Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Skive Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54684 54684 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forløbsprogrammer for KOL-patienter + delprojektet En særlig indsats Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleder: Marianne Balsby, Sundhedscenter Skive Resenvej 25 7800 Skive Tlf: 9915 7303 Email: mbal@skive.dk Projektansvarlig: Sundhedschef Eva Henriksen Torvegade 10 7800 Skive Tlf: 9915 6499 Email: evhe@skivekommune.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 22.3.2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) 1
Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning: Den 31.12.2012 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet indgår i den tværsektorielle strategi omkring forbedring af indsatsen overfor kronikere i regi af Sundhedsaftalen mellem Region Midtjylland og kommunerne 1, hvor der satses på forløbsprogrammer som forbedring af indsatsen overfor specifikke kronikerdiagnoser. Projektets indsats ligger også i forlængelse af Skive Kommunes målsætning om at formindske den sociale ulighed i sundhed 2. I den forbindelse er det i høj grad indsatsen i delprojektet "En særlig indsats", som er relevant, da der her fokuseres på at give særligt udsatte borgerne en indsats på niveau med det konventionelle forløbsprogramtilbud, som disse borgere ellers ikke ville modtage. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Målsætning: Det oprindelige formål med projektet var, inden for rammerne af de fælles forløbsprogrammer, at afprøve en anden tilgang til borgerne hvor udgangspunktet er bredere end henvisningsdiagnosen alene og i stedet tager udgangspunkt i, at mange kronikere lider af mere end én kronisk sygdom, og at henvisningsdiagnosen ikke i alle tilfælde er den lidelse, der fylder mest for borgerne i hverdagen. Denne tilgang har desuden haft til formål at tage højde for, at mange elementer i den kommunale indsats på området er relevante for alle borgere med kroniske lidelser. Ovenstående formål udmøntede sig i nedenstående konkrete mål for indsatsen: a) At udvikle og implementere forløbsprogrammer på diabetes 2 og hjerte-karområdet inden midtvejsevalueringen b) At udvikle og implementere forløbsprogram på muskel-skeletområdet c) At afprøve en arbejdsmetode, hvor forløbene tilrettelægges således, at der hvor borgerne kan have udbytte af fælles tilbud på tværs af diagnoser ydes dette samtidig med, at der ydes diagnoserelateret undervisning, hvor dette er relevant d) At visiterede borgere deltager i forløbet på tværs af henvisningsdiagnoser 1 http://www.rm.dk/files/sundhed/sundhedsstaben/regionalt%20sundhedssamarbejde/samarbejde%20med%20kommunerne/de%20lokale %20aftaler/Lokalaftaler%202011-2014/Skive.pdf s.11 2 http://www.skive.dk/files/institutioner2/skive.dk/sundhed%20sygdom/sundhedspolitikken.pdf s. 5 2
e) At borgernes ægtefæller, samlevere eller nære netværk deltager i dele af programmet f) At borgerne oplever en høj grad af relevans i de tilbud som forløbet består af, og at de fælles forløb giver mulighed for dannelse af netværk g) At de praktiserende læger / praksissygeplejerskerne får kendskab til forløbene og oplever en let og overskuelig tilgængelighed h) At samarbejdspartnere på Regionshospitalerne får kendskab til forløbene og oplever en let og overskuelig adgang i) At der ca. hver anden måned gennemføres cafemøder, foredrag, madlavningsaftner m.v. som åbne tilbud til borgere med afsluttede forløb j) At de borgere, der deltager i de åbne tilbud oplever at tilbuddet hjælper dem i at fastholde resultatet af forløbsprogrammet k) At der etableres et samarbejder med relevante patientforeninger, frivillige organisationer, oplysningsforbund m.v. om opfølgning og fastholdelse af forløbsprogrammernes effekt efter forløbenes afslutning. Den 19.1.2011 fik Skive Kommune ministeriets accept af, at projektet omprioriterede endnu ikke anvendte lønmidler til gennemførelse af et delprojekt med fokus på en mere individuel tilgang til de særligt udsatte borgere i det oprindelige projekts målgruppe. I den forbindelse blev nedenstående mål og delmål opstillet for delprojektet: Mål for delprojekt En særlig indsats At borgerne opnår: En forebyggende og sundhedsfremmende tilgang til deres livssituation, så de forebygger og/eller undgår forværringer og genindlæggelser på grund af deres sygdom. Viden og kompetence til at mestre deres sygdom i hverdagen. Erkendelse og motivation til at påbegynde et sundere liv (motion, spisevaner, rygestop, alkohol mm.) Muligheder for at skabe et netværk. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling a) Som led i forløbsprogrammet At der i kommunalt regi er forløb for de nævnte grupper og at sammenhæng skabes mellem Hospitalenhed Midts tilbud og kommunale tilbud. Fx når diabetesskolen i regionalt regi er ved at afslutte indsatsen, kommer holdet på besøg i det kommunale tilbud. På den måde sikres der sammenhæng samtidig med at det er de samme sygeplejersker, som underviser i begge sektorers tilbud til alle tre forløbsprogramdiagnoser. Det skaber en sammenhæng og en ensartethed i vidensformidling omkring diagnosespecifikke problematikker. De konkrete indsatser i forløbsprogrammerne er: Aktivitet og bevægelse 2 gange pr. uge i 8 uger Hverdagslivet med kronisk sygdom Sygdomslære, medicin og forebyggelse Kostvejledning Rygestopvejledning Pårørende og samliv Mulighed for at skabe netværk Indsatserne i regi af delprojektet En særlig indsats er i store træk sammenlignelige med de ovennævnte indsatser i de konventionelle forløbsprogrammer. Undtagelsen er dog, at der er en mere individuel tilgang til borgerne i delprojektet. 3
b) Patientuddannelse I Skive Kommune er forløbet tilrettelagt som en kombination af læringsmestrings-patientuddannelsen og den model, der bruges i hospitalsregi. Der lægges i forløbsprogramaktiviteterne stor vægt på, at borgeren opnår egne handlekompetencer i forhold til sit liv og hvad der giver livskvalitet. Der anvendes en sundhedspædagogisk tilgang. c) Egenbehandling I forbindelse med afslutningen af et forløbsprogram henvises til patientforeninger og andre relevante aktører, som vurderes relevante. Der opfordres i den forbindelse til at forsætte træning i andre sammenhænge. Desuden deltager Skive Kommune i EU-projektet incasa, hvor borgerne selv indberetter data m.m. Der er opfølgende samtaler efter henholdsvis 3 og 10 måneder. Der er desuden altid mulighed for at rette henvendelse til Sundhedscenteret. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 3 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 4 og patientoplevede erfaringer Projektet levede op til de oprindeligt formulerede målsætninger, mens målsætningerne for den af ministeriet godkendte ændring i forbindelse med oprettelsen af delprojektet En særlig indsats i høj grad har levet op til målsætningerne. Se vedlagte bilag 1, hvor der redegøres for målopfølgningen i forhold til den oprindelige ansøgning. Se bilag 2, hvor der redegøres for målopfølgningen i forhold til delprojektet En særlig indsats med fokus på særligt udsatte borgere indenfor kronikermålgruppe. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Helt overordnet vurderes det, at det samlede projekt indeholdende både de oprindelige indsatser med gennemførelse af forløbsprogrammer på tværs af diagnoser samt delprojektet En særlig indsats har været en succes i forhold til opfyldelse af de opstillede mål. I den oprindelige projektansøgning blev der lagt op til, at der skulle gennemføres forløbsprogrammer på tværs af diagnoser (hjertekar, KOL, diabetes), hvor det vurderedes relevant. Dette ud fra den erfaring at en del indsatser i de udviklede forløbsprogrammer er ensartede på tværs af diagnoser, og at en del kronikere er diagnosticeret med mere end én kronisk sygdom. De diagnosespecifikke anbefalinger i forløbsprogrammerne er dog blevet gennemført diagnoseopdelt. På baggrund af de beskrevne resultater af projektet i punkt 4 (og bilag 1+2) kan det konkluderes, at forløbsprogrammerne, på trods af projektets forholdsvis høje grad af indsatser på tværs af diagnoser, har haft en tilfredsstillende effekt på borgernes funktionsevne. Projektet har dog erfaret, at det er mest hensigtsmæssigt kun at kombinere to diagnoser af gangen, da det giver borgerne