed tidskrift Urologic Nursing i Denne artikel kan være med til, at besvare vores problemformulering, da den har til formål at identificere den bedste tilgængelige viden omkring urinretention, og omsætte det til en guideline ud fra the Johns Hopkins model. Artiklen Fostering evidence- based practice to improve nurse and cost outcomes in a community health setting er fundet i CINAHL via kædesøgning ud fra artiklen Evidence- based practice models for organizational change: overview and pratical applications, hvori er der henvist til artiklen. Artiklen er skrevet af Levin et al. og er publiceret i Nursing Administration Quarterly i Alle artikler i tidsskriftet er peer- reviewed, og vi antager derfor artiklen for valid. Vi finder artiklen brugbar til besvarelse af vores problemformulering, da den bygger på et randomiseret kontrolleret pilotforsøg med implementeringen af EBP ved hjælp af the ARCC model. Undersøgelsen er foretaget blandt hjemmesygeplejersker, men vi finder den fortsat Side 19 af 54

20 relevant, da den giver et indblik i, hvilken rolle the ARCC model spiller i forhold til implementering af EBP. Ligeledes har vi søgt i The Cochrane Collaboration dog uden resultat Begrundelse for valg af teori Kari Martinsen er uddannet sygeplejerske i 1964, og har igennem mange år arbejdet med omsorgstænkning. Hendes omsorgsfilosofi har siden 1970érne præget sygeplejefaget i både Danmark og Norge, og hun spiller stadig en central rolle i måden at tænke sygepleje på. Hun beskæftiger sig med de etiske og filosofiske tanker, hvilket hendes forfatterskab også bærer præg af. KM beskriver sine teorier ud fra et kritisk fænomenologisk perspektiv, og hun stiller sig undrende overfor videnskaben. (Sygeplejeteori 2009). Vi har i vores opgave valgt at inddrage KM s teori om det faglige skøn, samt hendes syn på evidensbegrebet ud fra bogen Samtalen, skønnet og evidensen. Vi vælger at inddrage KM, da hun er en anerkendt sygeplejeteoretiker indenfor dansk sygepleje. Hendes teori spiller en markant rolle i uddannelsen til sygeplejerske, og hun har været med til at forme den danske sygeplejepraksis i årtier. KM er en af de markante kritikere af EBP, og hendes kritik går blandt andet på, at det faglige skøn og patientperspektivet mistes. Vi mener, at hendes holdning muligvis kan have givet den danske sygepleje forbehold i brugen af EBP. KM s teori inddrages med henblik på, at undersøge hendes fortolkning af evidensbegrebet, samt hvilken rolle det faglige skøn og patientperspektivet spiller. Vi vil undersøge om disse stemmer overens med implementeringsmodellernes synspunkt. Vi vil i vores diskussion inddrage KM s omsorgsteori, for at undersøge, om der er plads til det faglige skøn og patientperspektivet i EBP. 5. Problembearbejdning I det kommende afsnit vil vi starte med en analyse af Kari Martinsens syn på det faglige skøn og evidensbegrebet. Derefter analyseres de 4 artikler, fundet ud fra vores litteratursøgning, med udgangspunkt i analysespørgsmål formuleret ud fra Leif Becker Jensens analysespiral. Side 20 af 54

21 5.1 Analyse og fortolkning af Kari Martinsen KM påstår, at den evidensbaserede forskning har magten i sundhedsvæsnet i form af manualer og standardiserede skemaer, som skal gøre pleje og behandling mere effektiv. Ligeledes hævder hun, at der i sådan en tankegang ikke er plads til skønnet og fortællingerne. Vi tolker, at KM mener, at i EBP kan sygeplejerskerne ikke længere gøre brug af deres erfaringer eller inddrage patienternes perspektiv, når de træffer beslutninger i praksis (Martinsen 2006, s. 102). Ifølge KM skal sygeplejersken skønne, hvad der er vigtigt at inddrage i den individuelle situation. For at give plads til det faglige skøn, mener KM, at det er vigtigt at holde sig undrende og spørgende åben overfor metoden. Dette skal ifølge KM danne grundlag for, at kunne føre en rationel argumentation for sit faglige skøn samt individualisere sin sygepleje. I sin sygepleje til patienten, må sygeplejersken derfor både indordne sig under den nye viden, og samtidig distancere sig gennem samtalen for at give plads til skønnet. KM fastholder, at hvis man blindt lader sig styre af videnskaben, gives der ikke plads til det individuelle faglige skøn. Vi tolker, at KM s syn på EBP er, at det i praksis vil stå i stedet for det faglige skøn, og sygeplejerskens egen refleksion over sine handlinger og sit syn på patienten mistes. Ydermere forstår vi, at en standard ikke kan stå alene, og der skal afsættes tid og rum til det individuelle faglige skøn (ibid. s. 95). KM mener at, sygeplejersken skal være i stand til at skelne mellem den evidensbaserede objektive standardviden og sin egen og patienternes virkelighed, hvor der lægges vægt på det sanselige mellem evidensbaseret viden og klinisk erfaring (ibid. s. 96-7). Hendes holdning er, at politik og økonomi spiller en afgørende rolle i sundhedsvæsnet, og alt skal være målbart og tillægges en værdi. KM mener, at dette har medvirket til, at evidensbaseret forskning er kommet i forgrunden for alt andet. Ud fra KM s synspunkt, er det svært at forestille sig, hvordan man umiddelbart kan inddrage forskning i sygeplejen. Hun påpeger, at man ikke kan få travle praktikere, der ikke har den fornødne tid til at læse eller sætte sig ind i forskningslitteratur, til hurtigt at anskaffe sig viden ud fra nyeste og bedste evidens, og derudfra implementere det i praksis. Side 21 af 54

22 Vi tolker, at KM anerkender vigtigheden af forskningsresultaterne, men den største opgave bliver, at integrere det i sygeplejerskernes dagligdag. Det er derfor vigtigt, at der bliver sat tid og ressourcer af til dette (ibid. s. 93). Dog finder KM det problematisk, at man viser forskning så stor anerkendelse, at man glemmer klinisk erfaring. Man glemmer at fokusere på det spørgsmål, man ønsker svar på frem for blot at sætte evidens øverst. Ud fra dette tolker vi, at KM s skepsis går på, at de menneskelige værdier og kvaliteten i sygeplejen mistes (ibid. s. 94). I samfundet anses evidens for, at være normen indenfor den positivistiske videnskab, hvilket KM mener, kan være problematisk når det ses i et humanistisk perspektiv. Hun mener, at det kan have negative konsekvenser for klinisk praksis, da omdrejningspunktet her er relationen til hinanden (ibid. s. 92). KM påstår, at man indenfor forskning går for hurtigt og ureflekteret frem. Hun fremhæver, at man gennem tal og statistikker ikke kan undersøge, hvordan mennesket erfarer sit liv. Forskellen mellem forskningens standardviden samt patienternes og sygeplejerskernes virkelighed er stor, og KM frygter, at man risikerer, at noget går tabt i forsøget på at integrere disse. KM mener, at forskning får praksissygeplejerskerne til udelukkende, at fokusere på evidens. Af dette tolkes, at KM frygter, at sygeplejerskerne vægter evidensen højere end deres egne erfaringer og vurderinger. Dette vil føre til, at sygeplejersken kun ser patienten i forhold til de opstillede standarder, og derved glemmer det individuelle patientperspektiv (ibid. s. 97). KM mener, at når evidens knyttes til erfaring, bliver det et langt bredere begreb, end hvad man umiddelbart kan standardisere. Dermed må man forholde sig kritisk, til det man bruger evidensen til. Endvidere fastholder KM, at praksis må forholde sig undrende til evidens og ikke stille sig tilfreds med blot ét endegyldigt resultat, men derimod udforske nye sider. Des flere aspekter der erfares, des mere erkendelse er opnået af evidensen. Ud fra dette tolker vi, at den enkelte sygeplejerske skal reflektere over brugen af standarder i plejen, og ikke lade sig styre af specifikke svar i plejen. Det er afgørende, at den individuelle sygeplejerske skal kunne se formålet med brugen af evidens i sin praksis for at kunne forholde sig kritisk til den (ibid. s. 57). Side 22 af 54

