Nye veje i sundhedsfremme og forebyggelse

Transkript

1 Klinisk sygepleje 21. årgang nr Nye veje i sundhedsfremme og forebyggelse New thinking in health promotion and prevention of disease 8 General evidence exists that health promotion and disease prevention have only lasting effects when target groups participate actively on their own premises and within their own goals. In Copenhagen, an interdisciplinary project in three phases has been established focusing on how health professionals can work on the active participation of elderly people in the community. The first phase has just finished and proves a conceptual confusion in relation to health promotion and disease prevention. Furthermore, it seems that these issues are very often implicit and just something you do. It is generally experienced that participation and responsibility for one s own life are important, but these factors are not used as independent goals. A positive relationship is also proved to be of the utmost importance in successful intervention. This means that knowledge of risk factors is not used if it is considered that an elderly person could perceive it as criticism. Keywords: elderly, health promotion and disease prevention, interdisciplinary, participation, responsibilty Jette Vinther Roesen m.fl. Sundhedsfremme g Viden og evidens i behandling, sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme henviser til statistiske sandsynligheder for sygdomsudvikling i brede befolkningsgrupper. Derfor baseres sundhedsfremme- og sygdomsforebyggelsestiltag ofte på en forståelse af sundhed, hvor sundhed først og fremmest ses som sygdomsfrihed. En sådan sundhedsforståelse betinger en snæver intervention, hvor målgruppers egen oplevelse af sundhed i mange tilfælde kaldet oplevelsen af det gode liv glider ud af fokus. Det medfører, at de værdier og den subjektive viden om, hvad der er et godt liv som for den enkelte er koblet til dagliglivets værdier og deltagelse i hverdagen ikke eller kun i begrænset omfang tillægges betydning af de professionelle. I interventioner, hvor der arbejdes ud fra en snæver sundhedsforståelse, er der derfor en tendens til, at det reelle ejerskab af målgruppers sundhed lægges over på professionelle, idet de både definerer problemet og de tilhørende løsninger (1-4). Sundhedsformidling, der baseres på en sygdomsorienteret sundhedsforståelse, praktiseres ofte som forsøg på at overføre viden om, hvad der objektivt set er et sundt liv. Dermed får sundhedsformidlingen et normativt/moraliserende skær. Moraliserende sundhedsformidling har været dominerende i vores del af verden i de sidste mange år, men denne formidlingsform er i stigende grad udsat for kritik, fordi professionelle gang på gang oplever, at målgrupperne ikke gør, som eksperterne siger, fordi effekten af de respektive sundhedstiltag udebliver, og fordi moraliserende sundhedsformidling er etisk kontroversiel (5). Den stigende kritik har ført til udvikling af nye teorier og begreber, som alle inddrager individets oplevelse af sundhed og faktorer, der influerer på oplevelsen af at have et godt liv. Eksempelvis kan nævnes life skills (6), self efficacy (7), handlekompetence (8), sense of coherence (9) og empowerment (3).

