Et kohortestudie af stillesiddende arbejdes betydning for iskæmisk hjertesygdom

Transkript

1 D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T Et kohortestudie af stillesiddende arbejdes betydning for iskæmisk hjertesygdom Kandidatuddannelsen i folkesundhedsvidenskab Institut for Folkesundhedsvidenskab Simone Visbjerg Møller Juli 2013 Hovedvejleder: Åse Marie Hansen Ekstern vejleder: Andreas Holtermann

2

3 Dansk titel: Et kohortestudie af stillesiddende arbejdes betydning for iskæmisk hjertesygdom Engelsk titel: A follow-up study of sedentary work and ischemic heart disease Simone Visbjerg Møller Kandidatuddannelsen i folkesundhedsvidenskab Institut for Folkesundhed Hovedvejleder: Ekstern vejleder: Åse Marie Hansen Andreas Holtermann Afleveret: 31. juli 2013 Antal anslag:

4

5 Introduction: Over the past decade there has been a rapid accumulation of epidemiological evidence from both cross-sectional and prospective studies to indicate that time spent in sedentary behaviours is a distinct risk factor for several health outcomes. As a considerable amount of the Danish population is engaged in sedentary work, there is a need for clarifying the risk of ischemic heart disease (IHD) associated with sedentary behavior in context of the workplace. Aim: The purpose of this study is 1) to investigate whether sedentary work is a distinct risk factor for IHD and further 2) to determine whether a dose-response relationship exists for time spent sitting at work and the risk of IHD. Methods: Data on sitting time at work and several covariates was derived from the Danish Work Environment Cohort Study which was conducted every five years from among a representative sample of the Danish population aged years at baseline. Employed participants who responded a questionnaire during the years were included in the study, if they were free from the clinical endpoint of the respective follow-ups throughout the calendar year preceding baseline. The first endpoint was death or hospital treatment due to IHD and the second endpoint was purchase of medication that may prevent IHD from (re)occurring serving as a proxy for IHD. The latter outcome was chosen in order to obtain sufficient statistical power in the analysis. Data on both outcomes were obtained through a record-linkage between five national registers. Data was analysed with proportional hazard regression models. Results: 510 cases of fatal and non-fatal ischemic heart disease occurred during person-years of follow-up. After adjustment for age, sex, BMI and socioeconomic status no difference in risk of IHD was observed between people who were sedentary ( 25 hours a week) and non-sedentary at work (HR = 0.95, CI: 0.78;1.16). During person-years of follow-up among men, and person-years of follow-up among women, men and women bought IHD-related medication. No differences in risk were observed between people who were sedentary and non-sedentary at work for both men (HR = 1.00, CI: 0.88;1.13) and women (HR = 0.93, CI:0.82;1.06). Analyses with a continuous variable of sitting time as well as sensitivity analyses including additional explanatory variables gave consistent results. Furthermore, Goodness of Fit tests confirmed no non-linear association between time spent sitting at work and IHD (p = 0.292) or IHD-related medication (men: p = 0.105, women: p = 0.956) respectively. Conclusion: This study shows that sedentary work cannot be considered a distinct risk factor for ischemic heart disease. However future studies may further investigate possible unidentified associations through objectively assessed sedentary time at work, in order to clarify the effect of nuances in cumulated sitting time and breaks in prolonged sitting.

6

7 Indholdsfortegnelse 1 INTRODUKTION FAGLIGT RATIONALE FORMÅL DEFINITIONER OG AFGRÆNSNING STILLESIDDENDE ADFÆRD HJERTEKARSYGDOM (HKS) ISKÆMISK HJERTESYGDOM (IHS) METABOLISK SYNDROM LÆSEVEJLEDNING STILLESIDDENDE ARBEJDE OG RISIKOEN FOR ISKÆMISK HJERTESYGDOM LITTERATURSØGNING STILLESIDDENDE ADFÆRD STILLESIDDENDE ARBEJDE SPECIALETS HYPOTESER MATERIALE OG METODE DEN NATIONALE ARBEJDSMILJØKOHORTE NAK REGISTERDATA STUDIEDESIGN OG STUDIEPOPULATION EKSPONERING: STILLESIDDENDE ARBEJDE UDFALDSVARIABLE: ISKÆMISK HJERTESYGDOM OG IHS-RELATERET MEDICIN ANALYSESTRATEGI DAG IDENTIFICERING AF CONFOUNDERE OPERATIONALISERING AF CONFOUNDERE STATISTISKE ANALYSER HYPOTESETEST ETIK OG PROJEKTKONTEKST RESULTATER KARAKTERISTIK AF STUDIEPOPULATIONEN SAMMENHÆNGEN MELLEM STILLESIDDENDE ARBEJDE OG ISKÆMISK HJERTESYGDOM SENSITIVITETSTEST...52

8 5 DISKUSSION OPSUMMERING AF UNDERSØGELSENS RESULTATER UNDERSØGELSENS RESULTATER I RELATION TIL ANDRE STUDIER UNDERSØGELSENS STYRKER OG SVAGHEDER STUDIEDESIGN TESTSTYRKE INFORMATIONSBIAS ORDINATION- OG DETEKTIONSBIAS RESIDUAL CONFOUNDING SELEKTIONSBIAS GENERALISERBARHED KONSEKVENSER AF UNDERSØGELSENS RESULTATER FREMTIDIGE STUDIER KONKLUSION REFERENCELISTE...73 BILAG 1: Forskningsprotokol: Stillesiddende arbejde og risikoen for iskæmisk hjertesygdom