23 Endvidere finder KM det problematisk, at forskning tager udgangspunkt i tal og statistik, og dermed viser gennemsnitsmennesket. Det individuelle aspekt glemmes, og fokuset på patienten forsvinder (ibid. s. 98). KM vurderer, at forskningen har brug for skønnet, for at give svar på det videnskaben ikke kan. Ifølge KM lever vi i en tid, hvor videnskab og teknologi ses som problemløsende instanser, hvor man har gjort sig uafhængig af skønnet (ibid. s. 104) Analyse og fortolkning af de videnskabelige artikler For at gøre analysen overskuelig, har vi valgt at analysere de valgte artikler enkeltvis med vores analysespørgsmål. Den første artikel, som analyseres er Evidence- based paractice models for organizational change: overview and practical applications, for derved at give et overblik over, hvilke modeller der findes. Dernæst analyseres de tre andre artikler, for at se på brugen af de udvalgte modeller i praksis Analyse og fortolkning af: Evidence- based practice models for organizational change: overview and practical applications Marjorie A. Schaffer, Kristin E. Sandau & Lee Diedrick udgav i 2012 artiklen Evidence- based practice models for organizational change: overview and practical applications. Formålet med artiklen er at give et overblik over, hvilke modeller der kan anvendes til implementering af EBP i sygeplejen. Forfatterne har udvalgt seks modeller, som anses for at være de mest omtalte i litteraturen. Hensigten med artiklen er, at den skal være en hjælp i praksis til at beslutte, hvilken model der er mest anvendelig til implementering af EBP (Schaffer, Sandau & Diedrick 2012, s. 2). Artiklen bygger på en præsentation af selve evidensbegrebet, samt en redegørelse for hvorfor anvendelsen af modeller til implementering er en fordel. Forfatterne påpeger, at brugen af implementeringsmodeller kan være med til, at hindre de komplekse udfordringer der er forbundet med oversættelsen af evidens til praksis. Modellerne kan understøtte en organiseret tilgang til implementering af EBP, og forbedre udnyttelsen af tid og ressourcer (ibid. s. 3). De seks udvalgte modeller er; 1. The ACE Star Model of Knowledge Transformation, 2. Advancing Research and Clinical Practice Through Close Collaboration (ARCC), 3. The Side 23 af 54

24 Iowa Model, 4. The Johns Hopkins Nursing Evidence- Based Practice Model, 5. PARISH Framework, 6. The Stetler Model (ibid. s. 4). Ud af de seks modeller har vi valgt at fokusere på the ARCC model, the Iowa model og the Johns Hopkins model. Disse tre modeller har vi udvalgt, da det gennem vores litteratursøgning har været muligt, at finde litteratur der afdækker modellernes brug i praksis, og derved bidrager til besvarelse af vores problemformulering. Den første model er The ARCC model, der fokuserer på at guide til implementering af EBP samt fremme bæredygtigheden indenfor sundhedsvæsnet. Dette gøres gennem fem trin, hvor afdelingens organisationskultur og parathed ift. implementering vurderes først. Andet trin fordrer, at styrker og barrierer overfor selve processen omkring EBP og implementeringen heraf klarlægges. I tredje trin udvælges mentorer, som har til opgave at sikre udviklingen af EBP. I det fjerde trin forsøges implementeringen på den pågældende afdeling, med de udvalgte mentorer som tovholdere. I femte og sidste trin evalueres resultaterne (ibid. s. 4). Visionen bag modellen er, at sammenholde de bedste resultater fra forskning med klinisk erfaring og patientpræferencer, for derved at opnå den bedste kliniske beslutning. Endvidere skal modellen medvirke til, at nedbryde barrierer og bidrage til en organisationskultur, som støtter op om EBP (ibid. s. 6). Den anden udvalgte model er The Iowa Model, hvis formål er at guide sygeplejersker i at inddrage EBP i deres kliniske beslutningstagen, for derved at fremme kvaliteten af den pleje patienterne modtager. Modellen opfordrer sygeplejerskerne til at identificere og klarlægge problemets omfang, hvorefter det er op til ledelsen at afgøre, om man vil forsøge at løse problemet. Bliver problemet anerkendt som værende relevant, nedsættes et team som har til opgave at søge og kritisk udvælge tilgængelig forskningslitteratur. Teamet skal vurdere om den fundne litteratur er tilstrækkelig og valid, og derudfra sammensætte forslag til ændringer. Modellen ligger op til, at man ved et pilotstudie forsøger at implementere de fundne resultater. Pilotstudiets resultater evalueres, og det vurderes om implementeringen skal fuldføres i praksis (ibid. s. 6-7). Side 24 af 54

25 Den tredje model er Johns Hopkins modellen, som har til formål at oversætte den bedste evidens indenfor sygeplejen til relevant og brugbar viden i forhold til at træffe kliniske beslutninger i plejen. Modellen er udarbejdet af praksissygeplejersker og ledere fra Johns Hopkins Hospital og Johns Hopkins University School of Nursing (ibid. s. 8). Til at implementere EBP i praksis anvendes PET processen, hvor problemet fra praksis identificeres, og der nedsættes et team, som har til formål at indhente viden til belysning af problemet. Litteraturen vurderes kritisk, og der udformes herudfra anbefalinger. Anbefalingerne oversættes til håndterbare standarder, som kan anvendes til brug i praksis. Teamet laver derudover en plan for, hvordan standarden kan implementeres i praksis, hvilket forsøges med et pilotstudie. Formålet med dette er, at man kan måle og vurdere resultaterne, inden en større implementering sættes i værk. Johns Hopkins Modellen omfatter vurderingsredskaber, som kan vejlede og hjælpe brugeren i forbindelse med anvendelse af modellen (ibid. s. 8). Efter en gennemgang af modellerne vurderer forfatterne, at der ikke er yderligere behov for udvikling af nye modeller, da de eksisterende er brugbare. Fremadrettet bør der i stedet fokuseres på, at tilpasse og afprøve de eksisterende modeller. Det vurderes af forfatterne, at brugen af EBP skal ses i lyset af patientperspektivet og den kliniske erfaring, for at modellen kan gøre nytte (ibid. s. 10). Herudfra tolker vi, at implementeringsmodellerne kan være en hjælp til praksis, da modellerne ses som en stringent og overskuelig måde at integrere EBP. Dog er det vigtigt at være opmærksom på, at modellerne er vejledende, og skal ses i sammenhæng med klinisk erfaring og patientperspektivet Analyse og fortolkning af Fostering evidence- based practice to improve nurse and cost outcomes in a community health setting Levin et al. har skrevet artiklen Fostering evidence- based practice to improve nurse and cost outcomes in a community health setting, hvis formål er at evaluere effekten af implementeringen af ARCC model i hjemmesygeplejen, for at mindske omkostningerne samt øge EBP i sygeplejen. EBP opnås, ifølge forfatterne, når den bedste tilgængelige forskning integreres med klinisk ekspertise og patientperspektivet (Levin et al. 2011, s. Side 25 af 54

26 21). Metoden til undersøgelsen er et randomiseret klinisk pilotforsøg, hvor der udvælges en interventionsgruppe og en kontrolgruppe som følges i 16 uger (ibid. s. 24). Begge grupper modtager samme kvalificerede undervisning omkring EBP, men interventionsgruppen følger the ARCC model i forhold til implementeringen af EBP, og kontrolgruppen varetager derimod selv implementeringen (ibid. s. 24-5). ARCC gruppen får stillet en mentor til rådighed, som de mødes med 2 timer om ugen. Mentoren vejleder og støtter gruppen i at udvælge og fokusere på kliniske problemer fra egen praksis. Herefter udvælges og evalueres relevant forskning med det formål, at udvikle en protokol for at afprøve ændringerne praksis (ibid. s ). Både før, under og efter implementering af ARCC modellen besvarer begge grupper spørgsmål omhandlende deres holdning til og tro på EBP. Disse spørgsmål bruger forfatterne til at analysere og sammenligne de to gruppers udvikling, og derudfra udlede hvilken rolle the ARCC model spiller i implementeringen (ibid. s. 24). Ud fra undersøgelsen konkluderer forfatterne, at der ses en markant forbedring i troen på EBP hos ARCC gruppen efter de 16 uger. ARCC gruppen og kontrolgruppen var inden forsøgets start på samme niveau i forhold til deres tro på EBP. Endvidere ses det tydeligt efter de 16 uger, at interventionsgruppen var bedre og mere sikker i at implementere og bruge EBP i praksis (ibid. s. 27). Pilotstudiet demonstrerer, at implementeringen af ARCC modellen forbedrer sygeplejerskernes tro på betydningen af EBP. Samtidig øges deres evne til implementering af EBP, ved brugen af ARCC modellen. Forfatterne mener, at disse resultater skyldes brugen af en mentor, som ARCC modellen fordrer (ibid. s. 29). Vi tolker, at brugen af en mentor bidrager til, at nedbryde barrierer forbundet med sygeplejerskernes holdning til EBP. Brugen af en mentor er med til at gøre EBP håndgribeligt, hvilket resulterer i, at troen på EBP og evnen til implementering fremmes Analyse og fortolkning af Translating evidence into nursing practice: Oral hygiene for care dependent adults Translating evidence into nursing practice: Oral hygiene for care dependent adults af Chan et al. omhandler, hvordan man ud fra Iowa modellen kan overføre den bedste tilgængelige viden til praksis for at forbedre patienternes mundpleje og sygeplejerskens Side 26 af 54