2 36 Klinisk sygepleje 21. årgang nr Derudover eksisterer der generel evidens for, at målgruppens involvering med egne erfaringer og mål øger sandsynligheden for, at der udvikles et ejerskab til det emne samt de problemstillinger og løsningsmuligheder, der arbejdes med. Ligeledes viser erfaringerne, at denne form for ejerskab øger sandsynligheden for, at den pågældende aktivitet sætter sig spor i målgruppens tænkning, praksis og handlinger (3, 10-12). fasen har været at kortlægge, hvordan de involverede faggrupper aktuelt beskriver deres arbejde med ældres sundhed og med sundhedsfremme og forebyggelse. Derudover er der fokuseret på de erfaringer, der på nuværende tidspunkt er i de forskellige faggrupper om, hvad der virker i praksis. Endelig har der været fokus på at afdække de potentialer og barrierer, plejepersonale og terapeuter ser for udvikling af et tværfagligt samarbejde om det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde med ældre (13). Baggrund for artiklen I Københavns Kommune er der etableret et treårigt udviklingsprojekt, som retter sig mod udvikling af nye veje inden for forebyggelse og sundhedsfremme hos ældre. Det overordnede mål er at beskrive, systematisere og udvikle de sundhedspædagogiske kompetencer og redskaber, som professionelle behøver for at skabe kontinuitet, progression og effekt i det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde med ældre i lokalområdet. Der fokuseres på sundhedspædagogiske kompetencer, som medfører, at der kan skabes rum for de ældres udvikling af ejerskab og handlekompetence i relation til fremme og opretholdelse af sundhed. Gruppen af professionelle omfatter såvel plejepersonale som terapeuter. Projektet er etableret som et samarbejde mellem CVU Øresund, Ældrekontoret Indre By, Vesterbro og Kgs. Enghave samt Danmarks Pædagogiske Universitet, der støtter processen og sikrer den forskningsmæssige kvalitet i projektforløbet. Artiklens fokus Første fase i ovennævnte projekt er afsluttet, og i artiklen fokuseres på resultater opnået i denne fase, der rummer en omfattende undersøgelse af plejepersonales og terapeuters beskrivelse og italesættelse af deres praksis i forbindelse med ældrebefolkningen i lokalområdet. Formålet med Anvendte metoder Der er foretaget otte individuelle interview med repræsentanter fra de involverede faggrupper, fem monofaglige fokusgruppeinterview og tre tværfaglige fokusgruppeinterview. Desuden er der gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt samtlige fysioterapeuter, ergoterapeuter, hjemmesygeplejersker, hjemmehjælpere, social- og sundhedshjælpere samt social- og sundhedsassistenter i lokalområdet. Spørgeskemaerne er udarbejdet på baggrund af de udførte interview, og formålet med spørgeskemaundersøgelsen var dels at validere udsagn fra interviewene, dels at indfange yderligere perspektiver på det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde med ældre, herunder visioner for udvikling af den eksisterende praksis. Afslutningsvis blev der afholdt en formidlingskonference, hvor resultaterne fra interview og spørgeskemaundersøgelse blev præsenteret og diskuteret. Efter konferencen blev rapporten desuden sendt ud i lokalområdet med opfordring til alt sundhedspersonale om at kommentere rapportens fund og konklusioner inden for en fire ugers periode. Formålet med konferencen og udsendelsen af rapporten var at give alle involverede faggrupper og andre interessenter mulighed for at kommentere og kritisere de fremlagte fortolkninger af fund i interview og spørgeskemaer. Både på konferencen og i den efterfølgende periode har der været en

