Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Brøndby Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54604 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Implementering af forløbsprogrammer for KOL og diabetes Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Lars Ole Andersen, sundhedskoordinator, Social og Sundhedsforvaltningen, Brøndby Kommune, Rådhuset, Park Alle 160, 2605 Brøndby. E-mail: lod@brondby.dk Alle evalueringsrapporter for det samlede Vestegnsprojekt ligger på denne hjemmeside: www.sundpåvestegnen.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 13. marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) 1
Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet 31.-12.-2012 X Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Brøndby Kommune indgik i Vestegnsprojektet, som var et treårigt (2010 2012) tværsektorielt projekt med fokus på samarbejde om borgere med kronisk sygdom, først og fremmest KOL og type 2 diabetes. Deltagerne i projektet var syv kommuner (Albertslund, Brøndby, Glostrup, Hvidovre, Høje- Taastrup, Ishøj, Vallensbæk), to hospitaler (Glostrup og Hvidovre), Forskningscenter for forebyggelse og sundhed, almen praksis og Kveap (Center for kvalitetsudvikling og efteruddannelse i almen praksis). I den oprindelige ansøgning hed det PULS på Vestegnen Patient Uddannelse Læring Sundhedsfremme. Senere hed det blot Vestegnsprojektet eller sundhed på Vestegnen. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Mål for projektet 1. At styrke og udvikle forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til borgere med kronisk sygdom, i første omgang for KOL og type 2 diabetes, hvor der foreligger forløbsprogrammer på hospitalerne og i kommunerne. 2. At initiere koordinerede aktiviteter i både almen praksis, kommunerne og de to hospitaler med henblik på udvikling af en samarbejdsmodel mellem parterne, der kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2DM, og på længere sigt de øvrige programmer for kronisk syge. 2
3. At udvikle og implementere en praksisudviklingskonsulentordning, der skal støtte samarbejde med og inddragelse af alment praktiserende læger i forbindelse med patientforløb for kroniske syge. 4. At udvikle tilbud om fælles kompetenceudvikling for ledere og medarbejdere i projektets tre sektorer, samt udvikling og afprøvning af sundhedspædagogiske metoder 5. At udvikle sundhedsfaglige indsatser og samarbejde der i højere grad inddrager de sårbare borgere 6. At udvikle elektronisk kommunikation mellem kommuner, almen praksis og hospitaler ved at deltage i afprøvningen af fælles IT løsninger i forbindelse med henvisning til sundhedsfaglige indsatser. 7. At udvikle en samlet evalueringsmodel for implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og T2D ved at foretage evaluering af projektets planlagte aktiviteter, samarbejdsmodel og indsatser Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling -Generelt har der været gjort mere ud af evalueringsdelen, end man normalt ser i den type projekter. Alle rapporterne ligger på hjemmesiden www.sundpåvestegnen.dk Der er sikret en solid erfaringsopsamling gennem denne afrapportering med hensyn til samarbejdsrelationer, kvantitative og kvalitative forbedringer for borgere i rehabilitering og indsatser for sårbare borgere. Der er undervejs i projektet udarbejdet 12 evalueringsrapporter og én samlet hovedrapport til sidst, som er vedhæftet denne afrapportering. -Én af projektets succeser var, at alle deltagende parter fik udviklet et tilbud til borgerne, og at der blev udarbejdet fælles henvisningspraksis/kriterier for alle deltagende parter. En KORA rapport Status for Region Hovedstadens forløbsprogrammer for KOL og type 2-diabetes fra januar 2013, efterlyser netop dette på regionalt plan. -Arbejdet med sårbare borgere førte til en meget bred sårbarhedsdefinition: Sårbare borgere er patienter med type 2-diabetes og/eller KOL, der er dysregulerede og/eller ikke sundhedsfagligt optimalt behandlede. Sagt på en anden måde kan alle potentielt være sårbare. Det er ikke nødvendigvis knyttet til social status eller etnicitet. Det var en af konklusionerne på arbejdet omkring sårbare. Arbejdet med sårbare førte til Shared-care projektet indenfor psykiatrien, som kører fra 2012-2014, støttet af 50-millioner kroners puljen vedrørende indsatser for sårbare borgere. -Det var overraskende så mange borgere (50%) lægerne valgte ikke at henvise, og overraskende så mange der sagde nej tak til tilbuddet (2/3 af resten). En evalueringsrapport fra KORA, Hvem deltager og hvem deltager ikke i patientuddannelse, fra december 2012, havde fund der lægger sig op af disse resultater. Mange der ikke deltager i rehabilitering er desuden ikke aktive i forhold til deres sygdom. 3
-Der var færre borgere, der blev rehabiliteret, end vi havde forventet. Da vi startede Vestegnsprojektet havde vi alt i alt regnet med, at 2000 borgere fik rehabilitering, og vi havde regnet med at få data fra 1000 borgere med før og efter målinger. Det viste sig, at kun 618 borgere blev henvist til diabetes-rehabilitering og 477 borgere blev henvist til KOL-rehabilitering. Der var desuden overraskende mange borgere, vi ikke fik resultater på (spørgeskemaer m.m.) i den kvantitative evaluering. Der blev brugt ét spørgeskema ved start af rehabilitering og ét spørgeskema ét år efter: Fra rapporten: Kvantitativ evaluering af rehabiliteringsindsatsen i Vestegnsprojektet, 2012, side 11. I Brøndby blev som en del af projektet 49 borgere henvist til KOL-rehabilitering og 67 borgere henvist til diabetes rehabilitering. Det lave antal deltagere gør det vanskeligere at konkludere ud fra materialet. Angående den kvantitative evaluering er det skuffende, at de mest markante resultater kun var at borgere med KOL ryger mindre 1 år efter rehabiliteringsstart er mere fysisk aktive 1 år efter rehabiliteringsstart har flere overvægtige i gruppen Blandt borgere med diabetes er der 1 år efter rehabiliteringsstart mindre indtag af alkohol og sodavand BMI og andelen er overvægtige er stagnerende Motionsvaner er ikke forbedrede Både for borgere med KOL og diabetes er der et øget stressniveau og dårligere mentalt helbred 1 år efter rehabiliteringen. Kostvanerne ser ikke generelt ud til at være forbedrede for borgerne. 4
