Fremtidig organisering af diabetesbehandlingen for voksne ved Sygehus Sønderjylland

Rapport Fremtidig organisering af diabetesbehandlingen for voksne ved Sygehus Sønderjylland 1. delrapport: Diabetesteam Februar 2012 Diabetesteam 1

Indholdsfortegnelse 1 Indledning 3 1.1. Baggrund 3 1.2. Kommissorium 3 1.3. Arbejdsgruppens sammensætning 4 2. Nuværende aktivitet og organisering af diabetesbehandlingen for voksne ved Sygehus 5 Sønderjylland 2.1. Incidens 5 2.2. Forbruget af sygehusydelser 5 2.3. Organisering 7 2.3.1. Diabetesambulatorierne 7 3. Forslag til fremtidig organisering af diabetesbehandlingen for voksne ved sygehus 9 Sønderjylland 3.1. Den centrale funktion 9 3.1.1. Modtage- og forløbskoordinering 9 3.1.2. Kvalitets-og udviklingsfunktion 9 3.1.3. Kommunikationsfunktion 9 3.2. Den decentrale funktion 9 3.3. Stratificering 10 3.3.1. Stratificering af sygdomskompleksitet 10 3.3.2. Forløbsprogrammer/organisatorisk stratificering. 10 3.4. Pakkeforløb 11 3.4.1. Definitioner 11 3.4.2. Diabetespatienter med type 2 diabetes 11 3.4.3. Type 1 diabetespatienter 13 4. Implementeringsplan 16 5. Ressourcemæssige konsekvenser 16 6. Evaluering 16 Side Bilag Flow-diagram, Type 2 diabetes 17 Flow-diagram, Type 1 diabetes 18 2

1. INDLEDNING 1.1. Baggrund Region Syddanmark indgik i 2008 sundhedsaftaler med kommunerne i regionen, som blandt andet indeholder en aftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom i regionen. Aftalen fastslår, at strategien indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Danmark ligger til grund for aftalen og udgør det fælles grundlag for kommunernes og regionens udvikling af indsatsen for kroniske patienter. Vigtige målsætninger i indsatsen er blandt andet at bidrage til, at kronisk syge borgere gennem bedre behandling, rehabilitering, pleje m.v. opnår større livskvalitet, samt sikre at indsatsen koordineres, så patientforløb opleves som sammenhængende. I foråret 2010 godkendte Det administrative kontaktforum under Sundhedskoordinationsudvalget Forløbsprogram for voksne patienter med type 2 diabetes i Region Syddanmark. Et væsentligt element i forløbsprogrammet er en beskrivelse af målsætningerne om stratificering og gradueret indsats samt en beskrivelse af opgavefordelingen mellem sektorerne. Væsentlige elementer i patientforløbet er således en tidlig individuel risikostratificering samt fastlæggelse af en organisatorisk behandlingsstratificering. Målsætningerne er indarbejdet i de nye sundhedsaftaler, der blev indgået mellem Regionen og kommunerne i februar 2011. Sygehus Sønderjylland har i 2010 endvidere fået tilsagn fra Ministeriet for forebyggelse og sundhed om støtte til et to-årigt projekt vedrørende optimering af patientforløbet for den voksne patient med type 2- diabetes. Dette projekt skal belyse brugerperspektivet og blandt andet herudfra komme med forslag til optimering af patientforløb. 1.2. Kommissorium Med henblik på at styrke diabetesbehandlingen har Direktionen ønsket udarbejdet et oplæg til den fremtidige organisering af diabetesbehandlingen i Sygehus Sønderjyllands optageområde - med særlig fokus på etablering og organisering af et diabetesteam med placering på Specialsygehus Sønderborg. Diabetesteamet skal være et af flagskibene på sygehuset, som i fremtiden bl.a. vil få en særlig rolle i kronikerbehandlingen. Teamet skal etableres ud fra et princip om integreret klinisk respons på tværs af specialer og faggrupper. Patienterne skal i accelererede udredningsforløb, og der skal indtænkes pakkeforløb, der eventuelt kan starte ud med, at alle patienter risikoklarificeres. Arbejdsgruppen skal i første delafrapportering: Vurdere og beskrive hvilke kompetencer der skal være i diabetesteamet. Vurdere om diabetesbehandlingen skal samles på færre steder end den er i dag. Beskrive pakkeforløb samt visitationsretningslinjer for diabetespatienterne. Beskrive den organisatoriske struktur for teamet. I den anden delafrapportering (som endnu ikke er iværksat), skal der udarbejdes konkret forslag til det tværsektorielle samarbejde mellem kommunerne, almen praksis og Sygehus Sønderjylland idet det forventes, at man her tillige kan drage nytte af de konklusioner som det igangsatte projekt vedrørende optimering af patientforløbet måtte resultere i. 3