3 Klinisk sygepleje 21. årgang nr klar og entydig opbakning til de resultater, som er beskrevet i rapporten (13). I de næste afsnit uddyber vi centrale begreber og teorier i projektet. Sundhed Sundhedsfremme og forebyggelse baseret på aktiv involvering af ældre ud fra de ældres forståelse af og erfaringer med, hvad der er sundt eller rigtigt, implicerer, at der arbejdes ud fra en positiv og bred forståelse af sundhed. Med positiv sundhedsforståelse menes, at sundhed defineres som tilstedeværelse af velvære, i modsætning til en negativ forståelse af sundhed, hvor sundhed udelukkende defineres som fravær af sygdom. Udfordringen er, at man som professionel målrettet søger at arbejde ud fra såvel målgruppens egen oplevelse af, hvad der er et godt liv, som ud fra en objektiv viden om sundhed. Man skal kunne arbejde hen imod, at man sammen med målgruppen afdækker, om der eksisterer modstridende interesser, når sundhed både handler om aspekter af det gode liv og om sygdomsfrihed. Herunder skal man kunne diskutere sig frem til løsninger, der giver mening såvel i forhold til målgruppens oplevelse af at have det godt som i forhold til en faglig vurdering af situationen eller problemet. Med bred sundhedsforståelse menes, at målgruppers levevilkår indgår som en central dimension i forståelsen af, hvad der determinerer sundhed. Mennesker må ses som tæt forbundne med de kulturelle, økonomiske og sociale rammer, de aktuelt og historisk er en del af, og som de kontinuerligt påvirker og påvirkes af. Levevilkår udgør rammerne for vores erfaringsdannelse, herunder vores erfaringer med at handle. Hvis man som professionel ikke integrerer løsninger i forbindelse med sundhedsfremme og forebyggelse i menneskers levevilkår, løsriver man dem fra sundhedsproblemets kontekst og dermed fra individets erfaringsog handlegrundlag. Derved øges risikoen for, at løsninger forankres i uholdbare aftaler mellem en given professionel og målgruppen, fordi målgruppens reelle handlepotentiale ikke er afdækket (1, 5, 14-17). Sundhedsfremme og forebyggelse: modtager- eller aftagerorienteret? Sundhedsfremme og forebyggelse bliver ofte fremstillet som to forskellige og adskilte aktiviteter, hvor sundhedsfremme ses som botton up -aktiviteter, der er baseret på deltagerinvolvering med det formål at fremme ejerskab og motivation, mens forebyggelse ses som ekspertstyrede top down -aktiviteter, der først og fremmest retter sig mod specifikke sygdomme og årsager til sygdomme (1). Et konkret eksempel herpå ses i beskrivelserne af begreberne i Sundhedsstyrelsens pjece Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Her står i afsnittet om sundhedsfremme, at sundhedsfremmende indsatser er deltagerorienterede og dialogbaserede (18, s. 49), mens deltagelse og dialog ikke indgår i beskrivelsen af forebyggelse (18). Det er projektets ambition at undersøge om denne traditionelle skelnen mellem sundhedsfremme og forebyggelse er holdbar i den praksis, der kendetegner arbejdet med ældre, herunder hvordan begreberne anvendes og italesættes, og om de enkelte faggrupper skelner mellem begreberne i deres konkrete praksis i forbindelse med ældre. Deltagelsesbegrebet I traditionel sundhedsformidling arbejdes der ofte med deltagelse i betydningen inddragelse. Inddragelse henviser her til, at målgrupper inddrages i noget, der på forhånd er fastlagt, hvilket i relation til sundhedsformidling betyder, at det reelt er de professionelles viden om/forståelse af sundhed, der i vid udstrækning afgør indholdet af og målet for interaktionen (1, 2, 4). Selve deltagelsesbegrebet har fået status som et nøglebegreb i mange typer af initiativer til sundhedsfremme og forebyggelse. Imidlertid bruges begrebet ofte diffust og til-

4 38 Klinisk sygepleje 21. årgang nr fældigt og associeres til begreber som involvering, indflydelse, medbestemmelse, inddragelse m.m. I projektet bruges begrebet deltagelse i betydningen involvering, hvilket betyder, at målgruppen har indflydelse på beslutninger om såvel indhold og mål som processer i relation til forebyggelse og sundhedsfremme (1, 3, 5, 10, 19). Resultater fra interview og spørgeskemaundersøgelse I det følgende vil centrale fund fra interview og spørgeskemaundersøgelse blive præsenteret i forhold til de temaområder, der er beskrevet indledningsvis. Desuden vil de involverede faggruppers beskrivelse af, hvad der virker i praksis, og deres erfaringer