Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Greve Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Nr. 54626 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) (A)Hjerterehabilitering og (B) kompetenceudvikling der fremmer effektive patientforløb og koordination på tværs af sektorer. Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleder: Lene Paaske, lpaa@greve.dk, tlf. 21696386, Center for Sundhed & Pleje. www.grve.dk Projektejer: Benedicte Rostock, end@greve.dk, tlf. 43973415, Center for Sundhed & Pleje, Træningsenheden, Hundige Alle 11, 2670 Greve. Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 14.februar 2013 1
Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31.12.2012 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er pr. 01.01.13 overgået til drift i den form der i det følgende beskrives. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Organisering og implementering af hjerterehabilitering er tilrettelagt ud fra en eksisterende model på kronikerområdet (KOL Type2 Diabetes) i Greve kommune, der har været anvendt i 2år og fundet egnet til også at understøtte forløb for borgere med hjertesygdom. Denne model omhandler både de faglige indsatser til borgeren, samt et tæt samarbejde med almen praksis i kommunen og relevante patientforeninger. Projektet er desuden tilrettelagt så det opfylder det regionale forløbsprogram og er et sundhedsfremme og forebyggelsestilbud under Sundhedslovens 119. Projektet har fra opstart indgået i et tværkommunalt samarbejde med nabo kommuner (København Syd), der har skabt et tværsektorielt samarbejdsforum, således at sygehus, almen praksis og kommuner fælles har udviklet og implementeret forløbsprogrammet, hvilket har styrket kvaliteten og tilgængeligheden til et rehabiliteringstilbud til borgerne i Greve Kommune. Desuden har det tværsektorielle samarbejde givet projektets medarbejdere øget mulighed for kompetenceudvikling både mono- og tværfagligt. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning A) Formål for Hjerterehabilitering. Projektets overordnede målsætning er at støtte borgere med kronisk hjertesygdom i at håndtere deres sygdom, så de opnår højst mulig funktionsgrad og livskvalitet i deres dagligdag og dermed forebygger yderligere progression. Målgruppen er borgere med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt fase III forløb i henhold til stratificering i forløbsprogrammet for hjertesygdom i Region Sjælland. Herudover skal indsatsen søge at mindske forbruget af pleje- og omsorgsydelser ved at gøre borgerne stærkere og mere selvhjulpne. Projektet har sideløbende med den lokale målsætning været en del af et tværkommunalt 2
samarbejdsprojekt (København Syd), hvor formålet har været at udvikle en tværsektoriel og tværfaglig samarbejdsmodel for et individuelt, sammenhængende og evidensbaseret rehabiliteringstilbud til borgere med hjertesygdom. B) Formål for kompetenceudvikling der fremmer effektive patientforløb og koordination på tværs af sektorerne. Projektets formål er at højne kvaliteten af plej, behandling og egenomsorg hos patienter med kronisk sygdomme ved at styrke koordinering og sammenhæng mellem sektorerne. Målgruppen er nøglepersoner og basispersonale inden for kronikerområderne ansat i kommunerne og sygehusene. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Ifølge projektdel A er der sket følgende tiltag: Udviklet og organisatorisk etableret et hjerterehabiliteringstilbud til borgere med hjertesygdomme som led i implementering af forløbsprogrammet. Et individuelt tilpasset hjerterehabiliteringstilbud af ca. 12 ugers varighed Individuelle og gruppebaserede indsatser inden for: fysisk træning, kostvejledning, rygestop, psykosocialstøtte, vejledning omkring planlægning af hverdagen, temamøder med fagpersoner, og turer til foreningslivet. Etableret et tværfagligt rehabiliteringsteam Rehabiliteringsteamet indgår i tværsektorielle netværksgrupper. Etableret forløbskoordinator funktion, dels med psykologiske og sygeplejefaglige baggrund, der sikrer kontinuitet for borgeren gennem et forløb, samt i samspil med borgeren afdækker sygdomsrelaterede behov. Forløbskoordinator har