1.3. Arbejdsgruppens sammensætning Det foreliggende oplæg til fremtidig organisering af diabetesbehandlingen ved Sygehus Sønderjylland er udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af følgende medlemmer: Lægefaglig direktør Henrik Villadsen (formand) indtil 31.12.2010. Sygeplejefaglig direktør Ditte Thinggaard (formand) fra 01.01. 2011. Ledende overlæge Michael Hansen, Medicinsk afdeling Syd Ledende oversygeplejerske Eva Nielsen, Medicinsk afdeling Syd Overlæge Hans Ryegaard Rasmussen, Medicinsk afdeling Syd Afdelingslæge Ole Jensen, Medicinsk afdeling Syd Afdelingssygeplejerske Anne Marie Thisgaard, Medicinsk afdeling Syd Diabeteskoordinator Helle Jacobsen, Medicinsk afdeling Syd Klinisk diætist Else Marie Thaysen, Medicinsk afdeling Syd Overlæge Anette Wildsciødtz, Neurologisk afdeling Overlæge Rolf Jelnes, Ortopædkirurgisk afdeling Overlæge Jolanta Topolska, Medicinsk afdeling Nord Overlæge Christian Andreas Petersen, Øjenafdelingen Projektsygeplejerske Dorthe Iversen, Øjenafdelingen Udviklingsterapeut Annemette Langgaard, Terapiafdelingen Praktiserende speciallæge i almen medicin Lars Bønløkke, Gråsten Lægehus Projektkoordinator vedr. kronikerområdet Gudrun Lindholm, Strategi- og udviklingsafdelingen Arbejdsgruppen har afholdt 4 møder og er blevet sekretariatsbetjent af Strategi og udviklingsafdelingen ved projektkoordinator Jim Lyskjær. 4

2. NUVÆRENDE AKTIVITET OG ORGANISERING AF DIABETESBEHANDLINGEN FOR VOKSNE VED SYGEHUS SØNDERJYLLAND 2.1. Incidens Det anslås at være ca. 250.000 danskere med konstateret diabetes (heraf ca. 25.000 type 1), og det estimeres, at ca. 150.000 danskere har type 2-diabetes uden at vide det. Det anslås, at der hvert år er mellem 10.000 og 20.000 danskere, som får type 2-diabetes. Væksten i antallet af type 2 diabetikere skyldes i Danmark primært usund og inaktiv levevis (KRAM-faktorerne: Kost, rygning, alkohol og motion) og en voksende ældrebefolkning. Sundhedsstyrelsen har i publikationen Tal på diabetes i kommunerne, juni 2010 opgjort forekomst m.v. i 2008 på kommuneniveau. For kommunerne i Sygehus Sønderjyllands optageområde var der 1.700 nydiagnosticerede diabetikere og i alt 14.299 diabetikere, svarende til 6,1 % af befolkningen jf. nedenstående oversigt. Kommune Nyopdagede I alt Pct. af befolkning Haderslev 339 2.859 5,1 Sønderborg 687 5.571 7,2 Tønder 291 2.405 6,0 Aabenraa 383 3.464 5,7 I alt 1.700 14.299 6,1 Det kan endvidere konstateres, at set i forhold til landsgennemsnittet, korrigeret for alder og køn, er andelen af diabetikere i Sygehus Sønderjyllands optageområde over landsgennemsnittet: Kommune Andel ift. landsgennemsnit Haderslev 1,03 Sønderborg 1,42 Tønder 1,17 Aabenraa 1,16 Det vurderes, at alle personer med type 1 diabetes følges i sygehusregi, mens type 2 diabetikerne som oftest først henvises til sygehusbehandling, når de er dysregulerede og hvor insulinbehandling er indiceret samt for behandling af senkomplikationer. 2.2. Forbruget af sygehusydelser Udtræk fra e-sundhed viser, at der i 2010 for Sygehus Sønderjyllands vedkommende var 235 indlæggelse, som var direkte betinget af diabetes. De 235 indlæggelser var fordelt på 213 unikke CPR-nr. jf. tabel 1 på omstående side. 5

