Jammerbugt Kommune Hjemmepleje og Plejecentre Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Dokumenttype: Instruks Dokumentansvarlig: VIP-Gruppen Version: 1.0 Gældende fra: 01.07.2016 Revideres senest: 01.07.2019 Udarbejdet af: Forløbskoordinator Birgit Holm Formål Målgruppe Definitioner Generelt/Baggrund Formålet med opfølgende hjemmebesøg er, ved en systematisk opfølgning på borgere, at vedligeholde eller øge borgerens funktionsniveau efter udskrivning fra sygehus. Derved nedbringe antallet af tilbagefald og dermed genindlæggelser. Sygeplejersker og visitatorer. Eksklusionskriterier: Kriterie som udelukker, at en borger tilhøre målgruppen. Inklusionskriterier: Kriterie/krav som en borger skal opfylde for at tilhøre gruppen af borgere, der kan tilbydes et opfølgende TSM: TværSektorielle Meddelelser, der anvendes til elektronisk kommunikation mellem sygehuse og kommuner i Region Nordjylland. I denne instruks: Plejeforløbsrapporter og udskrivningsrapport. Målgruppen for opfølgende hjemmebesøg er særligt svækkede indlagte medicinske og kirurgiske patienter (typisk over 65 år) som planlægges udskrevet til egen bolig, herunder plejeboliger. Det opfølgende hjemmebesøg skal tage vare på de konkrete problemstillinger, som patienten har herunder de problemstillinger, der er kommet frem i forbindelse med behovsafdækningen ved udskrivelsen. Målet er, at øge kvaliteten af behandlingen og plejen ved, at styrke samarbejdet mellem sektorer under inddragelse af patienten og evt. pårørende. Et opfølgende hjemmebesøg varetages af hjemmesygeplejersken og den praktiserende læge. Vurderingen af behov for opfølgende hjemmebesøg skal foregår ud fra 1/5 Opfølgende Hjemmebesøg Jammerbugt Kommune
inklusions- og eksklusionskriterier beskrevet under fremgangsmåde. Der udføres en konkret faglig vurdering i forhold til den enkelte borger, hvor kendskabet til borgeren og dennes problemstillinger vægtes i forhold til behov for opfølgende Under procedurer vil der blive beskrevet, hvem der kan lave en anbefaling til opfølgende hjemmebesøg og hvordan det iværksættes. Fremgangsmåde Inklusionskriterier Inklusionskriterier Aftalen indebærer, at borgerne skal udskrives til egen bolig, herunder også plejehjemsboliger, og opfylde mindst et eller flere af følgende kriterier: Helbredsmæssige kriterier: Stort funktionsevnetab eller ændret helbredsstatus ift. perioden før indlæggelse. Kronisk og alvorligt syge borgere. Udvikling af begyndende demenssygdomme, hvor der ikke er påbegyndt demensudredning. Organisatoriske kriterier: Mange genindlæggelser. Akutte indlæggelser med lang indlæggelsestid. Borgere, hvor mange aftaler skal koordineres. Sociale kriterier: Skrøbelige og usikre borgere. Borgere med et spinkelt socialt netværk. Borgere, hvor ægtefælle nyligt er død. Eksklusionskriterier Eksklusionskriterier Undtaget fra målgruppen er: Patienter, der udskrives til planlagt genindlæggelse (herunder åben indlæggelse). Patienter, der udskrives til rehabiliteringsophold. Patienter med svær demens. Patienter, der udskrives til terminalpleje. Patienter i fortsatte ambulante forløb i sygehusregi. Hvem kan vurdere og anbefale Sygehuset 2/5 Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Jammerbugt Kommune