Tallene gælder for alle borgere på tværs af hospitaler og kommuner. På grund af det ringe antal borgere, der er data på, har forskningscentret ikke regnet på data for de enkelte kommuner eller hospitaler. Et pågående ph.d. projekt i regionen (ved Ditte Hjort Lauersen) har undersøgt diabetes rehabilitering forskellige steder, heriblandt i Brøndby Kommune. De foreløbige resultater ser relativt positive ud. Rehabiliteringer der har tilknyttet træning til diabetesrehabiliteringen, som vi har i Brøndby, bedømmes generelt bedre end rehabiliteringer uden træning. Vi har selv i Brøndby tal fra træning og diætist på, hvor meget borgerne forbedrer sig efter rehabilitering. Det drejer sig her om betydelige forbedringer for borgerne med hensyn til fysisk formåen (6.minutters gangtest og ½ minuts rejse og sætte sig test) og vægttab. Vores tal er dog kun fra ved start af rehabilitering og ved slut af rehabilitering (efter 14 uger). Vi har ikke opgjort tal 1 år efter. En pointe i forhold til tallene fra forskningscentret kunne være, at vores tal stammer fra de borgere, der er aktive og møder op til træning og kostvejledning. Og det er start og slut tal. Vi har ikke tal fra de, der er faldet fra. Tallene fra forskningscentret inkluderer flere borgere, som er faldet fra eller ikke har været aktive længe. Det vil sige, hvis tilbuddet passer til én, kan man opnå gode resultater. Men hvis aktivitet og fremmøde ikke er optimalt, er resultatet af rehabiliteringen mindre godt. I evalueringen på Vestegnen har der været efterspurgt opfølgende tilbud for borgerne. Det antages, at det dårlige mentale helbred for borgerne efter rehabilitering kan skyldes mangel på opfølgende tilbud efter rehabilitering. I Brøndby har vi imidlertid forsøgt at lave tilbud, der styrker egenomsorg og sociale netværk under og efter rehabilitering: Der er meget fokus på kostvejledning, i undervisningen er der inddraget psykolog, der er mulighed for at skabe netværk på www.netslank.dk og facebook grupper, der er opfølgende undervisning med et trin 1 og et trin 2 (selvtræning). Ganske kort kan vi sige, at de borgere der holder ved i rehabiliteringen og deltager ser ud til på nogle områder at få gode resultater. En del falder dog fra, og det er usikkert, hvad disse borgere på langt sigt får ud af rehabiliteringen. Hvis man ikke følger alle de tilbud, der er i forbindelse med rehabiliteringen falder værdien af rehabiliteringen, og vi har en udfordring med hensyn til at fastholde borgerne i de tilbud, der er. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Generelt levede Vestegnsprojektet op til de opstillede mål. Se vedhæftede hovedrapport Vestegnsprojektet, Evalueringsrapport, januar 2013 Med hensyn til sundhedsfaglige effekter målt kvantitativt levede det samlede Vestegnsprojekt ikke op til vores forventninger. Datamaterialet var dog ikke så solidt, som vi havde regnet med. Se vedhæftede rapport Kvantitativ evaluering af rehabiliteringsindsatsen i Vestegnsprojektet, december 2012. Vores egne tal målt på deltagerne i Brøndby Kommune er vi tilfredse med, dog 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 5
skal vi have fokus på frafaldet af borgere i rehabiliteringstilbuddet. Med hensyn til patientoplevede erfaringer levede projektet op til forventningerne, da de borgere der gennemførte rehabiliteringen var meget tilfredse med tilbuddene, se vedhæftede rapport Rehabiliteringstilbud i Vestegnsprojektet en kvalitativ evaluering, januar 2013. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Se også besvarelsen af punkt 3 og 4. I forhold til budgettet er der en stor afvigelse i posten Kompetenceudvikling med hensyn til forbrug, og hvad vi har fået i tilskud. Det er ikke lykkedes os at få brugt alle pengene til Fælles skolebænk, da kurserne kom sent i gang, og da mange kurser blev aflyst pga. manglende deltagelse fra almen praksis. Heller ikke på området specialiseret kompetenceudvikling fik vi brugt alle de budgetterede midler. Det viste sig svært at finde medarbejdere, der kunne frikøbes til kompetenceudvikling. Først i 2012 blev dette muligt. Derfor sker der en tilbagebetaling af 229.944 kr. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Erfaringerne fra projektet indgår i vores fremadrettede arbejde med KOL og diabetes rehabilitering. Erfaringerne er desuden brugt i forbindelse med implementering af forløbsprogrammerne for demens, kræft, hjerneskade og lænde/ryg, som kommunen har eller er ved at implementere. Erfaringerne er videregivet til ledelsen og til undervisergruppen og træningscentret, som står for rehabiliteringen. Erfaringerne fra projektet videres føres desuden i et shared care projekt på Vestegnen for borgere med en psykiatrisk diagnose og anden kronisk sygdom. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Resultaterne (rapporterne) er alle lagt ud på den omfattende hjemmeside www.sundpåvestegnen.dk Desuden er resultaterne præsenteret på diverse konferencer og møder. 6