Tabel 1. Antal indlæggelser og antal personer med diabetes som A-diagnose i 2010. (Diagnosekodeinterval: DE10-DE14) Sengeafdeling A-diagnose CPR-nr. Medicin, Sønderborg 89 81 Neurologisk, Sønderborg 3 3 SHS, Sønderborg i alt 92 84 Medicinsk, Haderslev 40 38 Kardiologisk, Haderslev 2 2 SHS, Haderslev i alt 42 40 Medicinsk, Aabenraa 76 68 Ortopædisk, Aabenraa 17 14 Kirurgisk, Aabenraa 8 7 SHS, Aabenraa i alt 101 89 Total, Sygehus Sønderjylland 235 213 Antallet af ambulante besøg i 2010, der var direkte betinget af diabetes, var på 14.269 besøg, svarende til 5,8 % af samtlige ambulante besøg i Sygehus Sønderjylland. Besøgene fordelte sig på 2.538 unikke CPR-nr. Tabel 2. Antal ambulante besøg i 2010 med diabetes som A-diagnose. (Diagnosekodeinterval: DE10-DE14 + H36, H33.4 og H43.1 (2/3)) Ambulatorium A-diagnose CPR-nr. Diabetes, Haderslev 3.605 713 Medicin, Haderslev 35 8 Geriatri, Haderslev 7 4 Kardiologi, Haderslev 5 2 Ortopædkirurgi, Haderslev 2 0? SHS, Haderslev i alt 3.654 727 Medicin, Sønderborg 3.172 725 Nefrologi, Sønderborg 347 70 Dialyse, Sønderborg 859 7 Neurologisk, Sønderborg 11 2 Øjen, Sønderborg 1.018 183 Ortopædkirurgi, Sønderborg 496 88 SHS, Sønderborg i alt 5.903 1.075 Diabetes, Tønder 1.108 183 Medicin, Tønder 103 26 SHS, Tønder i alt 1.211 209 Medicin, Aabenraa 3.436 541 Ortopædkirurgi, Aabenraa 43 7 Kirurgi 4 2 Karkirurgi 18 7 SHS, Aabenraa i alt 3.501 557 Total Sygehus Sønderjylland 14.269 2.568 6

I 2010 modtog endvidere 3.025 personer individuel diætvejledning ved klinisk diætist fordelt med 1.286 personer i Sønderborg, 834 personer i Haderslev, 403 personer i Tønder og 502 personer i Aabenraa. I ovenstående er alene medtaget aktivitet der direkte kan relateres til diabetes, herudover vurderes det, at der er en ikke ubetydelig aktivitet, hvor diabetes er en medvirkende årsag. 2.3. Organisering 2.3.1. Diabetesambulatorierne Diabetespatienter kan henvises til medicinsk vurdering/behandling på samtlige matrikler. Ambulatoriet i Haderslev betjenes af senior intern mediciner samt med endokrinologisk konsulentbistand. Der er fast tilknyttet endokrinolog i Aabenraa som tillige betjener diabetesambulatoriet i Tønder. I Sønderborg betjenes ambulatoriet af intern medicinsk overlæge. På samtlige matrikler er der tilknyttet diætister og diabetessygeplejersker som også varetager afholdelse af lokale diabeteskurser. Indholdet af diabeteskurserne er koordineret sygehusene imellem ved en koordinerende diabetessygeplejerske. Åbningstider: Tønder. Sygeplejerskeambulatorium hver torsdag. Årskontroller med læge, diabetessygeplejerske og klinisk diætist hver anden fredag. Klinisk diætist ved behov. Aabenraa. Sygeplejerskeambulatorium alle hverdage. Årskontrolller foretages uden fast tilstedeværelse af læge, men diabetessygeplejerske og klinisk diætist. Desuden klinisk diætist ved behov. Haderslev. Sygeplejerskeambulatorium alle hverdage. Årskontroller med tilstedeværende læge, diabetessygeplejerske og klinisk diætist. Desuden klinisk diætist ved behov. Sønderborg. Sygeplejerskeambulatorium mandag, tirsdag og onsdag. Almindelig kontrol 3 x om ugen, hvor der er læge og diabetessygeplejerske tilstede og årskontrol 3 x om ugen hvor der er læge, sygeplejerske og klinisk diætist tilstede. Klinisk diætist ved yderligere behov. Typisk vil en ukompliceret type 1 og type 2 diabetiker tilbydes 1 gang årskontrol og 1-3 sygeplejerskekonsultationer. For patienter med komplikationer, vil der typisk være 2 sygeplejerskekonsultationer og 2 lægekonsultationer om året. Øjenkontrol foregår hos egen øjenlæge og patienterne henvender sig selv. Øjenlægen sender på opfordring epikrise til ambulatoriet, som også anvendes til NIP registrering. Henvisning til fodterapeut via egen læge, der sender elektronisk henvisning og patienterne bliver hos fodterapeuten stratificeret til det antal konsultationer de er berettiget til med 50 % tilskud. Undersøgelsernes/kontrollernes indhold Sygeplejerskekonsultationer.(½ time). Patienterne oplæreres i blodglukosemåling, injektionsteknik ved opstart af ambulant insulinbehandling, (insulinpumpe behandling (Haderslev)) undervisning i regulation mellem kost, motion og insulin, forholdsregler og handling ved hypoglycæmi, festlige lejligheder, sygdom, udenlandsrejser mm. Desuden varetages de almindelig kontroller hos ukomplicerede diabetespatienter. Påsætning og aftagning af 24 timers blodtryksmonitorering. 7