27 færdigheder i forhold til mundhygiejne hos indlagte patienter. Baggrunden for artiklen er en undersøgelse foretaget i 2008 på Tan Tock hospitalet i Singapore, som viser, at sygeplejerskerne mangler viden og færdigheder i forbindelse med mundpleje. Grundet den tidligere undersøgelses resultater samt sygeplejersker og diætisters tilbagemeldinger om patienternes mangelfulde mundhygiejne, vælger man at fokusere på dette problem. Iowa modellen vælges, da den omfatter hele sundhedsvæsnet og inddrager perspektiver fra både sygeplejersken, patienten og forskning i den kliniske beslutning (Chan et al. 2011, s ). Der nedsættes et team bestående af sygeplejersker, hvis opgave er at søge og udvælge litteratur. Det vurderes, at der er tilstrækkelig evidens, hvorfor der udformes en guide, som skal afprøves i praksis ved et pilotstudie (ibid. s. 173). Til pilotstudiet udvælges en intensivafdeling samt en neurologisk afdeling, da patienterne på disse afdelinger ikke selv er i stand til at varetage deres mundpleje. Teamet introducerer afdelingernes personale for guiden, som skal hjælpe med at identificere patienter, som er i risiko for orale problemer. Guiden er et redskab til, at personalet kan reagere og handle hurtig, og derved forebygge orale komplikationer (ibid. s. 174). I forbindelse med implementeringen af guiden modtager afdelingen undervisning i korrekt mundpleje samt 14 dages træning (ibid. s ). Inden implementeringen og undervisningen udvælges tilfældigt 25 patienter, hvis mundpleje observeres og vurderes på baggrund af kriterier udformet af teamet. To uger efter implementeringen udvælges igen 25 tilfældige patienter, som vurderes på samme vilkår som tidligere. Ligeledes vurderes sygeplejerskernes udførelse og viden om mundplejen både før og efter implementeringen (ibid. s. 179). Resultaterne af undersøgelsen viser en forbedring af sygeplejerskernes viden omkring mundpleje, samt deres udførelse heraf. Specielt ses en forbedring i sygeplejerskernes valg af interventioner, hvor de efter undervisningen i højere grad gør brug af anbefalingerne. Vigtigst af alt har ændringerne ført til en forbedring af patienternes mundstatus (ibid. s ). Efterfølgende har forfatterne foretaget løbende evalueringer af mundplejen på afdelingerne, for at se om implementeringen fortsat var en succes. Resultatet viste, at Side 27 af 54

28 forbedringerne af mundplejen i praksis var bestandige, og at afdelingerne stadig fulgte de implementerede anbefalinger (ibid. s. 181). Dog påpeges det, at resultaterne skal ses i lyset af, at det ikke var muligt at foretage opfølgning på de samme patienter før og efter implementeringen, hvilket kan have påvirket resultaterne. Undersøgelsen viste sig, at være en succes, da der nu er implementeret strategier til at forbedre mundplejen på andre afdelinger på hospitalet (ibid. s. 182). Forfatterne vurderer at et team kan være en mulig løsning til at implementere EBP i sygeplejen. Ud fra dette, tolker vi, at modellen har været brugbar, da patienternes mundstatus forbedres, og sygeplejerskerne fortsat gør brug af den udarbejdede guide Analyse og fortolkning af An evidence- based approach to decrease early post- operative urinary retention following urogynecologic surgery Artiklen An evidence- based approach to decrease early post- operative urinary retention following urogynecologic surgery af Barbara L. Bucko & Leslie E. Robinson har til formål, at fremstille en evidensbaseret protokol for at forebygge urinretention hos kvinder postoperativt. På baggrund af sygeplejerskernes manglende erfaring omkring håndtering af urinretention hos kvinder postoperativt, ønsker man at udforme en retningsgivende guide. Til at identificere evidens og oversætte det til en protokol, nedsættes et tværfagligt team bestående af sygeplejersker og læger. Johns Hopkins modellen bruges som en overordnet ramme til at guide processen fra evidens til praksis. (Buchko & Robinson 2012, s. 261). Modellens vurderingsredskab anvendes til at selektere litteratur, vurdere styrker og svagheder og dermed kvaliteten af litteraturen. Ud fra dette kan teamet gennemgå det relevante materiale, og nedsætte anbefalinger for at forebygge urinretention postoperativt (ibid. s ). Forfatterne fastslår vigtigheden i, at en instruks ikke kan stå alene, men kræver introduktion og undervisning. Dette gøres for at sikre forståelse for og viden om problemet, og for at guide sygeplejerskerne i implementeringen (ibid. s. 264). Ved brug af Johns Hopkins modellen forudsætter det, at man både inddrager videnskabelig forskning og ikke- videnskabelig forskning. Dermed understøtter modellen inddragelsen af evidens samt sygeplejerskernes egne erfaringer og patientpræferencer (ibid. s. 262). Side 28 af 54

29 Der er endnu ikke lavet undersøgelser, der viser, hvilke resultater der er opnået ved brugen af den udformede guide. For at kunne vurdere effekten af instruksen, er det nødvendigt at den implementeres og resultaterne heraf måles. Dog konkluderer forfatterne, at brugen af Johns Hopkins modellen har været med til, at vejlede det tværfaglige team i at søge forskningsbaseret viden og derudfra udvikle en instruks, til at formidle evidens til praksis (ibid. s. 264). På trods af at effekten af guiden ikke er afprøvet, vurderer vi, at Johns Hopkins modellen er brugbar, da den indeholder redskaber til at vejlede brugeren i implementeringen af forskningsresultater i praksis. Endvidere lægger modellen op til at sygeplejerskens egne erfaringer samt patientpræferencer inddrages, da en standard ikke kan stå alene. 6. Diskussion I vores diskussionsafsnit undersøger vi, om implementeringsmodellerne kan anvendes til implementering af EBP uden, at sygeplejerskens faglige skøn og patientperspektivet går tabt. Dette gøres ved at undersøge, om patientperspektivet og det faglige skøn inddrages. Gennem dialog med vores teori og empiri vil vi sætte vores forforståelse på spil, og veksle mellem at forstå betydningen af opgavens dele og helheder. Vi har inddelt vores diskussionsafsnit i tre dele; evidensbegrebet, det faglige skøn og patientperspektivet. Dette er gjort for at opnå stringens og overskueliggøre afsnittet. Formålet med diskussionen er, at opnå en forståelse og nå frem til delkonklusioner, som kan hjælpe os med en besvarelse af vores problemformulering. 6.1 Diskussion af evidensbegrebet Kari Martinsens bekymring omkring evidens er, at det udelukkende bygger på resultater opnået gennem kvantitativ forskning, og derved kun rummer den positivistiske videnskabelige tilgang. Hun frygter, at evidensbegrebet ligger for meget op af det medicinske felt, og det kun er det målbare, der anerkendes som brugbart. Hun vurderer ikke disse resultater som brugbare i sygeplejen, da de ikke siger noget om, hvordan mennesker erfarer deres liv. De resultater som skabes på baggrund af kvantitativ forskning omformes til endegyldige standarder, som sygeplejerskerne skal følge. Side 29 af 54

30 KM er skeptisk overfor brugen af evidens i sygeplejen, og i hendes fortolkning af evidensbegrebet er der ikke plads til sygeplejerskernes erfaring eller patienternes perspektiv. Hendes holdning er, at sygeplejen bygger på humanistiske aspekter, mens evidens stammer fra den positivistiske tilgang til videnskab og teknologi. Hun mener, at kløften mellem evidens og sygeplejerskens virkelighed er for stor, og ikke umiddelbart kan forenes, uden at noget går tabt. KM s holdning til evidensbegrebet stemmer ikke overens med, hvordan forfatterne bag artiklerne ser på dette. Deres opfattelse er, at evidens er en integreret del af EBP, og hverken kan eller skal stå alene. Levin et al. ser EBP som værende en problemløsende instans, hvis formål er, at levere den nyeste og bedste pleje og behandling til patienterne. Levin et al. mener, at pleje og behandling skal bygge på viden opnået gennem forskning, klinisk ekspertise samt patientpræferencer og værdier. KM mener ikke, at der indenfor den positivistiske tilgang til evidensbegrebet er plads til sygeplejerskernes faglige skøn og patienternes synspunkter, men ifølge Schaffer, Sandau og Diedrick kan disse elementer godt forenes i EBP. Formålet med implementeringsmodellerne er netop, at nedbryde de komplekse udfordringer der ligger i at overføre evidens til praksis, samtidig med at erfaring og patientpræferencer integreres med forskningsresultater. Vi konkluderer ud fra dette, at KM ikke deler den samme opfattelse af evidensbegrebet som forfatterne bag vores analyserede artikler. KM ser ikke evidensbegrebet, som det fremstår i sin brede form, og hun forholder sig ikke til EBP, men kun til selve evidensbegrebet. Dette kan være med til at påvirke hendes syn på EBP i forhold til sygeplejen Diskussion af sygeplejerskens ressourcer For at sygeplejerskerne kan gøre brug af forskning i deres kliniske beslutninger, kræver det, at de kan søge og anvende forskningslitteratur. KM mener ikke, at sygeplejerskerne har de fornødne ressourcer til, at finde og anvende forskningslitteratur i deres dagligdag. De har umiddelbart ikke tilstrækkelig erfaring i at søge og udvælge relevant forskning, så de kan inddrage den nyeste og bedste viden i deres kliniske beslutninger. Forfatterne bag modellerne deler KM s holdning til dette, og i Buchko & Robinsons undersøgelse, Side 30 af 54

