Notat om det offentliges brug af Qaqiffiit

J.nr. 1.2000.56 Notat om det offentliges brug af Qaqiffiit Udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed, Afdeling for Grønlandsforskning Tine Curtis, Ingelise Olesen, Peter Bjerregaard I marts 2002 bad Direktoratet for Sundhed Statens Institut for Folkesundhed (SIF) om at udarbejde en analyse af de grønlandske kommuners brug af og tilfredshed med Qaqiffik i Nuuk og Ilulissat. Opgaven blev efterfølgende konkretiseret til at bestå af en statistisk analyse af Grønlands Statistiks register over offentlige behandlinger på Qaqiffiit og interview med nøglepersoner i udvalgte kommuner. Grønlands Statistik udgav i 2001 specialpublikationen Offentligt finansierede behandlinger af alkoholmisbrugere 1995-1999, og nærværende notat bygger på en opdatering af det register, der lå til grund for specialpublikationen. Registeret er af Grønlands Statistik opdateret til og med 2001 og stillet til rådighed for SIF i anonymiseret form. Notatet bygger desuden på en række interview i seks kommuner med personer, der er ansvarlige for henvisning af misbrugere til Qaqiffiit. Notatet beskriver kommunernes praksis for henvisning samt deres tilfredshed med behandlingstilbuddene, deres opfattelse af behandlingens virkning og deres tilfredshed med samarbejdet med Qaqiffiit. På denne baggrund peges der på forhold, som kommunerne er mindre tilfredse med og som kunne forbedres. Notatet er ikke en evaluering af effekten af den behandling, der gives på Qaqiffiit. Sådanne evalueringer er sjældne, men der er i SIFs afdeling for alkoholforskning ved at blive iværksat en evaluering af Minnesotabehandlingen i Danmark. Resultaterne herfra må i et vist omfang kunne overføres til Grønlandske forhold. Vi vil gerne takke interviewpersonerne i kommunerne for beredvilligt at stille deres tid til rådighed og Grønlands Statistik for med kort varsel at opdatere registeret og stille det til rådighed for os. Samtlige interview er gennemført af forskningsassistent Ingelise Olesen, forsker, ph.d. Tine Curtis har analyseret interviewene og skrevet afsnittet om kommunernes brug af og tilfredshed med Qaqiffiit, og professor Peter Bjerregaard har analyseret og beskrevet registermaterialet. København, juni 2002 Peter Bjerregaard 1

INDHOLD Statistisk analyse af offentligt betalte behandlinger på Qaqiffik i Nuuk og Ilulissat 1995-2001...3 De grønlandske kommuners brug af og tilfredshed med Qaqiffik.9 Problemstillinger der kan arbejdes videre med 20 Qaqiffiit er alkolholbehandlingsinstitutioner, der modtager voksne alkoholikere fra hele Grønland. Qaqiffik i Nuuk åbnede i 1995 og i 1998 åbnede Qaqiffik i Ilulissat. Institutionerne bygger på Minnesota-modellen og drives i samarbejde med Frederiksberg Centeret i Danmark. Qaqiffiit tilbyder primærbehandling, vikingebehandling og familiebehandling. Primærbehandlingen varer normalt 6 uger men kan forlænges til 9 uger, navnlig ved kombinationsmisbrug (hash og piller). Vikingebehandlingen er for tidligere behandlede, der har holdt sig ædru i et år. Vikingebehandlingen varer 3 uger. Familiebehandlingen er for familie, der er blevet berørt af misbruget. Der modtages personer fra 12-års alderen. Qaqiffiit modtager såvel dags- som internatklienter. 2

1. STATISTISK ANALYSE AF OFFENTLIGT BETALTE BEHANDLINGER PÅ QAQIF- FIK I NUUK OG ILULISSAT 1995-2001 Grønlands Statistiks (GS) register over behandlinger på Qaqiffiit i Nuuk og Ilulissat omfatter kun de offentligt finansierede behandlinger. Der findes ingen statistik over behandlinger, der f.eks. er betalt af patienterne selv eller af deres private arbejdsgivere. I 2001 publicerede GS Offentligt finansierede behandlinger af alkoholmisbrugere 1995-1999 (Specialpublikation 2001:1), der blandt andet havde fokus på børn og unge i misbrugshusstande. Nærværende analyse er udelukkende baseret på det nævnte register, og det har således ikke været muligt at inddrage oplysninger fra befolkningsregisteret om misbrugernes husstande. Registeret indeholder heller ikke oplysninger om uddannelse eller erhverv for de registrerede. Der er oplysninger om hjemkommunen, men ikke om bopælen er i byen eller i en bygd. De familiebehandlinger, der nævnes af flere af informanterne i kommunerne, indgår ikke i registeret. I årene 1995-2001 påbegyndtes i alt 940 offentligt betalte behandlingsforløb på Qaqiffiit, 630 i Nuuk og 310 i Ilulissat. Disse 940 behandlinger omfattede 775 personer, idet 112 startede på 2 behandlinger, 22 på 3 behandlinger og 3 på 4 behandlinger. Godt en sjettedel af behandlingerne (18%) er således gentagne. Udviklingen i antal behandlinger fremgår af figur 1. Antallet har været jævnt stigende fra 36 behandlinger i 1995 til 240 i 2000 fulgt af et mindre fald til 169 i 2001. Der er nu flere behandlinger om året i Ilulissat end i Nuuk. Faldet i 2001 skyldes, at registeret ikke er komplet for dette år: behandlingerne registreres for det år, hvor de er startet, men registreringen sker først, når behandlingen er afsluttet. Derved mangler en del behandlinger, der er påbegyndt i efteråret 2001. 300 250 Ilulissat Nuuk I alt Antal behandlinger 200 150 100 50 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Figur 1. Antal behandlinger om året i Nuuk og Ilulissat. 3

