Den gamle patient Geriatri. Jens-Ulrik Rosholm Overlæge, ph.d. Geriatrisk afd., OUH



Relaterede dokumenter
Den gamle pt. i FAM/AMA Delir. Jens-Ulrik Rosholm Geriatrisk afd., OUH

Medicinering af ældre Smerter hos ældre Fald hos ældre Jens-Ulrik Rosholm

Ældre og deres medicin forbrug. Ved Lisbeth Fredholm Speciallæge i geriatri

Medicin og delir DSG s årsmøde 2013

Model for risikovurdering modul 4, 6 og 8

Hvad er effekten af rehabilitering til ældre med nedsat funktionsevne?

Geriatric oncology: Geriatric assessment, frailty and interventions

Polyfarmaci Jens-Ulrik Rosholm Ovl., klin. lekt., ph.d. Ger. afd. G OUH

Simple fysiske tests udført i akutmodtagelsen kan finde de svageste ældre

Multimorbiditet og geriatrisk screening

Den komplekse, multimedicinerede patient i den kliniske hverdag: Udfordringer og mulige løsninger

Observation af smerter hos patienter med demens

Geriatri? Geras= gammel iatros =læge. Geriatri beskæftiger sig gamles særlige sygdomsbillede og behandlingsmuligheder

Er man færdig når man er firs?

Gennemgang af medicin

Indlægsseddel: Information til brugeren. Husk Psyllium-frøskaller, hårde kapsler. Plantago ovata Forssk.

Polyfarmaci og multisygdom

Geriatri i akutafdelingen og opfølgning med telemedicin

Lægen kan have foreskrevet anden anvendelse. Følg altid lægens anvisning.

Klinik for Multisygdom og Polyfarmaci

Model for risikovurdering modul 4 og 6

April Henvisning til koloskopi eller udredning på organkirurgisk eller medicinsk afdeling, Kolding sygehus.

Tværfaglige, tværsektorielle geriatriske teams

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Husk Psyllium-frøskaller, pulver/pulver til oral suspension. Plantago ovata Forssk.

Hvordan kan vi binde den røde ernæringstråd mellem sektorerne? Anne Marie Beck, EFFECT

TVÆRSEKTIONELT SAMARBEJDE. Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital v. Afdelingslæge Lene Høimark

Definition på kvalme:

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin

PRODUKTRESUMÉ. for. Dulcolax, suppositorier

Komorbiditet og vurderingen af den ældre kræftpatient

Eller hvordan udøver vi rationel farmakoterapi hos den gamle patient

Jørgen Peter Ærthøj Praktiserende læge i Svenstrup Praksiskonsulent på demensområdet

[Caption] - TIL PATIENTER OG PÅRØRENDE

Bevæg dig bevar dig. Lis Puggaard Frederikssund

Multisygdom i en specialiseret kronikerbehandling Hvordan løser vi opgaven bedre?

Urologisk Afdeling - Fredericia Fjernelse af en nyre og urinleder ved kikkertoperation Vejledning til patienter

Angreb på medicinlister

Indlægsseddel: Information til brugeren. Alendronat Orifarm, 70 mg, tabletter. Alendronsyre

29/10/15 KLINISK FARMAKOLOGI VED AK- BEHANDLING CASE FRA PATIENTOMBUDDET INTERESSEKONFLIKTER. Ingen

Temadag Region Syddanmark 15. november 2017

KLINISKE RETNINGSLINJER

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato åå mm-dd

Fjernelse af forsnævring ved overgangen mellem din urinleder og dit nyrebækken - Hynes Andersen

Geriatrisk selskab Ældre med hypertension og diabetes. Kent Lodberg Christensen Hjertemedicinsk afdeling B Århus Univ Hosp, Aarhus Sgh THG

Behandling af brystkræft efter operation

Behandling med bendamustin

Indlægsseddel: Information til brugeren. Primidon "ERA", 50 og 250 mg tabletter Primidon

DEMENS. Fagdage for fodterapeuter 1. og 2. november Lone Vasegaard kliniksygeplejerske Demensklinikken OUH

Rehabilitering med fokus på ernæring og træning på hospitaler. Hanne Elkjær Andersen, Overlæge Ph.d. Katrine Storm Piper, Fysioterapeut

Lars Larsen Forskningsenheden for Aldringens Psykologi Psykologisk Institut Aarhus Universitet

Spørgeskema om din nyresygdom

Imadrax Novum, 500 mg, 750 mg og 1000 mg, dispergible tabletter amoxicillin

Diabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på?