9 1 Introduktion 1.1 Fagligt rationale Der har længe været fokus på de helbredsfremmende gevinster ved en fysisk aktiv hverdag, og på de risici, der er forbundet med ikke at være fysisk aktiv (1). Nyere epidemiologisk forskning har demonstreret, at længerevarende perioder med stillesiddende adfærd er forbundet med en øget risiko for en række helbredsudfald, såsom hjertekarsygdom og dødelighed. Denne risiko synes uafhængig af den effekt der kan tilskrives manglende efterlevelse af de officielle anbefalinger for fysisk aktivitet (2;3). Det ses endvidere i litteraturen, at nogle risikofaktorer for hjertekarsygdom relaterer sig til mængden af fysisk aktivitet, mens andre risikofaktorer er relateret til mængden af stillesiddende adfærd (4). Det indikerer, at stillesiddende adfærd og fysisk aktivitet er forskellige adfærdstyper, der påvirker helbredet gennem forskellige mekanismer i et komplekst samspil, hvorfor stillesiddende adfærd ikke blot bør betragtes som en meget lav grad af fysisk aktivitet (4-6). I Danmark har stillesiddende adfærd kun i relativt få år været betragtet som en mulig selvstændig risikofaktor for helbredet, og der eksisterer endnu ikke nationale anbefalinger om at begrænse omfanget af stillesiddende adfærd, som det eksempelvis er tilfældet i USA, Canada, Australien og New Zealand (7-9). Ifølge Vidensråd for Forebyggelse (7) er der på nuværende tidspunkt ikke videnskabeligt belæg for at påstå, at enhver form for stillesiddende adfærd er skadelig. Eksempelvis er der ikke nær så overbevisende evidens for, at stillesiddende adfærd på arbejdet er forbundet med samme helbredsproblemer som stillesiddende adfærd i fritiden (7). Yderligere tyder forskningen på, at effekten af fysisk aktivitet i fritiden for hjertekarsygdom og død af alle årsager, er uafhængig af det fysiske aktivitetsniveau i arbejdstiden (10). Det indikerer, at aktivitetsadfærden i fritid- og i arbejdskontekst kan have forskellig betydning for helbredet. En undersøgelse har vist, at 56 % af befolkningen i Danmark sidder ned mere end 6 timer om dagen, hvilket er den højeste andel blandt de 15 europæiske lande, der blev sammenlignet i undersøgelsen (7;11). Dette skyldes især, at en stor del af danskernes stillesiddende adfærd foregår på arbejdspladsen. Ifølge Nationalt Forskningscenter for Arbejdsmiljø har ca. 40 % af den danske befolkning stillesiddende arbejde, og denne andel har været stigende over en årrække (12;13). Et review over studier der har undersøgt stillesiddende arbejdes betydning for helbredet viser, at der er moderat evidens for, at stillesiddende arbejde kan betragtes som risikofaktor for diabetes og dødelighed (14). Resultater for sammenhængen mellem stillesiddende arbejde og hjertekarsygdom er derimod uklar. 1

10 Ifølge Statens Institut for Folkesundhed (15) var der i alt ca nye tilfælde af hjertekarsygdom i 2009 blandt personer på 35 år eller derover, hvoraf tilfælde kunne tilskrives iskæmisk hjertesygdom. I 2009 levede personer på 35 år eller derover med en hjertekarsygdom, og af tilfældene kunne kategoriseres som iskæmisk hjertesygdom. I 2005 blev personer indlagt én eller flere gange med hjertekarsygdom som primær årsag, hvilket svarer til 12 % af alle indlæggelser og 13 % af alle sengedage i Danmark (16). Årsagerne til hjertekarsygdom er mangfoldige og spænder både over genetiske og biologiske processer samt livsstilsfaktorer, socioøkonomiske forhold og politiske prioriteringer af forebyggelse og behandling (16). I de seneste år har der desuden været fokus på betydningen af fysiske krav i arbejdsmiljøet for udviklingen af iskæmisk hjertesygdom (17-19). Set i lyset af den relativt store andel af befolkningen, der har stillesiddende arbejde, og den høje forekomst af iskæmisk hjertesygdom i Danmark, er det vigtigt at få klarlagt, hvorvidt stillesiddende arbejde er en risikofaktor for iskæmisk hjertesygdom. Hvis dette er tilfældet, ligger der et stort forebyggelsespotentiale i at udforme et arbejdsmiljø, der reducerer stillesiddende arbejde. 1.2 Formål Formålet med dette studie er at vurdere, hvilken betydning stillesiddende arbejde har for risikoen for iskæmisk hjertesygdom, ved at undersøge, hvorvidt stillesiddende arbejde udgør en selvstændig risikofaktor for iskæmisk hjertesygdom. 1.3 Definitioner og afgrænsning Stillesiddende adfærd Stillesiddende adfærd, også kaldet sedentarisme, dækker over en adfærd, der indebærer længerevarende stillesiddende perioder i løbet af dagen. Begreberne er oversat fra det engelske begreb sedentary behavior. Vidensråd for Forebyggelse definerer i rapporten Stillesidende adfærd En helbredsrisiko? (7) stillesiddende adfærd som: den del af vores vågne tid, vi tilbringer i siddende eller liggende position, hvor hovedparten af kroppens muskulatur er i hvile.. Stillesiddende adfærd er yderligere defineret ved aktiviteter, hvor energistofskiftet er mellem 1,0 og 1,5 gange hvilestofskiftet, dvs. 1-1,5 Metabolic Equivalent (MET), hvor 1 MET er defineret som kroppens energiomsætningshastighed i liggende vågen hvile under rolige forhold. Siddende aktiviteter som læsning, skrivning og computerarbejde vil oftest være i denne kategori (7;20). 2

11 I litteraturen skelnes der ikke altid mellem stillesiddende adfærd, let fysisk aktivitet og inaktiv adfærd. Eksempelvis er MeSH-termen Sedentary lifestyle fra MeSH-databasen i PubMed defineret som: Usual level of physical activity that is less than 30 minutes of moderate-intensity activity on most days of the week. Med dette speciales forståelse beskriver denne definition snarere inaktiv end stillesiddende adfærd, og det er ikke en dækkende definition i forhold til problemstillingen, da det er muligt at have megen stillesiddende adfærd og stadig følge anbefalingerne for fysisk aktivitet, og vice versa (7). I dette speciale dækker inaktiv adfærd over manglende efterlevelse af Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet, der lyder at voksne bør være fysisk aktive mindst 30 minutter om dagen af moderat til hård intensitet (> 3 MET), hvoraf aktiviteten skal være af høj intensitet (> 6 MET) mindst to gange om ugen af 20 minutters varighed (1;7). Let fysisk aktivitet refererer til aktiviteter hvor energistofskiftet er 1,5-3,0 MET såsom gang eller let cykling Hjertekarsygdom (HKS) Hjertekarsygdom omfatter en lang række sygdomme i hjertet, i hjernens kar og i perifære kar. Eksempler på dette er iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, forstyrrelser i hjerterytmen eller slagtilfælde (16) Iskæmisk hjertesygdom (IHS) Iskæmisk hjertesygdom er en fællesbetegnelse for sygdomme i hjertet, der skyldes forsnævring af de årer, der forsyner hjertet med blod. Forsnævringerne kan blandt andet føre til smerter omkring hjertet, blodprop i hjertet og pludselig død. Iskæmisk hjertesygdom er den hyppigst forekommende hjertekarsygdom (21) Metabolisk syndrom Metabolisk syndrom er en samling af tilstedeværende metaboliske risikofaktorer, der medfører en høj risiko for blandt andet hjertekarsygdom. Der findes flere aktuelle definitioner af metabolisk syndrom, men i Folkesundhedsrapporten 2007 fra Statens Institut for Folkesundhed (16) præsenteres en definition, hvor metabolisk syndrom er til stede, hvis mindst tre af følgende risikofaktorer optræder hos en person: Faste-plasma-glukose > 6,1 mmol/l Blodtryk > 130/85 mmhg Faste triglycerid > 1,7 mmol/l HDL-kolesterol: mænd <1,0 mmol/l, kvinder: <1,3 mmol/l Taljemål: mænd: > 102 cm, kvinder > 88 cm. 3

