ergoterapeut Karen Margrethe Madsen ERGOTERAPEUTISK BEHANDLING PÅ HJERNESKADECENTRET Den ergoterapeutiske behandling er en del af et tværfagligt tilbud, som Hjerneskadecentret (HSC), Fyns Amt, giver senhjerneskadede (herefter kaldet kursisterne). Når kursisterne præsenteres for den ergoterapeutiske behandling, kalder vi det overordnet for APraktisk@, idet kernen i behandlingen er at kæde de fysiske, kognitive (erkendelse: Hvordan vi tolker verden, husker, kommunikerer, tænker, føler og er bevidste), følelsesmæssige og sociale ressourcer og begrænsninger sammen med kursistens praktiske udførelse af aktiviteter i dagligdagen. Selve holdforløbet strækker sig over 18 uger, hvor den første halvdel af forløbet typisk foregår på hele hold, det vil sige, at samtlige kursister deltager i de tilrettelagte temaer. I anden halvdel deles holdet typisk op i mindre grupper og arbejder mere specifikt med dét, der er deres specielle problem, eller med dét, der er særligt påkrævet at arbejde hen imod, f.eks. et specifikt arbejde. Den praktiske træning tilrettelægges på baggrund af ergoterapeutens interview og praktiske undersøgelse af kursisten samt det tværfaglige teams samlede undersøgelsesresultater i starten af forløbet, hvor der også lægges en tværfaglig behandlingsplan. Startundersøgelsen Kursistens praktiske ressourcer og begrænsninger afdækkes via et interview og observation af en praktisk opgave. Der kan efterfølgende suppleres med en specifik praktisk test (AMPS = Assessment of Motor and Process Skills), hvis vi skønner det påkrævet. Herunder vurderes også kursistens indsigt i egen praktisk formåen. Interviewet omfatter en afdækning af kursistens døgnrytme samt færdigheder inden for personlig ADL (Activity of Daily Living), færdigheder i hjem, fritid og på arbejde. Specielt indgår en vurdering af selvstændighed i udvalgte daglige gøremål, hvor vægten er lagt på den kvalitative udførelse af aktiviteterne. Vore kursister er ofte relativt velfungerende på det fysiske område, og kan dermed udføre de fleste daglige gøremål, men mangler måske opmærksomheden og/eller initiativet til at udføre dem, overblikket til at tilrettelægge dem, eller den kritiske vurdering i forhold til udførelsens kvalitet. De gøremål, der er udvalgt, har fokus på opgaver, der stiller relativt store krav til de kognitive funktioner inden for personlig hygiejne, pasning af hjemmet ude og inde, færdigheder i dagligdagen som at håndtere post, ordne økonomi, købe ind osv, samt sociale færdigheder i familien og fritidslivet.
Da HSC oftest har til opgave at vurdere kursistens erhvervsevne, foretages en grundig udspørgen om kursistens uddannelse og erhvervserfaring, og tanker omkring fremtidig tilknytning til arbejdsmarkedet. Endelig spørges ind til kursistens egne strategier til at begå sig i hverdagen og hans forventninger om, hvilke færdigheder han vil opnå eller bedre inden for det ADL-mæssige område i kursusforløbet, herunder forventninger om arbejde. Hvis kursisten er samboende med ægtefælle eller samlever, beder vi den pårørende om at udfylde et skema om kursistens selvstændighed i daglige gøremål. Dette giver et mere nuanceret billede af kursistens formåen og kan give et fingerpeg, hvis der er problemer med indsigt i/erkendelse af eget færdighedsniveau. Observation af den praktiske opgave, der indgår i undersøgelsen, bruges ligeledes som et redskab til at afdække færdighedsniveauet samtidig med, at den giver os et konkret billede af kursistens praktiske ressourcer og problemer. Hvis der er yderligere behov for at vurdere motoriske og procesmæssige færdigheder, anvendes i forløbet en egentlig test (AMPS), der også kan afdække disse områder. Formålet med det praktiske tema. Vore kursisters praktiske problemer er oftest begrundet i nedsat evne til at overskue, planlægge og konkret udføre enkeltaktiviteter eller de samlede aktiviteter i løbet af et døgn eller en uge. Formålet med vores behandling er overordnet at bibringe kursisten indsigt i dette, og at vise muligheder for at kompensere herfor og dermed opnå et bedre funktionsniveau. Målet kan være at opnå en større evne til at mestre en konkret aktivitet, eller at håndtere et bestemt problem bedre, f.eks nedsat initiativ. Der er en række problemstillinger, der er typiske for mange, der har pådraget sig en hjerneskade, f.eks nedsat opmærksomhed, især delt opmærksomhed, hukommelsesproblemer, nedsat overblik, initiativproblemer og mental træthed. Udover dette er der en lang række af både primære og sekundære følger efter hjerneskade, der kan virke hæmmende på det praktiske funktionsniveau. I starten arbejder vi med metoder, der kan gavne alle, der er ramt af problemstillinger som ovenstående. Det drejer sig f.eks. om: 1. Planlægningsstrategier. Formålet med at planlægge kan være at skaffe sig overblik over de samlede aktiviteter på en udvalgt dag. Det kan omfatte forberedelser, tidsplan og rækkefølge, indpasning af pauser, at administrere egne kræfter og evt. at udtænke specifikke strategier i forhold til at overkomme særlige vanskelige dele af en opgave. I begyndelsen arbejder kursisten typisk med fiktive opgaver. Dette efterfølges af planlagte hjemmedage, hvor kursisten på Hjerneskadecentret planlægger en dag, som siden føres ud i livet derhjemme. Indholdet i dagen skal være af en sværhedsgrad, der ligger i den øvre ende af det, kursisten hidtil har udfordret sig med efter sygdomsdebut, men inden for det, han før sygdommen ville kunne gøre.