Fordeling på alder og køn Der var lige mange mænd og kvinder, der påbegyndte en behandling på en af de to Qaqiffiit, men kvinderne var i gennemsnit yngre end mændene (figur 2). Der var flest i aldersgruppen 35-44 både blandt mænd og kvinder. Dette mønster gælder både Nuuk og Ilulissat. Fordelingen på mænd og kvinder ændrede sig ikke fra 1995 til 2001, men der var en markant ændring af aldersfordelingen. Andelen af 25-34 årige steg fra 5% i begyndelsen af perioden til over 20% i 2000 og 2001, mens andelen af 45+ årige faldt tilsvarende, og andelen af 35-44 årige holdt sig konstant. Figur 3 viser et lignende mønster for behandlinger i forhold til baggrundsbefolkningens størrelse. Det er dog her tydeligt, at der er en top for kvinder på 35-44 år og en lidt mindre udtalt top for mænd på 45-54 år. Den gennemsnitlige alder for førstegangsbehandlede faldt fra 45 år til 40 år, mest udtalt for kvinderne (figur 4). 300 250 Mænd Kvinder Antal behandlinger 200 150 100 50 0 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 Figur 2. Fordeling af behandlinger 1995-2001 på alder og køn. 4

Behandlinger pr. 1000 i aldersgruppen pr. år 10 8 6 4 2 Mænd Kvinder 0 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 Figur 3. Behandlinger i forhold til baggrundsbefolkningen: behandlinger pr. 1000 i aldersgruppen pr. år 1995-2001. 49 47 Mænd Kvinder 45 Alder (år) 43 41 39 37 35 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Figur 4. Gennemsnitlig alder for førstegangsbehandlede 1995-2001. 5

Hvor kommer patienterne fra? Figur 5 viser antallet af behandlinger for de enkelte kommuner før og efter oprettelsen af Qaqiffik i Ilulissat sat i forhold til kommunernes befolkningstal (25-59 årige). Behandlingsintensiteten er for hele Grønland steget fra 4,1 til 7,0 behandlinger om året, men stigningen ses især i Sydgrønland og Diskobugtområdet samt Uummannaq. Det forekommer nærliggende at tolke den markante stigning i Diskobugtområdet og Uummannaq som et resultat af de forbedrede behandlingsmuligheder i Ilulissat. Årligt antal behandlinger pr. 1000 25-59 årige i kommunen 25 20 15 10 5 0 1996-1998 1999-2001 Nan Qaq Nar Paa Nuuk Man Sis Kan Aas Qas Ilu Qeq Uum Upe Qaa Amm Itt Figur 5. Behandlinger i forhold til kommunens befolkning i perioden 1996-98 og 1999-2001. For perioden 1999-2001 bemærker man særlig lav behandlingsintensitet i Paamiut, Nuuk, Sisimiut, Kangaatsiaq og Upernavik, der også alle havde lav behandlingsintensitet i perioden 1995-1998. Også fra østkysten var der relativt få behandlinger. Kommunerne kan således inddeles i tre grupper (tabel 1). Tabel 1. Inddeling af kommunerne efter behandlingsintensitet. Geografisk område Midtgrønland (ekskl. Maniitsoq), Upernavik og Ammassalik. Sydgrønland, Diskobugtområdet, Uummannaq og til dels Maniitsoq. Østkysten Behandlingsintensitet Lav behandlingsintensitet i hele perioden Stigende behandlingsintensitet Faldende behandlingsintensitet 6

Behandlingsforløb Langt de fleste behandlingsforløb blev gennemført (84%); i 12% af tilfældene blev klienten bortvist, og i 4% blev behandlingen afbrudt af anden årsag. Der var lidt flere gennemførte behandlinger blandt mænd (87%) end blandt kvinder (81%), og gennemførselsprocenten steg markant med patienternes alder fra 73% blandt de 24-35 årige til 94% blandt de 55-64 årige. Gennemførselsprocenten var ens i Nuuk og Ilulissat. Med årene blev der flere gennemførte behandlinger fra 75% i 1995 til 86% i 2001, men tendensen var svingende. Som ovenfor nævnt var der en del patienter, der påbegyndte flere behandlingsforløb i perioden (tabel 2). Dette var særlig udtalt i Ilulissat, hvor 40% af de behandlede påbegyndte mere end en behandling. I Nuuk var det især de yngre, der påbegyndte mere end en behandling, mens der ikke var sikre aldersforskelle i Ilulissat. De gentagne behandlinger var dels nye primærbehandlinger, dels de såkaldte vikingebehandlinger, der er efterbehandling af patienter, der har gennemført en primærbehandling. Tabel 2. Patienter fordelt på antallet af behandlinger. Antal behandlinger Nuuk Ilulissat 1 514 124 2 47 65 3 6 16 4 1 2 I alt 568 207 Betalingsforhold Hjemkommunen er i langt de fleste tilfælde (99%) også betalingskommunen. Kun i 9 tilfælde betalte en anden kommune end hjemkommunen, og det drejede sig om forskellige kommuner. Prisen for en behandling var i 2001 15.200 for en primærbehandling for alkoholmisbrug, 22.800 kr. for en primærbehandling for kombineret alkohol og hash misbrug, og 9.800 kr. for en opfølgende vikingebehandling. Der er registreret to behandlinger med højere priser (23.800 kr. og 27.400 kr.) uden at årsagen hertil fremgår med sikkerhed. 75% af patienterne var indkvarteret på Qaqiffik og resten privat. Det er hovedsageligt patienter fra Nuuk og Ilulissat, der er indkvarteret privat (= bor hjemme). Der er lige mange, der gennemfører behandlingen, uanset indkvartering. 7