31 som bygger på Johns Hopkins modellen, er løsningen, at nedsætte et team hvis opgave er at søge, kritisk vurdere og implementere EBP. Forfatterne mener, at dette kan være nøglen til at bygge bro mellem forskning og praksis, og øge sygeplejerskernes evner til at anvende evidens i deres hverdag. Levin et al. følger ARCC modellens anvisninger om, at stille en mentor til rådighed. Undersøgelsens resultater bekræfter KM s hypotese om sygeplejerskernes manglende kompetencer i forhold til at finde og anvende forskning. I den periode sygeplejerskerne guides af en mentor ses en markant forbedring i brugen af forskning og deres implementeringsevner. Endvidere viser det sig, at sygeplejerskernes tro på EBP forbedres væsentligt. Gennem ovenstående ses et mønster, der viser, at KM og forfatterne til artiklerne er enige i, at sygeplejerskerne ikke har de ressourcer, der kræves til kritisk at udvælge og anvende forskningsresultater i sygeplejen. Af dette udleder vi, at hvis evidens skal inddrages i sygeplejerskernes beslutninger i praksis, fordrer det, at de bliver bevidste om brugen af evidens. Endvidere kræver det at ledelsen støtter op om brugen af EBP i sygeplejerskernes dagligdag. Samtidig fordrer det, at deres evner og ressourcer forbedres, hvilket et EBP team eller en mentor kan bidrage til. 6.2 Diskussion af det faglige skøn KM vægter det faglige skøn meget højt i sygeplejen, og hun frygter, at hvis evidens inddrages får det en dominerende rolle, og det faglige skøn mistes. KM mener, at forskning generaliserer sygeplejen, og EBP ikke tillader inddragelse af det faglige skøn. Dette vil resultere i, at den individuelle sygepleje går tabt, og sygeplejerskerne blindt handler ud fra den foreliggende standard. Chan et al. anvender i deres undersøgelse Iowa modellen til implementeringen af en standard, for at forbedre patienternes mundhygiejne. Her ses det, at selvom der udarbejdes en standard, som bygger på den bedste og nyeste viden indenfor mundpleje, tilpasses den yderligere ud fra sygeplejerskens erfaring på den afdeling den er tiltænkt. Ud fra Iowa modellen gives der plads til en fortolkning af modellen, så sygeplejerskerne har mulighed for at inddrage sin erfaring og sit faglige skøn. Side 31 af 54

32 Implementeringsmodellerne giver plads til en fortolkning, der tillader inddragelse af egen erfaring og dermed også mulighed for at yde en individuel sygepleje. KM er af den overbevisning, med udgangspunkt i evidenshierarkiet, at resultater opnået gennem kvalitativ forskning, ikke vægtes lige så højt som resultater opnået gennem kvantitativ forskning. Det er ud fra den kvantitative forskning, at der udvikles standarder, og KM mener ikke, at det er muligt at erfare, hvordan mennesker lever deres liv gennem tal og statistikker. Hun frygter, at sygeplejerskerne ikke stiller sig kritiske overfor evidens, og de standarder der udvikles, og derved yder standardiseret sygepleje til patienterne. Hvis man ud fra Levin et al. ser på intentionen bag ARCC modellen, er det ikke udelukkende standarderne, der skal følges. Et vigtigt element i modellen er, at sygeplejerskerne stiller sig kritiske overfor forskningsresultaterne, og ser dem i forhold til den konkrete situation. Visionen bag modellen er, at sammenholde de bedste resultater fra forskning med klinisk erfaring, for på denne måde at opnå den bedste kliniske beslutning. Dog mener KM, at forskellen mellem, på den ene side forskningens standardviden og på den anden side patienternes og sygeplejerskernes virkelighed er stor, og risikoen for at noget går tabt i forsøget på at integrere disse, er høj. ARCC modellens løsning til dette er, at der stilles en mentor til rådighed, som løbende bidrager med at vejlede og følge op på sygeplejerskernes interventioner og samtidig hjælper med at tilpasse evidensen til den konkrete situation. Vi konkluderer ud fra ovenstående, at hvis modellernes udgangspunkt følges, skal det faglige skøn inddrages. EBP lægger ikke op til, at standardiserede plejeplaner udelukkende skal følges, men sygeplejerskens erfaring og ekspertise vægtes lige så højt som resultater fra forskning i EBP. Anvendes ARCC eller Iowa modellen til implementering af EBP skal resultaterne fra forskning holdes op imod sygeplejerskernes kliniske erfaring, for derved at opnå den bedste kliniske beslutning. 6.3 Diskussion af patientperspektivet KM giver udtryk for, at man indenfor forskning går for hurtigt og ureflekteret frem. Hun frygter, at sygeplejerskerne ikke stiller sig kritiske overfor EBP og de standarder der Side 32 af 54

33 udvikles, og derved yder standardiseret sygepleje til patienterne. KM er af den opfattelse, at der i EBP ikke er plads til patientperspektivet, og patienterne derved ikke betragtes som individuelle individer. Vælger man at anvende ARCC modellen eller Iowa modellen, forudsætter det, at patienternes meninger inddrages. Begge disse modeller ligger op til, at sygeplejerskerne skal tage højde for den individuelle patient i deres pleje. Ud fra dette konkluderer vi, at tages der udgangspunkt i Iowa eller ARCC modellen, når der arbejdes med standarder, kræver det, at sygeplejerskerne stiller sig kritiske an, og tilpasser disse til den individuelle patientsituation. Sygeplejersken må derved inddrage den enkelte patient i den kliniske situation, for ikke at udelukke patientperspektivet (Schaffer, Sandau & Diedrick 2012, s. 6-7). KM s bekymring går på, at kvantitative forskningsresultater vil få en afgørende betydning i sygeplejen. Dette er bekymrende, da hun mener, at det ikke er muligt, gennem tal og statistikker, at erfare hvordan mennesker lever deres liv. Buchko & Robinson viser ved brugen af Johns Hopkins modellen, at både den videnskabelige - og den ikke- videnskabelige viden er afgørende i inddragelsen af EBP. Den ikke- videnskabelige viden fordrer, at sygeplejersken inddrager patientperspektivet, når EBP anvendes. Ifølge KM, er forskellen mellem, på den ene side forskningens standardviden og på den anden side patienternes og sygeplejerskernes virkelighed stor, og risikoen for at noget går tabt i forsøget på at integrere disse, er høj. Vi kan ud fra dette konkludere, at hensigten bag modellerne er, at patientperspektivet skal medtænkes i brugen af EBP, ellers risikerer man, som KM siger, at noget går tabt. Tages der udgangspunkt i modellernes vision, kan det lade sig gøre at inddrage patientperspektivet i videnskaben. 6.4 Sammenfatning af diskussion Diskussionen af ovenstående viser, at KM s bekymring omkring, at det faglige skøn nedprioriteres, ikke stemmer overens med hensigten bag modellerne. Vi udleder, at hvis intentionen bag modellerne følges, skal sygeplejerskernes erfaring og ekspertise inddrages, samtidig med at patienterne er i fokus, i arbejdet med EBP. KM ser det som et problem, at videnskaben bliver den dominerende og altafgørende faktor i sygeplejen. Hun er af den opfattelse, at evidens forstået som resultater fra Side 33 af 54

34 kvantitativ forskning, udelukker sygeplejerskernes erfaring og vurdering. Hun er bange for, at evidens vil få afgørende betydning i den daglige kliniske beslutning, og sygeplejerskernes erfaring og ekspertise ikke inddrages. Implementeringsmodellerne forsøger at få forskning og erfaring til at harmonere, og Schaffer, Sandau & Diedrick konkluderer efter en gennemgang af modellerne, at brugen af evidens ikke kan stå alene. Forskning skal bidrage med den nyeste og bedste viden inden for sit område, men det skal ses i lyset af patientperspektivet og sygeplejerskernes kliniske erfaring, førend modellerne kan være med til at ændre praksis. 7. Metodekritik I dette afsnit vil vi foretage en kritisk vurdering af vores valg af metode, empiri og teori. Vi mener, at vores valg af metode har været hensigtsmæssig i forhold til besvarelsen af vores problemformulering. Et litteraturstudie har været velegnet, da der allerede foreligger litteratur, som understøtter brugen af implementeringsmodeller, som vi kunne gøre brug af. Da der ikke er foretaget nogle undersøgelser i Danmark, har vi været nødt til at finde vores empiri gennem udenlandske undersøgelser. Det kunne være interessant, at lave en undersøgelse på en dansk sygehusafdeling, men det har ikke været muligt pga. manglende tid og ressourcer. Samtidig har vi ikke de fornødne kompetencer i forhold til forskning, og derfor har det været mest hensigtsmæssigt, at gøre brug af andres undersøgelser. Dog bygger de tilgængelige undersøgelser på pilotstudier, hvilket gør, at populationen som undersøges er forholdsvis lille. Endvidere bygger opgaven på studier fra udlandet, og vi skal derfor være opmærksomme på de kulturelle forskelle. Vi må derfor tage forbehold overfor artiklernes generaliserbarhed. Ligeledes har vi fravalgt nogle implementeringsmodeller, hvilket også kan have en betydning for generaliserbarheden. Dog er vores fravalg foretaget på baggrund af, at der ikke var foretaget brugbare undersøgelser af disse modeller (Dahlager & Fredslund 2011, s ). Valget af en hermeneutisk tilgang har været velegnet, da vi er opmærksomme på at være bevidste om vores forforståelse, for at kunne sætte den på spil og dermed opnå ny viden. Vores valg af Leif Becker Jensens analysemetode finder vi relevant, da vi ved brug af hans metode selv definerer analysespørgsmål ud fra vores problemformulering. Derved Side 34 af 54

