Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Hjørring Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54694 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Rehabiliteringsindsats for borgere med hjertesygdomme og diabetes type 2 Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Hjørring Sundhedscenter Hjørring Kommune Amtmandstoften 2 9800 Hjørring Afdelingsleder Charlotte Færch Nielsen Tlf. 7233 5608 e-mail: charlotte.faerch@hjoerring.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg 1
Dato for udfyldelse af slutrapportering 3. januar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/12 2012 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er forløbet som planlagt. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Hjørring Kommune har indgået sundhedsaftaler med Region Nordjylland i forhold til indsatsen overfor mennesker med type 2 diabetes samt hjertesygdomme, åreforkalkning og hjertesvigt (NYHA klasse II og III). Aftalen har bl.a. til formål at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen. Målet med aftalen er således, at borgerne modtager en indsats, der er sammenhængende og af høj faglig kvalitet. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler kan ses på: http://www.rn.dk/sundhedogsygehuse/sundhedsaftaler/sygdomsspecifikkesundhedsaftaler/ For hver sygdomsspecifikke sundhedsaftale er der nedsat et tværsektorielt forum, som Hjørring Kommune deltager i, med henblik på at fremme samarbejdet med almen praksis og sygehusene og skabe sammenhæng i patientforløb. Se mere om tværsektorielle fora på: http://www.kronikerenheden.dk/tvaersektoriellefora/ Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Målgruppen er borgere med type 2 diabetes og hjerte-kar sygdomme, som har bopæl i Hjørring Kommune og falder inden for kriterierne beskrevet i den sygdomsspecifikke sundhedsaftale indgået mellem Hjørring Kommune og Region Nordjylland. Rehabiliteringsindsatsen har følgende mål: At borgere med de to aktuelle diagnoser tilbydes individuel behovsafklarende samtale. At der tilrettelægges individuelt rehabiliteringsforløb ud fra en individuel målsætning med 2
henblik på at fremme den enkeltes sundhed jf. Hjørring Kommunes sundhedspolitik En tilstand af fuldstændig fysik, psykisk og social velbefindende og ikke blot fravær af sygdom og svækkelse At man ikke er syg, betyder ikke nødvendigvis, at man er særlig sund. Sundhed handler også om trivsel og udvikling, og om at have ressourcer til at leve det liv, man har lyst til. At kommunen stiller tiltag til rådighed, så borgeren har mulighed for at realisere de fastsattemål (inden for rammerne for rehabilitering). At borgeren oplever øget sundhed og livskvalitet. Foruden løbende opfølgning på ovenstående mål følges op på: Hvad er det relevante indhold i forløbskoordinatorfunktionen og hvordan udføres den? Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling De væsentligste tiltag i projektet er: Individuelle behovsafklarende samtaler, hvor indsatsen og målene for den enkelte borger tilrettelægges. Individuelle rehabiliteringsforløb eller gruppeforløb med fokus på: - Fysisk træning - Samvær med andre, der er ramt at samme sygdom (erfaringsudveksling i håndtering af sygdommen) - Undervisning i sygdommen - Rygestopintervention - Ernæringsvejledning - Forståelse af den medicinske behandling - Psykosocial støtte Opfølgningssamtaler efter 1, 3, 6 og 12 måneder. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter og patientoplevede erfaringer Rehabiliteringsindsatsen har i høj grad levet op til de målsætninger, som blev formuleret i projektansøgningen; Forud for rehabiliteringsforløbet er der gennemført individuelle samtaler med alle deltagere, hvor målsætningen for den enkelte borgers forløb er blevet afklaret. Dernæst er forløbet blevet 3
tilrettelagt ud fra de individuelle behov, således at deltagerne har gennemgået et rehabiliteringsforløb enten individuelt eller i grupper. Og endelig er der gennemført individuelle opfølgningssamtaler 1, 3, 6 og 12 måneder efter rehabiliteringsforløbet. Der er endvidere udarbejdet funktionsbeskrivelse for forløbskoordinatorfunktionen, som anvendes som grundlag for udførelse af funktionen i det daglige arbejde (vedlagt som bilag). I en spørgeskemaundersøgelse angav 98 % af de deltagere, som har fuldført et forløb, at de efter endt rehabilitering har opnået redskaber til i højere grad at mestre deres sygdom. 