Som et forsøg på at skabe et overblik over behandlingens resultater er der tegnet et flowdiagram over patienterne (figur 6). I perioden 1995-2001 påbegyndte i alt 775 personer en behandling. 647 personer forlod systemet efter at have gennemført en behandling, men der vides ikke noget om, hvorvidt disse havde umiddelbar gavn af behandlingen eller hvor længe de holdt sig ædru. 120 personer forlod et behandlingsforløb uden at have afsluttet det og kom ikke senere i behandling. Udgår af systemet 1. behandling 775 personer 751 primær 24 viking Udgår af systemet efter gennemført behandling 34 afbrudt 103 648 gennemført 535 93 bortvist 2. behandling 137 personer 94 primær 43 viking 13 4 afbrudt 16 bortvist 108 gennemført 91 3. behandling 25 personer 14 primær 11 viking 4 1 afbrudt 3 bortvist 21 gennemført 18 4. behandling 3 personer 2 primær 1 viking 3 gennemført 3 120 I alt 647 Figur 6. Flowdiagram over behandlingerne på Qaqiffiit 1995-2001 på individniveau (8 uoplyst). 8

2. DE GRØNLANDSKE KOMMUNERS BRUG AF OG TILFREDSHED MED QAQIFFIK Datagrundlag Analysen bygger på interview med ni ansatte i seks kommuner: Ilulissat, Aasiaat, Sisimiut, Maniitsoq, Nuuk og Qaqortoq. Nuuk og Ilulissat er udvalgt, fordi der ligger en Qaqiffik institution i byerne. De øvrige kommuner er først og fremmest udvalgt med henblik på geografisk spredning: Aasiaat i Nordgrønland benytter hovedsageligt Qaqiffik i Ilulissat, Sisimiut og Maniitsoq i Midtgrønland henviser især personer til Nuuk, og Qaqortoq i Sydgrønland henviser ligeledes primært til Nuuk. Udover geografisk spredning ønskedes ved udvælgelse af kommuner til deltagelse i undersøgelsen en vis variation i, hvor ofte kommunerne henviser personer til behandling på Qaqiffik. Aasiaat og Sisimiut er således kommuner, der i perioden 1996-98 sendte relativt få til Qaqiffik i forhold til befolkningen, mens Maniitsoq i perioden havde mange henvisninger i forhold til befolkningen. Qaqortoq er udvalgt, fordi det er den største kommune i Sydgrønland og fordi kommunerne i Grønland har ytret ønske om selv at etablere en alkoholbehandlingsinstitution. I de udvalgte kommuner blev socialchefen kontaktet telefonisk med henblik på kommunens accept af deltagelse. Alle seks kommuner indvilligede velvilligt i at deltage i undersøgelsen. Socialchefen i kommunerne var desuden behjælpelig ved udvælgelse af informanter. Informanterne blev udvalgt, fordi de som en del af deres arbejds- og ansvarsområde har at gøre med henvisning af klienter til alkoholbehandling. Henvisningen af klienter til alkoholbehandling foregår ikke ens i kommunerne, og arbejdet hermed udføres derfor af forskellige personalegrupper. Informanterne udgøres derfor af: 1 souschef i socialforvaltningen, 3 ledende socialrådgivere, 1 afdelingsleder, 1 formand for visitationsudvalget samt 3 socialrådgivere ansat i særlige grupper, der beskæftiger sig med henvisning til Qaqiffik Alle interview er gennemført af forskningsassistent Ingelise Olesen. De fleste interview blev gennemført på grønlandsk, to interview foregik dog på dansk. Af praktiske og økonomiske årsager har det ikke været muligt at besøge alle de seks kommuner, og interviewene i Ilulissat, Aasiaat og Qaqortoq er derfor gennemført som telefoninterview. Interviewene blev gennemført i uge 13, 14 og 15 i marts-april 2002. De personlige interview er gennemført på informantens kontor eller i et møderum på kommunekontoret. Interviewene blev optaget på bånd og efterfølgende transskriberet og oversat til dansk. Ved telefoninterviewene blev informantens svar noteret under selve interviewet, og disse noter blev efterfølgende redigeret til et fyldigt referat. Analysen af materialet har bestået af dels en tematisering af væsentlige problemstillinger inden for hvert af interviewene og dels en sammenstilling på tværs af interviewene af, hvad de forskellige informanter sagde om temaerne. Det er vigtigt at huske, at de udsagn der refereres 9

i det følgende, ikke nødvendigvis altid er sande. Undersøgelsen drejer sig om hvad de interviewede mener om Qaqiffik og kommunernes samarbejde med Qaqiffik, og der kan godt have indsneget sig faktuelle fejl. Følgende temaer beskrives: Kommunernes praksis for henvisninger Hvem henvises til behandling Kommunernes brug af behandlingstyper Opfølgning og efterbehandling Vurdering af behandlingens effektivitet Kommunernes samarbejde med Qaqiffiit Øvrige behandlingstilbud Behandling af børn og familie til misbrugere Sundhedsvæsenet Kommunernes samarbejde med andre instanser 10