med og visioner for tværfagligt samarbejde blive præsenteret. I fremstillingen omtales sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter samt social- og sundhedshjælpere som plejepersonale, mens ergoog fysioterapeuter omtales som terapeuter. Sundhedsbegrebet For at belyse, hvilke(n) sundhedsforståelse(r) der aktuelt arbejdes ud fra, er alle de berørte faggrupper blevet spurgt om, hvad de tænker om de ældres sundhed, og hvilken betydning den ældres sundhed har for tilrettelæggelsen af arbejdet. Alle interviewpersonerne reagerede først med tavshed på spørgsmål relateret til deres overvejelser om ældres sundhed og beskrev derefter, at den ældres sundhed nok har en vis betydning for tilrettelæggelsen af arbejdet, men at sundhedsperspektivet ikke er det mest centrale i det daglige arbejde med ældre. Plejepersonalet associerer i vidt omfang begrebet sundhed til fravær af sygdom, når de bliver spurgt om, hvad de tænker om de ældres sundhed, og om hvilken betydning ældres sundhed har for tilrettelæggelsen af arbejdet. Dog beskrives ældres aktiviteter forstået som meningsfuld beskæftigelse, ældres behov for samvær og socialt netværk og ældres oplevelse af livskvalitet også som elementer, der er sundhedsfagligt vedkommende. Terapeuterne beskriver, at de tager udgangspunkt i den ældres oplevelse af god livskvalitet den positive dimension i sundhed mens fravær af sygdom godt nok beskrives som fagligt relevant, men ikke som den mest centrale dimension i terapeuternes arbejde med ældre. Levevilkårs betydning den brede dimension i sundhed omtales ikke. Alle faggrupper fokuserer på det enkelte individ løsrevet fra sin kontekst, og når der indgår perspektiver, som rækker ud over den enkelte, er det typisk perspektiver, der er relateret til en faglig erkendelse af, at socialt samvær har stor betydning for den enkeltes velvære, og at social isolation er skadeligt fysisk og psykisk. Levevilkårs betydning for den ældres erfarings- og handlegrundlag indgår derimod ikke i overvejelser relateret til ældres sundhed. På tværs af de involverede faggrupper beskrives et ubehag ved eller en afstandtagen fra at skulle være den, der går rundt med en løftet pegefinger i forhold til ældres måde at leve deres liv på. Dels fordi det opleves som uetisk at blande sig i ældre menneskers valg, dels fordi både plejepersonale og terapeuter har erfaret, at det ikke hjælper at blande sig eller at blive ved med at oplyse om risici. Det skaber derimod modstand og afvisning: Man må stikke en finger i jorden og sige: Jeg vil bevare kontakten, fordi hvis man er alt for fornuftig eller moraliserende eller doserende omkring søde sager og alkohol, og hvad det ellers måtte være: At man ikke må få for meget fed kost. Når man så har haft et længere forløb, hvor man kom tæt på en patient, så lukker de af, bliver vrede, og så tager det tid at komme ind på dem igen. (13, s. 16). Overvejelser om sundhedsfremme og forebyggelse i praksis Både terapeuter og plejepersonale beskriver, at de arbejder med forebyggelse og sundhedsfremme i det daglige med ældre. Enten i form af en bevidst

5 Klinisk sygepleje 21. årgang nr strategi eller i form af rygmarvsreaktioner, som hvordan går det, er der sket nogle ændringer, er der noget, jeg skal gribe ind overfor? Langt de fleste angiver, at det ikke giver mening at skelne mellem forebyggelse og sundhedsfremme i arbejdet med ældre. Dog eksisterer der en del forvirring om begreberne sundhedsfremme og forebyggelse i og på tværs af faggrupperne. For det første beskrives begreberne som noget, der måske nok kan adskilles rent teoretisk, men erfaringsmæssigt ikke kan adskilles i praksis. Dernæst figurerer sundhedsfremme og forebyggelse i stort omfang som begreber, der er løsrevet fra sundhedsbegrebet. Når der sker koblinger mellem sundhed og sundhedsfremme og forebyggelse, er det forståelsen af sundhed, som determinerer forståelsen af, hvad sundhedsfremme og forebyggelse er. Når sundhed associeres til sygdomsfrihed, bliver sundhedsfremmeforanstaltninger