3.6 Claudicatio intermittens

3.6 Claudicatio intermittens Baggrund Arteriel insufficiens i underekstremiteterne (underekstremitetsiskæmi, ben - iskæmi) er en kronisk obstruktiv sygdom i aorta neden for afgangen af nyrearterierne, aa. iliacae og arterierne i underekstremiteterne sædvanligvis forårsaget af aterosklerose. Det skønnes, at mindst 4 % af alle danskere over 65 år har perifer aterosklerose, der hos halvdelen giver anledning til intermitterende smerter (claudicatio intermittens). Hos en mindre del af patienterne progredierer den perifere aterosklerose og resulterer i hvilesmerter og ulcerationer. Der er i dag international konsensus om, at fysisk træning er væsentlig i behandlingen af patienter med claudicatio intermittens (1). Dette er i tråd med erkendelsen af, at den medikamentelle behandling af sygdommen har begrænset effektivitet. Med tiltagende sværhedsgrad af claudicatio intermittens nedsættes funktionsniveauet, og livskvaliteten påvirkes dermed negativt. Efterhånden medfører de tiltagende smerter ved gang og angsten for at bevæge sig, at patienterne får en stillesiddende adfærd og ofte oplever social isolation. Dette fører på sigt til dekonditionering samt progression af aterosklerose og nedsat muskelstyrke og muskelatrofi. Der opstår således en ond cirkel med dekonditionering, smerter, angst og social isolation som de vigtigste komponenter. Fysisk aktivitet griber ind i denne onde cirkel ved direkte at påvirke sygdomspatogenese, ved at øge kondition og muskelstyrke, ændre smertetærskel og formentlig smerteoplevelse, forebygge angst og forebygge sygdomsprogression. Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er stærk evidens for effekten af fysisk træning ved claudicatio intermittens. Der foreligger således et Cochrane-review fra 2008 (2) baseret på 22 studier og 1.200 patienter, der blev fulgt fra to uger til to år. Der var nogen variation i træningsprotokollerne, men alle anbefalede mindst to træningssessioner pr. uge, og de fleste studier var superviserede. Alle studier udførte en gangtest. 14 studier sammenlignede fysisk træning med placebo eller usual care. Fysisk træning havde en markant og signifikant effekt på maksimal gangfunktion. Gangfunktionen blev forbedret med 5,12 min (CI 4,51-5,72) svarende til en forbedret gangfunktion på 50 % til 200 %. Gangdistancen var ligeledes signifikant forbedret. Den smertefrie gangdistance var forbedret med 82,19 m (CI 71,73-92,65), og den maksimale gangdistance var forbedret med 113,2 m (CI 94,96-131,43). Forbedringer blev set i op til to år. Patienterne opnår 302 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling

gunstig effekt, uden at man kan påvise en effekt på ankelblodtrykket (3). Resultaterne var ikke konklusive for mortalitet og amputation. Der er positiv effekt af træningen på kardiovaskulære risikomarkører (1;4-6) samt kondition (7) og livskvalitet (8). I et kontrolleret studie sammenlignede man fysisk træning med perkutan transluminal angioplastik (PTA) og fandt ingen signifikant forskel efter seks måneder (9). En review-artikel af Chong (10) vurderede resultaterne af fysisk træning (ni studier, 294 patienter) og PTA (12 studier, 2.071 patienter). Forfatterne konkluderede, at det principielt var umuligt at sammenligne effekten af to behandlinger i et ikke-kontrolleret design, men rapporterede, at effekten af PTA var lidt bedre end træning, men at der ved PTA var risiko for alvorlige bivirkninger. Et randomiseret studie sammenlignede effekten af 1) fysisk træning alene, 2) kirurgi og 3) fysisk træning plus kirurgi. Alle grupper opnåede samme effekt på gangdistance, men der var bivirkninger hos 18 %, der fik kirurgisk behandling (11). Et andet randomiseret studie sammenlignede effekten af fysisk træning og antitrombotisk behandling (12). Der var signifikant større forbedring af gangdistance i den gruppe, der trænede (86 %) end i den gruppe, der fik medicinsk behandling (38 %). En metaanalyse fandt, at træningsprogrammer var betydeligt billigere og med færre risici end både kirurgi og PTA (13). Desuden viste en metaanalyse, at livskvaliteten øges med gangdistancen (14). Et systematisk review inkluderede fem studier med 202 patienter i træningsgruppen og tre studier med 470 patienter i PTA-gruppen. Ankelblodtrykket blev forbedret i PTA-gruppen alene. Den funktionelle forbedring var bedst i PTA-gruppen, men forbedringen i livskvalitet var lige god i begge grupper (15). Der er envidere vist positiv effekt af styrketræning, selvom evidensen ikke står mål med den, der foreligger for gangtræning (16). Mulige mekanismer Fysisk træning af patienter med hjerteinsufficiens øger lokal produktion af vækstfaktoren vascular endothelial growth factor (VEGF) (17), som inducerer dannelsen af kollateraler og dermed øget blodgennemstrømning. VEGFformationen stimuleres af muskelkontraktioner under iskæmi. Dette er formentlig en væsentlig mekanisme, der også forklarer betydningen af, at der skal Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 303