Kommunernes praksis for henvisninger Alkoholbehandlingen på Qaqiffik koster ca. 10-25.000 kr. afhængig af behandlingstypen. Oftest betales behandlingen helt eller delvis af misbrugerens kommune eller arbejdsplads. Kommunerne har sædvanligvis intet kendskab til misbrugere, der får betalt behandlingen på Qaqiffik af en privat arbejdsgiver. Det er kommunernes socialforvaltninger, der henviser misbrugere til behandling på Qaqiffik. Oftest henvender personerne sig selv til kommunerne og beder om at blive henvist. Kommunens ansatte bliver dog også opmærksomme på misbrugere gennem deres arbejde i familiegrupper, ligesom eksempelvis kommunens institutioner og skolevæsen kan rette henvendelse angående en eventuel klient til Qaqiffik. I sådanne tilfælde tager kommunen kontakt til den pågældende og informerer om behandlingen. Der er dog aldrig tale om tvungen behandling, snarere vægtes misbrugerens egen motivation for og ønske om behandling højt hos alle de adspurgte kommuner. Der er dem, som henvender sig med henblik på at få hjælp til at komme på Qaqiffik, og så er der dem, som vi under vores arbejde som sagsbehandlere kan se har et alkoholproblem. Det kan dreje sig om noget i forhold til deres børn eller problemer i forhold til deres daglige liv. Det er som regel personer, som er kendt hos os. Vi har også et tværfagligt samarbejde med de forskellige institutioner, hvor skolen for eksempel kan have bemærket et eller andet med et barn. Behandlingen af sagerne er ikke helt ens kommunerne imellem. Bevillingskompetencen kan enten være placeret hos en eller flere personer i socialforvaltningen eller hos kommunens socialudvalg. I én kommune er forvaltningens kompetence kædet sammen med, at der afsat et fast beløb på budgettet til behandlinger på Qaqiffik. Herved sikres en hurtig sagsbehandling, men til gengæld kan det være nødvendigt at afslå behandlinger, når der ikke er flere penge indenfor det afsatte budget. I vores afdeling er forretningsgangen sådan, at hvis en klient henvender sig med et ønske om behandling på Qaqiffik [ ] så afdækker vi deres problemer, taler med dem og finder ud af baggrunden for, at de ønsker at blive behandlet. Vi forsøger også at afdække familiens problemer. Hvis vedkommende er helt sikker i sin beslutning, og vi har fået alle oplysninger om personen, så arbejder vi hurtigt på, at sagen kan blive godkendt i socialudvalget. Misbrugernes egenbetaling varierer meget kommunerne imellem. I de fleste kommuner er klientens økonomiske situation bestemmende herfor. Der er dog forskellig praksis kommunerne imellem. Mens der i nogle kommuner kan blive tale om fuld egenbetaling, evt. i form af aftale om udlæg mod senere tilbagebetaling, kan egenbetalingen i andre kommuner højst udgøre halvdelen af omkostningerne og i en tredje kommune skal klienten altid betale mindst 1/3. Ligeledes bestemmes egenbetalingen i nogle kommuner af, hvorvidt der er tale om første eller anden behandling, mens andre kommuner betaler så længe der er behov for behandling. 11

Alle informanter gav udtryk for, at henvisningerne til Qaqiffik udgør en betydeligt økonomisk udgift for kommunerne. Kun en enkelt informant nævnte muligheden for at få refunderet rejseomkostninger fra sundhedsvæsenet (se nedenstående citat); de øvrige informanter nævnte ikke denne mulighed. Det kan ikke vides, om den manglende omtale af muligheden for refusion af rejseomkostninger er udtryk for manglende kendskab til ordningen. Det er jo dyrt at sende en klient til behandling på Qaqiffik. Der er rejseomkostninger, lommepenge mm [ ] At rejseomkostningerne kan mellemregnes med sundhedsvæsenet er noget, vi først for nylig har fundet ud af. Men kommunen skal jo i første omgang betale det fulde beløb. Men økonomien spiller ikke nogen rolle, når det drejer sig om forebyggelse. Hvis børnene skal kunne komme videre i deres liv, er der ikke nogen problemer med at få en sag igennem. Hvem henvises til behandling Informanterne pointerer, at vurderingen af om en person skal henvises til behandling først og fremmest bygger på vurdering af den pågældendes behov for behandling og forventede udbytte heraf. Kommunernes vægtning af betydningen af misbrugernes egen henvendelse og ønske om behandling skal ses i forlængelse heraf. Ikke mindst for netop at sikre, at den pågældende person virkelig er motiveret, har eller overvejer enkelte kommuner at indføre et krav om, at misbrugerne skal gå til møder i AA eller lignende i en periode inden behandlingen. De henvender sig selv med et ønske om at blive behandlet for deres misbrug. Vi fisker dem ikke selv [fordi] hvis vi presser dem, så kan de ikke selv arbejde med at blive raske [ ] vi prioriterer meget, at personen selv er motiveret for en behandling på Qaqiffik. I en enkelt kommune har man valgt bevidst at prioriterer misbrugere med børn til behandling på Qaqiffik. Selvom de øvrige kommuner ikke har et sådanne prioriteringsprincip, synes misbrugere med børn dog alligevel oftere end andre at blive henvist. Dette skyldes, at socialforvaltningernes kontaktflade til misbrugere med børn, gennem daginstitutioner, skoler osv. er større end for misbrugere uden børn. I dag er det heldigvis sådan, at personer selv henvender sig. Befolkningen skjuler ikke i samme grad som tidligere, at de har et misbrugsproblem [ ] Det er meget vigtigt, hvis en person henvender sig, at vi arbejder så hurtigt som muligt, mens klienten er motivet. Det er ligegyldigt om en person har arbejde eller ej [ ] Vi behandler alle ansøgninger ens, enkelte befolkningsgrupper prioriteres ikke højere end andre. Et par informanter oplyser, at det forudsættes at misbrugeren har fast bopæl i kommunen for at denne kan henvises til Qaqiffik; dette synes dels at hænge sammen med økonomiske overvejelser, idet kommunen prioriterer at betale for egne indbyggere, dels at forventningen til behandlingens succes for en boligløs anses for at være meget lav. 12

