ÅRSRAPPORT FOR 2017 & 2018 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
Indholdsfortegnelse Hvad siger vores Sundhedslov s.2 Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5 s.2 Hvem har pligt til at rapportere s.2 Hvordan foregår rapporteringen s.3 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Stevns Kommune s.3 Hovedgrupper af utilsigtede hændelser i Stevns kommune s.4 UTH i 2017 - fordelt på DPSD Hovedgruppe og alvorlighed. s.6 UTH i 2018 - fordelt på DPSD Hovedgruppe og alvorlighed. s.6 UTH i 2017 fordelt på DPSD Proces. s.8 UTH i 2018 - fordelt på DPSD Proces. s.8 Det forebyggende arbejde s.9 Referencer s.11 Udarbejdet af Risikomanager Malene Haagensen Risikomanager Diana Duong Nielsen Marts 2019 Side 1
Hvad siger vores Sundhedslov Ifølge Sundhedsloven 198 skal Regionsrådet og kommunalbestyrelsen modtage, registrere og analysere rapportering om utilsigtede hændelser (UTH) til brug for forbedring af patientsikkerheden og kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet. For at muliggøre etableringen af en læringskultur, hvor man kan tale åbent om utilsigtede hændelser, er rapporteringssystemet sanktionsfrit. Det betyder, at rapportøren ikke som følge af sin indrapportering kan underkastes disciplinære foranstaltninger, tilsynsmæssige reaktioner eller strafferetlige sanktioner af hverken ansættelsesmyndigheden, Sundhedsstyrelsen eller domstolen jf. Sundhedsloven 201. Samtidig er identitet af både rapportør og de personer, der indgår i hændelsen, beskyttet af 199, stk. 4 og 200 i Sundhedsloven, hvorfor alle hændelser anonymiseres efter endt sagsbehandling inden indsendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der er ikke pligt til at informere patienten om en utilsigtet hændelse. Dog skal patienten informeres om behandlingskrævende komplikationer og skader jf. Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 23. Rapporteringspligten i kommunalt regi indbefatter utilsigtede hændelser, der forekommer i hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, plejeboliger, sociale tilbud, private botilbud, genoptræning, stof- og alkoholmisbrugscentre, den kommunale tandpleje og sundhedsplejen. Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Side 2
Hvem har pligt til at rapportere I kommunalt regi omfatter rapporteringspligten alle sundhedspersoner, hvilket defineres som personer, der er autoriserede til at varetage sundhedsfaglige opgaver samt personer, der handler på disses ansvar. Det betyder, at også social- og sundhedshjælpere, sygehjælpere og sekretærer har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Alle der er impliceret i en utilsigtet hændelse, som observerer en hændelse eller som efterfølgende bliver opmærksom på en utilsigtede hændelse, har pligt til at rapportere hændelsen senest 7 dage efter, at den rapporteringspligtige person er blevet opmærksom på hændelserne. Hvordan foregår rapporteringen Utilsigtede hændelser rapporteres via www.dpsd.dk (Dansk Patient Sikkerheds Database) ved Styrelsen for Patientsikkerhed. Herefter sendes den ind til den lokale sektor, hvor hændelsen fandt sted i vores tilfælde Stevns kommune. Her behandler den lokale Risikomanager sagen og beslutter, om der er grobund for at analysere nærmere og informere involverede parter osv. Dernæst anonymiseres indberetningen, inden den sendes videre til Styrelsen for Patientsikkerhed. Det er ønskværdigt med kvalitet i rapporteringen og hermed at have fokus på at drage læring af hændelsen, frem for at rapportere for kvantitetens skyld. Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Stevns Kommune Alle utilsigtede hændelser der indberettes i Stevns kommunen, bliver administreret og videreformidlet af den kommunale Risikomanager. Risikomanageren varetager eventuelle sagsanalyser, indberetning til Styrelsen for Patientsikkerhed samt udarbejdelse af rapporter. Indtil slutningen af 2017 sad Risikomanager i Stevns Kommune i en arbejdsgruppe for håndtering af utilsigtede hændelser. Arbejdsgruppen bestod endvidere af en plejecenterleder samt en leder for Døgnplejen. Arbejdsgruppens opgaver omfattede bl.a. arbejde med status, ændringer, tiltag og analysearbejde. Side 3
