Statusrapport

Statusrapport 2011-2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1/14

Hermed foreligger overblik over patientsikkerhedsarbejdet i anæstesiologisk afdeling- herunder rapporter fra Patientsikkerhedsdatabasen. Rapporten bygger på perioden 1. november 2011 til 30. Oktober 2012. 1. Afdelingens organisation Alle afsnit i anæstesiologisk afdeling har udpeget patientsikkerhedsnøgleperson. Deres opgave er sammen med afsnitsledelsen at sætte patientsikkerhed på dagsordenen i eget afsnit, handle på aktuelle hændelser samt være deres kollegaer behjælpelig i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser. Der foreligger funktionsbeskrivelse for patientsikkerhedsnøgleperson. Pr. 1. januar 2012 ændrede anæstesiologisk afdeling organisation i forhold til håndtering af utilsigtede hændelser, således der nu er én sagsbehandler. Der foreligger funktionsbeskrivelse for afdelings sagsbehandler. Sagsbehandleren modtager hændelser fra K&U med henblik på vurdering af, hvilket afsnit der skal behandle sagen. Hændelsen sendes til Afdelingsledelsen, relevant afsnitsledelse og patientsikkerhedsnøgleperson samt til afdelingens lægefaglige nøgleperson. Sagsbehandleren skal sikre overblikket og reagere på de mønstre og tendenser, der måtte vise sig. Sagsbehandleren mødes med Afdelingsledelsen hver 3. måned. Overblik over hændelser sendes med dagsorden til hvert Kvalitetsudvalgsmøde, hvor Patientsikkerhed med tilknyttede problemstillinger er fast punkt på alle møder. Desuden sendes overblik samtidig til AL, Afsnitsledelser samt nøglepersoner og kan der være udgangspunkt for videre læring i hele afdelingen. 1.1 Netværksmøder 2 gange årligt mødes sagsbehandler med alle patientsikkerhedsnøglepersoner. Referater findes på afdelings hjemmeside. Eksempler på emner fra netværksmøderne: Brug af DPSD2 databasen i sagsbehandling Forståelse af Hændelsessted og Opdagelsessted Hvad forstås ved Proaktiv tilgang til patientsikkerhed? Hvordan involverer vi vores kollegaer? Hvordan er vores rapporteringskultur? 2/14

Aktuelle fokusområder 1. Henvisning til yderligere information På afdelings hjemmeside kan hentes yderligere information under følgende overskrifter: Kvalitet, patientsikkerhed og hygiejne o Patientsikkerhedsnøglepersoner o Utilsigtede hændelser o Nyhedsbreve om patientsikkerhed referater fra netværksmøder o Patientsikkerhedsrunder - referater o Kvalitetsudvalgsmøder referater o Hygiejne referater fra netværksmøder 3/14

2. Oversigt over utilsigtede hændelser Data fra DPSD databasen må ikke betragtes som valide data, som vi kender det fra kliniske databaser, da DPSD er en læringsdatabase, og ikke indeholder samtlige utilsigtede hændelser, der sker i HEV. Rapporten kan give nogle indikationer på nogle områder, hvor patientsikkerheden er truet. Rapporten for 2010-2011 byggede både på træk fra DPSD1 og DPSD2. Hændelserne blev opgjort i forhold til afdelingens rapporterede hændelser. Nærværende statusrapport bygger på afdelingens behandlede hændelser. Derfor er det i år ikke muligt at sammenligne med tidligere årsrapporter. 2.1 WHO-klassifikation: Alle Hændelser skal, før de afsluttes, vurderes i forhold til WHO klassifikation samt i forhold til DDKM fokusområder. Fordelingen på områder fremgår ovenfor. WHO klassifikationen kan være vanskelig, idet mange hændelser ikke nødvendigvis klart matcher en tilsvarende WHO katagori. Derfor er det sagsbehandlerens vurdering, der afgør hvordan klassifikationen sker. Databasen bygger derfor ikke på valide data. 4/14

De enkelte katagorier kan inddeles yderligere. Her vises detaljer for katagorierne: Administrative processer, Kliniske processer og Medicinering: 2.1.1 Administrative processer: Behandlingsforløb/Patientforløb kan derefter opdeles yderligere: 5/14