Bilag III. Ændringer til relevante afsnit i produktresumé og indlægsseddel

BILAG III. Ændringer i relevante afsnit af produktresume og indlægsseddel

Bilag til Kræftplan II

Behandling af myelomatose med Revlimid og Dexamethason

Praktikstedsbeskrivelse for Social- og sundhedsassistentelever Medicinsk Afdeling 242

Kunsten at seponere. Hvornår og hvordan -værktøjer. Store Praksisdag 2014 Region H. Overlæge, Lene Reuther, Klinisk Farmakologisk Afdeling BBH

Dicillin 250 mg og 500 mg, hårde kapsler

Behandling af brystkræft efter operation

Patientsikkerhed i Danmark

ANAMNESE INDEN KIRURGI. Peter Marker Konference 2. november 2007 Aalborg Kongres & Kultur Center

Patientinformation. Akut bugspytkirtelbetændelse

Alfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH

The IRF-list. A screening tool for irrational use of medication in the elderly

Pamol flash 250 mg dispergible tabletter Paracetamol

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN

Smertebehandling. Nationellt kvalitetsregister för öron-, näs- & halssjukvård, Sveriges Kommuner och Landsting, Referensgruppen för tonsilloperation.

Værktøjer til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau hos ældre borgere

Palliativ indsats og hjerteinsufficiens

Betydningen af at være deltager på en Osteoporose skole

Forbrug af antipsykotisk medicin i Danmark. Ane Nørgaard, læge, ph.d.-studerende Nationalt Videnscenter for Demens, Rigshospitalet, København

Reagér altid på bivirkninger

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

Komorbiditet og øvre GI-cancer. Mette Nørgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark

ÆLDRESUNDHEDSPROFILEN 2015

SLE og Nyreinvolvering

Vesthimmerlands Kommune

Fald. Faldklinikken, Geriatrisk afdeling, Århus sygehus. Oprindeligt et 3 års projekt mellem Region Midt og Århus Kommune

Behandling for hjernesvulst

9. Chi-i-anden test, case-control data, logistisk regression.

Behandling af Myelomatose med Velcade og Dexamethason - Hæmatologisk Afsnit

DIABETES OG DEMENS Omsorgs og behandlingsmæssige tiltag hos personer med demens og diabetes

SMERTER HOS PERSONER MED DEMENS

ERNÆRING TIL ÆLDRE PT. EFTER UDSKRIVELSEN HAR VI NOGEN EVIDENS OG HVAD ER ERFARINGERNE?

Hjernerystelse( commotiocerebri ) og post-commotionelle symptomer

Effekten af Tidlig geriatrisk opfølgning i hjemmet efter udskrivelse fra hospitalet. Geriatrisk Afdeling

Transkript:

Den gamle patient Geriatri Jens-Ulrik Rosholm Overlæge, ph.d. Geriatrisk afd., OUH

Hvornår er man gammel? hvor kommer aldersgrænser fra? jo ældre man er, jo mindre siger alderen noget om, hvor gammel man er Geriatri generelt, JUR

Fysisk formåen vs. dødelighed Review + meta-analyse, ældre, hjem-boende HR, død alle årsager, svageste vs. stærkeste Fysisk formåen gribe styrke 1,67* gang hastighed 2,87* stand fra stol 1,96* stående balance -..sådanne målinger giver gode værktøjer til at identificere ældre med høj risiko for død Cooper R, BMJ 2010 *Signifikant Geriatri generelt, JUR 3

Aldring fysiologisk set Fra et fysiologisk standpunkt kan aldring bedst beskrives som en progressiv forringelse af hvert organgs systems kapacitet til at vedligeholde homeostase, når den udfordres. Udfordringen vil som regel være sygdom. Lancet, 1997 Geriatri generelt, JUR 4

Effekt af alder på sygdoms-bekæmpelses-kapcitet Fysiologiske reserver overskrides hurtigere Sammenbrud Tilgængelige fysiologiske reserver Sygdom Alder Fysiologiske reserver allerede i brug 70 år coll. fem. fraktur, 1 måned sengeleje =>100 år 51

Sygdomspræsentation hos ældre I Resnick, Lancet 1997 Ældre bliver hurtigere syge behøver længere tid til at restituere sig taber funktionsniveau i forbindelse med sygdom To scenarier pt. får en akut sygdom oven i de kroniske, fx UVI de kroniske sygdomme går i udbrud eller progredierer, fx KOL i exacerbation evt. kombination af ovenstående