Årskontroller.( ½ time hos diabetessygeplejerske + læge + ½ time hos klinisk diætist) Bemandet med læge, diabetessygeplejerske og klinisk diætist. Her screenes for senkomplikationer. Injektionssteder inspiceres og injektionsteknik samt nålevalg diskuteres. Der foretages biotesiometri og mærkning af puls i fødder. Patientens medicinering og blodprøver og patientens medbragte blodglukosregistrering gennemgås og der iværksættes evt. anden behandling. Patienten indtastes i diabetes Rask til NIP registrering. Der er undervisning og instruktion ved klinisk diætist. Almindelige konsultationer. ( 15 Minutter ) Kan foretages af enten lægen eller diabetessygeplejersken afhængig af hvilken patient og hvilken problematik, der er. Kan være både regulering af den glycæmiske kontrol eller blodtrykskontrol. Diabeteskursus Diabeteskursus, er et tilbud til den nyopdagede diabetiker, der ønsker at: Blive bedre til at håndtere sin diabetes. Få større viden om sygdommen. Få større viden i forhold til diabeteskosten. Få bedre mulighed for at kunne regulere sin diabetes efter dagligdagen. Få mulighed for at kunne øge sin livskvalitet på trods af diabetes. Forebygge senkomplikationer. Blive motiveret til livsstilsændring. Undervisningen foregår på alle 4 matrikler, og forløber både som et dag- eller aftenhold over 5 uger med 1 gang om ugen. Undervisningen varetages af diabetessygeplejerskerne, diætisterne, fysioterapeuter og privatpraktiserende fodterapeuter. I 2010 blev der afholdt 13 kurser med i alt 183 deltagere. Fremadrettet planlægges der med et øget antal kurser af kortere varighed, som er tilpasset de kommunale tilbud. 8

3. FORSLAG TIL FREMTIDIG ORGANISERING AF DIABETESBEHANDLINGEN FOR VOKSNE VED SYGEHUS SØNDERJYLLAND Forslag til den fremtidige organisering af diabetesbehandlingen i Sygehus Sønderjylland tager udgangspunkt i det regionale forløbsprogram, idet man samtidig etablerer et koordinerende diabetesteam i Sønderborg, som skal forfølge princippet om integreret klinisk respons på tværs af specialer og faggrupper. Patienterne skal i accelererede udredningsforløb, og der skal indtænkes pakkeforløb, der eventuelt kan starte ud med, at alle patienter risikoklarificeres jf. arbejdsgruppens kommissorium. Arbejdsgruppen har tillige drøftet teamdannelsen ud fra et værdigrundlag for teamet om, at yde: Komplette tilbud ift. patienternes sygdomskompleksitet. Komplette tilbud til det sundhedsfaglige personales kompetenceudvikling. Med dette udgangspunkt forslår arbejdsgruppen, at teamet etableres som et delvist visuelt team med en central visitation og vidensopsamling og med decentral undersøgelse og behandling. 3.1. Den centrale funktion Den centrale funktion foreslås, at indeholde følgende funktioner: Modtage- og forløbskoordinering. Kvalitets-og udviklingsfunktion. (kompetenceudvikling og diabeteskurser). IK-funktion (vedligeholdelse af databaser, vis info m.v.). Den daglige ledelse af den centrale funktion foreslås varetaget af en forløbsledelse. 3.1.1. Modtage- og forløbskoordinering Patienterne henvises til diabetesteamet, hvor der foretages en visitation og forløbskoordinering, således at udredningen sker efter et fastlagt og aftalt forløbsprogram. Forløbskoordinatoren har til opgave, at der udarbejdes en behandlingsplan for patienten og at denne bliver kommunikeret til den praktiserende læge/ kommunen med henblik på den tværsektorielle opfølgning. 3.1.2. Kvalitets-og udviklingsfunktion Diabetesteamet skal endvidere indeholde en kvalitets- og udviklingsfunktion som har til opgave at udbrede kendskabet til best-practise i diabetesbehandlingen både gennem kompetenceudviklende kurser for det sundhedsfaglige personale samt gennem diabetesskolen. 3.1.3. Kommunikationsfunktion Det foreslås endvidere, at diabetesteamet kommer til at indeholde en funktion, som har ansvaret for at udvikle og vedligeholde tværsektorielle kommunikationsformer, vedligeholdelse af databaser samt udvikling og vedligeholdelse af vis info m.v. for patienter og sundhedsprofessionelle. 3.2. Den decentrale funktion Årskontroller forudsættes varetaget på de nuværende 4 geografier 9