Kommunernes brug af behandlingstyper Udover alkoholikere henviser kommunerne hashmisbrugere og et mindre - men efter sigende stigende antal personer, der lider af ludomani, til behandling på Qaqiffiit. Primærbehandling på 6 eller 9 uger samt familiebehandling benyttes af alle de adspurgte kommuner. Kommunerne stiller ikke spørgsmål til primærbehandlingens indhold; blandt andet fordi de oplever, at misbrugerne virker synligt gladere og sundere efter behandlingen. Kommunerne er meget tilfredse med familiebehandlingen, der opleves som effektfuld. Også et særligt teen-age program, der for nylig er opstartet på Qaqiffik i Nuuk, opfattes som særdeles godt. Til gengæld er der utilfredshed med, at der ikke er tilbud om behandling til børn under 12 år. Når de lige er kommet tilbage er de meget taknemmelige. De klienter, jeg arbejder for, er også selv blevet svigtet som børn på grund af alkohol og slagsmål [ ]Under behandlingen arbejder de meget med sig selv, de har meget større erkendelse [ ] og de får en følelse af mere selvværd, de er fulde af nye kræfter. Det ændrer deres adfærd, man kan se det selv på deres udseende. Der er stor forskel på informanternes oplevelse af, hvor ofte vikingebehandlinger benyttes. Forskellene bunder sandsynligvis i en usikkerhed omkring, hvad denne behandlingstype indebærer. Mens nogle informanter korrekt har forstået vikingebehandling som et behandlingstilbud for tidligere primærklienter, der har holdt sig ædru i 1 år opfatter andre fejlagtigt vikingebehandling som et tilbud til tidligere misbrugere, der er begyndt at drikke igen. Nej, den [vikingebehandling] bruger vi ikke. Det kan godt være, at vi ikke har kendskab nok til den. Men det er lige netop mulighederne for, hvordan vi skal håndtere de personer, som falder i igen, vi i øjeblikket søger efter. Vi snakker om i gruppen, hvordan vi kan få de klienter, der falder i, på rette vej igen. Behovet for alkoholbehandling opfattes som stigende. Dette skyldes ifølge informanterne ikke en stigning i antallet af alkoholikere men snarere en øget erkendelse af problemerne i befolkningen og et øget ønske om at gøre noget ved dem. Også øget opmærksomhed mod alkoholproblemer og mulighederne for behandling samt bedre sagsbehandling i de kommunale forvaltninger nævnes som baggrund for stigende behov. Med det stigende behov opleves der også oftere ventetid fra klienten er blevet henvist til behandlingen kan påbegyndes. Ventetiden synes især at gælde familiebehandlinger. Opfølgning og efterbehandling I Nuuk og Ilulissat oplyser informanterne, at der gennemføres formaliseret efterbehandling på Qaqiffik med ugentlige møder på behandlingsstedet i et år efter behandlingen. Inden behandlingen afsluttes gennemføres desuden en trekantssamtale mellem klienten, en behandler på Qaqiffik samt en person fra kommunen, hvor det aftales hvilke tiltag, der i øvrigt skal gennemføres med henblik på opfølgning af behandlingen. Det kan eksempelvis dreje sig om besøg i hjemmet fra kommunen eller tiltag rettet mod klientens og dennes eventuelle families livssituation i øvrigt. 13

I kommuner uden eget behandlingssted sender Qaqiffik en skrivelse om forløbet til kommunen inden behandlingen afsluttes. Informanterne peger på, at der ikke er fast praksis for videre opfølgning fra kommunernes side, og at dette i nogen grad skyldes, at Qaqiffiks information om behandlingsforløbet ikke er tilstrækkelig til, at den kan benyttes som baggrund for eksempelvis opfølgning i forhold til klientens familie eller lignende. Hvad angår efterbehandling er der stor forskel blandt kommuner uden eget Qaqiffik. En enkelt informant oplyser, at kommunen selv arrangerer efterbehandlingsforløb. Forløbene gennemføres af tidligere klienter fra Qaqiffik og tilbuddet svarer til det tilbud, Qaqiffik giver klienter i Nuuk og Ilulissat. Flere af de øvrige informanter oplyser, at der med hensyn til efterbehandling kun er meget begrænset kontakt mellem kommunen og Qaqiffik, og der er derfor usikkerhed blandt informanterne om, hvori efterbehandlingen består, og om der overhovedet gennemføres efterbehandling for alle tidligere behandlede. Også i disse kommuner diskuteres derfor muligheden for at gennemføre efterbehandling i kommunalt regi, og flere kommuner er ifølge informanterne allerede i gang med planlægning af sådanne forløb. I forbindelse med planlægning af efterbehandlingsforløb i kommunalt regi udtrykte informanterne behov for flere kurser for de ansatte i kommunen, der arbejder med klienter med alkoholproblemer. Desuden udtrykte informanterne ønske om, at der blev uddannet flere alkologer til at varetage ikke blot efterbehandling men også behandling til børn og unge samt familiebehandling. Endelig udtryktes behov for økonomiske midler, således at efterbehandlingen i kommunerne kunne fungere mere professionelt. Jeg ville ønske, at man kunne tilbyde nogle kurser her i landet til de personer, som arbejder med sagsbehandling af klienter med alkoholproblemer. Vi kunne få nogle bedre forudsætninger for at tackle forskellige problemer. Informanterne er meget tøvende i deres udtalelser angående opfølgning og efterbehandling for personer fra bygderne. De ansatte i kommunerne ved simpelthen ikke, hvad der tilbydes. Der findes mulighed for efterbehandling her i byen. Klienten kan deltage ved møder hos AA, de holder vist møder 2 til 3 gange om ugen. Og så er der nogle alkologer, som kører familiebehandling, som også kører et efterbehandlingsforløb. Jeg kan også forestille mig, at klienter fra bygderne går til efterbehandling, når de er her i byen. Jeg ved ikke helt klart, hvordan det forholder sig med efterbehandling for vores klienter fra bygderne, det kan også være, at de støtter hinanden. Deltagelse i møder i AA betragtes af alle informanter som et naturligt led i efterbehandling af klienter fra Qaqiffik. I Nuuk stilles der efter sigende krav om deltagelse i møder i AA, i øvrige kommuner betragtes AA som supplement den enkelte kan vælge at deltage i efter eget ønske. 14