2.1.2 Kliniske processer: Behandling og kontrol kan derefter yderligere opdeles: 6/14

2.1.3 Medicinering: Medicinadministration kan derefter yderligere inddeles: 7/14

2.2 DDKM klassifikation DDKM klassifikationen kan ikke yderligere inddeles. Som det fremgår ved sammenligning af WHO og DDKM klassifikationerne er der registreret henholdsvis 12 og 10 hændelser under medicin 8/14

administration. Et udmærket udtryk for usikkerheden i databasen. Forskellen beror på manglende stringens hos sagsbehandleren. Ovenstående klassifikation er opbygget omkring de standarder, der i DDKM version 1 efterspurgte overblik over rapporterede utilsigtede hændelser som grundlag for at løbende kvalitetsovervågning. 2.3 Alvorlighedsgrad Alle hændelser scores i forhold til faktuel alvorlighed dvs. i hvilken grad led patienten reelt skade. Tidligere årsrapporter angiver derimod den potientelle alvorlighed altså hvor slemt kunne det være gået, hvis der ikke blev grebet ind. De 3 hændelser med scoren alvorlig omhandler følgende: Forveksling af sprøjter i forbindelse med hjertestopbehandling Manglende kontrol af Blodsukker -> livstruende højt niveau Pt. vurderes klar til overflytning til sengeafd på andet sygehus må intuberes under transporten 9/14

2.4. Antal hændelser I tidsrummet 1. november 2011 31. oktober 2012 er behandlet og afsluttet 52 hændelser i anæstesiologisk afdeling. Disse hændelser bygger både på indrapportering fra afdelingens eget personale og på personale blandt vore samarbejdsparter. Det er ikke muligt at få en præcis angivelse af, hvor mange hændelser der rapporteres i anæstesiologisk afdeling både til behandling i egen og andre afdelinger da ikke alle har udfyldt Opdagelsessted ved rapportering, hvilket er en betingelse for at kunne trække oplysningen fra databasen. 2.5 DPE-hændelser Der er fra Anæstesiologisk afdeling rapporteret mange hændelser med tilknytning til den præhospitale indsats. Tilsvarende rapporteres hændelser fra afdelingens samarbejdsparter præhospitalt. Det præhospitale område har været en stor udfordring i forhold til behandling af de enkelte hændelser. Med ansættelse af risikomangager i Præhospitalet er det blevet lettere at følge de rapporterede hændelser. I foråret samledes parterne med henblik på audit på udvalgte hændelser. 2.6 Oversigt over behandlede hændelser For yderligere detaljer om de behandlede hændelser henvises til referater fra afdelingens Kvailtetsudvalgsmøder. Samlet oversigt laves ved årets afslutning og præsenteres på næste års første møde. 3. Opfølgning 3.1 Patientsikkerhedsrunder Der har i perioden ikke været afholdt Patientsikkerhedsrunder i Anæstesiologisk afdeling. 10/14

3.2 Kerneårsagsanalyse Anæstesiologisk afdeling har deltaget i flere kerneårsagsanalyser. Nedenstående viser, hvilke kerneårsagsanalyser det drejer sig om, samt handleplaner i det omfang anæstesiologisk afdeling har part i opgaver. Handleplanerne vises derfor stærkt beskåret. Er der behov for yderligere oplysninger i forhold til de enkelte analyser kan det fremskaffes ved henvendelse til Afdelingsledelsen / sagsbehandler. Analysetitel Måned / År Afdeling Barn, der uventet dør kort efter fødslen. Februar 2012 Gyn/Obs / Pædiatrisk / RTG / KBA / Anæstesiologisk Mål Ansvarlig Tiltag Tidsramm e Kvalitetsbri st I forbindelse med genoplivning en var det ikke muligt at anvende Capnograf på stuen. Hvordan skal verden se ud, når problem et er løst At der forfindes Capnogr af på Fødegan g og OP Overvågnin g Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Anæstesiologi sk afdeling v/max Povey Det er i dialog mellem børneafdeling og anæstesiologi sk afdeling sat iværk, at udstyret indkøbes. Udgangen af 2. kvartal 2012 At udstyret findes. Opfølgnin g Hvem følger op hvornår og hvordan Analysetitel Måned / År Afdeling Patient dør på interhospital transport Februar 2012 Medicinsk Psykiatrisk Kirurgisk Anæstesiologisk AMK Opgaver Ansvarlig Tid Revision af retningslinje vedr. inter-hospitale transporter 2.18.1.1, så TOKS scoren indgår som en parameter for vurdering af, om anæstesiologisk afdeling skal involveres i vurderingen af transportformen. Ledende overlæge i anæstesiologisk afdeling Michael Rasmussen Umiddelbart 11/14

