Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det kan resultere i skade. (James Reason, Human Error (1990), side 208)
Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 RESUMÉ... 3 ÅRETS AKTIVITETER... 3 AKTIVITETER I AALBORG KOMMUNE 3 KERNEÅRSAGSANALYSER OG OPFØLGNING PÅ ALVORLIGE HÆNDELSER 4 TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE 4 DELTAGELSE I DRIFTSGRUPPEN 4 MINISTERIETS SERVICEEFTERSYN 4 UTH I TAL... 4 ANTAL RAPPORTEREDE HÆNDELSER 5 FORDELING PÅ FORVALTNINGER OG OMRÅDER 5 UDVIKLINGEN I ANTAL HÆNDELSER 5 HVAD HANDLER HÆNDELSERNE OM? 6 MEDICINERING 6 KOMMUNIKATION 6 UNDERRAPPORTERING AF ØVRIGE HÆNDELSER? 7 ALVORLIGHED 7 KONKLUSION... 7 Kolofon: Lea Sinding Mortensen, Myndighedssekretariatet 22/10/2015 2015-047405-2 2/8
Indledning Den primære sundhedssektor, herunder bl.a. kommunerne, blev omfattet af Sundhedslovens bestemmelser om rapportering af utilsigtede hændelser 1 sidst i 2010. Det er den såkaldte patientsikkerhedsordning 2. Lovgivningen forpligter sundhedsfaglige personer til at rapportere de utilsigtede hændelser, som de opdager. Rapporteringspligten omfatter naturligvis alle alvorlige hændelser, og på en række nøgleområder er også nær-ved-hændelser og hændelser, hvor der ikke er sket behandlingskrævende patientskade, omfattet. Det drejer sig om: Medicinering Infektioner Hændelser i forbindelse med sektorovergange Patientuheld Hændelserne rapporteres elektronisk af medarbejderne til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD). Hændelserne skal bruges i læringsøjemed. Der er tale om et ikke-sanktionerende system adskilt fra klage-, erstatnings- og tilsynsordninger. Rapportering af utilsigtede DPSD kan ikke bruges som statistisk værktøj. Rapporteringerne kan ikke give et nøjagtigt billede af, hvilke utilsigtede hændelser og fejl, der reelt opstår i kommunen. Rapporteringerne kan derimod give et billede af, hvad medarbejderne oplever som utilsigtede hændelser. Der vil formentlig altid være flere rapporteringspligtige hændelser, end der reelt bliver rapporteret og bestemte typer hændelse vil formentlig altid være mere udsat for underrapportering end andre, fx fordi de er sværere at opdage eller årsagssammenhængen er sværere at gennemskue. Selvom flere af kommunens forvaltninger udøver sundhedsfaglig virksomhed, er det på Ældre- og Handicapforvaltningens område, der rapporteres flest hændelser. Det drejer sig i særdeleshed om plejeboligområdet, men også botilbud til handicappede borgere og sygeplejen er store områder ift. rapportering af utilsigtede hændelser. Resumé I 2014 har der i høj grad været fokus på at etablere tværsektorielle analysegrupper som besluttet af Den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftaler i april 2014 og få analyse- og læringssamarbejdet til at fungere bedst muligt. Ministeriet har foretaget et serviceeftersyn af rapporteringsordningen og har i den forbindelse givet en række anbefalinger der både vedrører de enkelte organisationers læringsarbejde, tekniske aspekter af rapporterings- og sagsbehandlingssystemet (DPSD) samt mere overordnede emner. Hvad angår rapporteringen af utilsigtede hændelser i Aalborg Kommune, ser det ud til, at antallet af rapporteringer er ved at finde et nogenlunde stabilt niveau. Plejeboligområdet er fortsat det område, der rapporterer flest hændelser og glemt medicin er fortsat den type hændelse, der rapporters hyppigst. Kun en meget lille andel af de utilsigtede hændelser, der rapporteres er af alvorlig karakter 3. Årets aktiviteter I 2014 er der særligt arbejdet med at drage læring af tværsektorielle