Sygdomspræsentation hos ældre II Resnick, Lancet 1997 anderledes sygdomspræsentation: svageste led rammes først UVI hos dement -> delir, senere UVI-symptomer pneumoni hos AFLI-pt. -> tiltagende takykardi, senere pneumoni symptomer vagere symptomer AMI uden synderlig meget brystsmerte osv. generelt dårlig AT/aftagende funktionsniveau uden sikre kliniske holdepunkter 7

Sygdomspræsentation hos ældre III Feber: ældre kan være svært inficerede uden feber hvis feber -> så infektion hvis ikke -> se på biokemi 8

Geriatri II Den geriatriske patient: Multimorbiditet m. kroniske sygdomme Funktionstab Polyfarmaci Ofte sociale problemer Geriatri generelt, JUR 9

Frailty / Skrøbelighed I X-factor større sårbarhed over for akut og kron. stress pga. reduceret fysiologisk reserve nedsat funktion af div. systemer bidrager til geriatriske syndromer osteoporose, fald, inkontinens, kognitiv reduktion, anæmi, muskeltab Fried s Frailty index vægttab, gribestyrke, udholdenhed, ganghastighed, fysisk aktivitet Knaupura B, The American Journal of Medicin, 2009 10

Virker akut geriatri? Oversigtartikel. Er akutte geriatriske afd. effektive sammenlignet med alm. afd. for 65år? In conclusion, acute geriatric units reduce functional decline at discharge and increase the probability of living at home at discharge and at three months after discharge without increasing case fatality or the costs of hospital care. Baztàn JJ, BMJ, 2009

Kan det gøres bedre i alm. prak.? Fald-pt. og inkotinens-pt. 5 interventions-klinikker + kontroller 5 indsats-punkter: 1. identificer pt. 2. saml specifikke data 3. vejledninger og skemaer til anamnese osv. 4. pt. og familie uddannelses-materiale 5. beslutningsstøtte til læger og udd. af personale pt. i interventions klinik fik næsten dobelt så meget recomanded care Wegner NS, Arch Intern Med 2010 Geriatri generelt, JUR 12

SKAL MAN ALTID BEHANDLE ÆLDRE MENNESKER FOR ALTING? behand. mest effektiv hos ældre ingen lov tillader diskrimination alder siger ikke noget i sig selv MEN døden ikke så afskrækkende for gamle OG man må spørge har patienten ressourcer til at blive rask? vil pt. intensivt behandles? lægge år til liv eller liv til år? Rosholm, Trombose hos Ældre, LEO 2009 13

Livets gang Life script livets manuskript: hvad indeholder et normalt liv og hvordan skal det forløbe? Berntsen D. Psychol Aging 2002 GO: Ung frisk og uden sygdom Gammmel svagelig, sygdom og død NO-GO: Børn dør før deres forældre Geriatri generelt, JUR 14

Terapeutisk nihilisme Det er jo bare alderen Udbredt blandt: læger / behandlere patienter familie osv Men intet skyldes blot alderen indtil det modsatte er bevist! Ældre har krav på udredning og behandling hvis det findes og de vil have det Geriatri generelt, JUR 15

Fru X - 1 henvist geriatrisk ambulatorium over de sidste måneder faldende almentilstand ikke nogle friske blodprøver ved denne ældre medborger 88 år bor selv alene en hvis mængde hj.hj. for ikke lang tid siden godt funktionsniveau datter med bor i Kbh. ser ikke pt. så meget men meget bekymret 16

Fru X - lll NU: 6 uger siden cystit selexid behand. sidder mest i stol gangen usikker faldet en gang træt spiser og drikker ikke nok tabt i vægt (tøjet for stort) tiltagende usammenhængende Fru X siger at hun bare er træt Men ved præcis udspørgen kommer frem: det sviger i munden svimmel smerter i ryggen dyspnø v. bevægelse 17

Fru X - V Cystit antibiotika svamp nedsat føde-væskeindtag dehydrering svimmel Kaskadereaktion 18

Angreb på medicinlister Start umiddelbart på medicinlisten Gennemgå præparat for præparat Hvor kan man umiddelbart sige noget Udvid med de givne kliniske oplysninger Hvad mangler vi af oplysninger for at kunne sige noget Hvad mangler evt. af medicin Igen: Mangler vi oplysninger?

2. patient Fru Jensen, 82 år. KOL Nerver Hypertoni (BT: 150/95) Svimmelhed Obs. kognetiv svækkelse Medicin-liste: Spiriva *1 Bricanyl spray p.n. Propanolol 10 mg. *1 Centyl 1*1 Noritren 10 mg. *3 Stesolid 5 mg. *2 Magnyl 75 mg. *1

PP=poyfarmaci patienter, 6 el flere lægemidler Region Sjælland, 2. del 2009.

