Smerter, adfærd og mestring

Transkript

1 Smerter, adfærd og mestring Bjarne Rittig-Rasmussen Magister i fysioterapi, ph.d. i medicin Specialist i muskuloskeletal fysioterapi Region Syddanmark, Fredericia, 6. april, 2016 Jane Doe, 47 år, TU april 2015 i USA. MR/røntgen okt. 2015: lette degenerative forandringer og gl fraktur af Th7 Massiv smerteproblematik med følgetilstande efter TU Symptombillede foreneligt med distorsion af columna Udtalt indskrænket funktionsniveau og en samtidig psykosocial overbygning som påvirke smertebilledet Forbehold for sufficient undersøgelse grundet smerter og adipositas 2 1

2 3 Tidl. forsøgt behandling: Analgetisk smertebehandling med præparater fra USA, samt Kodamid og Paracetamol med sparsom effekt. Pt. ingen smertestillende pga. økonomiske vanskeligheder. Andet: Svær adipøs, inkontinens, jævnligt migræneanfald, astma, tidl. 7 x blødende mavesår, diabetes, uspecifikke knæproblemer. Kontanthjælp. Har arbejdet med trafiksupport af tunge køretøjer, rengøring osv. Oplever sig selv som fastlåst i systemet. Grådlabil og fremstår depressiv. Udtalt smertepåvirket og giver udtryk for fear-avoidance. Smerter: Aktuelt konstante svære smerter centralt lavt lænderyg og trækkende ned på bagsiden af begge balder. Konstante smerter omkring Th8/9, der føles koldt og følelsesløst. Lændesmerter er dominerende. Påvirket nattesøvn og vågner mange gange. Sover ca. 3 timer i løbet af natten. Værre: Al bevægelse, foroverbøjninger, ligge på ryggen, stillingsskift og gang Bedre: smertestillende, ligge på siden, sidde 4 Hvorfor gør det ondt? og hvad kan der gøres? 2

3 5 6 Ved n ak k es mert er rel at eret ti l wh i p las h er effek ten af vejledning, specifik træning og manuel behandling minimal og ikke klinisk relevant (47-49). Fysioterapi til patienter med whiplash-symptomer er dog betinget af graden af den biopsykosociale kompleksitet. I ukompli- cerede tilfælde kan fysioterapi bidrage med eksempelvis undervisning, hjælp-tilselvhjælp og fysisk aktivering. I de mere komplekse tilfælde vil fysioterapi være en del af en bredere tværfaglig indsats, hvor der er fokus pa optimering af arbejdsevne, livskvalitet og social deltagelse (48-53). 3

4 7 Hvad er smerte? En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med en aktuel eller mulig vævsskade eller beskrevet, som en sådan forelå 8 Forstå smerte Biologisk Psykologisk Adfærdsmæssigt Kognitivt Spirituelt Kulturelt Fjenden er det ukendte. 4

5 9 Formålet med smerter? Overlevelse Akutte - rationelle smerter Langvarige - irrationelle smerter 10 Inddeling efter patologi Nociceptive Neuropatiske Idiopatiske 5

6 11 Klassifikation af kroniske smerter 1. Primary pain 2. Cancer pain 3. Postsurgical and posttraumatic pain 4. Neuropathic pain 5. Headache and orofacial pain 6. Visceral pain 7. Musculoskeletal pain 12 Transmission og modulering PAG/RVM (on/off) NRD/SRD (DNIC /CPM) Insula ACC S1 o Transduction è transmission o Modulering o Perception TS Jensen et al, 2013 Werner och Leden, 2010 Norrbrink och Lundeberg2011 IASP- refresher coursebook 2014, ch

7 Hvad kan påvirke moduleringen af smerter? 13 Distress Fear Avoidance Kinesiofobi Depression, angst PTSD Katastrofetænkning SOC/OAS SE 14 Analgetika 7

