Opfølgning på data i kmmuner Frmål Kmmunen følger p på brgernes data. KOL TeleCare Nrd Kmpetencer Sygeplejefaglige kmpetencer sm beskrevet i Opgave- g ansvarsfrdeling. Aktør Kmmunen. Data Data er knkrete målinger dvs. iltmætning, puls, bldtryk g vægt samt svar på sygdmsspecifikke spørgsmål fra spørgeskema. Både målinger g svar på spørgsmål medfører en gruppering i mnitreringsprgrammet OpenTele med farvekder svarende til vigtighed. Derudver er der data fra rejse-sætte-sig test. Rejse-sætte-sig træningsøvelsen g brug af træningsfilm medfører ingen data i OpenTele. Farvekder Data mdtages i OpenTele med frskellige farvekder. Betydningen af hver farvekde er: Grøn - ingen alarmer verskredne Gul - én eller flere værdier skal bserveres Rød - alarm verskredet ved én eller flere værdier Blå spørgeskema er ikke besvaret til tiden Grå - ingen nye målinger, men ulæst nte eller besked Orange der er rejse-sætte-sig test, sm der skal være klinisk pmærksmhed på Farvekderne vægtes frskelligt g figurerer i følgende rækkefølge, ud fra vigtighed. Vægtningen er ikke afhængig af mængden af indkmne data, eller hvrnår disse er fra. Dette medfører, at der kan være en rød, gul eller blå markering, men gså samtidig nyere data, der er grønne. Pririteringen er: Rød Gul Blå Orange Grøn Grå Handling Målehyppighed De første 14 dage. Brgeren skal både måle g svare på sygdmsspecifikke spørgsmål dagligt. Hensigten er, at den enkelte brger lærer at anvende det telemedicinske udstyr. Derudver at de sundhedsfaglige kan vurdere, m de frudindstillede alarmgrænser på målinger passer til brgeren. Efter 14 dage. Brgeren måler g svarer på sygdmsspecifikke spørgsmål en til t gange m ugen. Den enkelte brger kan anvende det telemedicinske udstyr hyppigere end aftalt. Disse ekstra målinger indgår først i datapfølgningen på de tidspunkter, hvr pfølgning i frvejen er aftalt til at finde sted. 1
KOL TeleCare Nrd Sygeplejersken ser data De første 14 dage ses data 2 gange m ugen på hverdage. Efter 14 dage, hvr alarmer eventuelt er blevet justeret, ses data sm udgangspunkt 1 gang m ugen. Mnitreringsplanen ændres til det antal gange m ugen, der er aftalt, at brgeren skal måle. Dette fr at undgå unødige blå alarmer. Data ses én gang m ugen, medmindre der fra læge er ønsket 2 gange. Hs enkelte brgere ses data 2 gange m ugen. Dette sker efter ønske fra den praktiserende læge, hspital eller ud fra en sundhedsfaglig vurdering eksempelvis i frbindelse med frværring i tilstanden. Efter 14 dage vurderes sundhedsfagligt, m målehyppigheden kan reduceres til 1 gang ugentligt. Målinger fretages inden kl. 11. Tidspunktet kan dg ændres, hvis et andet tidspunkt passer bedre i frhld til den enkelte brger eller kmmunen. Hvis målinger er planlagt til eftermiddag/aften, ses data førstkmmende hverdag. Det anbefales, at der er 3 hverdage mellem målinger, hvis brgeren måler 2 gange m ugen. Hvis data ses m fredagen anbefales, at dette sker mrgen/frmiddag grundet muligheden fr at kunne reagere på data. Ved ferie eller helligdage skal brgeren være infrmeret, hvis data ikke ses på aftalte pfølgningsdage. Ved sammenfald af helligdag g pfølgningsdag følges p på data på førstkmmende nrmale pfølgningsdag. Det anbefales, at en ferieperide uden pfølgning ikke verstiger 3 uger. De første 14 dage Det vurderes m målingerne er valide. Ligger målingerne jævnt eller er den enkelte værdi meget springende. Hvis meget springende værdier, kntaktes brgeren med henblik på at ptimere målemetden. Efter de første 14 dage vurderes kvaliteten af målingerne Kvaliteten af målingerne vurderes frtsat ikke at være valide: Stillingtagen til m kvaliteten af målingerne kan øges, eksempelvis ved at