Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Vejen kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Kronikerindsats Vejen kommune / Træningstilbud til kronikere i Vejen kommune Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Joan Barnes joba@vejenkom.dk Brendan Daley brda@vejenkom.dk Vejen Kommune Sundhed & Familie Genoptræningen Brørup Sundhedscenter Fredensvej 3B 6650 Brørup Tlf. 79 96 64 49 http://www.vejenkom.dk/topmenu/forborgere/sundhed%20og%20sygdom/kroniker.aspx Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg 1
Dato for udfyldelse af slutrapportering 29-03-2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Jan 2013 Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Ingen bemærkninger. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Kronikerindsatsen i Vejen kommune består, udover nærværende projekt, i genoptræning efter 140 og 86 stk, et velfungerende samarbejdsforum med patientforeninger, kurset Lær at lev med kronisk sygdom og en indsats i forhold til forløbskoordination. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med den forstærkede indsats på kronikerområdet er At antallet af leveår med høj livskvalitet øges At forebygge/udskyde forekomst af senkomplikationer som følger af kronisk lidelse At forebygge/udskyde tidspunktet, hvor patienten ikke længere selv er i stand til at yde egenomsorg og derved bliver afhængig af offentlige ydelser. Målgruppen for holdtræningen vil omfatte borgere med KOL, hjerte-kar lidelser, diabetes type 2 og osteoporose. Der vil blive oprettet et hold for borgere med KOL, diabetes type 2,hjerte-karlidele, samt et hold med osteoporose. De alment praktiserende læger har en tovholder funktion over de kroniske syge og derfor vil det primært være de alment praktiserende læger, som henviser til holdtilbuddene. Forventes at der er hold start 6 gange om årligt. Jf. midtvejsevalueringen er indsatsen justeret, således at tilbuddet er et åbent hold, hvor alle diagnoser er repræsenteret, og med et vedvarende flow af borgere. Borgere med en genoptræningsplan på hjerterehabilitering tilbydes genoptræning på kronikerholdet, da der herved undgås et eventuelt afbrudt forløb og ved behov, fortsætter borgeren 2
direkte på kronikerholdet ved hjælp af henvisning fra egen læge. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egen behandling LÆ 165 henvisning 8 ugers træningstilbud 2 x ugentligt a 1½ times træning. Start og slut test. Opfølgende test 3, 6 og 12 md. Efter endt træningsforløb. Test: Rejse/sætte sig TUG 6 min gangtest 2 min knæløft Guralnik balancescreening Borg 15 cykeltest VAS Træningsindhold: Konditionstræning med interval målet er 20 min, men vil være individuelt tilpasset Styrketræning i maskiner, individuel tilpasset Gulvøvelser, individuel tilpasset Balancetræning Udspædning/afspændings øvelser, individuel tilpasset Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Succeskriterier: At 800 borgere har deltaget på et holdtræningstilbud At 100 % af de alment praktiserende læger i Vejen Kommune kender kronikertilbuddene At min 60 % af de tilknyttede sygehusafdelinger som behandler patienter for kronikertilbuddenes målgrupper, kender tilbuddene At 70 % af borgerne opnår det af borgeren og terapeuten opsatte mål At 80 % af borgene opnår et bedre funktionsniveau, eller bevarer funktionsniveauet 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3
vurderet i forhold til før og efter tests At 60 % af borgene har bevaret dette funktionsniveau ved opfølgningstests (3, 6 og 12 måneder) At 30 % af de borgere der ønsker udslusning til andre tilbud, er aktiv i et andet tilbud (målt efter 6 måneder) Resultater: 95 borgere er starttestet, heraf er 22 ikke sluttestet. Af de 73 borgere, som er start- og sluttestet, har 100 % opnået bedre testresultater Af de 73 borger er 27 borgere udeblevet fra 3. +6. og/eller12. mdr. retest. Af de borgere, som har været igennem alle retestene har 88 % bibeholdt det forbedrede testresultat fra sluttesten. Over 30 % af alle borgere som er sluttestet, træner videre på egen hånd. Alment praktiserende læger er informeret løbende på læge møder i kommunen og der er sendt pjecer ud til lægepraksisserne så det formodes at lægerne er godt bekendte med projektet og tilbuddet. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Der har ikke deltaget så mange borgere i projektet som forventet, men de borgere, som har været igennem forløbet, har alle forbedret i sig i sluttesten, og rigtig mange har formået at holde fast i fremskridtene ved de opfølgende tests. Denne erfaring understøtter at en pæn andel af borgerne formår at etablere sig i et motionstilbud, og dermed fastholder den fysiske form. Erfaring viser, at det fungerer med et åbent hold, hvor alle diagnoser er repræsenteret, da de fleste henvendelser alligevel viser, at borgeren har flere diagnoser på samme tid. Et åbent hold giver mulighed for et vedvarende flow af borgere. Borgere med en genoptræningsplan på hjerterehabilitering tilbydes genoptræning på kronikerholdet, da der herved undgås et eventuelt afbrudt forløb og ved behov, fortsætter borgeren direkte på kronikerholdet ved hjælp af henvisning fra egen læge. Erfaring har vist, at det tager længere tid end forventet for lægerne at implementere et nyt tilbud til borgere. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Tilbuddet om træning til kronikere vil efter projektets afslutning forsætte med samme indhold. 4
7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er ikke planlagt yderligere tiltag, udover denne evaluering, deltagelsen i sundhedsstyrelsen tematiske evaluering samt tilbagemelding til de praktiserende læger i kommunen. Vi oplever at blive kontaktet af andre med interesse for åbne hold på tværs af diagnoser. 5