Siden slutningen af 2017 har arbejdsgruppen arbejdet på en anden organiseríng og struktur omkring opgaven med at lære af utilsigtede hændelser samt udvikle patientsikkerhedsarbejdet. Det har været nødvendigt at lade opgaven som Risikomanager skifte hænder flere gange, og strukturen er derfor endnu ikke på plads. Risikomanageren udarbejder desuden årligt National og Regional indberetning af Utilsigtede hændelser. Alle lokale ledere er selv ansvarlige for formidling, opfølgning og bidrag til patientsikkerhed samt rapportering af utilsigtede hændelser. Ydermere modtager de hver måned en listerapport med alle de utilsigtede hændelser, der er indberettet på deres område. Det giver et overblik og tilgang til data, der skal bruges til at drage lokal læring i de enkelte områder. Hovedgrupper af utilsigtede hændelser i Stevns kommune I 2017 blev der rapporterede 480 utilsigtede hændelser i Stevns Kommune og i 2018 var antallet 433. Tværsektorielle hændelser, som opdages i Stevns Kommune videresendes til behandling der, hvor hændelserne opstod og tæller dermed ikke med i ovenstående antal. De tværsektorielle hændelser i 2017, som er opdaget i Stevns kommune, men foregået/startet i anden sektor omhandler: fejldosering af dosisdispenseret medicin fra apoteket, vagtlæge der ordinerer penicillin trods cave herfor, samt vagtlæge der fejlbehandler på et kateter. Andre omhandler udskrivelse af borger til RCS uden besked om smitsom maveinfektion og udskrivelser, der ikke er givet besked om i tide, fra sygehusets side eller med mangelfulde informationer omkring medicin, hjælpemidler eller GOP er (genoptræningsplaner). Stevns Kommune har i 2017 modtaget to tværsektorielle hændelser. De er sendt fra sygehuset og omhandler begge, at Stevns kommune ikke har sendt indlæggelsesoplysninger på borgere, som er blevet indlagt. Stevns kommune har endvidere modtaget en utilsigtet hændelse fra en pårørende til en borger, som ikke har modtaget aftalt hjælp til personlig pleje og hjælp til måltid. Side 4
I 2018 bestod de tværsektorielle hændelser, som blev opdaget i Stevns kommune, bl.a. af manglende eller ufuldstændige GOP er ved udskrivelser. Der er også flere hændelser, hvor sygehuset ikke har givet rettidig besked om udskrivelser, som har resulteret i at borgere ikke har fået den fornødne- og rette hjælp til rette tid. En borger udskrives efter operation, og opleves i eget hjem som værende så dårlig, at en genindlæggelse af borger er nødvendig. En anden borger modtages på korttidsplads fra sygehus med en UVI (urinvejsinfektion) med tydelige symptomer. To udskrivelser med henholdsvis manglende planer og besked omkring opstart af parenteral ernæring, smerte- og angst-lindring hører desværre også til i denne gruppe af utilsigtede hændelser. Det opleves endvidere, at sygehuset ikke får videregivet besked til hjemmeplejen, hvis udskrivelsen af borger alligevel ikke er aktuel, hvorfor hjemmepleje/sygepleje kører forgæves. Den hyppigste forekommende hovedgruppe, der har været rapporteret i 2017, er Medicinering herunder væsker med 320 utilsigtede hændelser. Dette illustreres i figur 1, herunder (inddelt i alvorlighedsgrader indenfor samme kategori). Som det ses af alvorlighedsgraden, har langt de fleste utilsigtede hændelser været ingen skade for borgere. En mindre andel er mild skade, som er skade, der ikke har krævet øget behandling eller pleje. Endelig er en lille andel moderat, som dækker over en forbigående skade, som nødvendiggør behandling hos egen læge, indlæggelse eller øget plejeindsats. Der har ikke været nogen alvorlige medicineringshændelser. De alvorlige utilsigtede hændelser dækker over permanente skader, som kræver indlæggelse/lægebehandling eller øget plejeindsats. Ved disse utilsigtede hændelser opnår borger ikke, at komme tilbage til vanlig helbredstilstand. I den næststørste gruppe af hændelser Patientuheld er rapporteret 76 utilsigtede hændelser, hvoraf de 43 har været under kategorien Ingen skade, 26 har været milde, 6 moderate og en dødelig som er en fejlregistrering. Der er ikke forekommet dødelige utilsigtede hændelser i 2017. Side 5
UTH i 2017 - fordelt på DPSD Hovedgruppe og alvorlighed. figur 1 UTH i 2018 - fordelt på DPSD Hovedgruppe og alvorlighed. figur 2 Side 6
Ud fra figur 2 kan det aflæses, at det i 2018 fortsat er kategorien Medicinering herunder væsker med 339, der stadig udgør den største gruppe af utilsigtede hændelser. Under Medicinering er der 9 hændelser med alvorlighedsgraden moderat, resten er ingen skade eller mild samt to, der er alvorlige. De to alvorlige hændelser drejer sig om givning af medicin, som ikke stemte med FMK. I den næststørste gruppe af hændelser patientuheld er der rapporteret 60 utilsigtede hændelser. I 2017 og 2018 er alle patientuheld hændelserne Fald, dette kan ses på figurer 3 og 4. Et fald er registreret som dødeligt i 2017, dette er en fejlregistrering, som tidligere nævnt. Hændelsen forekom i 2016 og er beskrevet i årsrapporten for 2016. Nogle af hovedårsagerne til fald er angivet til at være patientens/borgerens egen vurdering af egen fysisk formåen. F.eks. at borger pga. demens ikke er bevidste om, at de har mistet deres gå-funktion, og derfor pludselig rejser sig fra kørestol, har smidt de skridsikre sko eller går ud på ujævnt eller vådt underlag. En årsag kan også være at borger fejlvurderer eller glemmer deres gang-hjælpemiddel, når de skal forflytte sig. Eller at borger er konfus og bliver svimmel. En mindre del af faldhændelserne er sket på baggrund af personalets vurdering af borgers fysiske formåen. Ved forkert udført øvelser til træning, pga. den fysiske indretning i hjemmet, eller ved forglemmelser og forstyrrelser omkring brug af sengeheste og lignende. Side 7