1 Denne oplevelse af øget mestringsevne, sundhed og livskvalitet er desuden dokumenteret ved hjælp af video. Følgende citater er hentet fra videoen: Efter kurset er jeg begyndt at gå til linedance. Det er jeg rigtig glad for. Man kan jo ikke være sur, når man danser. Dorthe, 71 år Hjerterehabilitering Det er lige før man er 20 år igen! Jeg har tabt mig 9 kg, og formen er lige hvor den skal være nu. I forhold til min alder er jeg i hvert fald yderst tilfreds. Per, 62 år Hjerterehabilitering Jeg har fået et helt andet syn på min tilværelse, og jeg synes, den er blevet meget, meget bedre end den var før. Willy, 77 år Diabetesrehabilitering 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater I projektperioden har 175 patienter gennemført diabetesrehabilitering og 99 patienter har gennemført hjerterehabilitering, hvilket vurderes som et godt resultat. Det var en længere rekrutteringsperiode for det første hjerterehabiliteringshold end for diabetes. På hvert hold er 1-2 patienter droppet ud, fx pga. depression, anden sygdom eller private omstændigheder. Frafald skyldes altså ofte faktorer, som det er vanskeligt at tage højde for. Socialstatus, ressourceevne og kognitive formåen har spillet ind i homogeniteten i gruppeforløbene, så det er vigtigt med en vis fleksibilitet og balance i udfordringer og forventninger til patienternes delagtiggørelse i gruppen og i mestringsevne. Dog viser det sig tydeligt, at alle har stor glæde af, at være sammen med andre med samme kroniske lidelse. 1 I 2011 skal mindst 70 % af brugerne af KOL-, hjerte-, og diabetesrehabilitering efter endt kursusdeltagelse give udtryk for, at de føler sig bedre i stand til at håndtere deres sygdom i hverdagen. Dette er et kvalitetsmål i Hjørring Kommunes kvalitetskontrakt med Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 4
Erfaringerne viser, at de individuelle mål for rehabiliteringsforløbet er afgørende for den enkeltes motivation. Motivationen til livsstilsændring og til bedre håndtering af sygdomme bliver større og giver mere mening, når målene er personlige og formuleret af den enkelte deltager. Målene tilpasses løbende den udvikling, der sker hos den enkelte, ligesom der ved endt rehabiliteringsforløb sættes mål for vedligeholdelse af den fysiske aktivitet. I projektansøgningen var forventet 3 hold med hhv. diabetes og hjerte-kar pr. år. Dette er sidenhen blevet justeret, da der var behov for flere hold. Derfor afvikles der nu 4 hold pr. diagnose + individuelle forløb. Denne ændring har også fået betydning for længden af diabetesrehabilitering i grupper, som nu består af indledende samtale + 8 ugers gruppeforløb + opfølgning indtil 12 måneder efter. Undervejs er der desuden sket ændringer i stratificeringen af patienterne, således at flere patienter nu indgår i den kommunale rehabiliteringsindsats. Samarbejdet med almen praksis har været en udfordring igennem hele projektforløbet, hvilket giver sig til udtryk i det fortsat begrænsede antal henvisninger herfra. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Rehabiliteringsindsatserne er kørt i drift fra 1. januar 2013. Erfaringerne fra projektet vil derfor blive anvendt i tilrettelæggelsen og udviklingen af indsatserne fremadrettet. I den forbindelse arbejdes der også på at udvikle samarbejdet med ældreområdet med henblik på at optimere den fremtidige rehabiliteringsindsats. Endvidere er hjerterehabilitering koblet på forskningsprojektet, Teledi@log, ved Aalborg Universitet. Projektet har til formål at udvikle telemedicinsk rehabiliteringskoncepter og teknologier, således at hjertepatienter kan tilbydes en individuel, differentieret og koordineret telerehabilitering på tværs af sektorer. Hjørring Kommune bidrager i den forbindelse med erfaringer fra hjerterehabiliteringsforløbene og som en af de to kommuner, hvor udstyret og de ændrede arbejdsgange afprøves. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Hjørring Kommune deltager fortsat i regionale netværk og underviser relevante steder fx i ældreområdet (hjemmepleje), med den hensigt at udbrede kendskabet til diabetes- og hjerterehabilitering samt dele erfaringer fra projektet. Resultaterne spredes desuden til de patientforeninger, som der i forvejen samarbejdes med, således at de gode erfaringer kan komme flere patienter til gavn. 5
I løbet af projektperioden har der været en gensidig henvisningsaftale mellem diabetesrehabilitering og det såkaldte Grøntsagsprojekt (samarbejde mellem AU og Center for Klinisk Forskning), som undersøger den sundhedsfremmende effekt af stærke og bitre grøntsager på personer med type 2 diabetes. Samarbejdet opretholdes fremadrettet med henblik på videndeling og kvalitetsudvikling af rehabiliteringsindsatsen i Hjørring Kommune. 6
Forløbskoordination Arbejdsplads Hjemmesygeplejen Jobcenter Rygestop Patientforening Almen rehabilitering sygeplejersken Træningssted Diætist Fysioterapeut Hjemmehjælper Sagsbehandler Forsikringsselskab Pensionskasse Egen læge Familien Psykolog Sygehus