til foranstaltninger for at undgå sygdom i form af top down -aktiviteter, fx forebyggelse af fald. Hvis sundhed derimod associeres til det gode liv/livskvalitet, bliver både forebyggelse og sundhedsfremme til aktiviteter, der i udgangspunktet er tænkt som en blanding af top down -aktiviteter og bottom up -aktiviteter baseret på en faglig vurdering af den ældres totale situation. Deltagelse som metode i praksis I interviewene blev alle bedt om at beskrive og diskutere, om, hvordan og hvorfor de arbejder med ældres deltagelse. Ud fra besvarelserne er der udviklet og opstillet nogle svarkategorier i spørgeskemaerne om ældres deltagelse, herunder svarkategorier ud fra de begrundelser, der måtte være for at arbejde deltagerorienteret, og endelig har der i spørgeskemaet være mulighed for at svare åbent på spørgsmål relateret til ældres deltagelse. På tværs af faggrupperne ses det som helt centralt, at den ældre selv deltager aktivt i pleje eller behandling. At lære den ældre at kende og at styrke tillidsforholdet angives af alle faggrupper som den væsentligste argumentation for at arbejde med ældres deltagelse. En sådan positiv relation mellem den professionelle og den ældre fremhæves generelt som altafgørende for pleje- og behandlingstiltag. Terapeuterne bruger den positive relation til i næste skridt at udvide deltagelsesdimensionen til deltagelse som samarbejde, inddragelse og medansvar, når der skal tilrettelægges mål for træningsforløb. Den ældres aktive deltagelse i fastsættelse af mål er her motivationsbegrundet den ældre motiveres via samarbejde, inddragelse og medansvar til at indgå aktivt i et træningsforløb. Plejepersonalet bruger den positive relation til at videreudvikle relationen med det formål at opnå et endnu dybere kendskab til patienten. Deltagelsesdimensionen er fortsat forankret i ønsket om en positiv relation, men er udvidet med den begrundelse at få en mere omfattende viden om den ældres liv og situation en viden, der bruges til tilrettelæggelse af den ældres pleje eller behandling. Deltagelsesorienteringen er her bundet til plejepersonalets behov for at observere og vurdere den ældres tilstand, og den ældre deltager først og fremmest som informant og som modtager. Først derefter udvider plejepersonalet deltagelsesdimensionen til deltagelse som inddragelse og medbestemmelse. Når plejepersonalet har vurderet den ældres situation, inddrages den ældre så vidt muligt i beslutninger vedrørende pleje og behandling. Hvad virker i praksis? Både terapeuter og plejepersonale er blevet bedt om at beskrive, hvad de har erfaret virker i praksis: Hvornår lykkes en indsats? Hvad sker der? Hvad gør du/i? Hvad gjorde den ældre? Den ældres eget initiativ og aktive deltagelse og det derved udviklede ejerskab fremhæves på tværs af de involverede faggrupper som helt afgørende for succesfuld intervention. Men selvom det er en generel erfaring, at ældre udvikler ejerskab ved at deltage aktivt, og at deltagelse og ejerskab både er centrale, når man vil undgå noget den forebyggende og behandlende dimension af praksis og når man ønsker at fremme noget, så indgår ældres udvikling af ejerskab ikke som mål for pleje

6 40 Klinisk sygepleje 21. årgang nr eller behandling. Ejerskab beskrives som noget, der opstår og virker. De fleste udsagn afspejler desuden, at ældres ejerskab som grundlag for en given intervention også er motiverende for den professionelle. Den ældres ejerskab øger de professionelles motivation til at stimulere den ældre til en endnu højere grad af ejerskab i forhold til endnu større udfordringer. Det ser altså ud til, at den ældres oplevelse af ejerskab både virker fremmende for dialogen mellem den ældre og den professionelle og stimulerer til en slags fælles ejerskab for såvel proces som mål for en given intervention, som så igen stimulerer til fornyet eller revideret målsætning og visioner for forandring. Der beskrives desuden nogle erfaringer om sammenhængen mellem den ældres oplevelse af ejerskab og den