35 sikrer vi, at vores analyse tager udgangspunkt i problemformuleringen, og at denne danner ramme for selve opgaven. Vi mener, at forskningsprocessen har været reliabel, da vi har været tro mod artiklernes resultater. Gennem opgaven har vi været bevidste om løbende at bearbejde vores forforståelse (ibid. s ). Vi vurderer, at Kari Martinsens teori har været anvendelig, da hun er en af kritikerne bag evidensbegrebet. Hendes teori spiller en stor rolle i sygeplejen herhjemme, og hun har været medvirkende til at påvirke den danske sygepleje. Vi har holdt vores empiri op mod hendes teori for at bevise, at EBP ikke udelukker patienten og det faglige skøn. Dog er vi opmærksomme på, at vi ved inddragelsen af KM s teori udelukker andre aspekter på sygeplejen og EBP. Vi vurderer, at vores opgave er valid, da vi har redegjort og argumenteret for hvert punkt i vores opgave. Vores formål med opgaven har vi fået afdækket, og dermed anser vi vores opgave og metode for valid (ibid. s ). 8. Konklusion Vores problemformulering lyder således: Vi vil undersøge og udvælge modeller, som er udarbejdet med henblik på at fremme implementeringen af evidensbaseret praksis. Herefter vil vi se på, om disse modeller lægger op til at evidensbaseret praksis inddrages i sygeplejerskens kliniske beslutningstagen, samtidig med at det individuelle patientperspektiv bevares. På baggrund af vores diskussion vil vi give en besvarelse på problemformuleringen. Vi konkluderer, at Kari Martinsens opfattelse af evidens ikke stemmer overens med, hvordan evidensbegrebet opfattes af forfatterne bag de analyserede artikler. Ovenstående resulterer i, at Kari Martinsens opfattelse af evidens og EBP fremstår snævert, da hun tolker evidens som udelukkende værende resultater opnået gennem kvantitativ forskning. Vi mener derimod, at evidensbegrebet er bredere end som så, og både favner den kvantitative og den kvalitative forskning. EBP i sygeplejen består af forskningsresultater, klinisk erfaring og patientpræferencer, og disse tre dele skal vægtes lige højt. Vi mener ikke, at et element kan udelukkes, da helheden derved går tabt. Side 35 af 54

36 Sygeplejen kan ikke standardiseres, da det handler om mennesker, hvilket vi er nået frem til heller ikke er intentionen med EBP. Formålet med at inddrage standarder i plejen er, at sikre en ensartet behandling af højeste kvalitet, som bygger på nyeste og bedste viden. Den nyeste viden henviser til brugen af forskning, hvor den bedste viden opnås ved at integrere det faglige skøn og patientpræferencer heri, hvilket også er målet med brugen af modellerne. Kari Martinsens kritik af EBP går på, at videnskaben sættes i fokus, og patienterne og det faglige skøn glemmes. Vi vurderer, at hvis videnskaben skal have en plads i sygeplejen, fordrer det, at sygeplejerskerne forholder sig kritisk til den. Målet med EBP er netop, at få sygeplejerskerne til at reflektere kritisk over deres daglige praksis. Indeholdt i alle tre modeller er, at det faglige skøn og patientpræferencerne skal inddrages, men ud fra de undersøgelser der er lavet, har vi svært ved at se, hvordan patientpræferencerne kommer til udtryk. Modellerne fordrer, at der tages højde for patientperspektivet, men modellerne kan ikke påtvinge, at patienterne medinddrages. Dog mener vi, at det er sygeplejerskens ansvar at sørge for, at patienterne inddrages i deres egen pleje og behandling. Det konkluderes, at hvis modellerne skal anvendes i praksis, kræver det, at ledelsen støtter op om og anerkender brugen af EBP, og der sættes ressourcer af til undervisning af personalet. Dette kan, som modellerne foreslår, ske ved brugen af en mentor eller et team, som kan guide og vejlede i implementering af forskning i sygeplejen. Vi anser modellerne som værende en stringent og brugbar løsning til, hvordan EBP kan implementeres i sygeplejerskernes kliniske beslutninger, uden det faglige skøn og det individuelle patientperspektiv går tabt. Det konkluderes, at implementeringsmodellerne anerkender den viden og erfaring sygeplejerskerne har, og man ved at bruge disse ikke udelukker skønnet fra sygeplejen. Modellerne skal ses som en hjælp til, hvordan forskning kan inddrages i sygeplejerskernes kliniske beslutninger for at sikre pleje og behandling af højeste kvalitet til patienterne. For som KM siger, så kan videnskaben ikke stå alene, og videnskaben har brug for skønnet, hvilket modellerne også fordrer. Side 36 af 54

37 9. Perspektivering I dette afsnit vil vi forholde os til, hvilken betydning vores resultater kan have for sygeplejen fremadrettet. Endvidere vil vi komme ind på, hvad der i fremtiden bør fokuseres på. Igennem vores opgave har vi erfaret, at implementering af EBP er en udfordring i sundhedsvæsnet. For at patienterne modtager pleje og behandling af højeste kvalitet, bør EBP inddrages i sygeplejerskernes kliniske beslutninger. Konkret kan resultaterne i vores opgave bruges til at vise, at implementeringsmodeller kan bidrage til at forene forskning med praksiserfaring og det individuelle patientperspektiv. Resultaterne kan være en hjælp til, hvordan man målrettet kan implementere EBP i praksis. Havde vi haft mere tid, kunne man med fordel have forsøgt at implementere en af modellerne på en dansk sygehusafdeling. Derfor foreslår vi fremadrettet, at man gennem et pilotstudie forsøger, at implementere EBP på en afdelingen ved brug af en af modellerne. Formålet med denne undersøgelse vil være, at vurdere brugen af en implementeringsmodel set i lyset af det danske sundhedsvæsen og kultur. Ydermere er det relevant at se på, hvilken effekt brugen af implementeringsmodellen har, og om kvaliteten af plejen forøges. Efterfølgende kan der med fordel laves en kvalitativ undersøgelse, hvor sygeplejerskernes holdning og oplevelse af brugen af en model til implementering af EBP undersøges. Dette tænker vi skal gøres, for at få et indblik i hvordan praksissygeplejersker oplever arbejdet med implementeringen af EBP. Vi er bevidste om, at det kan være svært at få den enkelte sygeplejerske til at fordybe sig i forskning pga. manglende tid og ressourcer. Vi mener, at ledelsen har et stort ansvar, da det er op til dem, at afsætte tid til dette. Her mener vi, at man med fordel kan, som modellerne fordrer, gøre brug af en mentor eller et team til at varetage implementeringen. Vi mener, at en mulig metode til implementering af ændringer i praksis kan ske gennem undervisning og pædagogisk forum, hvor der afsættes tid til faglige diskussioner. En anden mulighed er at udvælge nøglepersoner, der kan gå forrest i forandringsprocessen og bane vejen for forandringerne (Nielsen & Pedersen 2008, s. 53). Dog er vi opmærksomme på det økonomiske aspekt, men gennem vores arbejde med EBP er vi af den overbevisning, at det vil skabe øget kvalitetssikring og kvalitetsudvikling i Side 37 af 54

38 sundhedsvæsnet. Vi tror på, at det vil være en gevinst både økonomisk og menneskeligt, at integrere EBP i sygeplejerskernes kliniske beslutningstagen. Side 38 af 54