12 1.4 Læsevejledning Dette speciale består af seks hovedafsnit. Efter det faglige rationale for problemstillingen er blevet slået an i introduktionen, identificeres og diskuteres relevant litteratur om stillesiddende arbejde og iskæmisk hjertesygdom i afsnit 2. Kapitlet munder ud i specialets hypoteser. I afsnit 3 beskrives Den Nationale Arbejdsmiljømiljøkohorte samt de registre, hvorfra anvendte data i specialet hentes. Her gennemgås også operationaliseringen af stillesiddende arbejde og iskæmisk hjertesygdom. Herefter følger en gennemgang af specialets analysestrategi, der tager udgangspunkt i identificering af confoundere og den praktiske håndtering af disse. I afsnit 4 bliver undersøgelsens resultater præsenteret. I afsnit 5 opsummeres og diskuteres undersøgelsens resultater i forhold til fund i den identificerede litteratur. Herefter følger en diskussion af, hvad de metodiske valg der er truffet i udformningen af studiet kan have af konsekvenser for resultaterne. Afsnittet afsluttes med en vurdering af det forebyggelsesmæssige potentiale ved at reducere siddetid i arbejdet og en diskussion af, hvad fremtidige studier bør fokusere på. Endelig sammenfattes undersøgelsens fund og pointer i afsnit 6. 4

13 2 Stillesiddende arbejde og risikoen for iskæmisk hjertesygdom Nærværende kapitel giver et indblik i den eksisterende litteratur om stillesiddende arbejdes betydning for iskæmisk hjertesygdom. Da dette er et forholdsvist nyt og snævert forskningsområde, inddrages også litteratur, hvor betydningen af stillesiddende adfærd er undersøgt i andre domæner end på arbejdspladsen. Af samme årsag inddrages litteratur om hjertekarsygdomme generelt og ikke blot iskæmisk hjertesygdom. I det følgende afsnit beskrives og dokumenteres den anvendte søgestrategi for den strukturerede litteratursøgning. Herefter udfoldes og diskuteres den identificerede litteratur, hvorefter fundene appliceres på specialets problemformulering og hypoteserne udarbejdes. Således styrer teorien specialets analysestrategi, hvorved tilgangen er deduktiv. 2.1 Litteratursøgning For at identificere relevant litteratur om stillesiddende arbejde og risikoen for iskæmisk hjertesygdom, er der udført en systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed og PsychINFO i perioden 18. februar til 4. marts Søgestrategien tager afsæt i specialets problemformulering. Ved hjælp af databasernes avancerede søgefunktioner, er der søgt på kombinationer af engelske synonymer for nøgleordene sedentarisme, arbejdsplads, hjertekarsygdom og dødelighed, se tabel 1-3 for søgematrix. Nøgleordet dødelighed er anvendt for at identificere artikler med fatal hjertekarsygdom som udfaldsmål. Der er søgt efter relevante synonymer for nøgleordene i emneordsdatabaserne MeSH (PubMed) og Subject Headings (PsychINFO) og de fundne termer er kombineret med fritekstsøgning. Dette er gjort dels for at identificere artikler, der endnu ikke er tildelt et emneord, og dels fordi stillesiddende adfærd er et forholdsvist nyt forskningsområde, hvilket afspejles ved, at Sedentary lifestyle først blev introduceret som MeSH-term i PubMed i 2010, og endnu ikke er et Subject Heading i PsychINFO. En emneordssøgning alene ville derfor ikke være fyldestgørende. Ved fritekstsøgningen er der anvendt trunkering, således at der tages højde for forskellige endelser på søgeordene. Søgninger med MeSH-termen Sedentary lifestyle er afgrænset til kun at medtage artikler med hovedvægt på dette emne ved hjælp af funktionen Restrict to MeSH Major Topic. Søgestrategien blev gemt på en dertil oprettet konto i PubMed, og hver gang der blev publiceret en artikel som opfyldte de opstillede søgekriterier, sendte systemet en mail med de opdaterede søgeresultater. På denne måde blev det sikret, at specialet beror på den nyeste litteratur. Af tabel 1-3 fremgår antallet af hits for hver søgning, samt antallet af relevante artikler. Efter at meget brede søgninger blev indsnævret, gav de strukturerede søgninger i PubMed og PsychINFO henholdsvis 435 og 99 hits. Titler og herefter abstracts blev gennemlæst for at vurdere relevansen af de identificerede artikler. Kombinationsnummeret i tabel 1-3 afspejler den kronologiske rækkefølge søgningerne er foretaget 5

14 i. En del artikler fremgår af flere søgninger, og de er noteret relevante ud for den søgning, hvoraf de fremgik først. Alle engelsksprogede artikler omhandlende epidemiologiske studier af betydningen af stillesiddende arbejde eller adfærd for hjertekarsygdom er vurderet relevante, hvis undersøgelsespopulationen er voksne personer i den erhvervsaktive alder år. Studier der undersøger betydningen af fysisk aktivitet på arbejde i forhold til hjertekarsygdomme er inkluderet, hvis der indgår et mål for stillesiddende arbejde i eksponeringen. Studier der behandler begrebet sedentary behaviour som mål for fysisk inaktivitet snarere end stillesiddende adfærd er ikke vurderet relevante. I flere tilfælde var det nødvendigt at læse artiklernes metodeafsnit for at kunne vurdere dette. Foruden den strukturerede litteratursøgning er snowballingmetoden anvendt, hvor allerede identificerede artiklers referencelister er gennemlæst, med henblik på at identificere relevant litteratur til specialets teoretiske baggrund og som inspiration til metode og diskussion. 6

15 Tabel 1: Søgematrix 1 for søgestrategi i PubMed Nøgleord Sedentarisme Arbejdsplads Hjertekarsygdom Dødelighed Synonymer Fritekstsøgningsord Synonymer MeSH-termer Kombination 1 Sedentary lifestyle [Majr] X Workplace Cardiovascular Disease* OR Cardiovascular disorder* OR Hypertension Cardiovascular Diseases Mortality OR Death Mortality Antal artikler fremkommet ved søgning (Relevante) 849 (Søgning for bred) Referencer på relevante artikler Kombination 2 X X 20 (1) (3) Kombination 3 X X 116 (11) (6;22-31) Kombination 4 X X 53 (1) (32) *Trunkering: Tager højde for forskellig endelse på søgeordet. [Majr]: Medtager kun artikler med hovedvægt på dette søgeordsemne. - 7