Vurdering af behandlingens effektivitet Informanterne blev bedt om at give et bud på, hvor mange af de tidligere behandlede, der holdt sig ædru 1 år efter behandlingen. Buddene herpå var meget forskellige og svingede fra ingen, desværre over cirka en tredjedel til 70-80%. Det er tænkeligt, at man oftere vælger at sende misbrugere i behandling på Qaqiffik i de kommuner, hvor der udtrykkes størst optimisme med hensyn til behandlingen. En sådan mulig sammenhæng mellem opfattelsen af behandlingens effekt og antallet af henvisninger fra den pågældende kommune kan dog ikke belyses nærmere inden for rammerne af nærværende undersøgelse. De personer, der henvender sig selv, har størst chance for at blive helbredt, [fordi] de er motiveret for at komme i behandling. Hvis vi finder ud af, at en person ikke er oprigtigt interesseret, eller er i tvivl, så er vi lidt tilbageholdende med at påbegynde sagsbehandlingen. Navnlig klientens eget ønske om behandling og motivation både for behandling og efterbehandling blev anset som betydningsfuld for, hvilken glæde misbrugeren ville få af behandlingen. I forlængelse heraf nævntes vigtigheden af at holde misbrugerne fast på, at behandlingen ikke fritager dem fra selv at yde et stykke arbejde. Udover klientens personlige indstilling over for behandling fremhævede informanterne desuden bolig- og arbejdsforhold som betydningsfulde faktorer for, hvorvidt misbrugeren kunne få gavn af behandlingen. Således arbejdes der i flere kommuner målrettet på at forbedre misbrugernes boligforhold og sikre dem arbejde, før eller inden de kommer hjem fra behandlingen. Vi kan behandle nok så meget på Qaqiffik, men hvis klienten har for dårlige boligforhold at komme hjem til, eller er arbejdsløse, så er der stor risiko for, at de falder i igen. Kommunernes samarbejde med Qaqiffik Generelt var alle informanter meget positive omkring samarbejdet med Qaqiffik: vi har et rigtig godt samarbejde med dem, de er meget samarbejdsvillige og der er en rar stemning dernede. Samarbejdet vurderes især godt i Nuuk og Ilulissat, hvor de ansatte i kommunen har været på behandlingsstedet og har mødt behandlerne ansigt-til-ansigt. Dette direkte kendskab til institutionen og behandlerne synes således at have en positiv indflydelse på den fremtidige kommunikation. De er hamrende professionelle[ ] Det er kanon dejligt at komme derned. Der er en dejlig atmosfære. Der er altid stearinlys tændt alle vegne, det er et rart sted at komme. 15

Også kommuner uden eget behandlingssted er generelt positive overfor samarbejdet med Qaqiffik. Som tidligere beskrevet, er der dog en vis utilfredshed med Qaqiffiks information til kommunen om forløbet af de enkelte behandlingsforløb, idet denne information ikke opleves som tilstrækkelig uddybende som baggrund for opfølgningsforløb. Vi modtager sidst i en patients behandlingsforløb en skrivelse om, hvordan behandlingen er gået, hvor der blandt andet står noget om personens stærke og svage sider [ ] Jeg kunne måske savne noget mere information fra Qaqiffik, da mange personer gennem deres helbredelse erkender forfærdelige ting fra deres barndom eller situationer de har været i. Det kunne være gavnligt for os at kende til de problemer, der kunne dukke op under et behandlingsforløb. Vi ville være bedre rustet til at hjælpe dem videre. Desuden nævner informanterne, at det kan være svært at få telefonisk kontakt til behandlerne, fordi der ikke er ansat en sekretær eller lignende på centrene til at tage telefon. Alle informanter er dog meget tilfredse med den rådgivning, de får af behandlerne, når først kontakten er etableret. Endelig opfattes Qaqiffik som for lidt synlig i samfundet. I kommuner uden eget behandlingssted, må forvaltningen selv informere eksempelvis arbejdspladser og kommunens instanser i øvrigt om Qaqiffik. Flere informanter mener, at Qaqiffik i højere grad selv bør informere om sin eksistens og de behandlingstyper, der tilbydes. Øvrige behandlingstilbud Qaqiffik er kommunernes væsentligste behandlingstilbud til alkoholmisbrugere. Kommunerne benytter sig dog af forskellige strategier til at støtte misbrugerne i at holde op med at drikke, ligesom misbrugernes familier ikke mindst børnene følges i kommunerne. Flere steder opstartes støttegrupper for misbrugere eller tidligere misbrugere. Desuden gør kommunerne brug af hjemme-hos personer, der opsøger og støtter kommunens borgere i deres hjem, ligesom der samarbejdes med skolerne omkring børnene. Vores forebyggelseskonsulent hjælper med at opstarte støttegrupper ved at starte det første møde og udlevere pjecer. Ellers er der AA, som fungerer fint her i byen. Anonyme Alkoholikere opfattes af alle informanter som et værdifuldt behandlingstilbud og ressource i kommunerne. AA betragtes og benyttes både som et selvstændigt tilbud og som et naturligt supplerende tilbud til Qaqiffiks behandling, ikke mindst i tilknytning til efterbehandling. Generelt gav informanterne i byer uden egen behandlingsinstitution udtryk for, at de ønskede en udvidelse af tilbudene lokalt i kommunen. Der var tilfredshed med den behandling, der gives på Qaqiffik, men informanterne ønskede en udvidelse af de lokale tilbud til børn og familier samt til efterbehandling. 16

