Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Skanderborg Kommune Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54674 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Projekt for udvikling af kommunal rehabilitering til borgere med kronisk sygdom ifølge forløbsprogrammerne for KOL, T2DM og AKS Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Specialkonsulent Tove Tranæs Voss, Sundhedsfremme, Beskæftigelse og Sundhed, Skanderborg Kommune. Tove.voss@skanderborg.dk, 8794 7446, www.cfk.rm.dk 1
Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 19.3.2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet 31.12. 2012 Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Det er besluttet i samarbejde med evaluator (CFK, Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling i Region Midt), at slutevalueringen af projektet skal omfatte data fra 12 mdr. s opfølgningen på de holdforløb, der er afsluttet i 2012. Dvs. at slutevalueringsrapporten vil udkomme omkring februar 2014. Ovenstående vil ikke have nogen betydning for det revisionspåtegnede regnskab. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet har direkte sammenhæng med den forstærkede kronikerindsats i Region Midt og de tre første forløbsprogrammer i regionen (KOL, type 2 diabetes og AKS), som er indskrevet i de bilaterale sundhedsaftaler. Projektet blev formuleret og gennemført i et tæt samarbejde mellem kommunerne i den daværende Silkeborgklynge. (Skanderborg, Silkeborg og Favrskov) Lokalt i de tre kommuner indgår projektet i strategier om en styrket indsats indenfor den patientrettede forebyggelse jf. de respektive sundhedspolitikker. Internt i kommunerne er der samarbejdet på tværs mellem afdelinger om rekruttering og henvisning af borgere til projektet via relevante sundheds- og socialmedarbejdere ligesom der tværsektorielt er samarbejdet med almen praksis og relevante hospitalsafdelinger. Formål 2
2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Formål og mål: De overordnede formål med den kommunale rehabiliteringsindsats er at give henviste borgere med kronisk sygdom og evt. pårørende mulighed for opnåelse af: størst mulig kvalitet i hverdagslivet med kronisk sygdom størst mulig handlekompetence forstået som kapacitet, vilje og evne til at træffe sunde valg og tage ansvaret for eget liv Herunder mulighed for opnåelse af: et styrket socialt netværk og kendskab til lokale patientforeningers tilbud samt andre muligheder generel støtte og netværksdannelse i form af f.eks. selvhjælpsgrupper og muligheder for frivilligt socialt arbejde kendskab til lokale træningstilbud og - muligheder viden om rettigheder og relevante regler at kende til som borger med kronisk sygdom i forhold til kommunen forbedrede fysiske testresultater oplevelsen af at sund kost; fysisk træning og evt. rygestop har positiv effekt på det fysiske og psykiske velbefindende redskaber til fortsat at arbejde på at fastholde egne mål for en sund(ere) livsstil De konkrete effektmål var: Forbedret kvalitet i hverdagslivet med kronisk sygdom samt øget handlekompetence Forbedrede parakliniske værdier a. Fald i HbA1C v. prædiabetes/diabetes type 2, b. Forbedret lipidprofil v. AKS, c. Fastholdelse / forbedring af lungefunktion v. KOL Forbedrede kliniske faktorer: a. Reduktion af taljemål (hvis > 80cm (K) og > 94cm(M) v. forløbets start, b. Reduktion i BMI hvis > 25-30 ved forløbets start, c. Forbedret kondition, d. Forbedret fysisk udholdenhed Målgruppe: Borgere stratificeret og lægehenvist til en kommunal indsats jf. forløbsprogrammerne i Region Midt for KOL, diabetes type 2 og AKS. Dvs. borgere med moderat KOL; prædiabetes; diabetes type 2 eller akut koronart syndrom. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 3
Projektet har drejet sig om afprøvning af en model for en kommunal sundheds- og rehabiliteringsindsats til borgere i ovennævnte målgruppe på tværs af diagnoser. Vægten i indsatsen har ligget på en generel sundhedsfremmende tilgang med en fokusskift fra sygdom til sundhed med det overordnede formål at følge op på den diagnosespecifikke undervisning og træning, som borgerne modtager på hospital og / eller hos praktiserende læge. Der er i projektet blevet anvendt anerkendt sundhedspædagogisk metode. Indsatsen blev varetaget af tværfaglige teams i de tre kommuner bestående af sygeplejerske, fysioterapeut og diætist. Rehabiliteringsforløbet indeholdt: indledende, afsluttende og opfølgende samtaler med kontaktperson diagnosespecifik undervisning kursusforløb på 12 uger med træning x 2 og undervisning x 1 fysiske tests ved før og efter kurset samt ved opfølgning individuelle kost- og rygestopsamtaler ved behov sund mad i hverdagen, indkøbsvejledning, praktisk madlavning vaner og forandringsprocesser mestring af livet med kronisk sygdom undervisning i medicin og medicinhåndtering mulighed for netværksdannelse tilbud om selvtræning intro til træning i lokalmiljø opfølgning 2-4 gange efter kursusstart herunder mindst efter 6 og 12 mdr. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter og patientoplevede erfaringer 4