Analysetitel Måned / År Afdeling Suboptimal præ og post-partum diagnostik og behandling af kvinde med præeklampsi og HELLP Kvalitetsbrist Der var aktuelt ingen samlet stuegang på ITA af de tre vagthavende læger i Gyn/Obs, inden der var vagtskifte. Mål Ansvarlig Tiltag Tidsramm e Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst At der foregår fælles patientn ær stuegang hos kritisk syge patienter på ITA. Februar / Marts 2012 Overvågni ng Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Afdelingsledels en sammen med de specialeansvar lige overlæger i obstetrikken. Obstetrisk afdeling udarbejder retningslinje r der kan sikre fælles patientnær stuegang mellem obstetrisk og anæstesiolo gisk afdeling, når afdelingen har kritisk syge patienter på ITA Inden udgangen af 1. kvartal 2012 At der foreligger en retningslinje i e-dok Medicinsk Gyn /Obs Anæstesiologisk Skejby Opfølgni ng Hvem følger op hvornår og hvordan K&U - efterspørger status inden udgangen af 2. kvartal 2012 Da lægen bestilte blodprøver på patienten på ITA blev prøverne rekvireret til den forkerte afdeling og der opstod forviklinger og forsinkelser i blodprøvetagnin gen At der sikres mulighed for korrekt bestilling af blodprøve r. KIT kontoret sammen med K&U og afdelingsledels er Der skal tages stilling til hvor mange og hvem der skal oprettes til at kunne bestille prøver andre steder endl den afdeling, hvor patienten ligger. Kvalitetsrådsm øde maj 2012 K&U formidler problematik ken via Kvalitetsråd et mhp. at drøfte løsningsforsl ag der kan håndteres i organisation en. 12/14

3.3 Behandlede hændelser Ud over behandling og opfølgning på hver enkelt hændelse, har der været områder med flere hændelser. Det har givet anledning til udarbejdelse af handleplan for områderne. Følgende områder kan nævnes som eksempler på, at rapportering af utilsigtet hændelse kan være med til at skabe opmærksomhed og ændringer på. Handleplaner for de anførte områder findes sådan: F-drev > Ansætesiologisk afdeling > Kvalitetsudvikling > Handleplaner MRSA-screening Håndhygiejneaudit har tidligere vist tilfredsstillende resultat i forhold til MRSA screening på HREV niveau. I modsætning hertil var der blandt personalet i anæstesiologisk afdeling en opfattelse af, at det forholdt sig anderledes. Afdelingen gennemførte en opgørelse i en afgrænset periode i 2011, der bekræftede denne opfattelse. Samtidig er Sikre patientforløb MRSA-screening er en del af afdelingens BUA 2012. Resultatet blev formidlet til det øvrige HEV, og internt i anæstesiologisk afdeling medførte det, at der blev lavet instruks for MRSA screening i de dagkirurgiske afsnit, idet der endnu ikke foreligger krav fra Sundhedsstyrelsen om screening af ambulante patienter. CAVE CAVe-feltet har været mangelfuldt udfyldt. CAVE oplysninger kan findes andre steder i journalnotater. Problemer er blevet italesat i HEV via K&U, KIT kontoret og Kvalitetsrådet. Præanæstesiologisk tilsyn På baggrund af utilsigtede hændelser, der viser forskelligartede brist med relation til det præanæstesiologiske tilsyn, har Afdelingsledelsen nedsat en arbejdsgruppe, der skal beskrive indhold og arbejdsgange i relation hertil. Arbejdet forventes tilendebragt med udgangen af året, og resultatet vil blive italesat på OP-driftsrådsmøde. Kommende fokusområder I de sidste måneder af den opgjorte periode har der været en del hændelser, hvor kommunikation er en central faktor for, hvorfor hændelsen sker. 13/14

Desuden fremgår det også, at medicinering giver anledning til en del hændelser særligt på området Administration. Begge områder kan være mulige nye indsatsområder, når de igangværende er afsluttet. 4.Øvrige tiltag 4.1 Patientsikker sygehus Anæstesiologisk afdeling deltager i implementeringen af pakkerne fra Patientsikker sygehus og er repræsenteret i alle tre arbejdsgrupper. 4.3 Postkort Skriv din mening Dagkirurgisk afsnit i Herning har arbejdet med et projekt med omdeling af postkort til alle patienter med henblik på at samle data om patienternes oplevelse af det ambulante ophold. Kvalitetsudvalget kan efter præsentation af årsrapporten bl.a. diskutere: Rapporterer vi de utilsigtede hændelser, vi har i afdelingen? Har analyse og drøftelse af vores utilsigtede hændelser i de enkelte afsnit bidraget til udvikling af kvaliteten i afdelingen? Skal vi overveje andre metoder til afdækning af fejl/utilsigtede hændelser? Er der behov for rapport over potentiel alvorlighed? Mangler udvalget i øvrigt relevante oplysninger vedr. patientsikkerhed? Med venlig hilsen Edel Haislund Kvalitetskoordinator 14/14