hændelser. I 2014 var det desuden 10 år siden den første lovpligtige rapporteringsordning for utilsigtede hændelser så dagens lys, og i den forbindelse gennemførte ministeriet et serviceeftersyn af ordningen. Aktiviteter i Aalborg Kommune Arbejdet med utilsigtede hændelser indgår i kommunens arbejde med kvalitetssikring og kvalitetsudvikling på flere niveauer. Ledere og nøglepersoner har ansvar for opfølgning på egne hændelser og har mulighed for at indarbejde den viden, der opnås gennem rapportering af utilsigtede hændelser, i eget kvalitetsarbejde. Derudover tilbyder kommunens risikomanager hjælp til analysearbejde i forbindelse med alle alvorlige eller dødelige hændelser og i de tilfælde, hvor det i øvrigt efterspørges. Der foregår en lang række aktiviteter i kommunen, der sigter mod at forbedre patientsikkerheden eller kvaliteten 1 Sundhedsloven 198-202 2 Sundhedslovens kapitel 61, 198 202, LBK nr 1202 af 14/11/2014 3 Alvorlighed gradueres ud fra faktuel skade på patienten. 3/8
af de sundhedsfaglige ydelser som kommunen leverer på den ene eller den anden måde, nærværende rapport beskæftiger sig udelukkende med tiltag, der er direkte relateret til rapporteringen af utilsigtede hændelser. Kerneårsagsanalyser og opfølgning på alvorlige hændelser Opfølgning på alvorlige eller dødelige hændelser har blandt andet resulteret i en aggregeret analyse af samtlige hændelser, der involverer uheld i forbindelse med brug af lift (fald fra lift) og en tværsektoriel læringsartikel om nødstop ved tredje lægekontakt om samme problematik 4. Der er desuden sket omfattende opfølgning som følge af en hændelse, hvor en borger dør kort efter at have siddet fastklemt i en stofsele. Tværsektorielt samarbejde I 2014 er der investeret meget energi på at få det tværsektorielle analysesamarbejde etableret. Der er på regionalt niveau indgået aftale om at etablere fire UTH klynger og et tværsektorielt UTH forum 5. Formålet med UTH klyngerne er at drage læring af de mange tværsektorielle hændelser, der rapporteres. Det sker blandt andet ved at gennemføre analyser af konkrete utilsigtede hændelser i sektorovergange med deltagelse fra frontlinjepersonalet såvel som kommunale og regionale risikomanagere. Der har indtil videre været gode tilbagemeldinger på analysesamarbejdet fra ledere og personale, der har deltaget i analyserne. Særligt i forhold til kommunikation på tværs af sektorovergange og gensidig forståelse mellem samarbejdsparterne har der været læring at hente. Samarbejdet var ved udgangen af 2014 stadig forholdsvist nyt og med behov for at oparbejde rutine i analysemetoden. Aalborg Kommune har sammen med tre af de øvrige nordjyske kommuner en plads i det tværsektorielle UTH forum i regionen. Organiseringen skal evalueres i 2015. Deltagelse i Driftsgruppen Aalborg Kommune har en plads i DPSD driftsgruppen. Det indebærer minimum fire årlige heldagsmøder samt deltagelse i eventuelle arbejdsgrupper mv. I 2014 har driftsgruppen bl.a. arbejdet med følgende udviklingsområder: handleplaner, registrering af hændelsesklassifikation, tværsektorielle hændelser, forbedring af sagsbehandlermodulet, mulighed for at rapportere på mobilt udstyr samt forbedring af alvorlighedsscoren, bunkerapporteringer og et mere struktureret rapporteringsskema. Desuden er projekt fokuseret rapportering fra 2013 evalueret. Projektet mundede ud i en ny hændelsesklassifikation og evalueringen konkluderer, at den ny klassifikation er en forbedring ift. den gamle WHOklassifikation og rapportørerne har tilsyneladende ikke vanskeligheder ved at bruge den