brgeren får hjælp til målingerne af pårørende eller af anden persn i hjemmet. Stillingtagen til m ngle af målingerne skal undlades. Dette frdrer kntakt til praktiserende læge. Kvaliteten af målingerne vurderes valide: Værdierne ligger midt i nrmalmrådet: Der fretages ingen ændring. De frudindstillede alarmer passer til den knkrete brger. Værdier ligger i nrmalmrådet, men tæt på grænsen til gul (bserveres), i mrådet gul (bserveres) eller i rød (alarm). Den videre prcedure afhænger af brgernes tilstand: Brgerens tilstand er stabil. Det kan frventes, at indkmne værdier er nrmale fr brgeren. Se alarmgrænser, justering heraf i efterfølgende afsnit. Brgerens tilstand er ikke stabil f.eks. grundet frværring. Der er sundhedsfaglig interventin 1. Der afventes yderligere 14 dage, inden der tages stilling til justering af alarmværdier ud fra vennævnte punkter. 1 Interventin: Handling der har til frmål at ændre en tilstand eller hindre en igangværende udvikling. Kilde: Begrebsdatabase, Natinale Begrebsarbejde fr Sundhedsvæsenet (NBS). 2
Løbende pgaver i hele periden KOL TeleCare Nrd Alarmgrænser, justering heraf Der kan i hele periden pstå et behv fr, ved en knkret brger i samråd med praktiserende læge eller hspitalet, at justere på de fruddefinerede alarmgrænser. Fr vægt tilføjes alarmgrænsen manuelt ved hver brger ud fra den/de første vægtmålinger. Øvrige fruddefinerede alarmgrænser er frudindstillede. Alarmgrænser fr vægt skal være: Alarmgrænser Rød høj Gul høj Gul lav Rød lav Vægtændring ved BMI <25 +3 kg +2 kg -1 kg -2 kg Vægtændring ved BMI 25 +3 kg +2 kg -2 kg -3 kg BMI = vægt i kg : højden i meter x højden i meter De øvrige fruddefinerede alarmgrænser er: Alarmgrænser Rød høj Gul høj Gul lav Rød lav Bldtryk Systlisk 180 160 110 90 Bldtryk Diastlisk 110 90 Puls 130 110 60 50 Saturatin 92 88 Praktiserende læge kntaktes, hvis brgerens KOL behandling styres af almen praksis. Kntakten er med henblik på vurdering af behv fr ændring af alarmgrænser. Hspitalet kan kntaktes telefnisk, ved brgere sm følges i ambulatriet g hvr hspitalet styrer KOL behandlingen. Denne kntakt er med henblik på vurdering af alarmgrænser rettet på KOL. Farvekder, vurdering g interventin De indkmne målinger g svar på spørgsmål indehlder farvekder, sm indikerer brgerens tilstand g mulige interventiner. Grøn farvekde: Ingen alarmgrænser er verskredet. Løbende vurderes m værdier er stabile eller bevæger sig i negativ retning. Gul farvekde: Der er undladt måling eller én/flere indkmne værdier fr målinger eller sygdmsspecifikke spørgsmål er uden fr nrmalmrådet g medfører en vurdering g evt. en sundhedsfaglig interventin. Der vil være følgende muligheder: Ved undladt måling tjekkes m der efterfølgende er indkmmet målinger. Hvis dette ikke er tilfældet kntaktes brgeren med henblik på årsag - eksempelvis prblemer med udstyret. Det vurderes, m der er nyere målinger, der er ligger i nrmalmrådet eller m brgerens tilstand er ved at stabilisere sig. Kntakt til brgeren fr at gentage måling, hvis målingen vurderes mindre egnet. Kntakt til brgeren med henblik på vurdering af dennes tilstand. Opstart af selvbehandling, hvis brgeren har en sådan. Kntakt til praktiserende læge. Dette er altid først efter en sundhedsfaglig interventin. Hvis det vurderes, at brgeren selv kan tage kntakten til praktiserende læge pfrdres brgeren hertil g til at sige, at det er sygeplejersken, der grundet telemedicin, har pfrdret til kntakten. 3
