Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 7843 0000 www.regionmidtjylland.dk Referat fra Kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen den 28. februar 2014 kl. 9-12 i mødelokale 1, kantinebygningen, Holstebro Karen Vilsgaard, Lis Jensen, Maria Bentzen, Anne Marie Fink, Marianne Knudsen, Bente Graugaard, Mette Frøjk, Hanne Cramon, Lis Just Madsen, Peter H. Jacobsen. Ref. Lise Mikkelsen Kl. 9.00 til ca. 9.45 1. Prævalensundersøgelse, HEV tendenser Antibiotikaforbrug i Akutafdelingen ved Steen Lomborg udgår. Tommy laver en aftale med Steen Lomborg hvor han kommer i lægegruppen Prævalens undersøgelse, HEV v. Annette Jensen og Annette Jensen: Akutafdelingen indgår ikke i Prævalensundersøgelsen grundet patienterne skal være indlagt i 2 døgn. I HEV bruger vi flere katetre end gennemsnittet og har flere urinvejsinfektioner. Dato: 3. marts 2014 Journalnr: Sagsbehandler: Lise Mikkelsen Tel. 7843 2021 E-mail: lisemikk@rm.dk Side 1 Derfor er det et indsatsområde i 2014 urinvejsinfektioner og patienter med kateter a demeure. Der bør være opmærksomhed på, om kateter er nødvendigt, og en plan for, hvornår det skal fjernes igen. Dette bør vurderes dagligt. Kan man bruge SIK (engangskateterisation) i stedet? Lis Jensen og Hanne vurderer om SFI en kan være til hjælp i forhold til at huske at få lavet en daglig vurdering. Husk at dokumenter i EPJ, om der er en klar indikation af, hvorfor der er lagt kateter enten efter læge-ordination eller efter retningslinje. Der vil blive lavet hygiejneaudit i løbet af de næste tre uger: Der er blandt andet et spørgsmål om fokus på patienternes håndhygiejne. Har de fået information om håndhygiejne?. 2. Godkendelse af referat fra den 5. februar 2014 IV-retningslinjer er snart klar til godkendelse i edok. Der mangler
stadig nogle få stykker fra apoteket. Det bør være på plads inden udgangen af uge 10. Der printes vejledninger ud i de enkelte afsnit. Medicineringsnøglepersonerne har ansvaret for at det er de nyeste vejledningerne, der er printet ud. Kræver at nøglepersonerne tegner abonnement på IV- vejledninger, HEV. Evt. med hjælp fra farmaceuterne. Afklares snarest Godkendt. 3. Drøftelse af dagsorden til Kvalitetsrådet Uanmeldt intern survey i Herning den 27. februar med fokus på patient-id og TOKS. Mht. patientid: Sygeplejerskerne ved og gør, som man skal lægerne ved det også, men gør det ikke altid. Side 2 TOKS var fint hele vejen. 4. Patientsikkerhed/UTHer : Sager til drøftelse: 436060 potentiel personalefarlig. Utryghed om natten, når der er voldelig og aggressive patienter, og ikke ret meget personale. Peter og Lis Just drøfter den aktuelle sag med Tommy. Vi skal blive skarpere til at vurdere, når patienter er til fare for sig selv. Der kommer øget fokus på anvendelse af tvang. Generelt: Mange af vores uth er involverer også andre afdelinger, og derfor bør man måske jævnligt mødes med samarbejdende afdelinger og drøfte uth erne. Mange uth er bliver ikke indberettet på grund af tidsmangel. Kan man evt. lave en opsamling af små uth er? Hvad kan vi gøre ved de lange ventetider for de patienter, som er triageret blå, og som af og til venter i meget lang tid. Kan man evt. orientere dem om forventet ventetid løbende? Husk at urinprøver skal afleveres på MBA i weekenden, hvor der ingen piccoline kommer. Der har været eksempler på, at en urinprøve har stået for længe, og derfor måtte kasseres. Funktionsbeskrivelse for patientsikkerhedsnøglepersoner til godkendelse (udleveres på mødet) Funktionsbeskrivelsen sendes med referatet ud.