korrekt. Ministeriets serviceeftersyn Ministeren for Sundhed og Forebyggelse besluttede, at der inden sommeren 2014 skulle gennemføres et såkaldt serviceeftersyn af rapporteringsordningen. Det mundede ud i en rapport 6, der overordnet konkluderer, at systemet er et velfunderet og nyttigt system. Rapporten indeholder også en række anbefalinger og forslag til indsatsområder, blandt andet foreslås det, at regioner og kommuner laver et lokalt servicetjek på, om der er tilstrækkelig ledelsesmæssig forankring af arbejdet med utilsigtede hændelser. Ministeriets serviceeftersyn er endvidere mundet ud etablering af et nationalt fagligt forum 7. Derudover indeholder rapporten en anbefaling om, at muligheden for såkaldt bunkerapportering (forenklet masserapportering af bestemte hændelsestyper, fx glemt medicin og fald) undersøges nærmere. Det er særligt i forhold til hændelser, rapporteret af kommunerne, at ministeriet og Patientombuddet forestiller sig, at bunkerapportering evt. kan blive aktuelt. Desuden påpeges det i rapporten, at visse tekniske aspekter af rapporteringen af utilsigtede hændelser ikke fungerer helt optimalt. UTH i tal Rapportering af utilsigtede hændelser kan ikke bruges som måleredskab for, hvor mange fejl, der sker. Mønstre og tendenser i rapporteringerne er derfor mere interessante end antal. Høj rapporteringsfrekvens på fx et plejehjem kan være udtryk for en veludviklet patientsikkerhedskultur, hvor der systematisk drages læring af fejl. Omvendt kan manglende rapportering af utilsigtede hændelser være tegn på 4 https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/nordjylland/indsatsomraader/uth/uth-artikelsamling/uth-28/ 5 Den Administrative Styregruppe 24/04/2014, referat: https://dokumenter.rn.dk/edocpublishing/edocpunkt.aspx?id=860&punktguid=914a7cb4-ec6d-4139-a0f4-8faaccfa41c9 6 Rapporten kan findes på ministeriets hjemmeside: http://www.sum.dk/aktuelt/publikationer/rapserviceeftersyn-rapsys-utilsigtede-haendelse-juli-2014.aspx 7 Der kan læses mere om Fagligt Forum på Patientombuddets hjemmeside: https://www.patientombuddet.dk/da/klage-_og_sagstyper/laering/fagligt%20forum.aspx 4/8
en mindre udviklet patientsikkerhedskultur, hvor fejl og utilsigtede hændelser ikke bruges i læringsøjemed. Antal rapporterede hændelser Der er rapporteret i alt 3348 utilsigtede hændelser til Aalborg Kommune i 2014, heraf er 104 (svarende til ca. 3 %) blevet afvist eller slettet. Afvisning eller sletning sker fx når en rapportering mangler så mange oplysninger at det ikke er muligt at behandle den. Hændelser, der ikke omhandler sundhedsfaglig behandling af en patient/borger, kan også blive afvist eksempelvis arbejdsmiljøhændelser. Antallet af rapporteringer i 2014 er på niveau med antallet af rapporteringer i 2013. Afviste/slettede hændelser frasorteret i rapportens øvrige opgørelser. Fordeling på forvaltninger og områder 99,54 % af de utilsigtede hændelser rapporteret til Aalborg Kommune tilhører Ældre- og Handicapforvaltningen. 0,37% af hændelserne tilhører Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen og kun hhv. 0,06% og 0,03% hører hjemme i Forvaltningen for Sundhed og Kultur samt Skoleforvaltningen. Fordeling af uth i Aalborg Kommune ÆH Handicap Ældre og 17% Sundhed 81% Hjemmeplejen 8% Træning 0% ÆH Myndighed Øvrige 1% forvaltninger 1% Sygeplejen 7% Plejebolig 66% Figur 1: fordeling på forvaltninger (venstre cirkel) og fordeling i Ældre- og Sundhedsafdelingen ÆH (højre cirkel) Indenfor Familie og Beskæftigelsesforvaltningen er det skoletandplejen, der rapporterer hændelser. Indenfor Ældre- og