16 Tabel 2: Søgematrix 2 for søgestrategi i PubMed Nøgleord Sedentarisme Arbejdsplads Hjertekarsygdom Dødelighed Synonymer Fritekstsøgningsord Synonymer MeSH-termer Kombination 5 Occupational sitting OR Workplace sitting OR Occupational physical activity* OR Prolonged sitting X Cardiovascular Disease* OR Cardiovascular disorder* OR Hypertension Cardiovascular Diseases Mortality OR Death Mortality Antal artikler fremkommet ved søgning (Relevante) 6021 (Søgning for bred) Referencer på relevante artikler Kombination 6 X X 182 (6) (14;33-37) Kombination 7 X X 64 (3) (2;38;39) *Trunkering: Tager højde for forskellig endelse på søgeordet. Tabel 3: Søgematrix 1 for søgestrategi i PsycINFO Nøgleord Sedentarisme Arbejdsplads Hjertekarsygdom Dødelighed Synonymer Fritekstsøgningsord Occupational sitting OR Workplace sitting OR Occupational physical activity* OR Prolonged sitting Cardiovascular Disorder* OR Hypertension Mortality OR Death Antal artikler fremkommet ved søgning (Relevante) Søgedato - Referencer på relevante artikler Subject headings Cardiovascular Death and Disorders dying Kombination 1 X X 3 (0) 4. marts - Kombination 2 X X 6 (0) 4. marts - Kombination 3 X 90 (0) 4. marts - *Trunkering: Tager højde for forskellig endelse på søgeordet. 8

17 2.2 Stillesiddende adfærd Tabel 4 viser en oversigt over de tolv identificerede studier, hvor stillesiddende adfærds betydning for risikoen for hjertekarsygdom undersøges. Identificerede reviews præsenteres ikke her, men der henvises til disse i diskussionen. Der er identificeret henholdsvis fem kohortestudier, seks tværsnitsstudier og en metaanalyse af kohortestudier. Tre af studierne er udført i Danmark, hvoraf to er tværsnitsstudier med data fra en dansk population, og det tredje er den nævnte metaanalyse, der inddrager internationale kohortestudier. De resterende studier er fra USA, England og Australien. I de identificerede studier af stillesiddende adfærds betydning for hjertekarsygdom anvendes både selvrapporterede og objektive apparatbaserede mål for eksponeringen. I to forskellige tværsnitsstudier bliver den faktiske stillesiddende vågne tid i en population, samt antallet af pauser fra stillesiddende tid, målt objektivt gennem en periode på 7 dage ved hjælp af et såkaldt Actigraph accelerometer (27;36). Forskergruppen bag de to studier er stort set identisk, men der er tale om to forskellige studiepopulationer. I de resterende studier har forskerne anvendt selvrapporterede mål for stillesiddende adfærd, enten ved at afdække absolut stillesiddende tid i en given tidsperiode, eller ved at kortlægge tiden brugt på en specifik stillesiddende aktivitet, som proxymål for en generel stillesiddende adfærd. Absolut stillesiddende tid bliver anvendt som eksponering i to tværsnitsstudier og et kohortestudie. Her har respondenterne enten angivet hvor meget de sidder ned på et typisk døgn (23;30), eller angivet den samlede tid brugt på forskellige aktiviteter på et normalt hverdagsdøgn, hvorefter stillesiddende tid i fritiden er udregnet (40). Proxymål bliver anvendt i fem kohortestudier og tre tværsnitsstudier, hvor respondenterne har angivet tvtid eller skærmtid som markør for stillesiddende adfærd, hvilket kombineres med tid brugt på bilkørsel i et enkelt studie (4-6;23;26;30;31;38). Metaanalysen inddrager ligeledes de studier, der har anvendt tv-tid (25;31). Alle studierne finder en sammenhæng mellem det undersøgte mål for generel stillesiddende adfærd og flere kardiometaboliske biomarkører (4;6;27;30;31;36;40) eller tilfælde af hjertekarsygdom (5;25;26;38). Dog med undtagelse af et studie, der kun kan bekræfte en sammenhæng mellem tv-tid og HKS-dødelighed, men ikke total stillesiddende tid og HKS-dødelighed (23). Studierne finder, at jo mindre tid der bliver brugt i den pågældende stillesiddende adfærd, des bedre er profilen for den overordnede metaboliske risikoprofil samt profilen for adskillige biomarkører for hjertekarsygdom, og des færre tilfælde af hjertekarsygdom bliver observeret. Flere af studierne finder en lineær dosis-respons association mellem stillesiddende adfærd og henholdsvis hjertekarsygdom (25;38) og biomarkører (27), men et af de identificerede studier 9

18 kunne dog ikke bekræfte dette statistisk (p = 0,052) (26). Konklusionerne for stillesiddende adfærds betydning for hjertekarsygdom understøttes af, at antallet og varigheden af accelerometermålte afbrydelser i langvarig siddetid er selvstændigt forbundet med en gavnlig profil for taljemål, BMI og c- reaktivt protein, der er risikofaktorer for hjertekarsygdom (27;36). I litteraturen opereres hovedsagligt med to forskellige teoretiske tilgange til forklaring af den observerede betydning af stillesiddende adfærd for hjertekarsygdom, henholdsvis en behavioristisk fortrængningsteori og en mere fysiologisk tilgang. Den behavioristiske fortrængningsteori bygger på en antagelse om, at den tid der bruges på stillesiddende aktiviteter, fortrænger tiden anvendt på fysisk aktivitet, og derved reducerer den samlede daglige energiomsætning. Således vil den sundhedsmæssige gevinst ved at reducere stillesiddende adfærd udgøre den sundhedsfremmende gevinst ved det tilsvarende øgede fysiske aktivitetsniveau (4;38). Frydenlund et al. (40) fandt imidlertid moderat omvendt korrelation (r = -0,30) mellem 24-timers total fysisk aktivitetsniveau og stillesiddende adfærd i fritiden. Dette understøttes af Healy et al. (27), der demonstrerede moderat omvendt korrelation (Spearmans p = -0,57) mellem moderat til hård fysisk aktivitet og stillesiddende tid, mens der var en næsten perfekt omvendt korrelation (Spearmans p = -0,98) mellem stillesiddende tid og let fysisk aktivitet. Det indikerer, at stillesiddende tid fortrænger let fysisk aktivitet snarere end moderat til hård fysisk aktivitet, og at de to typer af adfærd varierer uafhængigt af hinanden (7). Yderligere tager nogle af de identificerede studier højde for effekten af det samlede fysiske aktivitetsniveau og har derved sandsynliggjort, at stillesiddende adfærd udgør en selvstændig risiko for hjertekarsygdom (4;40). Det udfordrer fortrængningsteorien, og understøtter teorien om, at stillesiddende adfærd ikke blot skal anses som mangel på fysisk aktivitet, men i stedet bør betragtes som en adfærd, der har selvstændige negative konsekvenser for hjertekarsygdom (40). De fysiologiske mekanismer, der antages at koble stillesiddende adfærd med hjertekarsygdom, er endnu ikke fuldt kortlagt. Store dele af den litteratur, der beskæftiger sig med fysisk aktivitet og hjertekarsygdom, fokuserer på de gavnlige effekter af at være fysisk aktiv, hvorfor disse er relativt velkendte. Derimod er betydningen af en stillesiddende og inaktiv adfærd for de metaboliske processer, der er involveret i ætiologien for metabolisk syndrom og iskæmisk hjertesygdom, relativt uudforskede. Forskningen indikerer, at de fysiologiske mekanismer, der er associeret med stillesiddende eller inaktiv adfærd, adskiller sig fra de fysiologiske gavnlige effekter af regelmæssig motion (4;39). I litteraturen foreslås den mulige fysiologisk forklaring på sammenhængen mellem stillesiddende adfærd og hjertekarsygdom, at stillesiddende adfærd giver forandringer i musklernes metabolisme, da færre 10