3.3. Stratificering 3.3.1. Stratificering af sygdomskompleksitet Risikostratificeringen følger sundhedsstyrelsens anbefaling, som også ligger til grund for den regionale anbefaling. Den nuværende stratificering er opdelt i 3 niveauer: Niveau 1 alle kriterier opfyldt: HbA1c mindre end eller lig med 0,07 Blodtryk mindre end 130/80 Ingen microalbuminuri Højst simplexretinopati Ingen problemer med fødder eller hjerte/store kar Niveau 2 mindst et af følgende kriterier opfyldt: HbA1c mellem 0,070 og 0,09 Blodtryk mellem 130/80 og 160/90 Microalbuminuri Diabetisk føle-og kredsløbsforstyrrelse Hjerte eller storkarsygdom Niveau 3 blot et af følgende kriterier er opfyldt: HbA1c større end 0,09 Blodtryk højere end 160/90 Alvorlig eller uventet hypoglykæmi, stærkt svingende blodsukkerværdier Makroalbuminuri/nefropati Fodsår, gangræn, Charcotfod Maculaødem, proliferativ retinopati. Stratificeringen foretages i henhold til udarbejdet referenceskema og indberettes til en fælles database. 3.3.2. Forløbsprogrammer/organisatorisk stratificering Niveau 1 patienter Følges i almen praksis med et undersøgelsesprogram i overensstemmelse med DSAMs type 2 vejledning (jf. nedenfor) herunder med årlig status med komplikationsscreening. Status indberettes til fælles database. Niveau 2 patienter Følges i almen praksis med et undersøgelsesprogram i overensstemmelse med DSAMs type 2 vejledning (jf. nedenfor) herunder med årlig status med komplikationsscreening. Status indberettes til fælles database. Hvis ikke behandlingen i løbet af et år fører til opnåelse af behandlingsmålene for niveau 1 patienterne, henvises til et diabetesteamforløb med yderligere diabetologisk intervention. Når behandlingsmålene er nået, eller hvis patienten ikke er motiveret til at gennemføre en intensiveret indsats, overgår behandlingen igen til almen praksis. Niveau 3 patienter Henvises til og følges til intensiv behandling af risikofaktorer og senfølger ved diabetesteamet. Almen praksis påtager sig at forsøge at fastholde og motivere diabetikere i bedst mulig behandling. 10