Ageism Lægemidler udvikles på dyr Afprøves på unge Bruges af gamle

Guidelines for behandling tager sjældent udgangspunkt i ældre. hvis patienten har flere sygdomme og flere guidlines følges ofte stor mængde medicin. (Boyd C, JAMA 2005) mange ældre kan / vil ikke tage så meget medicin. guidelines mangler prioritering inden for et givet armentarium for en given tilstand.

Ageism I Ageism i klinisk praksis og publiseret forskning er velkendt. Ud af 155 studier relevante for ældre havde mere end ½-delen øvre aldersgrænse Bayer, BMJ, 2000 (Lindley RI, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012)

Ageism problemet I: Hvis deltagere har: mange sygdomme megen anden medicin kræves for mange deltagere for statistisk at kunne rendyrke det ønskede resultat. Stor dødelighed =>problem i forhold til observationstid. Samtidig er det rent praktisk ofte svært at have ældre med i studier. A Cherubin, JAGS 2010

HYVET, BT-behandling over 80 år. HYVET: In applying the findings of the trial, we should keep in mind that the patients in HYVET were healthier than normal for their age!!, (NEJM editorial)

Ageism- problemet III Man tvinges til at extrapolere ( forlænge ) fra yngre til ældre aldersgrupper. Evt. sub-gruppe analyser Men der mangler oplysninger om: pt. fysiologiske alder / performance betydningen af samtidig sygdom/morbiditet anden-/co-medicinering ændret lægemiddelomsætning (farmakokinetik) hos ældre More trials with real-life elderly are needed further development of observational studies

Leveren og metabolisme med alderen reduceret blod-flow størrelse enzym-indhold betydning for metabolisme ikke sikkert fastlagt men evidens for nedsat clearing af ubunden medicin øget variabilitet i respons til medicin McLachlan AM, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 201

Farmakokinetik Leverens funktion aftager en smule, men ikke den store betydning. Nyrernes funktion aftager, langt vigtigere.

Nyrefunktion og ældre Med4you.at Men stor inter-individuel forskel! Nyrefunktion Normal nyrefunktion Let nedsat nyrefunktion Moderat nedsat nyrefunktion Stærkt nedsat nyrefunktion Terminal nyreinsufficiens GFR (ml/min/1,73 m 2 ) > 90 60-90 30 - < 60 15 - < 30 < 15 eller dialyse Digoxin-dosering 62,5 µg Vægt 50-60 kg., Creatinin 50-130 µmol/l Alder: <50 år: 4 stk., 70-89 år: 2 stk Morale: Slå op!!

Farmakodynamik the study of phar-macodynamic changes with age (is) a very complex issues. Mange spillere på banen Corsonello A. Cur Med Chem 2010 Øget følsomhed for lægemidlers effekt hos ældre er veldokumenteret for benzodiazepiner, psykofarmaka, opioider og warfarin. Det patofysiologiske grundlag er ikke klarlagt. (og dog!! Se ) Medicin.dk, 2011

Den polyfarmacerede ældre Rosholm et al. Dan Med Bull 1998 1 kvartal, Fyn, receptpligtig medicin, pt. >=70 år: Forekomst Gen-snit antal <70 år 35,5% 2,0 70-79 år 72,4% 3,3 80 år 85.3% 3,7 Men hos de allerældste falder forbruget: Det krævet et godt helbred af blive gammel.

Den polyfarmacerede ældre Nogle tal II 26 337 pt. m. 2 lægemidler -> 23 293 kombinationer 10 hyppigste kombinationer: 2,7% af pt. Godt 87% indløste recepter i alle kvartaler Men kun godt 20% indløste den samme medicin. Ældres medicinforbrug er meget individuelt og varierende.

K. Christensen, SDU: Vi fødes som kopier og dør som originaler

Hvilken medicin til de helt gamle Sverige, national receptdatabase 80-89 år vs. 100- år, OR (alle signifikante, just.) Loop diuretika 2,61 Laksantia 1,86 Kalium-bespa diu 1,59 Minor analgetika 1,60 Hypnotika/sedativa 1,52 Nitrat 1,50 Opioid 1,14 Antidepressiva 0,82 ß-blok 0,47 ACE-hæm 0,46 Wastesson JW, A&A 2012

Hvad synes de ældre selv? NZ, interview, 316 pt., >75 år 58% mente med. var effektive 92% havde huske-rutiner ujævnheder => ujævnheder. Mest. 75% høj adhrence score, 25% lav vanskeligt at forstå etiketter og indlægssedler svært ved at synke 17% ville gerne vide mere om deres medicin Tordof JM, Age&Ageing, 2010

