Oktober 2009. Grundkursus i patientsikkerhed. Region Syddanmark Fredericia Uddannelsescenter Riskmanager Ragnhild Kallestrup. Sydvestjysk Sygehus Riskmanager Tine Grau, Sygehus Sønderjylland Errare humanum est 2 1
Individ perspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed eller egentlige forsømmelser og afvigende adfærd Slemme ting sker for slemme mennesker Derfor: Opdragelse, løftede pegefingre, disciplinære forholdsregler Konsekvens: Skyld og skam Effekt? 3 System perspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner Fejl sker selv for de bedste Derfor: Barrierer, sikkerhedsforanstaltninger Konsekvens: Åbenhed, tillid, læring Effekt: Øget patientsikkerhed 4 2
Værdigrundlag Der er fortsat mange, der mener, at sundhedspersoner kan og skal være perfekte og fejlfri. Og sundhedsvæsenets sikkerhedskultur er i dag hovedsageligt baseret på enkeltpersoners omhu og samvittighedsfuldhed. Men arbejdet med patientsikkerhed medvirker til at opbygge en sikkerhedskultur, hvor fokus ikke er på den enkelte sundhedsperson, men på at årsager til fejl og utilsigtede hændelser skal findes i arbejdstilrettelæggelsen, arbejdsmiljøet og de organisatoriske sammenhænge. Varetagelse af ofrene : patient, pårørende og personale 5 Sikkerhedskultur Sikkerhedskultur handler om at turde erkende, turde forholde sig og turde ændre på årsagerne til at fejlene sker. Fejl opstår forudsigeligt, hvor mennesker (og teknologi) er til stede. Det er en ledelsesopgave at styrke eller skabe en kultur som kan rumme og håndtere utilsigtede hændelser. 6 Det kræver værdier som tillid, åbenhed og vilje til at lære for at komme videre med en mindre risiko for brugerne / patienterne til følge. 3
Sikkerhedskulturens modenhed 7 Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt over for nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv G enerativ Ref.: Professor Dianne Parker, MaPSaF, Patient Safety 2006 NPSA, Birmingham 1.- 2. februar w w w. patientsikkerhed.dk Sikkerhedskulturens modenhed hvor er vi? Informationer er skjulte. Budbringere bliver skudt. Ingen tager ansvar. Brobygning er ikke velset. Fejl bortforklares. Nye ideer skydes ned. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Information ignoreres muligvis. Budbringere tolereres. Ansvaret er de enkelte afdelingers. Brobygning er tilladt, men ikke opmuntret. Organisationen tilgiver fejl. OK nye idéer. Systemer til at håndtere risici Information opsøges aktivt. Budbringer trænes. Ansvar deles. Brobygning belønnes. Fejl undersøges ud fra et systemperspektiv. Nye idéer velkomne. På vagt over for nye risici Sikkerhed integreret overalt 8 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ www.patientsikkerhed.dk Ref.: Professor Dianne Parker, MaPSaF, Patient Safety 2006 NPSA, Birmingham 1.- 2. Februar 4
DEN MENNESKELIGE FAKTOR Den bedste er ikke fejlfri men forberedt James Reason; Air Safety Week, vol 13, no. 20 Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker* Handler om mennesker i deres arbejdsmiljø specielt i komplekse systemer Tænkningen stammer fra luftfarten og den nukleare og petrokemiske industri Er universel hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser 9 *Helmreich, R. L (2000) On error management: Lessons form aviation. BMJ Vol. 320, s. 781-85 rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul blå grøn rød 10 5
Paris in the the spring 11 Reasons svejtserostmodel om årsager til ulykker 12 6