trænes ud over smertegrænsen. Imidlertid demonstreres der klinisk effekt af træning, der ikke påvirker ankeltryk (18), og der er generelt en dårlig korrelation mellem ankeltryk og forbedring af gangdistance (19). Fysisk aktivitet øger endotelfunktionen i underekstremiteterne (20). Vi antager, at effekten af den fysiske træning i høj grad er knyttet til forbedret kondition og øget muskelstyrke. Herudover er det sandsynligt, at patienten opnår en psykologisk effekt ved at erfare, at smertegrænsen kan overskrides, og følgelig ændres smerteperceptionen. Træningstype Langt de fleste studier vurderer udelukkende effekten af gangtræning målt ved gangbåndstest, mens der er sparsom information vedrørende andre træningsformer. Et studie viste god effekt af at gå stavgang i forhold til en kontrolgruppe, der ikke trænede (21). Stavgang betyder, at man går med stave i begge hænder, som dels giver støtte, og dels indebærer at man bruger overkroppen til at sætte af med. Dermed opnås en samlet større belastning. Der er begrænset information om betydningen af ganghastighed eller intensitet, men stærke indikationer på, at effekten øges, hvis der trænes til iskæmisymptomer. Kontrollerede studier peger på, at der er nogen, men begrænset dokumentation for, at superviseret træning er mere effektiv end træning uden supervision (22-25). Effekten af træningen øges ved samtidig rygeophør (26), og træningsvolumen er af betydning for effekten (27). Den fysiske aktivitet skal fortrinsvis være gangtræning, som initialt bør superviseres ved regelmæssigt fremmøde hos terapeut. Herudover kan træningen ofte foregå i det hjemlige miljø. Der skal trænes mindst tre dage om ugen. Gangen skal forceres ud over smertedebut efterfulgt af en kort pause til smerterne er forsvundet, hvorefter gangtræningen genoptages. Der skal trænes mindst 30 min pr. gang. Træningen skal være livslang, og superviseret i de første seks måneder. Feedback består i, at patienten fører dagbog over gangdistance og distance/tid til smertedebut samt træningshyppighed. Gangdistancen testes før og efter tre måneder, herefter årligt. Ved cykeltræning opstår der ikke nødvendigvis iskæmiske smerter. Dette er baggrunden for at fremhæve gangtræningen. Vælges cykeltræning, skal patienten instrueres i at trampe med forfoden. I øvrigt gælder samme træningsprincipper som for gang. Kontraindikationer Ingen generelle. 304 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling

Referenceliste (1) TASC. Management of peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(Suppl. A):S1-S250. (2) Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD000990. (3) Parmenter BJ, Raymond J, Fiatarone Singh MA. The effect of exercise on haemodynamics in intermittent claudication: a systematic review of randomized controlled trials. Sports Med 2010 May 1;40(5):433-47. (4) Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75. Epub;2006 Nov 29.:S1-75. (5) Naslund GK, Fredrikson M, Hellenius ML, de FU. Effect of diet and physical exercise intervention programmes on coronary heart disease risk in smoking and non-smoking men in Sweden. J Epidemiol Community Health 1996 Apr;50(2):131-6. (6) Hellenius ML, de Faire U, Berglund B, Hamsten A, Krakau I. Diet and exercise are equally effective in reducing risk for cardiovascular disease. Results of a randomized controlled study in men with slightly to moderately raised cardiovascular risk factors. Atherosclerosis 1993 Oct;103(1):81-91. (7) Tan KH, Cotterrell D, Sykes K, Sissons GR, de CL, Edwards PR. Exercise training for claudicants: changes in blood flow, cardiorespiratory status, metabolic functions, blood rheology and lipid profile. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 Jul;20(1):72-8. (8) Gartenmann C, Kirchberger I, Herzig M, Baumgartner I, Saner H, Mahler F, et al. Effects of exercise training program on functional capacity and quality of life in patients with peripheral arterial occlusive disease. Evaluation of a pilot project. Vasa 2002 Feb;31(1):29-34. (9) Creasy TS, McMillan PJ, Fletcher EW, Collin J, Morris PJ. Is percutaneous transluminal angioplasty better than exercise for claudication? Preliminary results from a prospective randomised trial. Eur J Vasc Surg 1990 Apr;4(2):135-40. (10) Chong PF, Golledge J, Greenhalgh RM, Davies AH. Exercise therapy or angioplasty? A summation analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 Jul;20(1):4-12. (11) Lundgren F, Dahllof AG, Schersten T, Bylund-Fellenius AC. Muscle enzyme adaptation in patients with peripheral arterial insufficiency: spontaneous adaptation, effect of different treatments and consequences on walking performance. Clin Sci (Lond) 1989 Nov;77(5):485-93. (12) Mannarino E, Pasqualini L, Innocente S, Scricciolo V, Rignanese A, Ciuffetti G. Physical training and antiplatelet treatment in stage II peripheral arterial occlusive disease: alone or combined? Angiology 1991 Jul;42(7):513-21. (13) de Vries SO, Visser K, de Vries JA, Wong JB, Donaldson MC, Hunink MG. Intermittent claudication: cost-effectiveness of revascularization versus exercise therapy. Radiology 2002 Jan;222(1):25-36. (14) Regensteiner JG, Ware JE, Jr., McCarthy WJ, Zhang P, Forbes WP, Heckman J, et al. Effect of cilostazol on treadmill walking, community-based walking ability, and health-relat- Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 305

ed quality of life in patients with intermittent claudication due to peripheral arterial disease: meta-analysis of six randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc 2002 Dec;50(12):1939-46. (15) Spronk S, Bosch JL, Veen HF, den Hoed PT, Hunink MG. Intermittent claudication: functional capacity and quality of life after exercise training or percutaneous transluminal angioplasty - systematic review. Radiology 2005 Jun;235(3):833-42. (16) Ritti-Dias RM, Wolosker N, de Moraes Forjaz CL, Carvalho CR, Cucato GG, Leao PP, et al. Strength training increases walking tolerance in intermittent claudication patients: randomized trial. J Vasc Surg 2010 Jan;51(1):89-95. (17) Gustafsson T, Bodin K, Sylven C, Gordon A, Tyni-Lenne R, Jansson E. Increased expression of VEGF following exercise training in patients with heart failure. Eur J Clin Invest 2001 Apr;31(4):362-6. (18) Tan KH, De Cossart L, Edwards PR. Exercise training and peripheral vascular disease. Br J Surg 2000 May;87(5):553-62. (19) Hiatt WR, Regensteiner JG, Hargarten ME, Wolfel EE, Brass EP. Benefit of exercise conditioning for patients with peripheral arterial disease. Circulation 1990 Feb;81(2):602-9. (20) Gokce N, Vita JA, Bader DS, Sherman DL, Hunter LM, Holbrook M, et al. Effect of exercise on upper and lower extremity endothelial function in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2002 Jul 15;90(2):124-7. (21) Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C, Maloney C, Williams KJ, Littooy FN, et al. Increasing exercise tolerance of persons limited by claudication pain using polestriding. J Vasc Surg 2002 May;35(5):887-93. (22) Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR. Exercise training improves functional status in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 1996 Jan;23(1):104-15. (23) Shalhoub J, Qureshi M, Davies A. Supervised exercise in intermittent claudication: a sedentary notion? Vascular 2009 Mar;17(2):66-73. (24) Wind J, Koelemay MJ. Exercise therapy and the additional effect of supervision on exercise therapy in patients with intermittent claudication. Systematic review of randomised controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 Jul;34(1):1-9. (25) Bendermacher BL, Willigendael EM, Teijink JA, Prins MH. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2006 Apr;19;(2):CD005263. (26) Jonason T, Ringqvist I. Prediction of the effect of training on the walking tolerance in patients with intermittent claudication. Scand J Rehabil Med 1987;19(2):47-50. (27) Nicolai SP, Hendriks EJ, Prins MH, Teijink JA. Optimizing supervised exercise therapy for patients with intermittent claudication. J Vasc Surg 2010 Aug 7. 306 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling