KOL i Almen Praksis Det tværsektorielle samarbejde set med en praktiserende læges øjne
Lidt om mig Rune Ahrensberg Praktiserende læge i Sorø Kvalitets- og efteruddannelseskonsulent i Region Sjælland
Lægehuset på Rådhusvej
Tovholderrollen
Den praktiserende læges roller Frontlinjelæge
Frontlinjelæge
Frontlinjelæge Uvisiteret Uselekteret Håndterer ethvert problem, patienten opfatter som et sundhedsproblem
Den praktiserende læges roller Frontlinjelæge Generalist
Generalist ikke subspecialiseret Alle sygdomme fra banale til komplekse Sygdomme kan skyldes mange faktorer Medicinske Sociale Kulturelle psykologiske
Den praktiserende læges roller Frontlinjelæge Generalist Gatekeeper
Gatekeeper Henvise ved behov Lavest effektive omsorgsniveau Optimal udnyttelse af ressourcer
Den praktiserende læges roller Frontlinjelæge Generalist Gatekeeper Tovholder
Tovholder Komplekst sundhedsvæsen Koordinator Sikre overblik og kontinuitet Vejleder
KOL i vores praksis
Opgaver i almen praksis Tidlig opsporing Diagnose Stratificering Kontroller Vaccinationer Behandling af exacerbationer indlæggelse ved behov Henvise til rehabilitering Henvise til ambulatorium ved behov. Tovholder
Forløbsprogram KOL Praktiserende læges opgave Tovholder Tidlig opsporing og diagnosticering Forebyggelse og intervention
Forebyggelse Almen praksis tager sig primært af den patientrettede forebyggelse over for patienter med kroniske sygdomme eller patienter med risikofaktorer. Da almen praksis er i kontakt med størsteparten af borgerne hvert år, er der i almen praksis et naturligt potentiale for at indtænke forebyggelse og sundhedsfremme i kontakterne. Hver konsultation indebærer således et forebyggelsespotentiale, hvor der vil indgå råd og vejledning, som må karakteriseres som primær profylakse i mange konsultationer.
Tidlig opsporing F.eks patient, der har hostet længe. Over 35 år. Ryger. Typisk akuttid Dvs. kort tid Mange patienter Travlt
Diagnostik af astma og KOL
Diagnose eller ej? Undgå underdiagnosticering eller overse alvorlig sygdom Undgå overdiagnosticering Undgå overbehandling Undgå sygeliggørelse
DSAM Vi skal identificere de syge blandt de raske -Og lade de raske forblive raske.
Vores KOL forløb 1. Kons. sygepl. 10 min. hos sygepl. + pause i 20 min. + 20 min hos sygepl. Spirometri 1 med reversibilitet Højde, vægt og saturation i lab. skema. Skema 1 udfyldes af pt. i venteværelset Spirometri 2 efter ca. 20 min. FEV/FCV <70% konf. med læge 1. Kons. læge 2 uger efter 1. kons.. 15-30 min. (aftales med lægen) Give lægetid om 2 uger med ekg samme dag. Blodprøver bestilles som KOL-pakke, hvis der ikke er friske blodprøver Evt. rtg. af thorax, hvis sidste rtg. er mere en 2 år gammel. Snak med læge. Evt. medicinopstart ved meget dyspnø. Ekg laves af sygepl. 20-30 min. før I ventetiden inden lægetiden, udleveres skema 2 til pt., som udfylder dette i venteværelset. 1. Kons. sygepl. 6 mdr. efter 2. kons. 20 min. Se instruks 1. Kons. sygepl. 5 mdr. efter 3. kons. 15 min. Spirometri uden pause med vanlig inhalationsmedicin. Planlægge årskontrol hos lægen. 1. Kons. Årskontrol læge 1 mdr. efter 4. kons. 15-30 min. (aftales) Se instruks
Tovholder internt Overordnet ansvar: lægen Personale: fra gang til gang ser, hvad er næste trin? Sekretærer: ved fornyelse af medicin. Er der lavet årskontrol/spirometri Indkaldelser?
Udfordringer
Egon
Egon 79 år Tidligere ryger. FEV1 på 70% af forventet. Komorbiditet: Parkinsons, artrose. Hustru stort set immobiliseret grundet svær artrose i knæ.
Kasketudfordringen
Udfordringer De nære
De nære Få systematik I opsporing Kontroller Stratificering. Hvem er de mest syge og skal have mest opmærksomhed DAK-E
Udfordringer De nære De strukturelle/politiske
De strukturelle TID!!
Praktiserende læger i Danmark 2007: 3641 2016: 3421
Samarbejdet Kommunikation Hvad ønsker vi af hinanden? Forløbsprogram for KOL.
Mine ønsker Henvisning til egen læge Det vigtigste står først. Klarhed over ønsker til mig. Mulighed for korrespondance til speciallæge med kliniske spørgsmål Rygestoptilbud
Hvilke ønsker har I til mig?