UTH i 2017 fordelt på DPSD Proces. figur 3 UTH i 2018 - fordelt på DPSD Proces. figur 4 Side 8
For gruppen Medicinering herunder væsker fordeler de utilsigtede hændelserne sig på forskellige undergrupper, som det ses i figur 3 og 4 det drejer sig om Administration af medicin, Dispensering af medicin, Medicinafstemning og Opbevaring. Langt størstedelen i kategorien Administration (udlevering, indgift og indtagelse). Denne kategori dækker oftest over opdagelse af medicin, der enten ikke er givet til borgere/beboere, eller er givet på forkert tidspunkt, fordi det er overset af personalet pga. travlhed eller forstyrrelser. Eller at medicinproceduren, som foreskriver at personalet skal se at medicinen indtages, ikke er fulgt - ofte også af ovenstående årsager. Hændelserne i den lidt mindre kategori dispensering, omhandler næsten udelukkende forkert ophældt/doseret medicin. Som oftest er årsagen til dette ligeledes forstyrrelser i forbindelse med dosering/ophældning. Det forebyggende arbejde Fald-relaterede hændelser Siden 2014 har man i Stevns kommune været opmærksom på at Fald-hændelser har været en udfordring, derfor begyndte man at arbejde ud fra et faldforebyggelsesværktøj og fik udarbejdet en arbejdsgang/procedure omkring denne. Ligeledes har der gennem flere år været øget opmærksomhed omkring den rehabiliterende tilgang og hjemmehverdagstræning. I 2018 fik en gruppe ældre borgere i Stevns Kommunes hjemmepleje tilbud om at deltage i et forsøg DigiRehab, hvor de skulle lave 2 x 20 minutters personlig styrketræning om ugen hos sig selv med den medarbejder fra hjemmeplejen, der normalt kommer i hjemmet de skulle træne ud fra det digitale træningsprogram, DigiRehab. Træningsprogrammet fungerer på en Ipad og hjælper medarbejderen med at teste borgerens styrke og efterfølgende udarbejder programmet et personligt træningsprogram til borgeren. Øvelserne kan herefter ses på video, så medarbejderen kan hjælpe borgeren med at udføre øvelserne korrekt. Programmet er direkte målrettet ældre i hjemmeplejen. På ugentlige tværfaglige møder drøftes borgernes problemstillinger og mulige løsningsforslag herunder hvorledes der kan faldforebygges. Side 9
Redskabet TOBS Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom, er nu så velimplementeret i arbejdsgangene, at det også fortsat formodes at have sin virkning, ift. at forhindre forværring og fald. Medicin-relaterede hændelser På alle plejecentre er der stadig afkrydsningssedler, hvor der skal kvitteres, når der er givet medicin. Endvidere arbejdes der med at dosere medicin i et lokale, hvor der er ro og efterfølgende tæller en kollega medicinen efter (egenkontrol). Ligeledes forsøger man, at delegere opgaven omkring medicingivning på få hænder. Herudover håndterer plejecentrene stadig opgaven med lokale løsninger, som giver mening for det enkelte sted (oversigtstavle, aflåste skabe i fællesrum osv.). Der indberettes indimellem utilsigtede hændelser på baggrund af medicinskemaer, som ikke stemmeroverens i forbindelse med indlæggelser/udskrivelser af sygehuset/medicinændring hos egen læge. FMK giver mulighed for opdaterede oplysninger, som er fejlnedsættende. Proceduren for medicinhåndtering i Stevns Kommune har endvidere løbende været revideret ift. retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Proceduren gennemgås jævnligt i alle plejegrupper, ligesom der høstes erfaring og reflekteres lokalt ud fra de månedlige listerapporter. Efter indberetning af en utilsigtet hændelse, hvor det fremgår at medicinen ikke er givet, drøfter leder og fagpersonale hvilke løsningsforslag, der kan sikre at dette ikke gentager sig. Endvidere har alle medarbejdere i Sundhed og Omsorg adgang til et fagligt og altid opdateret system, som fortæller hvorledes man doserer korrekt, skifter en bestemt slags sår osv. hvilket igen understøtter den faglige viden. Udskrivelser. I samarbejde med Visitationen drøftes løbende, hvordan nye utilsigtede hændelser kan undgås. Visitationen forbedrer løbende deres arbejdsgange i samarbejde med personalet på sygehusene. Ligeledes diskuterer kommunale- og sygehusledere på KSS (Kommunalt, Sygehus og Somatik samarbejdsforum), hvorledes begge parter undgår fejl ved udskrivelser. Side 10
Referencer: 1. www.retsinformation.dk 2. Dansk Patient Sikkerheds Database, www.dpsd.dk. 3. www.patientombuddet.dk Side 11