19 muskelkontraktioner kan resultere i reduceret lipoprotein lipase (LPL) aktivitet og plasmatriglyceridniveau (39). LPL er et enzym der er vigtigt for justeringen af metaboliske risikofaktorer som triglycerid og HDL kolesterol. Som nævnt i ovenstående har et studie yderligere fundet en sammenhæng mellem siddetid og c-reaktivt protein (CRP), der anses for at være en markør for inflammatoriske reaktioner. Afbrydelser i den stillesiddende tid var desuden associeret med lavere niveau af CRP. Det indikerer, at stillesiddende adfærd både påvirker risikoen for hjertekarsygdom gennem inflammation og reducerede muskelkontraktioner (27). Appliceres den behavioristiske tilgang på specialets problemstilling, er stillesiddende adfærd i arbejdet en udfordring, fordi den tid der tilbringes på arbejde udgør en stor del af den vågne tid, der ellers kunne have været brugt på en mere fysisk aktiv adfærd. Ud fra et fysiologisk perspektiv, er betydningen af stillesiddende arbejde for hjertekarsygdom interessant at undersøge, da det er muligt, at eksempelvis kropsposition og energiforbrug under stillesiddende arbejde adskiller sig fra anden stillesiddende adfærd i fritiden. Dette afspejles eksempelvis i studiet af Frydenlund et al. (40), hvor kontorarbejde defineres som 1,5 MET og derfor ikke medregnes som stillesiddende aktivitet, der i stedet defineres som højst 1 MET. 11

20 Tabel 4: Identificerede studier omhandlende stillesiddende adfærd og hjertekarsygdom Forfatter, årstal og land Pinto Pereira, Ki og Power, 2012, England (6) Grøntved og Hu, 2011, Danmark (25) Studiedesign Formål Studiepopulation Eksponering Outcomes Resultater Tværsnitsstudie Undersøger hvorvidt 1) associationer mellem tvforbrug og siddetid på arbejde og biomarkører for HKS og diabetes er de samme, og hvorvidt 2) tvforbrug og siddetid på arbejde er selvstændigt associeret med HKS og diabetesmarkører Metaanalyse af kohortestudier Undersøger sammenhængen og dosisresponsforholdet mellem tv-forbrug og risiko for type 2 diabetes, hjertekarsygdom og død af alle årsager ved metaanalyse af data fra alle publicerede prospektive kohortestudier respondenter på år fra 1958 British Birth Cohort. Respondenter fra otte prospektive studier: Henholdsvis 175,938, 34,253 og 26,509 respondenter i studier om HKS, diabetes 2 og død af alle årsager. Stillesiddende tid ved tv-forbrug og stillesiddende arbejde målt ved EPIC-Norfolk physical activity questionnaire (EPAQ-2). Kategoriseret for hver af aktiviteterne: 0-1 t/dag 1-2 t/dag 2-3 timer/dag 3 t/dag Selvrapporteret tv-forbrug Hypertension og metabolisk syndrom. Udregnes på baggrund af: Total-, LDL- og HDL-kolesterol, triglycerid, glycosoleret hæmoglobin (HbA1c), c- reaktivt protein (CRP), fibronogen, Blodtryk (BT)/BTmedicin. Fatal og ikkefatal HKS, type 2 diabetes og død af alle årsager. Tv-forbrug var associeret med negativ profil for hypertension og metabolisk syndrom hos både mænd og kvinder, men effekten for hypertension var fuldt medieret af kost og BMI hos kvinder. Siddetid på arbejdet var kun associeret med negativ profil for hypertension og metabolisk syndrom hos mænd. Tv-forbrug var associeret med øget risiko for type 2 diabetes, HKS og død af alle årsager. Dosisrespons effekten var lineær for type 2 diabetes og HKS, og ikke-lineær for død af alle årsager. Kovariater der er justeret for Fysisk aktivitet i fritiden, rygning, socioøkonomisk status ved fødsel, uddannelse, eksisterende sygdomme, fødselsvægt, p- piller, hormonbehandling og menopausal status for kvinder, kostvaner, BMI (for associationer med hypertension), alkoholindtag. Stratificeret på køn. Alder, køn, hypertension, medicin, familiens sygehistorie, alkoholindtag, fysisk aktivitet, kostvaner, rygning, BMI, hormonbehandling, uddannelse. Supplerende analyser stratificerer for alder, BMI, fysisk aktivtet og hypertension. Svagheder Studiet beror kun på respondenter i arbejde => healthy worker effect, så risikoen ved tvforbrug for hypertention og metabolisk syndrom underestimeres. Ikke alle de inkluderede studier justerer korrekt for fysisk aktivitet. 12

21 Tabel 4 (Fortsat): Identificerede studier omhandlende stillesiddende adfærd og hjertekarsygdom Forfatter, årstal og land Warren et al., 2010, USA (5) Studiedesign Formål Studiepopulation Eksponering Outcomes Resultater Kohorte Undersøger sammenhængen mellem stillesiddende tid under bilkørsel og tv-tid og fatal hjertekarsygdom mænd (20-89 år) der responderede en brevundersøgelse i 1982 Stillesiddende tid ved bilkørsel og tv-forbrug angivet som selvrapporterede timer per uge. HKS-dødelighed Tid brugt på bilkørsel samt bilkørsel kombineret med tvforbrug var associeret med øget risiko for HKS. Højt niveau af fysisk aktivitet reducerede risikoen, selv ved lange perioder med stillesiddende adfærd. Kovariater der er justeret for Alder, BMI, fysisk aktivitet i fritid og på arbejde, hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi, rygning, alkoholindtag, familiehistorie for HKS. Stratificeret på Kohorte tid. Svagheder Svag ekstern validitet, da populationen er mænd, primært hvide, veluddannede og høj socioøkonomisk status. Healy et al., 2011, USA (27) Tværsnitsstudie Undersøger associationerne mellem objektivt målt stillesiddende tid samt pauser i stillesiddende tid og kardiometaboliske og inflammatoriske risikobiomarkører respondenter (>19 år) med forskellig etnisk baggrund fra 2003/04 og 2005/06 US National Health and Nutrition Examination Survey Stillesiddende tid og pauser i stillesiddende tid målt ved Actigraph accelerometer. stillesiddende tid 100 counts per minute. Pause: skift fra stillesiddende tid til aktiv status ( 100 counts per minute) Taljemål, HDLkolesterol, diastolisk og systolisk blodtryk C- reaktivt protein, triglycerider, insulin, fastende p- glukose, stationær betacellefunktio n (HOMA-B%) og insulinsensitivitet (HOMA-S%). Stillesiddende tid var lineært associeret med en negativ profil for adskillige biomarkører, hvoraf gennemsnitsforskellen var klinisk relevant for triglycerider, insulin, p-glukose, stationær betacellefunktion og insulin-sensitivitet. Pauser var associeret med gavnlig profil for taljemål, c-reaktivt protein og fastende plasmaglukose. Alder, civilstatus, uddannelse, indkomstforhold, etnicitet, træning (objektivt målt ved Actigraph 1952 counts per minute), længden af periode Actigraph bæres, rygning, kostvaner, alkoholindtag, sygehistorie for diabetes, HKS, kræft, p-piller, hormonbehandling, medicinforbrug, stillesiddende tid (ved tests for pauser). Det anvendte accelerometer kan ikke skelne mellem forskellige stillinger eller variationer i visse bevægelser. Stillestående positioner er muligvis blevet misklassificeret som stillesiddende. underestimering af risiko. 13