3.4. Pakkeforløb 3.4.1. Definitioner Pakke 1+2+3: Stratificering efter patientforløbsprogrammet type 2 E1 + E2 + E3 +E4: Egen omsorgs evne de 4 kategorier i forløbsprogrammet Diabetes team: Læge, sygeplejerske, klinisk diætist, fodterapeut, fysioterapeut, psykolog og øjenlæge Forambulant: Læge, sygeplejerske, klinisk diætist, fysioterapeut. Nyhenviste patienter, der skal stratificeres og behandlings og undervisningsforløb planlægges. Årskontrol: Læge, sygeplejerske, klinisk diætist. Der laves års status med undersøgelse af alle parametre, som ind rapporteres til NIP (national indikator projekt). Inspektion af injektionssteder, fodundersøgelse, BT, vægt, gennemgang og vurdering af patientens blodglukosemålinger. Der revideres i diætbehandlingen og den fysiske aktivitet gennemgås evt. re-henvisning til fysioterapeut. Ambulant kontrol: læge, sygeplejerske, evt. klinisk diætist efter behov. Opfølgning på iværksat behandling (går det den rigtige vej eller skal der intensiveres). Sygeplejekontrol: Individuel undervisning og opfølgning på iværksat behandling herunder et intensivt forløb Forløbssygeplejerske: understøtte koordineringen af indlæggelse og udskrivning af kronisk syge og svage patienter fungere som patientens kontaktperson i ambulante forløb medvirke til at understøtte disse patienters egenomsorgsevne støtte op om det gode patientforløb og sikre kontinuitet i indsatsen fungere som sygehuskontaktperson til almen praksis og kommunerne understøtte sygehusledelsen i at koordinere og effektivisere sygehusenes ydelser i indlæggelses- og behandlingsforløb. 3.4.2. Diabetespatienter med type 2 diabetes Henvisning kan ske efter indlæggelse eller fra egen læge eller andre ambulatorier/afdelinger. 1. Under indlæggelsen sættes en behandling i gang. Patienten får diætvejledning og der foretages en screening af patientens fysiske aktivitet, som danner grundlag for en aktivitetsplan for patienten af en fysioterapeut. Inden udskrivelsen ses patienten i diabetesambulatoriet, hvor patienten får udleveret blodglukoseapparat og får tildelt en kontaktperson, der sammen med lægen på afdelingen stratificerer patienten til et pakkeforløb. Diabetesforløb planlægges og patienten får her nye ambulante tider i diabetes centeret udleveret. 2. Efter en henvisning fra egen læge eller speciale ambulatorium/afdeling visiteres og indkaldes patienten til enten indlæggelse eller en forambulant tid. Ved en forambulant tid møder patienten til blodprøvetagning på klinisk kemisk afdeling. Herefter møder patienten i diabetesteamet, hvor diabetessygeplejersken (kontaktperson) instruerer patienten i blodglukose måling, oplærer i injektionsteknik mm. Den kliniske diætist foretager en diætvejledning og fysioterapeuten laver en fysisk test og der udarbejdes en træningsplan. Træningsplan sendes til egen læge samt kommunens visitation. Patienten møder derefter ca.1½ uge efter ved læge og sygeplejerske, hvor alle blodprøvesvar foreligger og der iværksættes behandling og patienten stratificeres til et pakkeforløb. Nye tider i diabetesteamet planlægges. 11

Egen læge kan desuden henvise udelukkende til et diabeteskursus med opfølgning i sundhedscenter. Pakke 1: Patienten er nydiagnostiseret eller er velreguleret (stratificering 1) og skal opnå en høj egenomsorg (E1) Patienten tilmeldes diabeteskursus og behandling initieres. Diabeteskurset følges op i sundhedscenter til et rehabiliterings forløb (motion og praktisk madlavning). Der aftales opfølgning på behandlingen og når patienten er velbehandlet afsluttes patienten til egen læge. Øjenlæge kontrol 1 gang årlig (egen øjenlæge) Fodterapeut aftaler patienten selv Pakke 2: Patienten er dysreguleret eller har andre parametre, der skal optimeres (stratificering 2). Patienten har enten god eller dårlig egenomsorgsevne (E2 + E 3) Medicinsk behandling iværksættes, patienten tilmeldes diabeteskursus og den fysisk aktivitets plan sættes i gang. Diabeteskurset og den fysiske aktivitets plan følges op i sundhedscenter til et rehabiliteringsforløb. (motion og praktisk madlavning). Vedr. behandling planlægges et intensivt forløb parallel med diabeteskursus og den fysiske aktivitets plan. Når behandlingen er optimal aftales, at patienten enten afsluttes til egen læge eller at patienten møder 1 gang om året i diabetes ambulatoriet til en årskontrol og ellers hver 3 måned hos egen læge (delekontrol) Øjenlæge kontrol 1 gang årlig (egen øjenlæge) Fodterapeut aftaler patienten selv Ved foddeformitet tages kontakt til sår ambulatoriet med henblik på vurdering / ganganalyse. Ved mistanke om arteriel insufficiens kontaktes sår ambulatoriet med henblik på trykmåling og evt ganganalyse. Pakke 3: A: Patienten har en svær regulerbar diabetes med senkomplikationer. Ringe eller god egenomsorgsevne (E4 + E2). Behandlingen optimeres og der skal være en afvejning af behandlingsstrategien i forhold til patientens alder / mål med behandlingen og patientens ønske / medvirke i forhold til at indgå et samarbejde. Patientens kontaktperson bliver en diabetes forløbssygeplejerske, som koordinerer de forskellige specialer, som patienten kan blive tilknyttet. Der bliver planlagt et forløb og blodprøver og ambulante besøg bliver koordineret, således at flere kontroller kan foregå samme dag. Dette vil være besparende i forhold til færre ambulante besøg, færre blodprøvetagninger og transport. Den kliniske diætist planlægger den individuelle diæt behandling og fysioterapeuten lægger en genoptræningsplan for patienten, hvor der tages hensyn til patientens senkomplikationer, men hvor bare en smule fysisk aktivitet kan være med til, at patienten kan vedligeholde den daglige fysiske personlige pleje og gøremål. Diabetes forløbssygeplejersken vil stå for den individuelle undervisning og i få tilfælde kan patienten måske have gavn af et rehabiliteringsforløb i kommunen. B. Patienten har svær sygdom og er ikke i stand til at medvirke eller ikke ønsker at medvirke i et ambulant forløb (E3 + E4) Patienter med apopleksi, eller andre sygdomsmæssige forhold, der gør at målet er omsorg og pleje, da varetager hjemmeplejen sammen med egen læge behandlingen og plejen. Patienter der ikke ønsker at medvirke til et diabetesforløb da varetages behandlingen og undervisningen af egen læge og hjemmeplejen. I forbindelse med pakkeforløb 3 skal der udover diabetesteamet være følgende specialer tilgængelige: 12