etableret tæt samarbejde med sygehuse, almen praksis, Hjerteforeningen samt internt i Greve Kommunes Center for Sundhed & Pleje. Oprettelse af pårørendegruppe under vejledning af psykolog. Denne gruppe er åben for borgere i hele regionen. Forløbskoordinator indgår i tværkommunalt samarbejde med 5 andre kommuner (København Syd), hvor der er udarbejdet fælles henvisningsblanket og informationsmateriale, samt deltagelse på sygehusenes informationsmøder til patienter om fase 2 forløb. Forløbskoordinator indgår i tværsektorielt samarbejdes gruppe mellem 2 sygehuse, almen praksis, Hjerteforeningen og de 5 kommuner i København Syd. Ifølge projektdel B er der sket følgende tiltag: Tværsektoriel kompetenceudvikling af sundhedsfagligt personale, der har haft relation til Greve Kommunes rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske sygdomme, via undervisning på diagnosespecifikke temadage. Sundhedspædagogiskuddannelse via Region Sjælland til sundhedsfagligt personale, der har 3
haft relation til Greve Kommunes rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske sygdomme. Temadag og undervisning af forløbskoordinatorer inden for kronikerområdet dels via Region Sjælland samt via det tværsektorielle samarbejde i København Syd. (se bilag 1, vedhæftet midtvejsevaluering 28.april 2011) Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer For projektdel A er formålet opfyldt idet, der er etableret et tilbud til borgere med hjertesygdom, der følger de krav, der er det regionale forløbsprogram. Formålet er opfyldt gennem ansættelse af forløbskoordinatorer (en sygeplejerske og psykolog)(bilag - Midtvejsevalueringsskema), der har indgået i et rehabiliteringsteam. Forløbskoordinatorerne har været bindeled internt mellem kommunens sundheds- og plejeområde, samt mellem eksterne samarbejdspartnere som sygehuse og almen praksis (bilag Greves evaluering af rehabilitering). Målsætningen der går på at vurdere, om der er opnået en effekt, der begrænser at borgerne bliver unødige behandlingstunge med dårlig livskvalitet og brug flere indsatser fra kommunen i form af hjemmepleje mv., har projektet ikke kunne sige noget om. Men denne del af målsætningen arbejdes der fortsat med se pkt.6. Projektdel B. Formålet med at indgå i Region Sjællands kompetenceudvikling vedrørende forløbsprogrammer er opfyldt. Der har været deltagelse både af nøglepersoner samt basispersonale indenfor kronikerområdet. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Etablering af et hjerterehabiliteringstilbud har som forventet fungeret godt i samspil med den anvendte model i Greve Kommune for øvrige rehabiliteringstilbud på kronikerområdet. Antallet af henviste borgere har været som forventet, med en øget tilgang mod slutningen af projektperiode, hvor man må formode, at tilbuddet er blevet alment kendt blandt både borgere og fagpersoner. Det har været overraskende at de praktiserende læger har stået for halvdelen af de henviste borgere, idet de indledningsvis gav utryk for en usikkerhed omkring at henvise denne diagnosegruppe. Det kan skyldes at de kender og bruger de øvrige rehabiliteringstilbud, samt at de har været inddraget i udviklingen af et nyt tilbud. De henviste borgere har tilhørt målgruppen ud fra den stratificering, der er angivet i forløbsprogrammet, men har generelt været mere ressourcestærke end forventet. Dette gør det svært at måle, om tilbuddet har hjulpet i forhold til, at de på sigt gør mindre brug af kommunale hjemmeplejeydelser. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4
Hovedparten af henviste borgere har øget deres fysik væsentligt, hvilket har overrasket fagpersonalet. Selv de borgere, der inden det kommunale tilbud havde gennemført et forløb på sygehuset, viste sig i stand til at opnå ydereligere forbedringer ved fysisk træning. Borgerne har ikke haft det forventede behov for specifik medicinsk sygeplejevejledning, men giver udtryk for at den generelle undervisning på temamøder har været det de havde brug for. Der hvor der har været et støre behov end forventet, er i forhold til psykosocialstøtte, dels via en fagperson og fællesskabet med lige sinde. Derfor er der ved midtvejsevaluering