Utilsigtet hændelse i forbindelse med hjertestop Læge må overtage narkosesygepl. plads Ny vagttelefon forprogrammeret til at stå på lydløs ved placering i oplader 13 Uklare roller og ansvar i hjertestopsbehandlingen Narkosesygeplejerske hører ikke hjertestopskald Fejl, sikkerhed og hændelser Alle team laver fejl 14 Myndighedskrav Producenten Indkøbsafdelingen Frontlinjepersonen Medicinskabet 7
Fra den skarpe til den stumpe ende Latente fejl Aktive fejl Frontliniepersonen 15 Kommunikation Kompetence Arbejdstilrettelæggelse Procedurer og retningslinier Apparatur og udstyr Tilpasset organisatorisk ulykkes- og årsagsmodel baseret på James Reason ORGANISATIONS OG LEDELSESKULTUR MEDVIRKENDE FAKTORER SOM INFLUERER PÅ PRAKSIS BEHANDLINGS OG UNDERSØGELSESRELATER EDE SYSTEMPROBLEMER BARRIERER/ FORSVARSVÆRKER Arbejdsmiljø-faktorer Usikre handlinger Ledelsesbeslutninger og organisations processer Teamfaktorer (kommunikation) Faktorer hos den enkelte Fejl Hændelsen 16 Faktorer omkring opgavens varetagelse Regelovertrædelser Patientfaktorer LATENTE FEJLKILDER FORHOLD SOM ØGER HYPPIGHEDEN AF FEJL OG OVERTRÆDELSER AKTIVE FEJL 8
Forskellige årsager til fejl Svipser uopmærksomhed og forglemmelser Fejltagelser Overtrædelser 17 Rutinebaserede handlinger Handlinger udføres ud fra stor rutine opgaven løses automatisk uden at bevidstheden er involveret 18 Fejl er: Uforudsigelige - begås ofte af eksperter Sikkert niveau at løse opgaver på 9
Regelbaserede handlinger Handlinger udføres ud fra stor rutine opgaven løses automatisk uden at bevidstheden er involveret Fejl er: Uforudsigelige - begås ofte af eksperter Sikkert niveau at løse opgaver på 19 Viden baseret handling Der kan ikke anvendes en kendt løsning, så løsning udarbejdes på stedet Handlinger er baseret på aktive vurderinger og beslutninger Langsomme bevidste processer Usikkert niveau at løse opgaver på 20 10
Fejl er ikke kun dårlige Fejl er nødvendige i nye situationer Try and error Fejl er uundgåelige for at arbejde effektivt og med en acceptabel hastighed 21 Risikostyring Proaktiv risikostyring 22 Reaktiv risikostyring 11
Reaktiv analyse Ristet brød er let at lave, blot man vil erindrenår det oser skal det ha to minutter mindre (Piet Hein) 23 Pro og reaktive analyser Reaktive analyser lukker huller 24 Proaktive analyser forebygger at der opstår huller 12
Analysemetoder Reaktive analyser : Analyse af UTH ( jf. krav i DPSD ) Aggregerede analyser ( tematisk analyse med afsæt i udvalgte problemer med det formål af afdække mønstre og tendenser der ikke umiddelbart viser sig i en enkelt hændelse ) Kerneårsagsanalyser, MTO ( mennesker teknik organisation), Londonprotokollen 25 Proaktive analyser : HFMEA ( Health Care Failure Mode and Effect analysis). Fejlkildeanalyse. Brainstormproces på miljøer f.eks det operationelle( pt.forløb, arbejdsgange), det fysiske (apparatur) og det kognitive miljø( kommunikation, information) Londonprotokollen Patientsikkerhedsrunderinger Holdbare handlinger Vanskeligt Kulturændringer Tekniske løsninger Redesigne processen Genoptræning/vejledning Sanktioner Let Høj langtidseffekt Kulturændringer Tekniske løsninger Redesigne processen Genoptræning/vejledning Sanktioner Lav effekt 26 13
Handlingsplaner Det er godt at: Reducere afhængighed af hukommelse Simplificere til færrest mulige trin Standardisere processer og udstyr Etablere barrierer, blokeringer og alarmer Eliminere forvekslingsmuligheder Mindre god barriere: At indskærpe opmæksomhed At etablere undervisning 27 Hvilke handlingsplaner virker? 28 14
Fem bud for succesfuld implementering Gør det vigtigt Gør det let at gøre det rigtige Gør det muligt at se at det virker Gør det til noget alle gør Gør det til noget der ligger på rygmarven 29 30 15