39 10. Litteraturliste Birkler, J. 2005, Videnskabsteori. Kbh.: Gyldendal akademisk. Buchko, B.L. & Robinson, L.E., An Evidence-Based Approach To Decrease Early Post- Operative Urinary Retention Following Urogynecologic Surgery, Urologic Nursing, Vol. 32, Nr. 5, s Chan, E.Y. et al., Translating evidence into nursing practice: oral hygiene for care dependent adults, International Journal of Evidence- Based Healthcare, Vol 9, s Coté, F., et al., Using the theory of planned behavior to predict nurses intention to integrate research evidence into clinical decision-making, Journal of advanced nursing, årg. 68, nr. 10, s DiCenso, A., Research: Evidence- based Nursing Practice: How to Get There from Here, Nursing Leadership, 16(4) s Dahlager, L. & Fredslund, H., Hermeneutisk analyse forståelse og forforståelse. I: S. Vallgårda & L. Koch. Red., Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark, s Egerod, I., Evidensbaseret praksis. I: I. Egerod (Red), Dokumentationsudvikling og kvalitetsudvikling. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag, s Egerod, I. & Hansen, G. M., Evidence- based practice among Danish cardiac nurses: a national survey, Journal Of Advance Nursing, Vol. 51, Nr. 5, Harmer, S., & Collinson, G., Evidensbaseret praksis en grundbog for sundhedspersonale. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk, s. 22. IKAS, 2012.: Historien bag [Online]. Århus: IKAS. Tilgængelig fra: [Lokaliseret d ]. Side 39 af 54

40 Jensen, L. B. 2011, Indføring i tekstanalyse. 2. Udgave. Kbh.: Samfundslitteratur. S Levin, R.F. et al., Fostering evidence- based practice to improve nurse and cost outcomes in a community health setting, Nursing Administration Quarterly, Vol. 35, Nr. 1, Martinsen, K., 2006, Samtalen, skønnet og evidensen. Kbh.: Gads forlag. Martinsen, K. & Boge, J., Uro kring evidens. Sykepleien. 2004, nr. 19. s McKillop, A., Crisp, J. & Walsh, K., Barriers and Enablers to Implementation of a New Zealand-Wide Guideline for Assessment and Management of Cardiovascular Risk in Primary Health Care: A Template Analysis, Worldviews on Evidence-Based Nursing, Third Quarter 2012, s Nielsen, L. D., & Pedersen, P. U., Barrierer for anvendelse af forskning blandt kliniske sygeplejersker. Sygeplejersken. 2008, nr. 5, s Nyland, A. H. & Kirketerp, G., Evidensbaseret praksis i praksis, Sygeplejersken, nr. 9, s O leary, D. F. & Ni Mhaolru Naigh, S., Information-seeking behaviour of nurses: where is information sought and what processes are followed?, Journal Of Advance Nursing, Nr. 68 (2) s Profettp- McGrath, J. et al., Clinical Nurse Specialists Approaches in Selecting and Using Evidence to Improve Practice, Worldviews on Evidence- Based Nursing, Nr. 7 (1). s Rasmussen, L. D., Kvalitetsudvikling I et sundhedspolitisk og samfundsmæssigt perspektiv. I: M. Holen, J. R. Voigt & L. Sørensen. Red., Kliniske metoder I sygeplejepraksis perspektiver og positioner. Kbh.: Munksgaard Danmark, s Side 40 af 54

41 Ravn, K., 2003, Ansvar I sygepleje rettigheder og pligter. Kbh.: Munksgaard Danmark. Sackett et al., 1996, Evidence-based medicin: What it is and what it isn t, British Medical Journal, Vol s Schaffer, M.A., Sandau, K.E. & Diedrick, L., Evidence- based practice models for organizational change: overview and practical applications, Journal of Advanced Nursing, [Online] in press. Sundhedsloven 2. Lov nr. 95 af 7. februar 2008 Tilgængelig fra: [Lokaliseret d ]. Svanholm, J., Metode i lyset af sygeplejerskers praksis. I: M. Holen, J. R. Voigt & L. Sørensen. Red., Kliniske metoder I sygeplejepraksis perspektiver og positioner. Kbh.: Munksgaard Danmark, s Sygeplejeteori, 2009.: Kari Martinsen [Online]. Herlev: Professionshøjskole Metropol. Tilgængelig fra: [Lokaliseret d ]. Thing, L. F. & Egerod, I., Sætter evidensen den professionelle dømmekraft ud af spil. Gjallerhorn, nr. 9, s Thompson, H. J. & Kagan, S. H., Clinical management of fever by nurses: doing what works, Journal Of Advance Nursing, Vol. 67, nr. 5, s Anvendt referencesystem: Harvard Side 41 af 54

42 11. Bilagsfortegnelse Bilag 1: Bilag 2: Bilag 3: Bilag 4: Bilag 5: Litteratursøgning 1 Litteratursøgning 2 Litteratursøgning 3 Vurdering af artiklen Evidence- based practice, nursing, oral assessment guide, oral hygiene, research utilization Vurdering af artiklen Fostering Evidence- Based Practice to Improve Nurse and Cost Outcomes in a Community Health Setting A Pilot Test of the Advancing Research and Clinical Practice Through Close Collaboration Model Side 42 af 54

43 Bilag 1 Søgehistorie til artiklen Evidence- based practice models for organizational change: overview and pratical applications Search Add to builder Query Items found Time #45 Add Search (#19) AND # :16:41 #44 Add Search ((#42) AND #38) AND # :11:41 #43 Add Search implementation models :58:23 #42 Add Search (#41) OR # :57:56 #41 Add Search nursing :57:38 #40 Add Search "Nursing"[Mesh] :56:46 #38 Add Search (#36) OR # :56:07 #37 Add Search (organizational AND implementation) :55:44 #36 Add Search (organizational AND change) :54:33 #35 Add Search organizational AND implementation* :54:18 #34 Add Search implementation :54:11 #33 Add Search "Evidence-Based Practice" :53:30 #32 Add Search ("Evidence-Based Practice"[Mesh:NoExp]) :53:02 OR "Evidence-Based Nursing"[Mesh] #17 Add Search "Evidence-Based Practice"[Mesh] :51:37 #28 Add Search (#26) OR # :49:20 #27 Add Search "organizational implementation" 12 06:46:36 #26 Add Search "Organizational Innovation"[Mesh:NoExp] :46:10 #24 Add Search "organizational change" :45:22 #23 Add Search ("Evidence-based practice" AND model*) :44:55 #22 Add Search ((#19) AND #17) AND #18 Schema: all 0 06:44:12 #21 Add Search ((#19) AND #17) AND # :44:12 #20 Add Search (#17) AND # :43:47 #19 Add Search "Models, Nursing"[Mesh] :42:26 #18 Add Search "Health Plan Implementation"[Mesh] :41:44 #14 Add Search "Knowledge"[Mesh] :38:19 Side 43 af 54

44 Bilag 2 Søgehistorie til artiklen Translating evidence into nursing practice: oral hygiene for care dependent adult Search Add to builder Query Items found Time #52 Add Search ((#31) AND #42) AND # :44:45 #51 Add Search (((#31) AND #42) AND #48) AND # :42:16 #50 Add Search (#49) AND # :40:54 #49 Add Search "Clinical Nursing Research"[Mesh] :37:49 #48 Add Search "Clinical Protocols"[Mesh] :37:22 #46 Add Search ((#31) AND #34) AND # :36:14 #45 Add Search (#42) AND # :35:45 #44 Add Search ((#42) AND #41) AND #39 Schema: all 0 05:34:58 #43 Add Search ((#42) AND #41) AND # :34:58 #42 Add Search (#34) OR # :34:20 #41 Add Search "Health Plan Implementation"[Mesh] :29:07 #39 Add Search "Models, Nursing"[Mesh] :28:33 #37 Add Search models :28:01 Side 44 af 54

45 #36 Add Search "Evidence- Based Nursing"[Mesh] :27:41 #34 Add Search "Evidence- Based Practice"[Mesh] :27:03 #32 Add Search evidence based :26:10 #31 Add Search "Nursing Staff, Hospital"[Mesh] :25:53 #29 Add Search "nursing" [Subheading] :25:17 Side 45 af 54

46 Bilag 3 Søgehistorie til artiklen An Evidence- Based Approach To Decrease Early Post- Operative Urinary Retention Following Urogynecologic Surgery Monday, November 12, :12:11 AM # Query Limiters/Expanders Last Run Via Results S7 S5 S1 AND S2 AND S3 evidence- based practice Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 37 6,083 Interface - EBSCOhost S4 "evidence based practice" Search modes - Boolean/Phrase Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 6,083 S3 (MH "Nursing Practice, Evidence- Based+") Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search 8,082 S2 (MH "Nursing Models, Theoretical+") Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 9,963 S1 (MH "Education, Nursing+") OR (MH "Education, Nursing, Practical") Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 57,162 Side 46 af 54