godkendt en ændring i projektbeskrivelsen i forhold til type af fagpersoner, der skulle indgå (se Bilag1). Det tværkommunale samarbejde (København Syd), der har foregået sideløbende, har haft en stor effekt i forhold til at få dialog og samspil med øvrige sektorer. Det, at der har været udarbejdet fælles PR-materialer, har gjort det let tilgængeligt for samarbejdsparterne at henvise, og måske en årsag til at så mange er henvist via sygehusene. Det tværkommunale samarbejde har også gjort det muligt for borgerne, at benytte tilbud på tværs af kommunegrænser. Endelig har man i det tværkommunale samarbejde arbejdet med en fælles sundhedspædagogisk værktøjskasse, hvilket har styrket fagpersonalet i dialogen med borgerne. Selv om der er forsøgt fælles dataindsamling i det tværkommunale samarbejde, er der fortsat udfordringer i forhold til at finde den rette dataopsamling, der kan sige noget om rehabiliteringens effekter på målgruppe på længere sigt. I den del af projektet, der handlede om kompetenceudvikling i samspil med Region Sjælland, har det især haft effekt i forhold til to områder: kendskab til forløbsprogrammerne og etablering af tværfaglige netværk på tværs af sektorerne. Sparring i det tværfaglige netværk har startet udviklingsarbejde, der kan understøtte indsatser både i sygehussektor og i kommunalt regi ex. valg af testformer ved træning og anvendelse af sundhedspædagogisk værktøjer i undervisningen af borgerne. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? A) Hjerterehabilitering Ud fra løbende dataindsamling i hjerterehabiliteringsprojektet har Greve Kommune valgt at lade projektet overgå til drift i afprøvede form. I forhold til dele af projektets formål, der handler om at mindske forbruget af pleje- og omsorgsydelser ved at gøre borgerne stærkere og mere selvhjulpne, skal der fortsat arbejdes med at finde metoder til at afdække denne målsætning. Borgere, der har afsluttet et hjerterehabiliteringsforløb, har efter et år svaret på spørgsmål omkring deres funktionsniveau samt, hvilke kommunale ydelser de gør brug af. Denne form for opfølgning kan evt. være en form, således at borgerne følges årligt, når de har været tilknyttet hjerterehabilitering, måske kan et tættere samarbejde med almen praksis styrkes omkring dette, idet borgerne følges hos dem. Der arbejdes med anvendelse af økonomiske værktøjer til sideløbende at følge målgruppen, som en måde sideløbende med øvrig dataindsamling til evt. at afdække, hvorvidt målgruppen undgår et bruge flere kommunale ydelser. Resultaterne af den forholdsvise korte projektperiode er ikke retvisende for, at Greve Kommune låser sig fast på en fast model eller fast indhold, hvorfor der løbende arbejdes med udsøgning af 5
evidens på området. Dette gøres via faste journalklub og udarbejdelse af standarder på rehabiliteringsområdet. Det tværkommunale samarbejde i København Syd har Greve Kommune valgt at fortsætte i, idet dette samarbejde har skabt øget muligheder for målgruppen. B) Kompetenceudvikling der fremmer effektive patientforløb og koordination på tværs af sektorerne. I den videre kompetenceudvikling på tværs af sektorer både mono- og tværfagligt, vil Greve Kommunes rehabiliteringsteams fortsat indgå i de tværsektorielle sundhedspædagogiske uddannelsesforløb, der udbydes i Region Sjælland. Den fagspecifikke kompetenceudvikling vil fremadrettet være centret i det tværkommunale samarbejde i København Syd og den tværsektorielle samarbejdsgruppe omkring sygehusene Roskilde og Køge, idet der her er et større interessefællesskab omkring borgere, der modtager indsatser på tværs af kommune grænserne. Der vil også være et fortsat samarbejde omkring en sundhedspædagogiske værktøjskasse. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Tiltag: Artikler i lokalavisen På Greve Kommunes hjemmeside Besøg fra andre kommuner, der vil se og høre om hjerterehabilitering i Greve Kommune Projektleder har fremlagt resultater på lokale lægelaugs møder Præsentation af projektresultater i Social- og Sundhedsudvalg i Greve Kommune Planer: En artikel i et fagblad Indgå i regionale og nationale drøftelser omkring fælles database på kronikerområdet 6