chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser. Disse hændelser anvendes her systematisk som styreredskab for en kvalitativ kvalitetsudvikling. 1.9.1 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor. Fra d. 1.9.11 kunne patienter og pårørende også indrapporterer utilsigtede hændelser. Udvikling af indrapporteringer i Odsherred kommune. år Antal indrapporteringer i Odsherred kommune 21 211 272 212 755 213 3 214 666 Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle og analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring. Dels af utilsigtede hændelser der sker indenfor sundhedsvæsnets sektor og dels af utilsigtede hændelser som sker i sektorovergange. Systemet skal understøtte den kvalitetsudvikling, som finder sted i sundhedsvæsnet og udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. (Retsinformation.dk VEJ nr 67 af 14/7/21) Sundhedsloven kap. 61 giver sundhedsvæsenet mulighed for at lære af utilsigtede hændelser uden risiko for sanktion som følge af en indrapporteret hændelse. Det er således adskilt fra de sanktionerende systemer (patientklagenævn, patientforsikring og Sundhedsstyrelsens tilsynssystem). Patientsikkerhedsloven fratager dog ikke det sundhedsfaglige personale for det faglige ansvar, de til enhver tid har i forhold til autorisationsloven. Patienters ret til at klage til Patientklagenævnet eller at søge erstatning i Patientforsikringen eksisterer uændret og har borgeren lidt skade skal de oplyses om deres rettigheder. Ved utilsigtet hændelse forstås en på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men som forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig indsats. (Retsinformation.dk BEK nr. 925 af 14/7/21)
chvpe Side 2 6-6-217 Den kommunale sundhedssektor Den kommunale sundhedssektor omfatter institutioner, som kommunen har driftsansvar overfor eller tilsynsforpligtelse overfor og som udøver sundhedsfaglige opgaver af autoriseret sundhedspersonale eller handler på delegation af sådanne. (Retsinformation.dk VEJ nr. 67 af 14/7/1) Odsherred kommune har valgt at organisere sig med en kommunal risikomanager i en flad organisering, med en kontaktperson i hver organisatorisk enhed. Denne person vil som udgangspunkt være leder på laveste niveau. På sigt vil det være hensigtsmæssigt, at der i hver enhed kan arbejdes med den lokale læring på baggrund af lokal statistik for uth. Der bliver på sigt uddannet decentrale sagsbehandlere i enhederne. Det giver dog først mening at benytte sig af en decentralsagsbehandler, hvis enheden har et stabilt højt indrapporterings niveau. Der har siden 213 været decentrale sagsbehandlere på plejecentrene. risikomanagerfunktionen: Risikomanageren har fra august til december 214 haft andre opgaver i organisationen. Implementering og fastholdelse af patientsikkerhedsordningen. I 214 har implementeringen på plejecentre stabiliseret sig. Der er stadig afdelinger i organisationen, som ikke er startet indrapporteringer eller som er meget sparsomt i gang. Der er et bredt kendskab til patientsikkerhed og indrapporterings modulet i organisationen og status er, at der har været undervisning vedrørende dette i alle afdelinger. At analysere løbende rapporterede uth med henblik på at finde mønstre i de rapporterede hændelser. Løbende analyser af indrapporteringer i Odsherred viser, at vi ikke overraskende har indrapporterede samme risiko områder, som det resterende kommunale område i Danmark. Dette betyder at patientombuddet (POB) har været i stand til at lave større rapporter på hovedområderne, som især er medicin. Resultaterne fra disse rapporter har været videreformidlet igennem temadage, enkeltstående undervisninger og tilbud herom i 214. Som opfølgning på HALT2 tværsnitsundersøgelse på infektioner og antibiotikaforbrug på plejecentre og enkelte kerneårsagsanalyser har der været afholdt temadage vedr. CD (Clostridium Difficile) med Hygiejnesygeplejersken fra mikrobiologisk afdeling, HR arbejdsmiljøkonsulenter og kommunal risikomanager. At udarbejde handlingsplaner med henblik på forebyggelse af risikoområder og analyserer af alvorlige uth dybdegående. Der er motiveret til samarbejde mellem lokal leder og risikomanager for analyse og lokal læring igennem alvorligere uth og risikoområder. Der har været uth på cave i medicineringsprocessen, som har udløst kerneårsagsanalyse.