Øjenambulatorium Kardiologisk ambulatorium. Neurologisk ambulatorium Nefrologisk ambulatorium Karkirugisk ambulatorium. Sår ambulatorium(indlæg) Fodterapeut Fysioterapeut (Udvidelse af nuværende tilbud) Psykolog (pt. kan henvises via egen læge ) Patienten kan i et forløb få ændret sit forløb alt afhængig af hvordan tilstanden udvikler sig, forstået på den måde at patienterne kan rykke op eller ned i et pakkeforløb. 3.4.3. Type 1 diabetespatienter Patienterne vil oftest blive akut indlagt og efter indlæggelsen planlægges et ambulant forløb i diabetesteamet. Alle patienter stratificeres til pakke 1 eller 2 Pakke 1: Patienter med velreguleret type 1 diabetes uden komplikationer Individuel oplæring (undervisning i emner se vedlagt). Der planlægges opfølgning på diætvejledning af den kliniske diætist. Sygeplejersketid hver ca. 3. måned eller efter behov og årskontrol ved læge / sygeplejerske / diætist en gang årlig. Patienten tilbydes diabeteskursus (type 1). Er der behov for psykolog bistand kan patienten henvises til denne via egen læge. Øjenlæge kontrol 1 gang årlig (egen øjenlæge) Fodterapeut aftaler patienten selv Pakke 2: Patienter med en svær regulerbar og /eller komplikationer: Ses individuelt eller minimum 4 gange årlig. 2 gange hos sygeplejerske og 2 gange hos læge/sygeplejerske, hvoraf den ene tid er en årskontrol, hvor der er tilknyttet en klinisk diætist. Der skal være mulighed for at henvise til fysioterapeut med henblik på at bevare et optimalt funktionsniveau trods senkomplikationer. Der skal være mulighed for at henvise til psykolog. Der skal tilbydes type 1 diabeteskursus. Øjenlæge kontrol 1 gang årlig (egen øjenlæge) Fodterapeut aftaler patienten selv. I forbindelse med pakkeforløb 2 skal der være følgende specialer tilgængeligt: 13