Vi ville ønske, der var et familiecenter som i Danmark, hvor personer som er blevet raske kan komme den første tid efter, et værested. Manges livssituation ændres totalt, de er ensomme, de skal finde ud af at være sig selv som ædru, finde nye venner. Behandling af børn og familie til misbrugere Mange af de personer, der behandles på Qaqiffiit, har børn, og informanterne peger samstemmende på behovet for behandlingstilbud også til børnene. Familiebehandlingen, der tilbydes på Qaqiffiit, betragtes som god, men dels er den kun for børn fra 12 år og dels er det ikke altid som muligt for børnene at rejse til Qaqiffik. Der efterlyses derfor lokale tilbud ikke mindst til de mindre børn. Jeg finder det meget vigtigt at behandle på alle de berørte, også de mindre børn. De påvirkes selvfølgelig af forældrenes misbrug, og jeg mener, at det er meget vigtigt, at de [Qaqiffik] snarest får etableret et børnebehandlingsprogram. Det er jo i starten, man skal tage fat om problemet Jeg ville ønske, at de [Qaqiffik] ville iværksætte de behandlingstilbud til børn og unge, det er de meget længe om. Qaqiffik i Ilulissat har efter sigende planer om et tilbud, men flere informanter fortæller, at man lokalt i kommunerne også er ved at planlægge sådanne tilbud rettet mod misbrugernes børn. I enkelte kommuner er man allerede i gang. I én kommune består tilbuddet af samtaler med en samtale-person, i en anden kommune afholder kommunens socialrådgivere gruppeforløb for børnene, og i en tredje kommune gennemføres børnebehandlingen på et eksisterende familiecenter. Vi har et familiecenter, der fungerer som et dagsafsnit. Det er underlagt socialvæsenet men fysisk er det placeret ude i byen. Dem henviser vi meget til, det er et rigtig godt sted. Personalet består af socialrådgivere og pædagoger, der har deltaget i flere kurser om, hvordan man kan hjælpe børn af misbrugere. Har vi et problem med en familie, som vi ikke kan løse umiddelbart, kan vi henvise til familiecenteret. [ ] Personalet kan hjælpe os med råd om, hvorvidt en person har behov for behandling på Qaqiffik eller om deres problemer kan løses alene ved at gå på familiecenteret. Sundhedsvæsenet Der forekommer kun sjældent samarbejde mellem kommunen og sundhedsvæsenet i relation til alkoholbehandlingen. Flere informanter mener slet ikke, der er noget samarbejde mellem kommunen og sundhedsvæsenet angående alkoholbehandling, mens andre informanter nævner, at sundhedsvæsenet ind imellem henvender sig til kommunen angående personer, som de mener bør kontaktes med henblik på behandling på Qaqiffik. 17

Det sker at sundhedsvæsenet henvender sig om en person, hvor de anbefaler, at vedkommende kommer i behandling. Men vi har ikke noget direkte samarbejde med sundhedsvæsenet vedrørende misbrugsbehandlingen. Informanterne oplyser, at selvom Qaqiffik hører ind under sundhedsvæsenet, tager det lokale sundhedsvæsen ikke aktivt del i arbejdet omkring at informere enkeltpersoner og arbejdspladser om behandlingsmuligheder. Enkelte informanter peger på konkrete opgaver, som sundhedsvæsenet tager sig af. Det drejer sig om administration af antabus og afgiftning af personer med særlig store misbrugsproblemer inden de påbegynder et behandlingsforløb på Qaqiffik. I nogle tilfælde ønsker klienten selv at prøve antabus, så beder vi dem om at henvende sig på sygehuset, da det administreres derfra. I de tilfælde, hvor klienten er så afhængig at pågældende har behov for afgiftning inden behandling på Qaqiffik, samarbejder vi med sygehuset. Endelig nævnes det, at sundhedsvæsenet kan inddrages i diskussion af eventuel behandling af psykisk syge. Vi har ikke noget større samarbejde med sundhedsvæsenet, når det drejer sig om vores klienter, der skal henvises til Qaqiffik. Vi har talt om, at sundhedsvæsenet måske skulle vurdere vores klienter inden de henvises, det kunne for eksempel dreje sig om psykisk syge. Men sundhedsvæsenet har udtalt, at dette ikke var nødvendigt. Ind til dato vil jeg ikke mene, at det har været noget problem, at vi kører det herfra. Kommunernes samarbejde med andre instanser Udover selve behandlingsinstitutionen samt det ovenfor beskrevne begrænsede samarbejde med sundhedsvæsenet samarbejder kommunernes socialforvaltninger med en række andre instanser vedrørende alkoholbehandlingen. I kommunalt regi samarbejdes navnlig med skoler og børneinstitutioner. Personalet på skoler og børneinstitutioner retter således henvendelse til socialforvaltningen, hvis de gennem børnenes adfærd får mistanke om, at forældre kan have et alkoholproblem. I disse tilfælde henvender socialforvaltningen sig til vedkommende og informerer om muligheder for behandling. Der bliver desuden nævnt samarbejde med skolerne vedrørende opfølgningstilbud i form af ekstra støtte og samtale til børn af misbrugere. Der er intet direkte samarbejde mellem socialforvaltningen og arbejdspladserne i kommunen vedrørende alkoholbehandling, og kommunen bliver ikke automatisk informeret, når en person henvises til Qaqiffik via sin arbejdsplads. Flere informanter nævner dog, at de selv, dvs. kommunen, er blevet bedre til at oplyse arbejdspladserne om mulighederne for at sende medarbejde i behandling. Ligeledes er der tilfælde, hvor misbrugere, der har fået afslag på behandling betalt af kommunen, opfordres til at henvende sig til deres arbejdsplads. 18