22 Tabel 4 (Fortsat): Identificerede studier omhandlende stillesiddende adfærd og hjertekarsygdom Forfatter, årstal og land Dunstan et al., 2010, Australien (38) Studiedesign Formål Studiepopulation Eksponering Outcomes Resultater Kohorte Undersøger sammenhængen mellem tv-tid og dødelighed 8800 respondenter fra Australien Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDab) Selvrapporteret TV-tid ugen op til dato for spørgeskema. Tvtid blev kategoriseret: < 2 t/dag 2 - <4t/dag 4 t/dag Død af henholdsvis alle årsager, HKS og kræft samt død der ikke skyldes HKS og kræft TV-tid er associeret med død af alle årsager og HKSdødelighed men ikke kræftdødelighed eller død der hverken skyldes HKS og kræft. Data indikerer, at de fundne associationer er lineære. Kovariater der er justeret for Alder, køn, forældres sygdomshistorie for diabetes, rygning og uddannelsesniveau, kolesterolmedicin, fysisk aktivitet i fritid, total energiindtagelse, kostvaner, alkoholindtag, p- glukose, HDL-, LDLog totalkolesterol, triglycerider, taljemål, blodtryk. Svagheder Aadahl, Kjær og Jørgensen, 2007, Danmark (4) Tværsnitsstudie Undersøger associationen mellem henholdsvis fysisk aktivitet og tv-tid og risikofaktorer for hjertekarsygdom 1693 mænd og kvinder i alderen år fra Inter- 99-studiet. Alle respondenter var ved baseline for Inter-99-studiet i højrisiko for IHS. Selvrapporteret tv-tid samt selvrapporteret fysisk aktivitet angivet som total 24-timers METscore. Inddeles i 4 grupper: -Stillesiddende -Stillesiddende med hård fysisk aktivitet -Aktiv uden hård fysisk aktivitet -Aktiv med hård fysisk aktivitet Systolisk og diastolisk blodtryk, BMI, taljemål, talje/hofteratio, triglycerider, HDL-, LDL- og totalkolesterol Tv-tid er positivt associeret med talje/hofte-ratio, BMI, triglycerider, LDL, totalkolesterol og diastolisk blodtryk, men ikke taljemål og HDL. Associationen med systolisk blodtryk er tæt på signifikant. Fysisk aktivitet er positivt associeret med taljemål, talje/hofte-ratio og HDL. Parvise sammenligninger mellem grupper er insignifikante. Køn, alder, kost (frygt, grønt, fisk, fedt), alkohol, rygning, totalt METscore. BMI blev inkluderet ved taljemål som studeret udfald. Kategorien stillesiddende er dannet ud fra den studiespecifikke median => ikke samme definition og forståelse af stillesiddende adfærd som i nærværende studie, men snarere et udtryk for fysisk inaktivitet. 14

23 Tabel 4 (Fortsat): Identificerede studier omhandlende stillesiddende adfærd og hjertekarsygdom Forfatter, årstal og land Frydenlund et al., 2011, Danmark (40) Studiedesign Formål Studiepopulation Eksponering Outcomes Resultater Tværsnitsstudie Undersøger associationen mellem stillesiddende adfærd i fritiden og kardiovaskulære biomarkører, når der tages højde for effekten af snackspisning, alkoholindtagelse og fysisk aktivitetsniveau. 6,536 mænd og kvinder i alderen år Selv-rapporterede timer og minutter brugt på ni forskellige METaktiviteter på en normal 24-timers ugedag. Stillesiddende tid i fritid defineres som samlet tid i aktiviteter på 1 MET. (Kontorarbejde defineres som 1,5 MET) Talje/hofteratio, taljemål, BMI, triglycerider, HDL-, ikke-hdlog totalkolesterol Resultaterne for både mænd og kvinder viser, at jo mindre tid der bruges på stillesiddende tid i fritiden, des bedre bliver HKS risikoprofilen for alle de testede biomarkører, med undtagelse af HDLkolesterol. Der var moderat lav sammenhæng mellem total aktivitetsniveau og stillesiddende fritid. Kovariater der er justeret for Alder, total fysisk aktivitetsniveau (24-timers METscore), snackspisning, alkoholindtag, total energiindtagelse, uddannelseslængde, civilstatus, rygning. Stratificeret på køn. Svagheder Stamatakis et al,. 2011, England og Australien (26) Kohorte 1) Undersøger den selvstændige sammenhæng mellem skærmtid i fritiden (tvforbrug og anden skærmunderholdning) og HKS. 2) Undersøger biomarkørers betydning for en den eventuelle sammenhæng. 4,512 kvinder og mænd > 35 år fra Scottish Health Survey Selvrapporteret skærmtid i fritid. Skærmtid blev kategoriseret: < 2 t/dag 2 - <4t/dag 4 t/dag Fatal og ikkefatal HKS samt død af alle årsager Skærmtid er associeret med forøget risiko for HKS og død af alle årsager. Trenden er lineær for død af alle årsager, men ikke HKS (P = 0,05) i fuldt justeret model. CC-reaktivt protein, BMI og HDLkolesterol forklarer tilsammen ca. 25 % af denne association. Køn, alder, BMI, fysisk aktivitet i fritid, fysisk aktivitet på arbejde, socioøkonomisk status, diabetes, hypertension, civilstatus, etnicitet, rygning. Der justeres ikke for kost 15