Handicapafdelingen rapporteres hændelser fra alle tre afdelinger. Dog hører mere end 80 % af hændelserne til i Ældre og Sundhed. Og lidt over 80% af Ældre og Sundheds utilsigtede hændelser hører til i plejeboligerne. Samlet set står plejeboligerne for 66 % af alle utilsigtede hændelser i Aalborg Kommune. Der rapporteres i gennemsnit omkring 50 utilsigtede hændelser pr. plejehjem, selvom der er ret stor spredning ift rapporteringsniveauet på de enkelte plejehjem. På handicapområdet gælder det, at hændelserne er mere ligeligt fordelt mellem de forskellige fagcentre. Patientsikkerhedskultur har betydning ift. antallet af rapporteringer, men ren og skær mængde forstået som antallet af pladser og antallet af sundhedsfaglige ydelser har også stor betydning. Udviklingen i antal hændelser Der er sket en ganske lille stigning i antal rapporteringer ift. 2013, men overordnet set er der måske noget, der tyder på, at rapporteringerne er ved at have fundet et mere stabilt niveau. I 2011 og 2012 blev DPSD brugt til rapportering af visse typer faldhændelser, der egentlig ikke har været rapporteringspligtige. På figur 2 kan ses antallet af årlige hændelser både med og uden nævnte faldhændelser. 5/8
3500 3000 2500 2000 1500 Samlet antal hændelser pr år Renset for faldhændelser 1000 500 0 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 2: Antal rapporterede hændelser i Aalborg Kommune siden 2011 Hvad handler hændelserne om? Hændelserne gives en emne-klassifikation og det er dermed muligt at lave opgørelser over, hvilke typer hændelser, der rapporteres. Hændelsesklassifikationen er ikke 100% nøjagtigt fx er ikke alle emner gensidigt udelukkende. Man kan derfor godt forestille sig, at en hændelse, der klassificeres på én måde af én rapportør, ville være blevet klassificeret anderledes, hvis en anden havde rapporteret. Hændelsesklassifikationen giver derfor hovedsagligt et gyldigt billede af, hvad medarbejderne hyppigst oplever, der går galt. Medicinering Næsten 90% af rapporteringerne, svarende til knap 3000 hændelser, drejer sig om utilsigtede hændelser sket i forbindelse med medicinering. Langt den største gruppe af hændelser om medicinering er medicin ikke givet, hvilket i praksis oftest betyder glemt medicin. Det er umiddelbart ganske velkendt, at medicinering er et område, hvor der opstår mange fejl og utilsigtede hændelser. Medicinering er en kompleks opgave, hvor der altid er flere parter involveret og der er mange led i medicineringsprocessen. Derfor er der også relativt høj risiko for, at der sker fejl. Men når det er sagt, så er der også mange sikkerhedsforanstaltninger for netop at forhindre fejl. Alene mængden af medicineringsopgaver, der varetages i kommunalt regi har naturligvis også betydning Øvrige katego rier 10% Medici nering 90% Figur 3: medicineringshændelser i forhold til øvrige hændelseskategorier for mængden af utilsigtede hændelser på området, men det har formentlig også ret stor betydning ift rapporteringen, at medicineringshændelser i sagens natur næsten altid opdages af personalet. Der er som regel håndfaste beviser på at, noget er galt fx piller i overskud eller uoverensstemmelse mellem antal piller i en æske og antal piller på en liste. Det anbefales, at den enkelte leder monitorerer utilsigtede hændelser om medicinering for eget område og bruger oplysningerne til at målrette indsatsen ift kvalitetssikring af medicineringsopgaverne. Kommunikation Den gruppe af hændelser, der rapporteres næsthyppigst er hændelser sket i forbindelse med overlevering af information, ansvar og dokumentation. Denne gruppe hændelser kan ses i sammenhæng med gruppen henvisninger, ind/udskrivelser og medicinlister, hvortil der er et vist overlap. Fælles for disse hændelser, er, at de omhandler fejl i forbindelse med kommunikation. Det kan være skriftlig såvel som mundtlig kommunikation og det kan været kommunikation internt på arbejdspladsen, tvær- 6/8