KOL TeleCare Nrd Ved gentagne målinger med værdier uden fr nrmalmrådet, der ikke kan frklares ud fra brgerens plysninger, skal der knfereres med praktiserende læge. Knklusinen dkumenteres i msrgsjurnalen. Rød farvekde: Én eller flere indkmne værdier fr målinger eller sygdmsspecifikke spørgsmål er både uden fr nrmalmrådet g bservatinsmrådet. Dette medfører en vurdering g ftest en sundhedsfaglig interventin. Der vil være følgende muligheder: Det vurderes, m der er nyere målinger, der ligger i nrmalmrådet eller m brgerens tilstand er ved at stabilisere sig. Kntakt til brgeren fr at gentage måling, hvis målingen vurderes mindre egnet Kntakt til brgeren med henblik på vurdering af dennes tilstand. Opstart af selvbehandling, hvis brgeren har en sådan. Kntakt til praktiserende læge. Dette er altid først efter en sundhedsfaglig interventin. Hvis det vurderes, at brgeren selv kan tage kntakten til praktiserende læge pfrdres brgeren hertil g til at sige, at det er sygeplejersken, der grundet telemedicin, har pfrdret til kntakten. Ved gentagne målinger med værdier uden fr nrmalmrådet, der ikke kan frklares ud fra brgerens plysninger, skal der knfereres med praktiserende læge. Knklusinen dkumenteres i msrgsjurnalen. Orange farvekde: Der er data fra rejse-sætte-sig test. Der vil være følgende muligheder: Der tjekkes, m der er ændringer i frhld til tidligere gange brgeren har udført testen, idet dette kan indikere en bedring eller frværring af brgerens tilstand. Ved fald i antal gentagelser kntakt til brgeren med henblik på vurdering af dennes tilstand. Blå farvekde: Spørgeskema er ikke besvaret til tiden: Der tjekkes, hvilket spørgeskema brgeren ikke har besvaret til tiden. Hvis der er nyere besvarelse fjernes blå farvekde. Der tjekkes, m der er en besked fra brgeren. Hvis dette er tilfældet handles herpå. Hvis der hverken er data eller besked fra brgeren, undersøges det, m brgeren er blevet indlagt. Hvis der ikke findes ngen frklaring på de manglende data, kntaktes brgeren med henblik på at fastlægge årsagen til de manglende data g sikre en løsning heraf. Grå farvekde: Der er ingen nye målinger, men en ulæst nte eller besked. Skriftlige beskeder via tablet (fra brgeren) g OpenTele (fra kmmunen) anvendes aldrig til akutte beskeder. Besked fra brgeren. Denne behandles ud fra indhld g det vurderes, m der er behv fr kntakt til brgeren. Nte. Disse kan kun ses af de sundhedsfaglige g kan aldrig erstatte dkumentatin i EOJ. Kmmunen rienterer almen praksis Praktiserende læge rienteres løbende i frløbet g altid først efter, at der er knfereret med brger. Frmålet er, at praktiserende læge ved, hvad der sker med brger g kender årsagen til en brgers henvendelse, idet ngle brgere ikke kan huske årsagen til lægebesøget. Praktiserende læge rienteres via krrespndancemeddelelse når: Brger er pfrdret til at gå til læge. Der rienteres m årsag g relevante bservatiner. Brger har haft en frværring g der er eventuelt igangsat selvbehandling efter plan. Der igangsættes aktivitet sm f.eks. rygestp eller ernæringsinterventin. 4
KOL TeleCare Nrd Infrmatin fra hspitalet Hspitalet rienterer kmmunen via krrespndancemeddelelse i frbindelse med hspitalsbesøg når: Der er ændringer i iltbehandlingen. Brger har fået en selvbehandlingsplan eller der er ændringer i denne. Ændringer i OpenTele g spørgeskemaer Der rienteres m ændringer i OpenTele g spørgeskemaer via mail. Hvis ændringen påvirker pgaver g arbejdsgange, pdateres TeleCare Nrd instrukser. Der kan abnneres på hjemmesiden, så mail mdtages, når der er nyt. Opdateringer af OpenTele g Inf app (sm brgeren har på tablet) sker via mbil styring (MDM) af tablet. Eksisterende spørgeskemaer: brgeren får autmatisk den nye versin. Nye spørgeskemaer: hver enkelt brger skal tildeles det nye skema i mnitreringsplanen af den, der følger p på brgerens data. Brgeren skal kntaktes, hvis denne tildeles et nyt spørgeskema. 5