Projektet er blevet evalueret i samarbejde med CFK som evaluator, og evalueringsdesignet var som følger: Deltagerne udfyldte spørgeskemaer ved start, slut (3mdr.) samt ved sidste opfølgning (12 mdr.) De blev testet, målt og vejet ved start, slut (3 mdr.) samt ved to opfølgninger (6 og 12 mdr.) Derudover udfyldte de et spørgeskema ved slutningen af kurset (3 mdr.) med spørgsmål til deres tilfredshed med deltagelsen. Endelig gennemførte CFK en kvalitativ undersøgelse med fokusgruppeinterviews med deltagere i de tre kommuner samt telefoninterview med praktiserende læger i de tre kommuner. I forbindelse med midtvejsevalueringen udarbejdede CFK to rapporter baseret henholdsvis på de kvantitative og de kvalitative data: http://www.cfk.rm.dk/files/sundhed/cfk/udgivelser/kvalitetsudvikling%20-%20sundhed/sundhed/ Midtvejsevaluering%20udsendt%20d%20%2029%2002%202012.pdf http://www.cfk.rm.dk/files/sundhed/cfk/udgivelser/kvalitetsudvikling%20-%20sundhed/sundhed/ rapport_sammenfatning%20af%20fokusgruppeinterview.pdf Af rapporternes sammenfatninger fremgår det bl.a. at deltagerne generelt giver udtryk for et stort udbytte og positive erfaringer med at deltage i rehabiliteringsforløbet. De fremhæver især, at de får mulighed for en mere dybtgående og praktisk viden om og håndtering af deres sygdom, end de tidligere har oplevet. De nævner især medarbejdernes pædagogiske tilgang, deres faglige og personlige kompetencer samt det, at være sammen med andre i lignende situationer som væsentligt for motivation til deltagelse; gennemførelse af aktiviteter samt fastholdelse af nye vaner. De interviewede alment praktiserende læger giver overordnet udtryk for at have tillid til den faglige kvalitet af kurserne, og de føler sig velinformerede om de kommunale rehabiliteringsforløb. De kvantitative resultater for test af både fysisk udholdenhed; kondition; BMI og taljemål viser forbedringer undervejs i kursusforløbet, som i nogen grad fastholdes efter 6 og 12 mdr.. Med hensyn til SF-12 målingen er der ikke ved denne midtvejsevaluering fundet signifikant udvikling. Vedr. adfærd relateret til KRAM-faktorerne er der signifikant forbedring på motionsvaner fra baseline til både 3- og 12-måneders opfølgning. På spørgsmålene omkring, hvordan kursisterne håndterer at leve med kronisk sygdom, ses der statistisk signifikant positiv udvikling fra baseline til 3- og 12-måneders målingerne på spørgsmål som Jeg ved, hvad jeg selv kan gøre for at leve godt med min kroniske sygdom og Jeg føler mig afklaret med min kroniske sygdom. Endelig angiver 70 % af deltagerne, at de er tilfredse eller meget tilfredse med forløbet. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater 5
Allerførst er det væsentligt at gøre opmærksom på, at resultaterne først endeligt kan vurderes, når slutevalueringen foreligger, men resultaterne i midtvejsevalueringen er overordnet positive. Herunder særligt deltagernes positive oplevelser og tilfredshed med forløbet; deres forbedrede handlekompetence samt forbedrede fysiske form og motionsvaner. Vi var forberedt på, at SF-12 målingerne ikke ville vise nogen signifikant udvikling pga. den relativt korte interventionsperiode. Tilsvarende overrasker den manglende effekt på alkohol og rygevaner ikke, da størstedelen af deltagerne allerede var eks-rygere ved starten på forløbet og da alkoholvaner ikke direkte adresseres på forløbet. Den tilsyneladende manglende effekt på kostvaner undrer os til gengæld, da både teoretisk og praktisk undervisning i sund mad blev prioriteret højt i forløbet. En del af forklaringen på den manglende effekt kan tilskrives formuleringen af spørgsmålene vedr. kost, som ikke opfanger de forandringer undervisningen lægger op til. Deltagerprofilen på forløbet overraskede positivt, idet kønsfordelingen var ca. 50/50 og idet deltagernes socioøkonomiske baggrund korresponderede med forekomsten af kronisk sygdom relateret til socioøkonomisk baggrund jf. Sundhedsprofilen i Region Midt. Det viste sig vanskeligt konsekvent at få indhentet / oplyst parakliniske på deltagerne. Derfor er de opsatte effektmål ikke mulige at vurdere pga. inkomplette data. Da der var tale om en lægehenvist indsats, har vi i projektet været afhængige af, at de praktiserende læger og hospitalsafdelinger har været opmærksomme på os. Der har i projektperioden været en langsom med tydelig udvikling i henvisningsfrekvens særligt fra almen praksis. Fra hospitalsafdelingerne er der endnu et stykke vej at gå, inden vi får henvist alle relevante borgere i målgruppen. Vedr. opfølgningen har vi oplevet det som en udfordring, at få deltagerne til at komme og deltage i opfølgningsgangene, hvilket har resulteret i et noget mindre datamateriale fra opfølgningsdelen. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Resultaterne fra henholdsvis midtvejsevalueringen og til sin tid slutevalueringen bliver / vil blive anvendt til kvalitetssikring og udvikling af indsatsen, som fra 2013 er overgået til drift i forbindelse med tildelingen af centrale kronikermidler. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? 6
Fra de tre projektkommuner har vi deltaget med oplæg i forbindelse med det regionale udviklingsprojekt for almen praksis: Kronikerkompasset samt i andre tværsektorielle sammenhænge og i diverse intra- og interkommunale fora. Rapporterne i forbindelse med midtvejsevalueringen er offentliggjort på www.cfk.rm.dk Specialkonsulent Tove T. Voss, Skanderborg Kommune har deltaget på netværksmøder i Sundhedsstyrelsen herunder med et oplæg om vores erfaringer med anvendelse af sundhedspædagogik d. 1.2.2011. Derudover har Tove Voss holdt en workshop om vores erfaringer fra projektet på konferencen: Deltagelse og dialog i patientuddannelse (DSR og Steno) d. 29.11.2011. I forbindelse med offentliggørelsen af slutevalueringen planlægger vi at publicere en artikel, hvori vi samler op på vores erfaringer fra projektet. 7