Efterfølgende evalueres dagen med henblik på at vurdere, hvad der var gode og mindre gode erfaringer, og hvordan de evt. skal håndteres i en ny opgave. Især ved erkendelsesproblemer drejer det sig om at lære sig selv at kende med de handicaps, der er opstået på det kognitive område. Dette kan være meget konfronterende. Kunsten er at få anvendt strategier, der hjælper kursisten over de problemer, der virker hindrende, så kursisten får en oplevelse af, at han stadig kan udføre et godt stykke arbejde, selvom det evt. kræver længere tid, mere planlægning eller anvendelse af ny struktur og strategier. Mange oplever, at den forudgående planlægning i sig selv giver så meget ro og støtter overblikket, så tingene lykkes i højere grad, selvom de egentlig ikke har skiftet arbejdsmetode. I forhold til initiativproblemer kan den skriftlige planlægning være en god igangsætter. 2. Dags-/ugestruktur. Initiativproblemer udmønter sig ofte i, at daglige gøremål udskydes den ene dag efter den anden. Især lidt vanskeligere opgaver udskydes i uger og måneder. Nogle kursister har brug for at arbejde med dags-/ugestruktur med henblik på at tilrettelægge de tilbagevendende gøremål og få dem delt med en evt. ægtefælle samt at få dem systematiseret på ugedage. Det kan være meget energikrævende at indarbejde en ny struktur og rytme i sin dagligdag. Samtidig er behovet for ydre struktur større end før, idet de tidligere rutiner i forbindelse med et arbejdsliv, hjemmeliv og fritidsliv ofte er opløst. Formålet er derfor at få skabt nye rutiner som er meningsfyldte for kursisten, og som frigør kræfter til at foretage sig andre gøremål end de daglige og mere rutineprægede, samtidig med at disse nås. 3. Struktur i enkeltaktiviteter. Formålet er her igen at kunne mestre aktiviteter, som efter skaden er blevet for komplicerede. For eksempel er en strategi, der gavner de fleste, anvendelsen af strukturerede opskrifter og instruktioner. Det kan være såvel madopskrifter som vejledninger til tekniske apparater, betjening af maskiner, computer, opgaver i forbindelse med rengøring, træarbejde, syning, osv. Mange kursister mister overblikket, når de står med en vejledning, der indeholder mange oplysninger eller vejledninger, der forudsætter, at man kan huske det foregående afsnit. Ved strukturerede instruktioner forstår vi, at de enkelte handlinger står i nummereret rækkefølge, og at der kun er en handling i hvert punkt. Dette giver mulighed for at krydse af eller på anden måde holde styr på processen i opgaven, også hvis man bliver afbrudt undervejs. Nogle kan lære selv at udfærdige strukturerede vejledninger, andre må have hjælp til dette, men kan så anvende dem efterfølgende. I nogle tilfælde er målet at træne specifikke færdigheder, som f.eks kan være at forestå madlavningen til sig selv, at kunne håndtere mad- og indkøbsplaner til en familie eller at stå for gæstemiddage. Kursister, der af forskellige årsager har svært ved at overføre træningen på centret til det hjemlige, vil ofte have brug for at indlære nye metoder og strategier i egne omgivelser. Vi har
i et vist omfang mulighed for at foretage hjemmebesøg og dermed gøre træningen helt virkelighedsnær. Det kan dreje sig om køkkenarbejde, rengøring, indkøb, computerbetjening, osv. Erhvervsrelaterede opgaver I den mere specialiserede del af den praktiske træning bliver det ofte kursistens erhvervsbaggrund og erhvervsønsker, der præger træningen og aktiviteterne. Hjerneskadecentret er indrettet med træningskøkken, værksted og computerrum. Vi har således mulighed for i nogen grad at tilrettelægge opgaver, som stiller krav i retning af det erhverv, som kursisten kommer fra og eventuelt ønsker at genoptage, eller at afsøge nye muligheder. Formålet med at arbejde i værkstedet, kan f.eks for en tømrer være at vurdere, om han stadig kan håndtere værktøj på en kompetent og forsvarlig måde, udfærdige