47 Bilag 4 Vurdering af artiklen Translating evidence into nursing practice: oral hygiene for care dependent adult VURDERING AF KVANTITATIV VIDENSKABELIG ARTIKEL Afsnit i en kvantitativ videnskabelig artikel Videnskabelige tidsskrifter har krav til systematisk og overskuelig formidling på begrænset plads, hvorfor en videnskabelig artikel typisk er opbygget ud fra IMRAD (1, s ): Introduction Methods Results And Discussion En videnskabelig artikel kan vurderes på forskellige måder. I det følgende præsenteres en række relevante punkter, man kan tage med i sin vurdering. Indledende overvejelser Hvad er artiklens titel? Translating evidence into nursing practice: oral hygiejne for care dependent adult. Hvem er forfatter/forfattere? (navn, uddannelse, arbejdssted) Ee Yuee Chan RN MSN (Critical Care) MSc (Health Research Methodology) Adv Diploma (Critical Care), Yoke Kee Lee RN BSN Adv Diploma (Critical Care), Thong Hoon Poh RN BHSc Post Basic (Critical Care), Isabel Hui Ling Ng RN Diploma (Nursing) MSc (Epidemiology) and Lathy Prabhakaran RN BSN MN Post Basic (Critical Care) Hvornår er artiklen udgivet og i hvilket tidsskrift? 2011 i International journal of evidence- based healthcare Hvilken betydning har dette for din anvendelse af artiklen? Tidsskriftet er et internationalt magasin, som udgiver videnskabelige artikler, der bygger på evidensbaseret sundhed samt implementeringen heraf. Tidskriftet er Peer- Reviewed, hvilket sikrer at artiklen er videnskabeligt godkendt. Hvilke emneord (søgeord, keywords) har artiklen? Evidence- based practice, nursing, oral assessment guide, oral hygiene, research utilisation Er artiklen peer reviewed (referee bedømt)? Ja. Introduktion Hvad er forskningsspørgsmålet/problemet? Sygeplejerskerne yder ikke fyldestgørende mundpleje til patienterne, som ikke er videnskabeligt dokumenteret. Sygeplejerskerne mangler viden indenfor udførslen af den optimale mundpleje. Side 47 af 54

48 Hvordan begrundes forskningsspørgsmålet/problemets relevans? Mundpleje er en af de mest basale sygeplejehandlinger, dog bliver det ofte udført mangelfuldt. Handlingerne bygger ikke på de nyeste og bedste evidens. Der er i 2008 foretaget en undersøgelse på Tan Tock hospitalet i Singapore, der viste at der var en mangelfuld udførelse af mundpleje samt metoden hvorpå denne udføres er meget forskellig. Hvad er formålet med undersøgelsen? Hvordan har dette relevans for sygepleje og/eller dit eget kliniske spørgsmål? Man ønsker at lave et evidensbaseret projekt i forhold til mundpleje, for at implementere den bedste evidens i plejen med udgangspunkt i IOWA modellen. Dette har relevans for vores opgave idet det besvarer om implementeringen af evidensbaseret praksis ud fra IOWA modellen kan forbedre sygeplejen. Er der opstillet hypoteser? Konsekvensen af mangelfuld mundhygiejne kan være øget morbiditet og mortalitet. Metode Hvilket design blev anvendt i undersøgelsen? Pilot- studie. Hvordan blev studiepopulationen udvalgt? Beskriv inklusions- og eksklusionskriterier. Undersøgelsen blev foretaget på intensivafdeling samt neurologisk afdeling. Her blev tilfældigt udvalgt 25 patienter, som var fuldstændig afhængige af hjælp til mundhygiejne. Hvilke(n) dataindsamlingsmetode (r) blev anvendt i undersøgelsen? Evidence- based nursing team udviklede et skema table 1, som sygeplejerskerne bliver testet i. Herefter tager de resultaterne og bruger Wilconxon- Mann ranksome test til at analysere resultaterne. Var dataindsamlingsmetoden valid og reliabel? Valid(Gyldig): Vi finder metoden gyldig, idet det er et udvalgt team der står for indsamlingen af data. Reliabel(pålidelig): Da det er individuelle vurderinger, forefindes ikke ens resultater hver gang. Dog finder vi den pålidelig, idet det er et samlet teams vurdering. Hvilken metode blev anvendt til analyse af data? Man brugte Stata Version 11 til at analysere data. Hvilke etiske overvejelser er beskrevet i artiklen? Undersøgelsen er godkendt af National Healthcare Group Domain Specific Boards, Singapore. Resultater Giv et resumé af undersøgelsens resultater. Var de statistisk signifikante (fx p<0,05)? Resultaterne viser en klar forbedring af sygeplejerskernes viden samt udførelse af mundpleje. Derudover ses en forbedring indenfor forebyggelse idet sygeplejerskerne kan identificere problemer tidligere. Samlet set er der sket en stor forbedring idet P viser sig at være 0,006.men tager man afdelingerne hver for sig, er der sket markant større forbedring på neuroligsk p=0,003 hvor der på Intensiv afdelingen kun var P=0,569. Sygeplejerskerne og diætisten er positive overfor forbedringerne. Beskriv herunder evt. frafald/ændringer i studiepopulationen. - Diskussion Giv en kort gennemgang af forfatterens/forfatternes diskussion af undersøgelsens resultater. Forfatterne fremsætter, at vigtigheden af god mundhygiejne er veldokumenteret i litteraturen. Side 48 af 54

49 Men det er pga. det evidensbaserede nursing projekt at de har fået fokus på forbedringerne var nødvendige. Før og efter undersøgelserne viser at projektet har ført ti forbedringer af sygeplejerskernes viden samt udførelse af mundhygiejne. I større grad er sygeplejerskerne nu begyndt at gøre brug af de anbefalinger i forhold til mundpleje. Både undersøgelsen men også sygeplejerskernes egne udtalelser viser, at patienterne har opnået forbedrende mundstatus. Gennem forløbet oplevedes flere udfordringer, bl.a. pga. forberedelserne til mundpleje samt ændre arbejdsgangen hos hele personalet. Ikke alle sygeplejersker har fået den korrekte undervisning i de nye mundplejeinterventioner, hvilket kan påvirke resultatet og har oplevet at der var for lidt tid til korrekt implementering. På trods af det er en lille undersøgelse, viser resultatet at det er et område der kræver yderligere forbedringer. Efterfølgende viser det sig at de stadig på de afprøvede afdelinger gør brug af skemaerne for øget mundhygiejne forbedringer. Konklusion Hvilke konklusioner fremsætter forfatteren/forfatterne på baggrund af undersøgelsen? Projektet øgede sygeplejerskernes fokus på vigtigheden af mundpleje og forårsagede forbedringer indenfor deres viden og udførelse heraf. På trods af overførslen af evidens til praksis var udfordrende, fandt teamet det fremmende og håber andre vil foretage lignende forsøg på implementering. Egen diskussion og vurdering af undersøgelsen Indeholder diskussion og vurdering af: Hvordan er undersøgelsens interne - og eksterne validitet? (herunder en beskrivelse af evt. bias) Den Interne validitet er god idet resultater er nøje beskrevet samt underbygget med tabeller. Ekstern validitet: På trods af undersøgelsen kun er lavet på hhv. 25 sygeplejersker og patienter, finder vi undersøgelsens resultater valide og generaliserbare, idet det er et generelt problem. Bias kan være at det ikke har været de samme patienter man har undersøgt før og efter implementeringen. Undersøgelsen er foretaget på en lille gruppe patienter, men resultaterne viser, at det er et område der kræver yderligere forbedringer. Kan indeholde diskussion og vurdering af: Er der data til at underbygge konklusionen? De vedlagte tabeller i resultaterne underbygger deres konklusion. Hvad er styrker og svagheder ved undersøgelsen? Svagheder: Det bliver ikke beskrevet om det samlede team er kollegaer med de undersøgte sygeplejersker. En anden svaghed er at det er et pilotstudie og selve undersøgelsen ikke dækker over en særlig stor population. Styrker: Er undersøgelsens resultater relevante for klinisk praksis og hvordan? Artiklen beviser at der skal være mere fokus på evidensbaseret forskning og implementeringen heraf, idet der ses forbedringer efter indførelsen af nyeste og bedste viden. Hvad kan du bruge undersøgelsen til? Viser at det er vigtigt at gøre brug af evidensbaseret forskning samt at benytte sig af implementeringsstrategier, da denne viser at de har en målbar effekt. Referencer 1. Lindahl M, Carsten J. Den sundhedsvidenskabelige opgave. Vejledning og værktøjskasse. Kbh.: FADL s Forlag; Side 49 af 54

50 Analyseredskabet er udarbejdet med inspiration fra blandt andet følgende referencer: Polit DF, Beck CT. Nursing research : generating and assessing evidence for nursing practice. 9 th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012 Jørgensen T. Kritisk litteraturgennemgang. I: Jørgensen T. Christensen E. Kampmann JP. Red. Klinisk Forskningsmetode. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004 Sundhedsstyrelsen. Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: urvurdering/checkliste_1.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: urvurdering/checliste_2.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 3: Kohorteundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: urvurdering/checliste_3.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 4: Casekontrolundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: urvurdering/checliste_4.aspx Markussen K. Lesing og vurdering av forskningsartikler. Sykepleien 6/2004. Pp , 44. Side 50 af 54