sektoriel kommunikation og alt derimellem. Samlet set udgør de to kategorier næsten 4% af det samlede antal hændelser. Underrapportering af øvrige hændelser? Der findes formentlig en vis underrapportering af andre typer hændelser end medicineringshændelser. Medicineringshændelserne er ofte nemme for medarbejderne at få øje på, da der typisk er efterladt medicin eller konkrete uoverensstemmelser mellem lister og opdoseret medicin. Hændelser med fx infektioner kan være sværere at få øje på, da årsagssammenhængen ikke altid er helt så indlysende. Figur 4 viser antallet af hændelser, der ikke er kategoriseret som medicineringshændelser. Overlevering af information, ansvar, Behandling og Pleje Patientuheld herunder bl.a. fald og Henvisninger, ind/udskrivelse og Anden utilsigtet hændelse (Tom) Medicinsk udstyr, hjælpemidler, IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Infektioner Prøver, undersøgelser og prøvesvar Selvskade og selvmord Gasser og luft 12 10 7 5 3 3 3 29 38 50 75 85 Figur 4: fordeling på øvrige hændelseskategorier (ud over medicinering) Rapporteringsmønstret tyder på, at der i høj grad er fokus på at rapportere medicinhændelser, og at en meget stor andel af de faktiske hændelser om medicin formentlig også bliver rapporteret. Derimod tyder det på, at der skal en ekstra indsats til, for at få medarbejderne til at rapportere hændelsestyper, hvor der ikke er en rygende pistol i form af fx efterladt medicin. Alvorlighed Alle hændelser klassificeres på en alvorlighedsskala 8. Over 90 % af de rapporterede hændelser er klassificerede som resulterende i enten ingen eller mild skade på patienten. 7 hændelser (eller 0,22% af alle hændelser) er klassificeret som enten alvorlige eller dødelige. Risikomanager sikrer, at der sker opfølgning på alvorlige eller dødelig utilsigtede hændelser. Metode til opfølgning afhænger af omstændighederne og aftales med leder, men der gives altid tilbud om en dybdegående analyse af hændelsen. Konklusion Alle relevante enheder rapporterer utilsigtede hændelser og rapporteringen ser umiddelbart ud til at være ved at finde et stabilt niveau. Glemt medicingivning og andre utilsigtede hændelser vedr. medicinering er tilsyneladende fortsat det hyppigst forekommende patientsikkerhedsproblem i kommunen. Denne type hændelser har dog ekstremt sjældent alvorlig karakter. Over 99% af de utilsigtede hændelser falder i kategorierne ingen, mild eller moderat patientskade. Det ser umiddelbart ud til, at der er en vis underrapportering ift. nogle typer hændelser, hvor årsagssammenhængen eller beviserne ikke er så tydelige, herunder fx infektioner. Der skal formentlig en ekstra indsats til, for i højere grad at få personalet til at rapportere disse typer hændelser. Det tværsektorielle område har været i fokus i 2014 og det har vist, at der er megen læring at hente ved at analysere tværsektorielle hændelser i UTH-klyngerne. Det ser ud til de tværsektorielle analysemøder er med til at fremme gensidig forståelse mellem samarbejdsparterne på tværs af sektorovergange. 8 Ingen skade, mild skade (ikke behandlingskrævende), moderat skade (behandlingskrævende), alvorlig skade (akut livreddende behandling/varige mén), dødelig (død som følge af hændelsen) 7/8
8/8