Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Slagelse Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54637 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forløbskoordination og diagnoserettede tilbud til borgere med diabetes type 2, KOL og hjertesygdom Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Birgitte Rubæk Sørensen, projektleder, Folkesundhed, Center for Sundhed og Omsorg, Slagelse Kommune http://www.slagelse.dk/sundhed/sundhedstilbud/kol+hjertesygdom+type+2+diabetes/tilbud+ko L+og+Hjertesygdom.htm ( her kan der læses om tilbuddene samt ses en film med 4 deltagere, der omhandler deltagelse i projektet) Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 1
5. februar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet X Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Juni 2013 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor KORA udarbejder slutevaluering af projektet primo 2013 slutevalueringen forventes gennemført senest 1. maj 2013 og medio 2013 forventes projektet endeligt afsluttet. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet har direkte sammenhæng til: Region Sjællands projekt om udviklingen af forløbsprogrammer (KOL, hjertesygdom og T2DM), ligesom underviserne har deltaget på regionens sundhedspædagogiske uddannelse Slagelse Kommunes Sundhedspolitik Slagelse Kommunes Sundhedsstrategi Region Sjællands Sundhedsaftale 2010-2014 Projektet understøtter: Center for Sundhed og Omsorgs vision fra 2012 Lev livet aktivt samarbejde med og om borgeren Pilotprojekt om Omsorg Online, hvor flere af projektets deltagere er tilknyttet kommunens KOL-sygeplejerske og har fået opsat en Online skærmforbindelse med mulighed for vejledning og træning Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede 2
målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Fra projektansøgningen: Det overordnede formål ( ) er at øge sammenhængen mellem de forskellige stadier i behandlingen/indsatsen for den enkelte kronisk syge borger. Et succeskriterium heri er at forbedre og koordinere forløbene for Slagelse Kommunes kronisk syge dels ved et koordineret samarbejde mellem de forskellige parter - sygehus, praktiserende læger, relevante patientforeninger og kommunen og dels ved at skabe kommunale tilbud, der supplerer sygehusets, de praktiserende lægers og patientforeningernes tilbud. Forventet målgruppe jf. projektansøgningen: ( ) borgere med kroniske sygdomme som type 2 diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom. Fra Tillæg til projektansøgning - Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom fremsendt d. 18. januar 2010: Det overordnede formål med forundersøgelsen er, at belyse hvilke muligheder og barrierer der er for Slagelse Kommune for at styrke samarbejdet med følgende eksterne og interne samarbejdspartnere: Almen praksis Slagelse Sygehus Relevante patientforeninger (fx Diabetesforeningen, Danmarks Lungeforening, hjerteforeningen) Slagelse Kommune (fx Jobcentret, Ældreområdet, Genoptræningscentret og Center for Sundhed herunder de allerede etablerede tilbud til borgere med kronisk sygdom) Forundersøgelsen har derudover følgende specifikke formål: At foretage en præcisering af hvilken type borgere det er hensigtsmæssigt at rekruttere til kommunale diagnoserettede tilbud inden for sygdomslære, kost og motion under hensyntagen til hvilken sygdomsfase borgeren befinder sig i, herunder undersøge opsporings- og rekrutteringsgrundlaget i almen praksis At undersøge hvad indholdet i de diagnoserettede tilbud kan bestå af, varigheden på forløbet og sammensætningen At foretage en præcisering og konkretisering af den nye forløbskoordinators rolle og funktioner på det organisatoriske og faglige niveau (samt på tværs af sektorer) At undersøge hvordan udslusnings- og fastholdelsesfasen efter deltagelse i de diagnoserettede tilbud optimeres, så den enkelte borger opretholder en sund levevis i længere tid Godkendt af Sundhedsstyrelsen d. 21. januar 2010. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling a.) 3
Forløbskoordinatorfunktion v. sundhedskoordinator Fast kontaktpersonsordning herunder indledende samtale, midtvejssamtale (efter 3 måneder), slutsamtale (efter 6 måneder) og opfølgningssamtale (efter 12 måneder) Hjemmetræningsprogram for alle visiterede borgere Diagnoserettede rehabiliteringstilbud til borgere med KOL, hjertesygdom og T2DM herunder lærings- og mestringshold for hver af de 3 diagnosegrupper a 7 gange x 3 timer inkl. fysisk træning eller fysisk aktivitet Særlige tilbud fx: o Vægttabshold for borgere med KOL o Vægttabshold for borgere med T2DM o Ikke diagnoserettet vægttabshold o Kostvejledning for undervægtige borgere med KOL (små hold) o Ikke diagnoserettet fysisk træning for borgere med BMI > 35 o Kom og kvit (tilbud om rygestop) o Lær at leve med kronisk sygdom o Lær at tackle kroniske smerter o Individuel kostvejledning (målrettet borgere der ikke kan profitere af et holdforløb eller har et særligt behov) o Individuel motionsvejledning (målrettet borgere der ikke kan profitere af et holdforløb eller har et særligt behov) Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Udfyldes efter slutevalueringen og fremsende medio 2013, når slutresultaterne kendes - projektforlængelsen er godkendt af Ministeriet 8. august 2012. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4
5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Udfyldes efter slutevalueringen og fremsende medio 2013, når slutresultaterne kendes - projektforlængelsen er godkendt af Ministeriet 8. august 2012. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektets resultater og erfaringer bliver brugt i forbindelse med implementeringen af projektet i drift samt i forbindelse med tilrettelæggelsen og organiseringen af en ny model for sundhedstilbud i Slagelse Kommune. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Lokalt: Projektet har søgt at opdatere almen praksis om tilbud og fremdrift via nyhedsbreve og besøg i lokale lægekredse og RIV-grupper (praksispersonale). Deltagelse i Region Sjællands Markedsdag for kronikerprojekter 2011 Deltagelse i forskellige ERFA-grupper (fx i forbindelse med udvikling af den regionale uddannelse for sundhedspædagogik og i regionalt forebyggelsesnetværk), hvor foreløbige resultater og erfaringer er blevet præsenteret og drøftet Nationalt: DSI (KORA) har udarbejdet en midtvejsevaluering af projektet, der er bl.a. er offentliggjort på deres hjemmeside KORA udarbejder slutevaluering af projektet, der offentliggøres på deres hjemmeside 5