ældres udvikling af handlekompetence. Handling forstået som udvikling af handlekompetence beskrives som noget, der sker, når ældre selv tager styringen, og optræder hverken som et selvstændigt mål for en given indsats eller som et teoretisk begreb. Ud over erfaringer relateret til ældres handleevne generelt eksisterer der erfaringer på tværs af faggrupperne om, at udvikling af handleevne ikke er forbeholdt ressourcestærke ældre, men at mindre ressourcestærke ældre også kan udvikle ejerskab og handlekompetence. Ressourcesvaghed kobles primært til fysisk svækkelse som en faktor, der erfaringsmæssigt virker demotiverende for den ældres lyst til at handle. På tværs af faggrupperne beskrives, at trænings- eller plejeforløb, der ikke er for ambitiøse, kan virke stimulerende for udviklingen af handleevne hos ressourcesvage ældre, og at handling i sig selv kan være grundlag for udvikling af handleevne: Usikre ældre kan handle sig til handlekompetence. Øget tværfagligt samarbejde Langt de fleste tilkendegiver, at de gerne vil øge det tværfaglige samarbejde, og der eksisterer en række erfaringer om og visioner for, hvad øget tværfagligt samarbejde vil kunne betyde. På tværs af faggrupperne har man erfaret, at tværfagligt samarbejde primært forstået som samarbejde mellem plejepersonale og terapeuter giver et mere sammenhængende tilbud til de ældre. Et sammenhængende tilbud medfører erfaringsmæssigt, at ældres hverdag kommer til at hænge bedre sammen, bliver mere meningsfuld, og at færdigheder opnået i træningsforløb i højere grad bevares. Mange beskriver desuden, at samarbejdet vil bedre indsatsen for svagere ældre, idet tværfagligt arbejde styrker de ældres ressourcer. Øget tværfaglighed fremmer kommunikationen, hvilket betyder en tidligere opsporing af og indsats over for trusler mod de ældres sundhed, fordi de ældres problemer belyses langt mere nuanceret med et flerfagligt blik end med en monofaglig vurdering. Endelig beskriver flere faggrupper, at tværfagligt samarbejde i høj grad øger arbejdsglæden, fordi det giver gensidig faglig inspiration, mulighed for løbende udvekslinger af erfaringer og for supervision eller undervisning. Opsamling og diskussion Ældres sundhed indgår ikke som en central dimension i det daglige arbejde. Begrebet sundhed optræder hos plejepersonalet i høj grad i betydningen fravær af sygdom. Terapeuterne beskriver, at den ældres oplevelse af at have en god livskvalitet er det mest centrale i træningsforløb, mens sundhed som fravær af sygdom generelt har mindre betydning. Den brede dimension i sundhed levevilkårs betydning for sundhed indgår ikke i nævneværdig grad hverken i plejepersonalets eller i terapeuternes refleksioner over sundhed. Alle beskriver, at de dagligt arbejder med sundhedsfremme og forebyggelse, men at sundhedsfremme og forebyggelse generelt ikke er noget, der diskuteres i grupperne. Sundhedsfremme og forebyggelse er noget, man selvfølgelig bare gør eller tænker over hver for sig i mødet med den ældre. Samtidig tilkendegiver langt de fleste, at det ikke giver mening at skelne mellem sundhedsfremme og forebyggelse i den konkrete praksis.

7 Klinisk sygepleje 21. årgang nr Plejepersonale og terapeuter har en række sammenfaldende udfordringer relateret til den sundhedspædagogiske dimension i deres sundhedsfremmende og forebyggende arbejde. Som professionelle står de ofte i et dilemma mellem på den ene side at skulle fremme det, der objektivt set er sundt (i betydningen begrænser sygdom), og på den anden side at skulle imødekomme borgerens egen subjektive opfattelse af, hvad der er et godt liv. Det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde med borgere tager således afsæt i mange forskellige værdier relateret til henholdsvis objektive og subjektive forståelser af sundhed, sygdom og livskvalitet værdier, der jævnligt kolliderer med hinanden i den konkrete praksis. Samtidig er både plejepersonale og terapeuter bærere af forskellige forståelser af sundhed samt af sundhedsfremme og