24 Tabel 4 (Fortsat): Identificerede studier omhandlende stillesiddende adfærd og hjertekarsygdom Forfatter, årstal og land Thorp et al., 2010, Australien (30) Matthews et al., 2012, USA (23) Studiedesign Formål Studiepopulation Eksponering Outcomes Resultater Tværsnitsstudie Kohorte Undersøger associationen mellem henholdsvis siddetid og tv-tid og kardiovaskulære biomarkører. Tester hypotesen, at højere total siddetid og tvtid er positivt associeret med dødelighed 4864 mænd og kvinder over 30 år fra Australien Diabetes, Obesity and Lifestyle (AusDiab) study kvinder og mænd i alderen år fra NIH-AARP Diet and Heath Study. Selvrapporteret siddetid, gennemsnit på typisk hverdag og weekenddag udregnet til ugentlig siddetid. Tv-tid og DVD-tid den forgangne uge -Tv-tid på et typisk døgn: <1; 1-2;3-4;5-6;7-8;9+ timer/d -Total siddetid på et typisk døgn:<3;3-4;5-6;7-8;9+ timer/d Taljemål, BMI, blodtryk, triglycerider, HDL-kolesterol, 2-timers plasma-glukose, fastende plasmaglukose og fastende insulinniveau Død af henholdsvis HKS, kræft og alle årsager samt andre årsager. Siddetid er associeret med negativ profil alle biomarkører undtagen fastende glukose for begge køn og diastolisk blodtryk blandt mænd. De observerede associationer var dosis-respons signifikante. TV-tid er associeret med negativt profil for alle metaboliske markører blandt kvinder og alle markører bortset fra HDL-kolesterol og diastolisk blodtryk for mænd. Stillesiddende tid er positivt associeret med død af alle årsager og død der ikke skyldes HKS og kræft, men ikke død af HKS eller kræft. Tv-tid er positivt associeret med død af HKS, kræft, andre årsager og alle årsager. Kovariater der er justeret for Alder, uddannelse, forældres sygehistorie for diabetes, beskæftigelsesstatus, rygning, total energiindtagelse, alkoholindtagelse, kostvaner, fysisk aktivitet i fritiden. Alder, køn, fysisk aktivitet i fritiden, etnicitet, uddannelse, rygning, kostvaner, fysisk aktivitet i fritiden. Svagheder 16

25 Tabel 4 (Fortsat): Identificerede studier omhandlende stillesiddende adfærd og hjertekarsygdom Forfatter, årstal og land Healy et al., 2008, Australien (36) Pouliou et al., 2012, England (31) Studiedesign Formål Studiepopulation Eksponering Outcomes Resultater Tværsnitsstudie Kohorte Undersøger associationen mellem pauser i objektivt målt stillesiddende tid og metabolisk risiko Undersøger betydningen af fysisk aktivitet og stillesiddende adfærd på forskellige tidspunkter i livet for blodtryk som 45- årig. 168 mænd og kvinder i alderen 30 til 87 år fra Australiean Diabetes, Obesity and Lifestyle study (AusDiab) personer på år fra British Birth Cohort Stillesiddende tid og pauser i stillesiddende tid målt ved Actigraph accelerometer, stillesiddende tid = < 100 counts per minute. Pause: Pause på mindst 1 min. i stillesiddende tid, med 100 count pr. minute, omregnet til kvartiler. Siddetid på arbejde, t/dag. Tv-tid og DVD-tid Som 23-årig: 1-2 gange/uge 3-4 gange/uge 5 gange om ugen Som 45-årig: <1 t/dag 1-2 t/uge 3-4 t/uge >4 t/uge Selvrapporteret fysisk aktivitet: Mere eller mindre end 150 minutters moderat til hård fysisk aktivitet pr. uge. Taljemål, BMI, triglycerider, HDL-kolesterol, systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk, fastende plasma glukose og 2-timers plasmaglukose Systolisk og diastolisk blodtryk samt hypertension Pauser i stillesiddende tid er associeret med lavere taljemål, BMI, triglycerider og 2- timers plasmaglukose. Associationen er ikke længere signifikant for triglycerider og 2- timers plasmaglukose når der justeres yderligere for taljemål. Siddetid på arbejdet er ikke associeret med blodtryk. Der er ingen association mellem tv-tid i ungdom og blodtryk, men tv-tid som voksen er positivt associeret med blodtryk og hypertension, hvilket dog fuldt ud medieres af BMI ved alderen 45 år for kvinder. Der ses en generel tendens til lavere blodtryk ved fysisk aktivitet. Kovariater der er justeret for Alder, køn, alkoholindtagelse, beskæftigelsesstatus, uddannelse, indkomst, rygning, familiehistorie for diabetes, blodtryksog kolesterolsænkende medicin, kostvaner, fysisk aktivitet i den målte periode, gennemsnitintensitet af pauser, total siddetid. Fødselsvægt, gestationel alder, rygning, alkoholindtagelse, kostvaner, socioøkonomisk klasse, sygehistorie, BMI. Svagheder Siddetid i arbejdet er kun angivet ved follow-up hvorved associationer mellem stillesiddende arbejde og blodtryk beror på tværsnitsdata. 17

26 2.3 Stillesiddende arbejde Af tabel 5 fremgår en oversigt over de ni identificerede studier, der undersøger sammenhænge mellem stillesiddende arbejde og hjertekarsygdom. Ligesom ved gennemgangen af litteraturen om stillesiddende adfærd, præsenteres reviews ikke her, men der henvises til disse i diskussionen. I et kohortestudie og et tværsnitsstudie der bygger på den samme undersøgelsespopulation, undersøges betydningen af absolut stillesiddende tid i arbejdet for hypertension og metabolisk syndrom (6;31). Disse studier er også præsenteret i afsnittet om stillesiddende adfærd. Hovedformålet i de resterende studier er at undersøge sammenhængen mellem den fysiske belastning i arbejdet og hjertekarsygdom, med udgangspunkt i en hypotese om, at hårdt fysisk arbejde enten er forbundet med en reduceret eller øget risiko for hjertekarsygdom. Hovedsagligt stillesiddende arbejde er således den responskategori, der angiver den laveste intensitet af fysisk belastning i arbejdet, mens hårdt fysisk arbejde eksempelvis angives ved responskategorien Arbejde der indebærer løft eller tungt manuelt arbejde. Fire af studierne beror på nordiske kohorter, hvoraf de to er danske. To studier har tværsnitsdesign og er fra henholdsvis Italien og USA, mens det sidste er et multinationalt case-control-studie med respondenter fra 52 forskellige lande. Studierne viser forskellige resultater. Tre studier indikerer en mulig sammenhæng mellem stillesiddende arbejde og forøget risiko for hjertekarsygdom. Pinto Pereira et al. (6) har fundet, at stigende siddetid i arbejdet er associeret med en negativ profil for hypertension og metabolisk syndrom for mænd, men ikke kvinder. I tråd med dette har Hu et al. (34) demonstreret, at moderat og højt fysisk aktivitetsniveau i arbejdet er associeret med en reduceret risiko for iskæmisk hjertesygdom sammenlignet med stillesiddende arbejde. Studiet af Held et al. (22) understøtter konklusionen om, at moderat fysisk aktivitetsniveau i arbejdet er forbundet med reduceret risiko for myokardieinfarkt i forhold til stillesiddende arbejde. I studiet adskiller risikoen ved hårdt fysisk arbejde sig dog ikke fra risikoen ved stillesiddende arbejde. Et kohortestudie af Holtermann et al. (41) har derimod vist, at mænd med moderat fysisk aktivitet i arbejdet har højere risiko for myokardieinfarkt sammenlignet med mænd med meget lav fysisk aktivitet i arbejdet, dvs. mænd der hovedsagligt er stillesiddende. Resultaterne understøtter ikke en lignende association for kvinder. Endvidere ses ikke en højere risiko for myokardieinfarkt blandt mænd med hårdt fysisk arbejde i forhold til mænd med stillesiddende arbejde. Et andet kohortestudie af Moe et al. (42) viser, at et hårdt fysisk arbejde er associeret med øget risiko for HKS-dødelighed i forhold til et arbejde med meget gang, blandt personer med metabolisk syndrom ved baseline. Der er ikke forskel i risikoen for HKSdødelighed for personer med stillesiddende arbejde og personer i arbejde med meget gang. Blandt 18