chvpe Side 3 6-6-217 At gennemfører løbende analyse af kendte patientsikkerheds problematikker. Der har i 214 være påbegyndt patientsikkerhedsrunder. Dvs. at centerchef, afdelingsleder, lokale medarbejdere og risikomanager mødes og taler om patientsikkerhed i den enkelte afdeling med patienter og medarbejdere. Udpegning af medlemmer til tværgående analyser: Ledelsen for de involverede sektorer udpeger, i samarbejde med risikomanagerfunktionen, deltagere til analysegruppen (ønskede medarbejderfunktioner) og sørger desuden for, at analysegruppen har relevante ledelses- og beslutningskompetencer, så handleplanen kan implementeres umiddelbart. Dette er i 214 ikke pågået. Vægten lå i 214 på og motivering for: Fastholdelse af patientsikkerhedsordningen. Der er skiftet intranet, hvilket betyder at patientsikkerhed ligger på en lukket side adskilt fra intranettet. Dette har medført, at medarbejdere skulle orienteres mod en ny arbejdsgang. At arbejde med implementering af den lokale læring. Problemfeltet for den fremadrettede opgave med implementeringen af patientsikkerhedsordningen i Odsherred kommune: At arbejde med lokal læring At implementere patientsikkerhedsrunder. Målet er overordnet at benytte kvalitetsudvikling som styreredskab for kompetenceudviklingen i de enkelte centre og benytte kvalitetsudvikling som løftestang for effektivisering og sikring af arbejdsgange. Læring Før at man kan sige, at der er på en afdeling sker arbejde med patientsikkerheds ordningen, skal der være ind rapporteringer. Der skal være analyse af disse, som dokumenteres i DPSD og indsendes til patientombuddet. Der har i år været fokus på, hvad er læring af indrapporteringer? Det kan være opfølgning på HALT2 og manglende indrapporteringer på infektioner At arbejde med instrukser og ajourføre sig selv med en nyeste viden eller den mest optimal arbejdsgang Hverdagens små medicin til retninger på dosis og tidspunkter Forbedring af kommunikation i telefon med behandlende læge Det ses stadig som en udfordring at skabe plads/tid til at arbejde med patientsikkerhed og det er en problematik, som lederen dagligt arbejder med i personale grupperne. Patientsikkerhed handler om at gøre det rigtige første gang. Manglende patientsikkerhed tager lang tid, fordi der er mange rettelser, mange personer involveret og meget opsamling.
chvpe Side 4 6-6-217 Patientsikkerhed handler som ofte om strukturering af arbejdsgange, som man f. eks. finder i LEAN og der vil typisk være et langt forarbejde for at komme til disse arbejdsgange. Centersygeplejerskerne blev i 213 decentrale sagsbehandlere i DPSD. Monitorering Monitoreringen af arbejdet omfatter: Afsluttede sager. Fordelt på WHO hovedgrupper Oprettet sager. Fordelt på location Afsluttede sager. Fordelt på alvorlighed Indrapporteringer kvartalsvis Rapporterne er opbygget, så de dels giver en status på antallet af utilsigtede hændelser og dels en status på, hvordan disse hændelser er klassificeret i forhold til alvorlighedsgrad samt WHO-klassifikation (se nedenfor). Alvorlighedsgraden En hændelse kategoriseres efter, hvor alvorlig skaden faktuelt har været: Ingen skade Ingen skade Mild skade Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller pleje indsats. Moderat skade Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig skade Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Dødelig WHO-klassifikation i hovedgrupper Alle utilsigtede hændelser skal som minimum klassificeres efter Klassifikation A som består af 12 forskellige hovedgrupper og væsentlige processer samt Anden utilsigtet hændelse. 1. Administrative processer 2. Kliniske processer 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luft til medicinsk brug 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord
chvpe Side 5 6-6-217 1. Patientuheld 11. Bygninger og infrastruktur 12. Individ, team og organisation 13. Anden utilsigtet hændelse Afsluttede sager i Odsherred 214 Fordelt på WHO hovedgrupper 4 35 25 15 5 3 11 1 5 33 16 358 99 Oprettede sager i Odsherred 214 Fordelt på location 6 5 527 4 15 29 18 64 3 8 2
chvpe Side 6 6-6-217 Afsluttede sager i Odsherred 214 Fordelt på alvorlighed 45 4 35 25 15 5 425 97 34 4 Dødelig Alvorlighed moderat mild ingen skade Indrapporteringer i Odsherred 214 Kvartalsvis 25 247 15 164 113 142 5 1 kvartal 2 kvartal 3 kvartal 4 kvartal I alt indrapporteringer 214: 666
chvpe Side 7 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen 215 Se http://patientsikkerhed.odsherred.bellcom.dk/ Samarbejdspartnere: - I den tværsektorielle patientsikkerhedsenhed har risikomanageren i 214 deltaget i udarbejdelse af rapport; Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud - Patientombuddet - Dansk selskab for patientsikkerhed - Samarbejdesgruppe; Risikomanagere i Region Sjælland - MRSA enhed, klinisk mikrobiologisk afdeling sygehus syd - SSI