Øjenambulatorium Kardiologisk ambulatorium. Neurologisk ambulatorium Nefrologisk ambulatorium Karkirugisk ambulatorium. Sår ambulatorium.ved foddeformitet tages kontakt til sår ambulatoriet med henblik på vurdering / ganganalyse og ved mistanke om arteriel insufficiens kontaktes sår ambulatoriet med henblik på trykmåling og evt ganganalyse Fodterapeut Psykolog Insulinpumpe Insulinpumpebehandling skal være et tilbud ved diabetesteamet. Sundhedsstyrelsen har i 2007 følgende anbefalinger for insulinpumpebehandling: Indikation: Insulinpumpebehandling kan tilbydes patienter med type 1 diabetes, der ikke kan behandles tilfredsstillende med multiple insulininjektioner (typisk 4- gangs terapi), dvs. har HbA1C >7,5 % (>7,0 % for kvinder med graviditetsønske) Under forudsætning af, at dette skyldes et eller flere af følgende forhold: - patienten, trods optimeret behandling inklusive en dosisøgning af insulin, oplever mange og uforudsigelige hypoglycæmitilfælde. - At patienten har manglende erkendelse af føling - At patienten ikke kan kontrollere blodglukoseniveauet i løbet af natten på behandling med multiple insulininjektioner med NPH-insulin taget til sengetid eller med protraherede insulinanaloger. Dvs. patienter med høje morgenglukoseværdier, hvor dosis af NPH-insulin ikke kan øges på grund af risiko for natlig hypoglycæmi. Og underforudsætning af, at den tilfredsstillende behandling med multiple insulin injektioner ikke skyldes: - At patienten ikke ønsker at måle blodglukoseværdier i tilstrækkelig grad (>_ 4 gange daglig, dvs. typiske daglige blodglukosemålinger før hovedmåltiderne og til sengetid) eller, - At patienten generelt har nedsat compliance og/eller forståelsesmæssige problemer overfor samspillet med insulin, kost og fysisk aktivitet eller - At patienten frembryder forhold, der umuliggør sikker brug af pumpen (fx blindhed, følger efter apopleksi, alkoholmisbrug etc.) Insulinpumpebehandling anbefales ikke til personer med type 2 diabetes, som har behov for insulinbehandling. Krav til iværksættelse og kontrol af behandling med insulinpumpe: Indikationen for insulinpumpebehandling bør stilles af speciallæge i intern medicin/ endokrinolog. Insulinpumpebehandling kan kun iværksættes via et diabetesambulatorium/diabetesafdeling med speciel ekspertise og organisation til at håndtere denne behandlingsform. Insulinpumpebehandling skal tages op til vurdering med ca. 2 års interval. Hvis der er komplikationer til pumpebehandling, fx tilbagevendende episoder med diabetisk ketoacidose, stigende HbA1C, recidiverende lokale reaktioner/infektioner etc. Eller manglende compliance bør pumpebehandlingen seponeres og patienten sættes tilbage på multiple insulininjektioner. Behandling med insulinpumpe skal seponeres, hvis målet for behandlingen ikke nås. 14

Krav til diabetesambulatorium/-afdeling, der varetager insulinpumpebehandling: Der stilles særlige krav til enheder, der ønsker at varetage insulinpumpebehandling. Dette skyldes bl.a. at pumperne er relativt teknisk avancerede, at patienterne skal have adgang til bistand, samt at behandlingen er forbundet med øgede direkte omkostninger sammenlignet med flergangsbehandling. Følgende krav stilles til diabetesenheden: - Personalet, der skal behandle patienter med insulinpumpe, skal have et grundigt kendskab til principperne for behandlingen og skal være i stand til at bistå patienterne ved start af pumpebehandling og ved problemer under behandling - Organisering i afdelingen skal sikre, at det personale, der er ansvarlig for insulinpumpebehandlingen, opnår rutine i behandlingen. - Patienter i behandling med insulinpumpe skal have mundtlig og skriftlig information og vejledning i brug af pumpen. - Patienter i behandling med insulinpumpe skal have adgang til faglig assistance ved evt. pumpesvigt. 15

4. IMPLEMENTERINGSPLAN Det foreslås, at delrapporten udsendes i høring hos relevante interessenter, som her er afgrænset til: Praktiserende læger i Sygehus Sønderjyllands traditionelle optageområde. Haderslev Kommune. Sønderborg Kommune. Tønder Kommune. Aabenraa Kommune. DiabetesUdvalg Region Syddanmark. Afdelingsledelserne ved Sygehus Sønderjylland. Rapporten udsendes i høring den 1. marts 2012 med høringsfrist den 30. marts 2012. Medicinsk afdeling, Sønderborg foreslås at blive ansvarlige for implementeringen af diabetesteamet, som forventes etableret inden udgangen af 2012. 5. RESSOURCEMÆSSIGE KONSEKVENSER Da formålet med diabetesteamet primært er at få et bedre koordineret forløb for diabetespatienterne, er der ikke forudsat større aktivitetsmæssige ændringer. 6. EVALUERING Med henblik på en løbende evaluering og udvikling af diabetesteamets tilbud foreslås etableret et rådgivende organ med repræsentanter for: Sygehus Praksis Kommune og Patientforeningen. Det rådgivende organ vil tillige kunne behandle tværsektorielle problemstillinger. Det foreslås, at det rådgivende organ beskrives nærmere i den kommende delrapport vedrørende det tværsektorielle samarbejde. 16

17

18

7. 19