forebyggelse. Det er forståelser, der muligvis har deres rødder i diskursivt forskelligt forankrede sundhedsbegreber, som de professionelle møder på bl.a. grund- og efteruddannelser i kraft af uddannelsernes tværvidenskabelige fundering. Det kan betyde, at den enkelte til en vis grad agerer ud fra sin egen forståelse af de nævnte begreber og derfor har svært ved at konkretisere, hvilken forståelse af begreberne der ageres ud fra. Denne privatisering af grundlaget for sundhedsfremme og forebyggelse opretholdes og potenseres formentlig af, at de professionelle ikke eller kun i ringe udstrækning taler med hinanden om den ældres sundhed eller om sundhedsfremme og forebyggelse det er bare noget, man gør. Det er en generel erfaring på tværs af de forskellige faggrupper, at deltagelse fører til ejerskab og ejerskab til handling og handleevne, herunder at udvikling af ejerskab og handleevne ikke er forbeholdt ressourcestærke ældre, men også kan forekomme hos objektivt set ressourcesvage ældre. Desuden er det en generel erfaring, at deltagelse og ejerskab både er vigtigt, når man vil undgå noget forebyggelse og når man vil fremme noget sundhedsfremme. Alligevel anvendes denne erfaring ikke i planlægningen af indsatser. Deltagelsesdimensionen optræder derimod som en række begreber relateret til ældres deltagelse i trænings- eller pleje- og behandlingsforløb. Det er begreber, der er forankret i faglige mål for en given intervention. Terapeuter arbejder således deltagelsesorienteret ud fra en motivationsbegrundelse den ældre motiveres til at træne mens plejepersonalet bruger de ældres deltagelse til at lære de ældre så godt at kende, at plejen kan planlægges ud fra dette kendskab. Først når plejepersonalet har dannet sig et overblik over den ældres situation, bliver den ældre involveret i at planlægge, hvordan det planlagte plejeforløb kan blive en succes. En positiv relation baseret på tillid beskrives af alle som altafgørende det vigtigste eller mest værdifulde for vellykkede forløb. En relation baseret på tillid anses for at være så vigtig, at samtlige faggrupper beskriver, at de viger tilbage for at virke formanende eller bedrevidende for ikke at skabe brud på en etableret tillid. Det betyder, at der opstår dilemmaer mellem på den ene side at vide, hvad der objektivt set er bedst for den ældre, og på den anden side intentionerne om at etablere og bevare en god relation. Konklusion hvad kan praksis lære af projektet? I disse år er der et stigende politisk fokus på, at primærsektoren i meget høj grad skal satse på sundhedsfremme og forebyggelse. Resultaterne fra projektet peger i retning af, at man ud over at uddanne professionelle til at være opmærksomme på risikofaktorer m.m. også bør medtænke, at det er sandsynligt, at sundhedsfremme og forebyggelse aktuelt praktiseres på baggrund af mange såvel eksplicitte som implicitte antagelser om, hvad sundhed er. Desuden peger resultaterne på, at der formentligt eksisterer store forskelle i sundhedsfremme- og forebyggelsestænkningen hos de forskellige faggrupper. Derfor bør praksis i planlægningen af foranstaltninger til sundhedsfremme og forebyggelse interessere sig for, hvilke forståelser af sundhed,

8 42 Klinisk sygepleje 21. årgang nr sundhedsfremme og forebyggelse, der eksisterer i et givet lokalområde, herunder om det i den daglige praksis giver mening at adskille begreberne sundhedsfremme og forebyggelse. Her er det vigtigt at være opmærksom på, at sundhed ud over at være et teoretisk begreb eller et politisk mål sandsynligvis også indgår som et hverdagsbegreb, der konstitueres af den enkelte borger såvel som professionel på baggrund af mange samspillende faktorer. Desuden er det vigtigt at se på, at målgruppen for sundhedsprofessionelle i primærsektor ofte er en ældrebefolkning, der er karakteriseret ved multifacetterede sundhedsproblemer. De ældre risikerer således at møde mange forskellige sundhedsprofessionelle med hver deres mål for en given intervention og sandsynlig også med hver