8 15 Kompleksitet Forpinthed og funktionstab Smerteudbredelse Komorbiditeter Psykiske problemer Sociale problemer Organisatorisk kompleksitet Hartvigsen Is it all about a pain in the back? Croicu, 2014 Approach to the patient with multiple somatic symptoms 16 Borgere og patienter Utilstrækkelig hjælp Langvarige og usammenhængende forløb Diagnostisk usikkerhed Manglende tillid til deres præsentation af smerterne Tidlig indsats Fokus på udredning af symptomer, funktionsevne og livskvalitet Hjælp til at styrke deres muligheder for at håndtere smerterne i hverdagen Smerter En MTV om muligheder for tidlig målrettet indsats til smertepatienter,

9 17 Effekt af behandling? 85% af de fleste behandlinger = < 20% 18 Er behandling mere effektiv en placebo? ( to ), P=0.815 Fig 4. Conditions tested in three or more trials (continuous outcomes) N studies Standardized mean difference Outcome Comparison Heterogeneity (I 2 Difference of differences (95% CI, P- ) (participants ) (95% CI) value), random Pain Placebo effect (P- NT), random 39(2665) ( to ) 43% Treatment effect (T- P), random 39(2995) ( to ) 85% Placebo (P- NT) versus treatment (T- P) ( to ), P= Anxiety Placebo effect (P- NT), random 7(238) ( to ) 37% Treatment effect (T- P), random 7(289) ( to ) 44% Placebo (P- NT) versus treatment (T- P) ( , to ), P= Depression Placebo effect (P- NT), random 7(399) ( to ) 42% Treatment effect (T- P), random 7(403) ( to ) 72% Placebo (P- NT) versus treatment (T- P) ( to ), P= Insomnia Placebo effect (P- NT), random 6(175) ( to ) 0% Treatment effect (T- P), random 6(205) ( to ) 58% Placebo (P- NT) versus treatment (T- P) ( to ), P= Howick J, Friedemann C, Tsakok M, Watson R, TsakokT, et al. (2016) Correction: Are Treatments More Effective than Placebos? A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 11(1) 9

10

11 Klinisk versus naturligt forløb Menke, 2014 Do manual therapies help low back pain? A comparative effectiveness meta-analysis 22 Adfærd Behandler adfærd Patient adfærd 11

12 23 Det naturlige forløb 24 Virker placebo? 12

13 25 Virker placebo? Conditioning Expectations 26 Psykologisk distress Depression Fear-avoidance Kinesiofobi Angst PTSD Ruminering Katastrofetænkning Sense of coherence Self-efficacy CCK Modulering Nociception 13

14 Smerte intensitet mdr-år 28 Grad af symptomer O T = E Behandling tid OTE = Oplevet terapeutisk effekt 14

15 29 Grad af symptomer O T E = Naturlig historie STE = specifik terapeutisk effekt Behandling tid 30 Grad af symptomer O T E = Regression towards the mean NH STE Behandling tid 15

16 31 Grad af symptomer O T E = Hawthorne Effect RTM NH STE Behandling tid 32 Grad af symptomer O T E = Samtidige behandlinger HE RTM NH STE behandling tid 16

17 33 Grad af symptomer O T E = Placebo Effekt SB HE RTM NH STE behandling tid 34 Grad af symptomer O T E = Social Desirability PE SB HE RTM NH STE behandling tid Og sandsynligvis adskillige andre factorer 17

18 35 Bedring EFTER en INTERVENTION er ikke det samme som bedring på grund af interventionen Antallet, eller summen af anekdoter er ikke evidens men anekdoter! 36 18

19 37 Smerte Det naturlige forløb Effekt af uspecifik behandling Effekt af specifik behandling 38 Jeg er ikke overtroisk. Men jeg har forstået - at det bringer lykke, hvad enten man tror på det eller ej Niels Bohr 19

20 39 Mestring 40 Seneca 20

21 41 o o o o o o Undervisning Målsætning for aktivitet Pacing Mestring Afspænding Ændre maladaptiv tro om smerter 42 The nonspecific effects of treatment could be due to attention from health care providers and others, the desire to get better, and social variables such as reduction of anxiety, increased optimism, and improved coping 21

22 43 Many patients seek medical treatment primarily for the reassurance that their symptoms are not life-threatning or worrisome and only secondarily for resolution of their symptoms 44 Thus, the major value of medical treatment lies in education, reassurance, and counseling 22