Funktionsbeskrivelse patientsikker.doc 5. Patient ID hos børn Hvad gør man i børneafdelingen? Den procedure skal vi vel også følge, og have en tilføjelse i vores retningslinje? Ifølge vejledningen skal alle børn have armbånd. Skadestuebørn er som regel ledsaget af deres forældre, som kan identificere barnet. Vi behøver ikke sætte armbånd på, men skal notere i EPJ, hvordan identiteten er fastslået. Der skal strammes op om brug af SFI en om patientidentifikation i skadestuen. Side 3 6. Vedr. lægemiddeldispensering og administration. Der opleves fortsat usikkerhed om hvad og hvordan. Hvordan sikre ens arbejdsgange i Akutafdelingen? Der er fokus på ensretning af lægemiddeldispensering og administration hver dag, og vi er på vej i den rigtige retning. Det kunne være interessant at få tjekket, om patienterne får den rigtige medicin og i de rigtige mængder. Mange uth er handler om medicinering. Sygeplejerskerne bør som altid bruge deres sunde fornuft, hvis de falder over noget, der ser underligt ud. Der bør være fokus på MEM i undervisningen af KBU-lægerne i EPJ. Fejl i medicinering er vores største patientsikkerhedsrisiko. Det bør overvejes om man skal lave en opfølgningsdag for KBUlægerne efter en måned med fokus med medicinering. Ensretning af praksis omkring CAVE: Vi retter os efter retningslinjen på HEV-niveau, hvoraf det fremgår at CAVE-feltet opdateres af enten lægen eller behandlerspl. Det er en af De 4 for læger. Praksis tilrettes. Medicin-standardsortimentet er nu ensrettet, så både ASA og modtagelsen i Herning/ Holstebro har det samme sortiment. Afventer uanmeldt intern survey på medicineringsområdet i uge 10 eller 11. 7. Status på handleplaner hvor er vi?
De patientsikkerhedskritiske standarder der følges op løbende. Medicinafstemning og ordination skal have ekstra opmærksomhed. Handleplanen kan findes: F:\Akutafdelingen\Kvalitet\Akutafd. Handleplaner\Aktuelle handleplaner Det er et problem at nå ud til alt personale på en gang. Personalet mangler tid til gennemlæsning af retningslinjer. Det er især svært at nå aften- og nattevagter, som ikke deltager i fagligt forum. Det duer ikke, at personalet gemmer sig, når der er survey eller akkreditering. Man behøver ikke vide alt, men man skal vide, hvor man kan finde den viden, man mangler. Side 4 8. Oversigtsbillede kvalitet og resultater. Er det sådan vi gør det? F:\Akutafdelingen\ Kvalitet\oversigtDDKM Mange af områderne er opfyldt. Planchen opdateres med farver og hænges op i afsnittene i uge 11. 9. Foreløbig plan for uge 13 Der kan forventes besøg i alle afsnit incl. skadeklinikken i Ringkøbing både dag og aften mandag-torsdag. Der er fokus på aktiviteterne ude i klinikken. Der sættes ikke ekstra personale på vagt i uge 13. Det forventes, at vi kender planen i god tid. 10. Teamorganisering og patientforløb med fokus på patientsikkerhed. AL præsenterer teamorganiseringen for HL i uge 11. Det fremgår af formålet med den ændrede organisering, at man ønsker at øge patientsikkerheden. Den øgede patientsikkerhed skal blandt andet komme gennem en minimering af overgangene. I første omgang kommer vi ikke til at flytte patienter direkte fra modtagelsen til eksempelvis medicinsk afdeling - der er en dialog i gang med medicinsk afd. Når vi
begynder at modtage patienter direkte i team D, vil det blive mere mærkbart. 11. Temaeftermiddag i Aulum hvem deltager? Camilla, Peter, Lis Jensen, Lis Just, Maria, Bente og Tommy. 12. Information vedrørende nye retningslinjer Retningslinje for Ledsagelse af akutte patienter sendes rundt til kommentering blandt afd.spl. Retningslinje vedr. Selvmordsrisikoscreening er klar til godkendelse. Implementeres i april. Michael Pedersen, Psykiatrisk afd og evt psykiatriske spl. vil gerne komme og undervise Der vil blive planlagt 2 fokusuger sidst i april. Lis Jensen planlægger dette. Her vil der også være generelt fokus på patientforløb hvor det handler om selvmordsforsøg og Tvang i somatikken. Side 5 Funktionsbeskrivelser der ryddes op og alle de gældende samles på f-drevet. Afdelingerne rydder selv op i egne mapper når Lis Jensen er færdig med at lave nye mapper. Fra april bliver Henriette Fyhn Kvalitet og Udviklings repræsentant i Akutafdelingens kvalitetsudvalg, fordi hun også er projektleder i Sikkert patientflow. Rapport fra seneste waste-runde i uge 9 sendes med referatet ud.