- Sygehuset vurderer patienters behov for opfølgning efter udskrivelse evt. i form at opfølgende hjemmebesøg fra egen læge og hjemmesygeplejerske og kommunikerer en anbefalingvidere til kommunen via plejeplanen/tsm og til den praktiserende læge via epikrisen. Almen praksis - Almen praksis kan altid kantakte kommunen med henblik på at fælles opfølgning med den praktiserende læge og tager kontakt til almen praksis med henblik på fælles opfølgning f.eks. i form af opfølgende Kommunen - Kommunen vurderer ved alle udskrivelser af kendte borgere behovet for fælles opfølgning med den praktiserende læge. Hvis kommunen vurderer, at der er behov for fælles opfølgning, tager hjemmesygeplejersken kontakt til almen praksis med henblik på fælles opfølgning f.eks i form af opfølgende Beslutningen om et fælles opfølgende hjemmebesøg træffes af almen praksis og hjemmesygeplejersken. Den kommunale hjemmesygeplejerske er ansvarlig for planlægning af et opfølgende hjemmebesøg og kontakt til egen læge. Procedure Anbefaling Sygehuset: Hvis sygehuset anbefaler et opfølgende hjemmebesøg, skriver de det i en TSM og i epikrisen til almen praksis. TSM: 1. Yderligere koordinering: Kryds af i feltet om Behov for sygepleje. 2. Forventede funktionsevne ved udskrivning: Anbefalingen skrives ind i Plejeforløbsplanen under feltet Forebygge forværring Der skrives Anbefaling om særlig opfølgning og tilføje et pga. (f.eks. stort funktionstab). Visitator: Hvis visitator anbefaler et opfølgende hjemmebesøg sender visitator en advis til hjemmesygeplejerskerne med anbefaling og begrundelse. Hjemmesygeplejerskerne: Hvis hjemmesygeplejerskerne anbefaler et opfølgende hjemmebesøg kontakter hjemmesygeplejersken almen praksis med anbefaling og begrundelse. 3/5 Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Jammerbugt Kommune
Almen praksis: Hvis almen praksis vurderer et behov for et opfølgende hjemmebesøg kontakter almen praksis kommunen med anbefaling og begrundelse. Den, der modtager besked om dette, videresender til hjemmesygeplejersken. Hjemmesygeplejersken er ansvarlig for planlægningen. Planlægning af opfølgende hjemmebesøg Hvis sygehuset har anbefalet et opfølgende hjemmebesøg kopieres anbefalingen over i en korrespondance til almen praksis, da epikrisen kommer senere end TSM. Hjemmesygeplejersken kontakter almen praksis med henblik på et opsøgende Hjemmesygeplejersken kontakter borgeren med henblik på tidspunkt og årsag til opfølgende hjemmebesøg Første hjemmebesøg Dokumentation og handleplaner Registrering Besøg af læge og hjemmesygeplejerske. Lægen kan eventuelt deltage via telefon. Lægen medtager/sender epikrise og medicinliste Opfølgning på indlæggelse Gennemgå medicin Følge op på hjemmesygepleje Følge op på hjemmehjælp Vurdere kostforandringer/ernæringsscreening Vurdere behov for hjælpemidler Følge op på genoptræning Aftale om eventuelt 2. hjemmebesøg Andet Besøgsnotat udarbejdes i handleplan for opfølgende Handleplaner udarbejdes i henhold til indgåede aftaler og indsatsområder. Hvis lægen ikke ønsker at deltage i et opfølgende hjemmebesøg noteres dette i journalen/i handleplanen for opfølgende Hvis almen praksis og/eller hjemmesygeplejersken vurderer, at der ikke er behov for et anbefalet opfølgende hjemmebesøg noteres dette i journalen/handleplanen for opfølgende hjemmebesøg, inkl. begrundelse. Advis til forløbskoordinator Advis til forløbskoordinator ved ALLE handleplaner på opfølgende hjemmebesøg, også på anbefalede opfølgende hjemmebesøg, der ikke bliver iværksat. 4/5 Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Jammerbugt Kommune
Flowskema - efter udskrivelse Referencer/ litteratur Plan for implementering af opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland: http://edocfiler.rn.dk/den%20administrative%20styregruppe/2013-06- 04%2013.30/Dagsorden/Dagsorden/Internet/2013-05- 28%2014.53.15/Attachments/1756413-1926991-1.pdf Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient: http://www.rn.dk/sundhed/til-sundsfaglige-ogsamarbejdspartnere/sundhedsaftaler/indsatsomraader/indlaeggelse-ogudskrivning/~/media/rn_dk/sundhed/til%20sundhedsfaglige%20og%20samarbe jdspartnere/sundhedsaftaler/indl%c3%a6ggelse%20og%20udskrivning/forl%c3 %b8bsoversigter%20for%20den%20%c3%a6ldre%20medicinske%20patient.ashx 5/5 Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Jammerbugt Kommune