Nedsat organfunktion hos gamle Utilsigtet lægemiddelvirkning Multiple sygdomme Polyfarmaci Nedsat compliance

Nedsat organfunktion hos ældre Ændret koncentration af medicin i blodet Ændret reaktion på medicin Ændret homeostase / ligevægt Utilsigtet lægemiddelvirkning Multiple sygdomme Polyfarmaci Nedsat compliance

Bivirkninger II Afdækning Tidsmæssig sammenhæng Sandsynlighed slå op Medicin.dk Hvad kom først? Og hvornår? Men svært: symptomerne ligner alt mulig andet Endelige bevis: start stop - genstart

Bivirkninger ældre Må accepteres ved velindiceret behandling. Flere bivirkninger hos ældre pga.: mere medicin labil homeostase, som også er længere tid om at blive genoprettet ved tilt mange bivirkninger forværer/ligner gener de ældre allerede har: Kvalme, svimmelhed, træthed, forstoppelse.

Inappropriate prescribing in older people Howard, Avery, Age and Aging, 2004 Ældre mennesker: højere risiko for lægemiddelrelateret sygdom en fire-folds øgning i risikoen for at blive indlagt med en uheldig medicin effekt. pt. som tager specielt meget medicin er specielt i risiko Medicin-relaterede indlæggelser: omkring 7% af hospitalsindlæggelser er medicinrelaterede ca. 2/3 af disse kan potentielt undgåes

Død fra lægemidler uden for Sverige, 2001 sygehuse I 1574 dødsfald div. oplysninger bla. medicin sidste 14 dage før død expert panel: +/- Fatal Adverse Drug React 3,1% vurderet som FADR Median alder ca. 82 år 7 lægemidler 14 dage før død

Død fra lægemidler uden for sygehuse II dødsårsager: 18 GI-blødninger (6 ASA, div. NSAID) 14 CNS-blødninger (4 warfarin) 6 andre blødninger 5 hjerterelaterede Wester K, Br J Clin Pharmacol, 2007

Hvilke bivirkninger ses mest i skadestuen? 2 år, 21 298 bivirkninger, 63 hospitaler USA 2.5% af skadestuebesøg 6.7% af dem som blev indlagt hyppigere hos ældre: +/- 65 år -> 4.9 vs 2.0 (RR) 1/3 pga. Digoxin, Insulin og Warfarin for 65 år hyppigst overdosering (obs. monitorering) Budnitz et al. JAMA 2006

Medicin og fald Metaanalyse Association mellem fald og medicin 22 studier Pt. over 60 år Brugen af: hypnotika antidepressiva benzodiazepin er associsieret med fald Woolcott C. Arch Intern Med 2009

Polyfarmaci Interaktioner A C E G B D F H Overblik?

Medicinrelaterede indlæggelser på medicinske afdelinger Hallas et al., Br J clin. Pharmacol 1992 1999 indlæggelser gennemgået ca. 10% af indlæggelser var lægemiddelrelaterede, men kun tre ud af 200 skyldtes en lægemiddelinteraktion. Review, 23 studier, Ældre 4,8% (0.67, 2.9 and 6.2) af indlæg. pga. interatktioner. Becker ML, Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007

Behandling af demente og psykisk syge ældre 150 ældre, median 81 år, 60% demens, 40% andet - depression, Schweiz. V. indlæggelse START /STOPP : appraise an older patient's prescription drugs in the context of his/her concurrent diagnoses. were highly prevalent STOPP: 77,3% af pt. START: 64,7% af pt. Uafhængige prædik. STOPP: medicin antal -kognetiv funk. fald -hospitalisering sidste år START: psykisk sgd -co-morbiditet Begge: institutionsboende Lang PO, A&A 2010

Adherence to drugs vs. mortality Simpson, BMJ, 2006, meta-analyse Når recepten er udskrevet the fate of the drug is with the patient!!

Angreb på medicinlister Start umiddelbart på medicinlisten Gennemgå præparat for præparat Hvor kan man umiddelbart sige noget Udvid med de givne kliniske oplysninger Hvad mangler vi af oplysninger for at kunne sige noget Hvad mangler evt. af medicin Igen: Mangler vi oplysninger?

3. patient Fru Peteresen, 85 år Osteoporose, sammenfald ryg. Obstipation Faldtendens AFLI Med.-liste: Ketogan *2 Dolol 50 mg. *3 Pamol 500 mg. 1½*4 Magnesia 500 mg. 2 morgen Digoxin 0,0625 mg 1*3 Marevan efter skema.