51 Bilag 5 Vurdering af artiklen Fostering Evidence- Based Practice to Improve Nurse and Cost Outcomes in a Community Health Setting A Pilot Test of the Advancing Research and Clinical Practice Through Close Collaboration Model VURDERING AF KVANTITATIV VIDENSKABELIG ARTIKEL Afsnit i en kvantitativ videnskabelig artikel Videnskabelige tidsskrifter har krav til systematisk og overskuelig formidling på begrænset plads, hvorfor en videnskabelig artikel typisk er opbygget ud fra IMRAD (1, s ): Introduction Methods Results And Discussion En videnskabelig artikel kan vurderes på forskellige måder. I det følgende præsenteres en række relevante punkter, man kan tage med i sin vurdering. Indledende overvejelser Hvad er artiklens titel? Fostering Evidence- Based Practice to Improve Nurse and Cost Outcomes in a Community Health Setting A Pilot Test of the Advancing Research and Clinical Practice Through Close Collaboration Model Hvem er forfatter/forfattere? (navn, uddannelse, arbejdssted) Rona F. Levin, PhD, RN; Ellen Fineout- Overholt, PhD, RN, FNAP, FAAN; Bernadette Mazurek Melnyk, PhD, RN, CPNP/PMHNP, FNAP, FAAN; Michael Barnes, PhD; Mary Jo Vetter, MS, RN, NPC Hvornår er artiklen udgivet og i hvilket tidsskrift? Artiklen er udgivet i Nursing Administration Quarterly, Januar- marts 2011 Hvilken betydning har dette for din anvendelse af artiklen? Bladet er et peer- reviewed magasin, som fører artikler rettet mod praksis, og udleverer viden om nyeste og bedste evidens. Hvert nummer fokuserer på et udvalgt aspekt i administrationen af sygeplejen, der giver nye muligheder for patientpleje og institutionelle førelse i nutidens hurtige udvikling indenfor sundhedspleje. Hvilke emneord (søgeord, keywords) har artiklen? cost, evidence- based practice, nursing, nurse turnover, randomized controlled trial Er artiklen peer reviewed (referee bedømt)? Ja. Introduktion Hvad er forskningsspørgsmålet/problemet? På trods af de betydelige fordele ved EBP, er der for få undersøgelser der har testet EBP modellerne for at øge inddragelsen af EBP i sygeplejen. Hvordan begrundes forskningsspørgsmålet/problemets relevans? Side 51 af 54

52 Sygepleje baseret på EBM er bevist både at kunne forbedre patientresultatet men samtidig mindske omkostningerne. Ydermere er inddragelsen af EBP medvirkende til at øge patienttilfredsheden, men også sygeplejerskernes jobtilfredshed. Hvad er formålet med undersøgelsen? Hvordan har dette relevans for sygepleje og/eller dit eget kliniske spørgsmål? Formålet med artiklen var at evaluere effekten af implementeringen af ARCC modellen, både i forhold sygeplejersker og omkostningsresultaterne. Er der opstillet hypoteser? - Metode Hvilket design blev anvendt i undersøgelsen? Randomiseret kontrolleret pilotstudie. Hvordan blev studiepopulationen udvalgt? Beskriv inklusions- og eksklusionskriterier. Sygeplejersker udvalgt fra 3 forskellige regioner. Regionerne var tilfældigt udvalgt til hvem der skulle være interventionsgruppe og kontrolgruppe. Sygeplejerskerne skulle være minimum 21 år, tale engelsk, være fuldtid- / deltidsansat. Eksperimentgruppen bestod af 22 sygeplejersker hvor der var 24 i kontrolgruppen. De havde alle som minimum en bachelor uddannelse, og der fandtes ikke uddannelsesmæssigforskel på de to grupper. Hvilke(n) dataindsamlingsmetode (r) blev anvendt i undersøgelsen? Der findes to grupper hvoraf den ene modtager ugentlig vejledning af en mentor i implementering af ARCC modellen i praksis. Data blev indhentet ved spørgeskemaer, som blev sendt ud før under og efter implementeringen af interventionsprogrammet. Spørgeskemaerne indeholdt EBP- belief skalaen, EBP- implementations skalaen, group- cohesion skalaen, job- satisfaction skalaen. Var dataindsamlingsmetoden valid og reliabel? Valid: Vi finder artiklen valid, idet de forskningsspørgsmål der er opstillede er disse som er til hensigt at besvare. Reliabel: Vi finder artiklen reliabel, idet der gennem undersøgelsen laves opfølgende spørgeskemaer. Dog når man måler på mennesker, er det ikke givet at man kan få de præcis samme resultater hvis man foretager en ny måling. Hvilken metode blev anvendt til analyse af data? Man brugte SPSS version 11 til at analysere data. Hvilke etiske overvejelser er beskrevet i artiklen? Resultater Giv et resumé af undersøgelsens resultater. Var de statistisk signifikante (fx p<0,05)? Resultaterne viser at der er en statistisk signifikant forbedring i ARCC eksperiment gruppen i troen på EBP sammenlignet med kontrolgruppen. Gennem forløbet udviser ARCC eksperimentgruppen større evne til implementering af EBP. Ved første måling, udvises ikke stor forbedring, hvor der først ses forbedring efter nogle undervisningssessioner. Ydermere fandtes en lille men signifikant øgning i gruppesamhørigheden hos ARCC eksperimentgruppen. Den overordnede forskel i jobtilfredsheden var ikke forskellig hos de to grupper. ARCC gruppen har færre opsigelser i forhold til interventionsgruppen sammenlignet med året før. Dog begrunder forfatterne at det ikke er målbart da populationen er relativ lille. Beskriv herunder evt. frafald/ændringer i studiepopulationen. Ikke beskrevet. Diskussion Side 52 af 54

53 Giv en kort gennemgang af forfatterens/forfatternes diskussion af undersøgelsens resultater. På trods af at der ikke blev bevist signifikant store forbedringer på baggrund af undervisningssessionerne, ses der gennem ARCC eksperimentgruppens forløb en markant ændring. Forfatterne vurderer at dette skyldes et øget fokus på kritisk tænkning om hvordan praksis kan forbedres. Dog vurderes det at brugen af en ekspert indenfor EBP som mentor kan spille en vigtig rolle i øget tro på EBP samt implementeringen heraf. Sygeplejerskerne mener, at det er medvirkende til at øge kvalitet i sundhedsvæsnet samt bibeholde udviklingen af EBP. Ydermere påpeges det at ledelsen støttede projektet og gav sygeplejerskerne tid til at engagere sig i projektet, hvilket spillede en stor rolle. For fortsat at udvikle og bibeholde EBP, er det nødvendigt, at mødes regelmæssigt med den tilknyttede mentor. Til at måle jobtilfredsheden, understreger forfatterne, at den dertil brugte skala måske ikke var den optimale, hvorfor man i en ny undersøgelse bør benytte sig af en anden. Endvidere viser artiklen at sygeplejerskerne er villige til at bruge tid på samt gøre en indsats for at gøre brug af EBP i den daglige praksis, uden omkostninger for hospitalet. Selvom frafaldsraten er forholdsvis lille, er det værd at overveje om implementeringen af EBP spiller en rolle. Konklusion Hvilke konklusioner fremsætter forfatteren/forfatterne på baggrund af undersøgelsen? Forfatterne konkluderer, at for at opnå bedst mulig resultat af brugen af ARCC modellen til implementering af EBP og mindst mulige frafald blandt personalet, er brugen af en EBP mentor afgørende. At ledelsen var opstøttende og gav deltagerne tid til deltagelse i studiet var en stor fordel, hvilket beviser vigtigheden i at ledelsen støtter op implementeringen af EBP for dette kan lykkes. Egen diskussion og vurdering af undersøgelsen Indeholder diskussion og vurdering af: Hvordan er undersøgelsens interne - og eksterne validitet? (herunder en beskrivelse af evt. bias) Intern validitet: God, idet resultaterne er underbygget med tabeller og p- værdier. Ekstern validitet: Vi finder resultaterne af artiklen generaliserbare, da resultaterne af undersøgelsen viser at brugen af ARCC modellen forbedrer kvaliteten i plejen. Dog skal der tages forbehold for at undersøgelsen er foretaget i hjemmeplejen. Vi kan bruge undersøgelsen til vores opgave, idet den besvarer om brugen af ARCC modellen øger kvaliteten i praksis. Referencer 2. Lindahl M, Carsten J. Den sundhedsvidenskabelige opgave. Vejledning og værktøjskasse. Kbh.: FADL s Forlag; Analyseredskabet er udarbejdet med inspiration fra blandt andet følgende referencer: Polit DF, Beck CT. Nursing research : generating and assessing evidence for nursing practice. 9 th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012 Jørgensen T. Kritisk litteraturgennemgang. I: Jørgensen T. Christensen E. Kampmann JP. Red. Klinisk Forskningsmetode. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; Side 53 af 54

54 Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004 Sundhedsstyrelsen. Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: urvurdering/checkliste_1.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: urvurdering/checliste_2.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 3: Kohorteundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: urvurdering/checliste_3.aspx Sundhedsstyrelsen: Checkliste 4: Casekontrolundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from: urvurdering/checliste_4.aspx Markussen K. Lesing og vurdering av forskningsartikler. Sykepleien 6/2004. Pp , 44. Side 54 af 54