Funktionsbeskrivelse - tillæg til overordnet funktionsbeskrivelse Funktionsbetegnelse Navn Hovedarbejdsplads Ansættelsestid Afdeling Referer til Hovedfunktion og ansvarsområder som forløbskoordinator Forløbskoordinator (En del af funktionen som Sundhedskonsulent, hvorfor der også i funktionsbeskrivelsen er et vist overlap hertil) Helle Virenfeldt Korsgaard Hjørring Sundhedscenter, Borgersundhed Hjørring, Nørregade 2, 9800 Hjørring 37 timer/ugen funktionen som forløbskoordinator er ikke timesat Hjørring Sundhedscenter, Borgersundhed Sundhedsområdet, Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet, Sdr. Vråvej 5 9760 Vrå Afdelingsleder Charlotte Færch Forløbskoordinatoren skal sikre en høj grad af sammenhæng mellem initiativerne såvel i kommunen som med eksterne samarbejdspartnere fx sygehuse og almen praksis. En indsats der skal medvirke til at sikre høj faglig kvalitet til gavn for den enkelte borger. Forløbskoordinator er en funktion, der bl.a. indeholder: - Afholdelse af individuel behovsafklarende samtale med borgere der henvender sig ang. Hjerterehabilitering. - Opstille mål i samarbejde med borgeren for rehabiliteringsforløbet. - Planlægning af rehabiliteringsforløb i tæt samarbejde med borgeren. - Guider/coacher borgeren til et sammenhængende forløb såvel internt i kommunen som i forhold til eksterne aktører. - Indgår i tværfagligt diagnoseteam omkring et rehabiliteringsforløb. - Gennemgående person på grupperehabiliteringsforløbene. - Varetager opfølgning af borgerne efter endt intensivt rehabiliteringsforløb. - Klinisk kompetenceudvikling til kommunens frontpersonale på ældreområdet (fx den kommunale sygepleje). Kompetence Har under hensyntagen til Hjørring Kommunes Sundhedspolitik og ledelsesmæssige beslutninger kompetence til: At besvare og handle på henvendelser til Hjørring
Krav til kvalifikationer Sundhedscenter - Borgersundhed. At planlægge og gennemføre tilbud og aktiviteter indenfor Hjørring Sundhedscenter Borgersundheds ramme At repræsentere Borgersundhed gennem afholdelse af foredrag, deltagelse i temadage mv. efter nærmere aftale herom. Deltagelse i Borgersundheds projekter - på tværs af kommunale forvaltninger og mellem kommune og foreninger, organisationer, private virksomheder m.fl. efter nærmere aftale herom. Faglige kvalifikationer Sundhedsfaglig uddannelse - Sygeplejerske Ekspertviden i forhold til hjerterehabilitering og tidlig opsporing af hjertesygdomme. Selvstændigt og i samarbejde med andre kunne tilrettelægge og udføre sundhedsfremmende indsatser af høj faglig kvalitet dvs. arbejde ud fra evidensbaseret viden i det omfang den foreligger. Såfremt den ikke foreligger anvendes best practice ud fra faglig viden og erfaring. Sundhedsfremmende kommunikation på meget højt fagligt niveau, således rehabiliteringsindsatsen bliver med udgangspunkt i borgerens ressourcer og motivation. Mestre et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. At kunne omsætte egen viden på ekspertniveau, til brugbar viden for borgere/samarbejdspartnere fx o Udarbejde undervisningsmateriale o Afholde undervisning med en høj grad af deltagerinvolvering o Kunne anvende motivations skabende incitamenter for at øge borgerens/samarbejdspartens handlekompetence Sikrer god modtagelse og overlevering af brugere til og fra vores samarbejdspartnere. Det vil sige, at brugerne føler sig set, hørt og forstået/anerkendt, samt at relevant information om borgeren er modtaget og videregivet (internt/eksternt). Derfor også på sigt anvendelse af CARE til dokumentation af patientrettet forebyggelse. God til skriftlig formidling. Undervise egen og andre faggrupper i eget fagområde på tværs af afdelinger/forvaltninger/eksterne samarbejdspartnere. Skal kunne tilegne sig ny viden og dermed sikre faglig kvalitet. Mestre IT på min. brugerniveau (Word, Outlook, internet og PowerPoint)
Personlige kvalifikationer En anerkendende væremåde, som over for borgere/andre samarbejdspartnere består i at vise forståelse, indlevelse, accept og bekræftelse samt evnen til at lade den enkelte være selvbestemmende. Være aktiv lyttende, nysgerrig, ansvarlig og udvise respekt i forhold til andre. At kunne handle selvstændigt og kreativt i nye og uforudsete situationer. Fleksibilitet bl.a. i forhold til skiftende arbejdssteder, tider og opgaver. Bidrage til et fagligt, konstruktiv og udviklende arbejdsmiljø i afdelingen, der er med til at fremme arbejdsglæden for en selv og kolleger. Udarbejdet af Leder af Borgersundhed Hjørring Charlotte Færch Dato Helle Virenfeldt Korsgaard Dato Charlotte Færch