I nogle kommuner har man forsøgt sig med konsulentansættelse af alkologer til gennemførelse af behandlings- eller efterbehandlingsforløb. Alkologerne henvender sig selv til kommunerne og tilbyder deres assistance. Indtil videre har der været tale om forløb af kortere varighed, og der har ikke været gennemført evaluering af forløbenes effekt. Flere informanter udtrykker dog ønske om flere økonomiske midler til ad denne vej at kunne tilbyde behandling lokalt. Desuden udtryktes ønske om uddannelse af flere alkologer. Det kunne være ønskeligt, at de [Qaqiffik] havde flere alkologer. For eksempel har vi ikke nogen alkolog her i kommunen, men vi har en person, som meget gerne vil i lære som alkolog; pågældende har selv været i behandling for alkoholproblemer og har nu været ædru i flere år. Personen vil meget gerne arbejde her i kommunen Vi ville virkelig ønske, at Qaqiffik kunne komme her og lave nogle kurser for vedkommende. Så ville arbejdet måske blive lettere. I særlige tilfælde, eksempelvis ved behandling af psykisk syge, har kommunerne sendt misbrugere til behandling på Frederiksberg Centeret i Danmark. Konklusioner Der er meget stor forskel på, hvordan kommunerne henviser til Qaqiffik. Der er forskellig sagsbehandling, der er forskel på, hvilke om nogen - krav der stilles til klienten, forskel på vurdering af egenbetaling, på hvordan opfølgning og efterbehandling håndteres og på hvilke andre behandlingstilbud, der er til misbrugere i kommunen. Primærbehandling og familiebehandling benyttes med tilfredshed af alle kommuner. Der er usikkerhed om, hvad vikingebehandling er. Der savnes tilbud til børn. Der er bedre vilkår for opfølgning og efterbehandling i kommuner med eget behandlingssted. Det generelle indtryk ud fra interviewene er, at kommunerne er meget tilfredse med såvel de eksisterende behandlingstilbud som samarbejdet med Qaqiffik. Der nævnes dog problemer omkring manglende tilbud på børne- og ungeområdet; utilstrækkelig information om behandlingsforløb til kommuner, der ikke har behandlingssted og som derfor skal spille en større rolle i efterbehandlingen; samt problemer med stigende ventetider. Kommunernes socialforvaltninger synes at have et godt samarbejde med andre kommunale instanser vedrørende alkoholbehandlingsområdet. Der er intet eller kun meget begrænset samarbejde med sundhedsvæsenet. 19

3. PROBLEMSTILLINGER DER KAN ARBEJDES VIDERE MED Den store forskel mellem behandlingsintensiteten i kommunerne kan blandt andet skyldes forskelle i forekomsten af alkoholmisbrug, forskelle i henvisningspraksis, geografisk afstand til et behandlingscenter, forskelle i viden om Qaqiffik, eksistensen af andre muligheder for behandling og økonomiske forhold. Dette bør undersøges nærmere. Effekten af behandlingen på Qaqiffiit er ikke kendt. Det burde være relativt enkelt at undersøge, hvor længe de behandlede holder sig ædru, og med en lidt større indsats kunne man identificere befolkningsgrupper med større eller mindre gavn af behandlingen. Det er dyrt at sende en misbruger til behandling på Qaqiffik, og det er ofte ikke nok med en enkelt behandling. På den anden side må det antages, at der er store besparelser på f.eks. sociale ydelser ved at få en misbruger i arbejde. Kasseøkonomisk tænkning bør ikke stå i vejen for et effektivt behandlingstilbud, og det kunne overvejes at gennemføre en cost-benefit analyse af behandlingen. Det er bemærkelsesværdigt, at sundhedsvæsenet spiller en så lille rolle i misbrugsbehandlingen, som interviewene tyder på. Det ville sandsynligvis være frugtbart med en nærmere aftale mellem kommunen og det lokale sundhedsvæsen om arbejdsgangen vedrørende misbrugsbehandlingen. Det bør undersøges, om man i kommunerne ved, at rejseomkostninger i forbindelse med behandling på Qaqiffik kan betales af sundhedsvæsenet. Oplevelsen af et stigende behov og brug af Qaqiffiit synes at hænge sammen med en øget synlighed af institutionerne. Folk skal vide, at behandlingen findes, før de kan overveje selv at gå i behandling, og de får mod til at henvende sig ved at høre om andre, der har gjort det samme. Også de ansatte i kommunerne skal i gang med at bruge Qaqiffik. Dette er sandsynligvis baggrunden for, at der sås øget brug af Qaqiffik i Ilulissat kommune efter åbningen af et alkoholbehandlingssted i byen. Ligeledes kan en lavere synlighed i bygderne og byer med stor afstand til Nuuk og Ilulissat forventes at medvirke til en lavere benyttelse af Qaqiffik. Det synes hverken at være kommunernes økonomi eller antallet af alkoholikere, der først og fremmest bestemmer antallet af henvisninger. Med et stigende behov presses kommunerne dog økonomisk, hvilket kan forventes at føre til øget prioritering af hvilke misbrugere, der henvises, samt øget krav om egenbetaling. Det stigende behov medfører ligeledes længere ventetider på behandling, hvorfor Qaqiffik uden en kapacitetsudvidelse også kan blive nødsaget til at prioritere nogle klienter frem for andre. Kommende klienter henvender sig oftest selv, og der prioriteres ikke til fordel for særlige grupper frem for andre. Denne vægtning af folks egen henvendelse og motivation for behandling har dog som konsekvens, at grupper i befolkningen med færrest ressourcer og de tungeste problemer, sandsynligvis også på misbrugsområdet, ikke kommer i behandling. Der er muligvis behov for ekstra opmærksomhed mod disse grupper i befolkningen. Endvidere synes der 20

at være behov for ekstra opmærksomhed mod efterbehandling for klienter fra byer uden eget behandlingssted samt klienter fra bygderne. I forbindelse med kommunernes eget arbejde på alkoholområdet, herunder forebyggelse, efterbehandling og opfølgning samt arbejdet med børn og familier synes der at være behov for øget kompetenceudvikling blandt de ansatte i kommunerne. Ligeledes efterlyser kommunerne øget mulighed for at modtage løbende rådgivning på området, og der efterlyses uddannelse af flere alkologer. Det er tænkeligt, at Qaqiffiit som potentielt videnscenter vil kunne bidrage til at løse disse opgaver. Kommunernes generelle tilfredshed med Qaqiffik støtter en sådanne fremtidig løsning. 21