27 personer uden metabolisk syndrom ved baseline er der ingen sammenhæng mellem fysisk aktivitet i arbejdet og HKS-dødelighed. Endelig finder Pouliou et al. (31) ingen sammenhæng mellem siddetid i arbejdet og hypertension i et kohortestudie, hvor siddetid dog er indsamlet som tværsnitsdata. Studiet understøtter således ikke fundene i studiet af Pinto Pereira et al. (6), der bygger på samme studiepopulation. I kohortestudiet af Frost et al. (35) og tværsnitsstudierne af Mozumdar og Liguori (33) og Sofi et al. (37) ses heller ingen sammenhæng mellem fysisk anstrengelse i arbejdet og henholdsvis atrieflimren og flagren, metabolisk syndrom og biomarkører for hjertekarsygdom. 19

28 Tabel 5: Identificerede studier omhandlende stillesiddende arbejde og hjertekarsygdom Forfatter, årstal og land Pinto Pereira, Ki og Power, 2012, England (6)* Pouliou et al., 2012, England (31)* Studiedesign Formål Studiepopulation Eksponering Outcomes Resultater Tværsnitsstudie Undersøger hvorvidt 1) associationer mellem tvforbrug og siddetid på arbejde og biomarkører for HKS og diabetes er de samme, og hvorvidt 2) tvforbrug og siddetid på arbejde er selvstændigt associeret med HKS og diabetesmarkører Kohorte Undersøger betydningen af fysisk aktivitet og stillesiddende adfærd på forskellige tidspunkter i livet for blodtryk som 45- årig respondenter på år fra 1958 British Birth Cohort personer på år fra en britisk kohorte fra Stillesiddende tid ved tv-forbrug og stillesiddende arbejde målt ved EPIC-Norfolk physical activity questionnaire (EPAQ-2). Kategoriseret for hver af aktiviteterne: 0-1 t/dag 1-2 t/dag 2-3 timer/dag 3 t/dag Siddetid på arbejde, t/dag. Tv-tid og DVD-tid Som 23-årig: 1-2 gange/uge 3-4 gange/uge 5 gange om ugen Som 45-årig: <1 t/dag 1-2 t/uge 3-4 t/uge >4 t/uge Selvrapporteret fysisk aktivitet: Mere eller mindre end 150 minutters moderat til hård fysisk aktivitet pr. uge. Hypertension og metabolisk syndrom. Udregnes på baggrund af: Total-, LDL- og HDL-kolesterol, triglycerid, glycosoleret hæmoglobin (HbA1c), c- reaktivt protein (CRP), fibronogen, Blodtryk (BT)/BTmedicin. Systolisk og diastolisk blodtryk samt hypertension Tv-forbrug var associeret med negativ profil for hypertension og metabolisk syndrom hos både mænd og kvinder, men effekten for hypertension var fuldt medieret af kost og BMI hos kvinder. Siddetid på arbejdet var kun associeret med negativ profil for hypertension og metabolisk syndrom hos mænd. Siddetid på arbejdet er ikke associeret med blodtryk. Der er ingen association mellem tv-tid i ungdom og blodtryk, men tv-tid som voksen er positivt associeret med blodtryk og hypertension, hvilket dog fuldt ud medieres af BMI ved alderen 45 år for kvinder. Der ses en generel tendens til lavere blodtryk ved fysisk aktivitet. Covariater der er justeret for Fysisk aktivitet i fritiden, rygning, socioøkonomisk status ved fødsel, uddannelse, eksisterende sygdomme, fødselsvægt, p- piller, hormonbehandling og menopausal status for kvinder, kostvaner, BMI (for associationer med hypertension), alkoholindtag. Stratificeret på køn. Fødselsvægt, gestationel alder, rygning, alkoholindtagelse, kostvaner, socioøkonomisk klasse, sygehistorie, BMI. Svagheder Studiet beror kun på respondenter i arbejde => healthy worker effect, så risikoen ved tvforbrug for hypertention og metabolisk syndrom underestimeres Siddetid i arbejdet er kun angivet ved follow-up hvorved associationer mellem stillesiddende arbejde og blodtryk beror på tværsnitsdata. 20

29 Tabel 5 (Fortsat): Identificerede studier omhandlende stillesiddende arbejde og hjertekarsygdom Forfatter, årstal og land Held et al., 2011, multinationalt (22) Studiedesign Formål Studiepopulation Eksponering Outcomes Resultater Standardiseret case-control Undersøger associationen mellem fysisk aktivitet på arbejde, i fritiden, det at eje ting der fremmer stillesiddende adfærd og risikoen for myokardieinfarkt i forskellige socioøkonomiske populationer i verden cases med akut myokardieinfarkt og matched controls fra 52 forskellige lande Fysisk aktivitet i arbejde: -Mest stillesiddende -Gående på ét niveau -Gående, også på trapper og løft -Hårdt fysisk arbejde Fysisk aktivitet i fritid: -Mest stillesiddende -Let aktiv -Moderat aktiv -Meget træning. Respondenter der var moderat og meget aktive angav hvorvidt de trænede og dernæst timer pr. uge. Ting der fremmer stillesiddende adfærd: At have bil, motorcykel, TV, radio/stereo, computer cykel, landbrug, kvæg. Akut myokardieinfarkt, første tilfælde Der var en omvendt association mellem fysisk aktivitetsniveau på arbejdet og risiko for akut myokardieinfarkt. OR for hårdt fysisk arbejde ift. stillesiddende dog ikke signifikant. Der sås ligeledes en omvendt association mellem fysisk aktivitet i fritid og risiko for akut myokardieinfarkt, også signifikant mellem grupper. Det at eje enten bil eller TV var ikke associeret med akut myokardieinfarkt i fuldt justeret model. Det at eje både bil og TV var associeret med øget risiko for akut myokardieinfarkt, dog hovedsagligt i lav- og mellemindkomstlande. Kønsstratificerede analyser gav konsistente resultater. Covariater der er justeret for Alder, køn, landets indkomstniveau, husstandsindkomst, diabetes, hypertension, BMI, psykosociale faktorer (depression, global stress, finansiel stress, locus of control), frugt og grønt. Svagheder Cases er begrænset til dem der har overlevet akut myokardieinfarkt underestimering af forebyggende effekt af fysisk aktivitet. Eksponering retrospektiv selvrapportering recall bias. 21