deres forståelse af, på hvilken måde og med hvilket formål den ældre skal involveres i interventionen. Hvis den ældre skal opleve en sammenhængende og meningsfuld indsats, kræver det derfor, at de professionelle får afdækket bagvedliggende motiver for forskellige tiltag, og at den ældres egne mål koordineres med de professionelles mål på tværs af de professionelles grundfaglighed. Derudover er det væsentligt at få synliggjort og implementeret alle de mange erfaringer, der sandsynligvis allerede eksisterer om, hvad der virker i praksis. Der er ingen tvivl om, at der i den tavse viden er et stort potentiale for udvikling af nye veje i sundhedsfremme og forebyggelse. I den forbindelse vil det være helt centralt at diskutere, hvilke konsekvenser det har for initiativer til sundhedsfremme og forebyggelse, at plejepersonale og terapeuter samstemmende peger på, at succesfuld intervention både afhænger af, at man som professionel har god relation til den ældre, og af at den ældre føler et ejerskab til et givet problem og til problemets løsning. Endelig peger resultaterne i projektet på, at tværfagligt arbejde med ældre øger arbejdsglæden, både fordi udveksling af viden og erfaring virker inspirerende, og fordi en tværfaglig indsats tydeligvis forbedrer indsatsen i forhold til de ældre. g Lektor, MSP Jette Vinther Roesen CVU Øresund Sygeplejerskeuddannelsen København Bispebjerg Skoleafdeling Tuborgvej 235 DK-2400 København NV jvr@sud.regionh.dk Ergoterapilærer, MSP Jane Andersen CVU Øresund Ergoterapeutuddannelsen Universitetsparken 4 DK-2100 København Ø jane.andersen@kbherg.dk Professor, forskningsprogramleder Bjarne Bruun Jensen Institut for Curriculumforskning Danmarks Pædagogiske Universitet Emdrupvej 101 DK-2400 København NV bjbj@dpu.dk Fysioterapilærer; MSP Alex de Vries CVU Øresund Fysioterapeutuddannelsen Universitetsparken 4 DK-2100 København Ø aldvr@kbhfys.dk LITTERATUR 01. Jensen BB. Sundhedsfremme og forebyggelse to forskellige paradigmer? Tidsskr Forskning i Sygdom og Samfund 2005; 2 (3): Raphael D. The question of evidence in health promotion. Health Promotion Intern 2000; 15 (4): Tones K, Tilford S. Health promotion effectiveness, efficiency and equity. Cheltenham: Nelson Thornes Ltd.; 2001.

9 Klinisk sygepleje 21. årgang nr Hansen MB, Svendsen MN. Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse. København: Sundhedsstyrelsen; Jensen BB. Pædagogik, sundhedsfremme og forebyggelse. I: Sundhedsstyrelsen. Viden og evidens i forebyggelsen. København: Sundhedsstyrelsen; Hopson B, Skally M. Life skills teaching. London: McGraw-Hill; Bandura A. Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs: Prentice- Hall; Jensen BB, Schnack K. Handlekompetence som pædagogisk udfordring. Nordisk Pædagogik 1995; (4): Antonovsky A. Unraveling the mystery of health: How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; Hart RA. Children s participation. The theory of involving young citizens in community development and environmental care. London: UNICEF; Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis. Århus: Philosophia; Fortmeier S, Thanning G. Set med patientens øjne. Ergoterapi og rehabilitering som patientens egen virksomhed. København: FADL s Forlag; Roesen J, Andersen J, Jensen BB, de Vries A. Rapport fase 1: Nye veje i sundhedsfremme og forebyggelse i et sundhedspædagogisk perspektiv. København: CVU Øresund; Mogensen F. Handlekompetence som didaktisk begreb i miljøundervisningen. København: Danmarks Lærerhøjskole; WHO. Constitution. Geneva: World Health Organisation; Ottawa Charter. Ottawa Charter for Health Promotion. København: Komiteen for Sundhedsoplysning; Tones K, Green J. Health promotion planning and strategies. London: Sage Publications; Sundhedsstyrelsen. Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. København: Sundhedsstyrelsen; Wistoft K, Jensen BB, Roesen JV. Værdier på spil? Mellem sundhedsfremme og forebyggelse i skolesundhedsplejen. København: Danmarks Pædagogiske Universitets Forlag; 2005.