23 45 Many patients seek medical treatment primarily for the reassurance that their symptoms are not life-threatning or worrisome and only secondarily for Thus, the major value of medical treatment lies in education, reassurance, and counseling resolution of their symptoms Diagnostik og udredning a. Symptomanamnese b. Emotionelle problemer? Angst- og depressionssymptomer? c. Afdæk belastninger, stress og ydre faktorer d. Spørg til funktionsniveauet (ICF) Søvn? e. Sygdomsforståelse? - Forventninger til behandling og udredning? f. Objektiv undersøgelse (ortopædisk, neurologisk og sensorisk us g. Afklaring af somatiske og psykiatriske differentialdiagnoser samt komorbiditeter h. Evt. Biokemiske eller billeddiagnostiske undersøgelser 46 23

24 47 Kommunikation Stil åbne spørgsmål og undgå præmature råd Validér - vis reel forståelse Aktiv lytning sammenfatte Styrk patientens selvtillid Patienten er ofte selektivt lyttende Behandleren giver ofte uklare og dobbelte budskaber 48 Patientundervisning - psykoedukation Information Psykoterapi Skal ruste patienten til at kunne arbejde med en strategisk konfrontation af de smerter, som uvilkårligt vil være en del af rehabiliteringsprocessen. Overordnet skal der arbejdes med gradueret fysisk aktivering og smerteeksponering, så udtalt forværring, inaktivitet og fearavoidance undgås (BRR) 24

25 07/04/16 49 Not everything which makes us feel better is good for us. Not everything which hurts may be bad. Nietzshe 50 Fysisk aktivitet Træning Eksponering 100% Time-contingent Pain-contingent physical therapy Graded-exposure therapy Pain-exposure physical therapy Intensitet > 60-80% Varighed > 20 min Frekvens > 2x (3-5x/uge) (3x 8-10 reps) Tid Bjarne Rittig-Ras mus s en,

26 51 OR = 0.2 ü Undervisning ü Målsætning for aktivitet ü Pacing ü Afspænding ü Ændre maladaptiv tro om smerter OR 2.6 OR 3.0 Blyth et al. Pain Self-management of chronic pain Nicolas MK. IASP Clinical update, Expanding Patients access to help in managing their chronic pain Du kan ikke altid slippe for dine smerter, men du kan lære at leve med dem [email protected] 26

27 53 Livsudfoldelse - funktionsevne Smerte og ubehag: 6/10 Smerte og ubehag: 6/10 Wicksell Att leva med smärta, ACT som livsstrategi 54 Diagnostik og Udredning Rådgivning, vejledning, psykoedukation Aktivitet, træning, aktivitetsmodifikation Smertebehandling, smertemestring Kognitiv adfærdsterapi (CBT/ACT), psykosociale forhold 27

28 55 56 Smerter der ikke kan tilskrives en specifik skade eller sygdom.. Idiopatiske smerter Uspecifikke smerter Somatisering DD: Somatisk lidelse Visceral lidelse Psykisk diagnose DSM-V Somatic symptom disorder SSD - (DSM-V) (tidligere Somatoform disorders) Funktionelle lidelser Funktionelle smerter Bodily distress syndrome BDS (forskningsdiagnose) Forældede begreber: Somatoforme tilstande somatoforme smerter (psykogene smerter) Psykosomatik Kropslige symptomer, hvor somatiske forklaringer ikke kan påvises eller ikke står i forhold til de oplevede gener Rie f W, Isaac M. The Future of Somatoform Disorders: SomaticSymptom Disorder, Bodily Dis tres s Disorder or Functional Syndromes? Curr Op in Ps yc hia try. 2014;27(5): Jensen TS et al. Smerter en lærebog, 2013: kapitel 1,13,16,20,21,25 Werner M. et al. Smärta ochsmärtbehandling, 2010: kapitel 23,36 Carrage e EJ, HaldemanS, Hurwitz E. The pyrite standard: the Midas touch in the diagnosis of axial pain syndromes. Spine J 2007 Jan-Feb;7(1): HaldemanS. Is it time to discard the term "diagnosis" when examining a person with uncomplicated axial neck pain? Spine J 2011 Mar;11(3):

29 57 Adfærd Flor and Turk