en bedre dialog om fælles problemstillinger. I samme ombæring skal det dog nævnes, at gennemførelsen af forløbsprogrammer i hold har vist sig uhensigtsmæssig for en gruppe særligt sårbare borgere - herunder borgere med psykiske problemer. Disse har vist sig svære at fastholde i den konventionelle indsats. Det fremgår dog af midtvejsevalueringen, at projektet blev justeret primo 2011 forhold til at omprioritere indsatsen til også at inkludere særligt sårbare borgere, som under normale omstændigheder ville blive tilbudt at følge et konventionelt forløbsprogram med holdundervisning. Med henblik på at fastholde denne gruppe borgere i indsatsen har de dog fået tilbudt en indsats i regi af delprojektet "En særlig indsats", hvilket har vist sig at 3 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 4 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4
have en særdeles god effekt i forhold til at forbedre funktionsevnen hos målgruppen. Delprojektet er funderet på en mere individuel tilgang til borgeren. På baggrund af ovenstående kan det konstateres, at gennemførelse af forløbsprogrammer primært via holddeltagelse, er i risiko for at ekskludere en særligt udsat gruppe borgere fra at få gavn af indsatsen. Derfor kan de konventionelle forløbsprogrammer med fordel suppleres af en individuel tilgang til en mindre gruppe borgere. Derudover viser erfaringerne fra Skive Kommune, som er en mindre kommune med lige under 50.000 indbyggere, at en samling af borgere i forløbsprogrammer på tværs af diagnoser kan sikre et tilstrækkeligt antal borgere på et hold til at skabe en synergieffekt ved, at borgerne kan hjælpe hinanden med udvikling af mestringsstrategier og motivation på tværs af diagnoser. Den samlende faktor er ikke diagnosen, men i stedet at man er kronisk syg. I den oprindelige projektansøgning blev der desuden lagt op til, at der skulle gennemføres opfølgningsmøder med henblik på fastholdelse af indsatsen i forløbsprogrammerne. Disse møder har været meget svære at gennemføre, da interessen blandt borgerne har været minimal. Den begrænsede mængde af deltagere medfører, at den planlagte vidensdeling mellem borgerne undermineres. Der arbejdes dog stadig videre med konceptet, da det på generelt plan vurderes, at effekten af indsatsen i regi af forløbsprogrammerne vil have den største langsigtede effekt, hvis der følges op hos borgerne efter afsluttet forløb. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Via delprojektet "En særlig indsats" er der indsamlet værdifulde erfaringer i forhold til at sikre, at særligt udsatte borgere med kroniske sygdomme også tilbydes en adækvat indsats på trods af, at de ikke vil kunne deltage i det konventionelle forløbsprogram. Denne målgruppe af borgere med en kombination af en kronisk sygdom og fx en psykiatrisk lidelse vurderes at være meget svær at fastholde kontakt til uden en individuel indsats, og derfor indgår det i overvejelserne omkring implementering af projektets indsatser, at de konventionelle forløbsprogrammer efter projektperioden stadig vil blive suppleret af den individuelle tilgang. Ovennævnte erfaringer med den særligt udsatte gruppe af borgere med en kronisk sygdom vil desuden blive bragt videre fra sundhedsområdet til socialområdet, da disse borgere ofte er kendt i det sociale system. Derudover betragtes projektets forsøg med sammenlægning af forløbsprogrammer på tværs af diagnoser som værende en succes. Dette har således forøget deltagerantallet og dermed skabt grobund for en synergieffekt i forhold til "borger til borger"-vidensdeling. Dette vil derfor også indgå i det videre arbejde med implementering af indsatsen. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Sundhedscenter Skive, hvor projektet har været organisatorisk placeret, er en del af det regionale Skive Sundhedshus. Projektets erfaringer med specielt den særligt udsatte gruppe af borgere med en kronisk sygdom vil blive delt med de regionale samarbejdspartnere som en del af en større satsning på vidensdeling og samarbejde på tværs af sektorer. Derudover påtænkes det, at de førnævnte erfaringer på længere sigt kan udmønte sig i en tidsskriftsartikel. 5