eller følge arbejdstegninger, måle op, udføre og være kritisk i forhold til sit produkt. Desuden kan mange andre faktorer vurderes, f.eks udholdenhed, målrettethed, koncentrationsevne og på det sociale område situationsfornemmelse og samarbejdsevne. Tilsvarende kan computeropgaver anvendes dels til at vurdere og træne færdigheder i betjeningen af de enkelte programmer, evne til at tilegne sig nyt stof, mental udholdenhed, hastighed og fejlprocent. Desuden kan man vurdere problemløsningsevne og arbejde med forskellige former for indlæringsstrategier. Køkkenaktiviteter er ligeledes brugbare til at afprøve erhvervsrelaterede opgaver. Da de fleste har en vis erfaring på området og dermed vil være i stand til at udføre en opgave i køkkenet er det også et velegnet område i forhold til at træne socialt overblik og samarbejdsevner. Generelle temaer med henblik på, at kursisten forholder sig til de aktiviteter, der er i deres liv og prioriterer, hvad der skal være i deres fremtidige liv. Ud over de primære følger af hjerneskaden er der ofte sekundære følger, som giver aktivitetsproblemer. Det kan være forstyrrelse af døgnrytme, mangel på meningsfulde aktiviteter i hverdagen, ændrede roller i familien og det øvrige netværk. Der kan også være tale om identitetsproblemer og deraf følgende stress-tilstande. En del af vore kursister kommer ikke tilbage på arbejdsmarkedet, mens andre får en meget begrænset tilknytning. Her arbejder vi med temaer, der sætter fokus på de nuværende aktiviteter og deres betydning i dagligdagen. Desuden, hvilke roller man fremover ønsker og magter at have, samt i hvilke sociale sammenhænge man trives og finder meningsfuldhed. Det er vigtigt, at kursisterne ud over de daglige færdigheder også er i stand til at dyrke fritidsinteresser såvel i hjemmet som i sociale sammenhænge. I et specielt tilrettelagt tema arbejder kursisterne med at afklare, hvad de ønsker at udfylde deres fritid med, herunder såvel tidligere som nye interesser. Alt efter behov introduceres og afprøves disse, og vi støtter kursisten med at finde muligheder i lokale sammenhænge. En del kursister vælger at gå på særligt tilrettelagte kurser i AOF-regi, hvor der f.eks. udbydes madlavning, edb og tai-chi.
Tværfagligt samarbejde og samarbejde med andre institutioner. Ud over de specifikke ergoterapeutiske områder indgår ergoterapeuterne i den tværfaglige behandlingsplanlægning samt i tværfaglige temaer, som f.eks kalendergruppe, hukommelsestema, arbejdstema, netværksarbejde, og temaer i forbindelse med introduktion, evaluering osv. Kontakt til kursistens netværk med henblik på at bibringe forståelse for kursistens problemer og hensigtsmæssige hjælpestrategier, er som regel også en tværfaglig opgave. Ligeledes varetager ergoterapeuter funktioner som kontaktperson og holdleder. Under forløbet viser der sig ofte behov for at afprøve forskellige hjælpemidler både i forhold til fysiske problemer som enhåndethed og kognitive problemer som nedsat hukommelse eller tidsfornemmelse. Det kan dreje sig om Atimere@ til at minde om f.eks at tage sin medicin, diktafon til indtaling af beskeder til sig selv, og andre teknologiske hjælpemidler. Vi samarbejder med Hjælpemiddelrådgivningen herom. I forbindelse med etablering af arbejdsprøvning, som varetages af HSC=s erhvervskonsulent, videregiver ergoterapeuten informationer om kursistens problemer og ressourcer samt velegnede strategier til at afhjælpe problemer i forbindelse med et givent job. I opfølgningsdelen, som strækker sig over et halvt år i forlængelse af det intensive forløb, følges op på diverse tiltag både i forhold til strategier i dagligdagen og arbejds- og fritidsliv, og der er mulighed for at justere på det, der er sat i værk og eventuelt sætte nyt i værk, hvis motivation og behov er dukket op. Artiklen har været publiceret i Handicapafdelingens personaleblad KNASTEN, nr. 3, 2003