Social ulighed og gamle mennesker

Geriatri Social ulighed og gamle mennesker Af Charlotte Juul Nilsson, Carsten Hendriksen og Mikkel Vass Biografi Ph.d. Charlotte Juul Nilsson er adjunkt på Afdeling For Social Medicin, Center for Sund Aldring, Københavns Universitet. Dr.med. Carsten Hendriksen er overlæge på Bispebjerg Hospital og lektor på Afdeling For Social Medicin, Københavns Universitet. Dr.med. Mikkel Vass er praktiserende læge, Center for Sund Aldring, Forskningsenheden for Almen Praksis, Københavns Universitet. Charlotte Juul Nilssons adresse Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Social Medicin, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K. cjni@sund.ku.dk Ældre er lige så forskellige som andre patienter, og skal behandles individuelt. Gruppen er imidlertid karakteriseret af en stigende social og helbredsmæssig sårbarhed, og den sociale ulighed i sundhed er til stede højt op i alderen. Almen praksis har en central rolle over for et progredierende funktionstab samt ved de risikofyldte sektorovergange. Artiklen beskriver den eksisterende viden på området og anviser handlemuligheder for den praktiserende læge, der kender sine ældre patienter. For læger indkredser social ulighed sig oftest til forhold omkring helbredet. Social ulighed i helbred er et velstuderet område, og danske forhold er beskrevet i Sundhedsstyrelsens rapport fra 2011 om årsager og indsatser (1). Sociale forskelle i helbred ses både blandt børn, unge, voksne og også senere i livet i årene efter arbejdslivets ophør og i alderdommen. Baseret på gruppebaseret forskning beskriver Sundhedsstyrelsens rapport tidlig nedsættelse af funktionsevne som både et mål for helbred i sig selv og som determinant for senere helbred, og hvordan dette er påvirket af social position. I denne artikel fokuseres på social ulighed i funktionsevne, fordi funktionsbegrænsninger ofte er det første og tidligste tegn på aldringsforandringer. Men funktionsbegrænsninger eller færdighedstab kan selvfølgelig også være udtryk for sygdom og dermed være reversible ved behandlingseffekt. Dette stiller blandt ældre mennesker ofte større krav til længere rekonvalescens, genoptræning og hverdagsrehabilitering. Hvor ses social ulighed i helbred hos gamle mennesker? I befolkningsundersøgelser er der fundet social ulighed i dødelighed, 937

Geriatri Fysisk inaktivitet er en af flere risikofaktorer for funktionsevnetab. Foto: Colourbox. Månedsskrift for almen praksis november 2013 938 selvrapporteret længerevarende sygdom, selvvurderet helbred, psykiatrisk sygdom, forbrug af antal receptpligtige lægemidler og i antallet af kroniske sygdomme. Derudover er der fundet ulighed blandt gamle mennesker ift. at skære ned på aktiviteter i hjemmet og i fritiden pga. sygdom eller skade, og begrænsninger i dagligdagsaktiviteter pga. fysiske eller psykiske helbredsproblemer. Og endelig er der forskel i ganghastighed, livskvalitet og brug af privat hjemmehjælp mellem de socialt bedst og dårligst stillede (2-4). Altid er det de svagest stillede, som»trækker det korteste strå«. Der er imidlertid ikke social ulighed i brug af offentlig hjemmehjælp (5). Et vigtigt helbredsudfald blandt ældre er som nævnt tab af fysisk funktionsevne, og tidlige tegn på funktionsevnetab kan optræde allerede midt i livet. Den sociale ulighed i funktionsevnetab er velbeskrevet blandt ældre, men en række bl.a. danske studier fortæller også, at social ulighed i funktionsevne grundlægges før alderdommen, og at de sociale forskelle ikke er nævneværdigt større blandt ældre end blandt midaldrende (6, 7). Den sociale position, man voksede op under i barndommen, spiller også en rolle for helbred og funktionsevne senere i livet. Et dansk studie har vist, at 50-årige mænd, som havde lav social position både i barndommen og i voksenlivet, havde højere risiko for dårligt selvvurderet helbred, dårligere tandstatus og havde øget hyppighed af træthed i

de daglige aktiviteter og generelt mere nedsat mobilitet og funktionsevne (8). Hvorfor der er social ulighed i helbred, vides ikke i detaljer, og hvorfor der er social ulighed blandt gamle mennesker er i endnu højere grad ubelyst. Men der er selvfølgelig en række forhold, der har betydning. Der er identificeret en række faktorer, der kan være en del af forklaringen på den sociale ulighed i bl.a. funktionsevnetab. Fysisk inaktivitet, rygning, alkohol, overvægt, hårdt fysisk arbejde, kroniske lidelser, stress og materielle problemer er foruden at være vigtige risikofaktorer for funktionsevnetab i sig selv også socialt skævt fordelt (9, 10). Noget tyder også på, at den socialt sårbare ikke tåler de kendte risikofaktorer så godt og dermed lider mere under dobbelt eksponering (1): 1) Socialt sårbare er eksponerede for flere risikofaktorer. 2) Socialt sårbare tåler dårligere belastningen af risikofaktorer end mennesker med højere social position. Case 1 Baggrund 76-årig enligt boende mand, som har været alene i 15 år, efter at hans kone døde af en cancersygdom. Han er kun sporadisk kendt af egen læge, klarer sig selv uden hjemmehjælp, har ingen børn, men holder avis med naboen. Han kommer ikke ud blandt andre. Bor i et mindre husmandssted uden for byen og bruger det daglige bustilbud, når han skal købe ind. Han kom sidst i praksis for fem år siden ifm. at have skåret sig i hånden. Han har via kommunens tilbud taget imod et forebyggende hjemmebesøg, hvor det tydeligt fremgår, at han hører dårligt. Selv om han siger at:»i min alder nytter det alligevel ikke noget«, har den opsøgende medarbejder presset på og fået lov til at kontakte praksis. Egen læge kontaktes af kommunal sygeplejerske, der har foretaget forebyggende hjemmebesøg og opfordres til at foretage opsøgende hjemmebesøg. Hvad kan almen praksis bidrage med? Mindst halvdelen af hjemmeboende 75+-årige har høreproblemer, især når der er flere til stede. Den gennemsnitlige restlevetid er over fem år. Der er god grund til at få udelukket øresygdom (cerumenpropper!) og evt. henvise til otolog/hørecentral. Dertil kan en tillidsfuld ikkeanmassende samtale, om hvordan hverdagen fungerer i almindelighed, komme på tale. Basale helbredsforhold, herunder generel mobilitet, syn (cataract), tandstatus, kan evt. suppleres med enkel paraklinik, hvis der er tegn på evt. mistrivsel. Fysisk aktivitet skal flettes ind i samtalen. Hvis det falder naturligt, kan fremtidig bolig og vigtigheden af at deltage i sociale sammenhænge ventileres. 939

Geriatri Er den sociale ulighed i helbred større blandt ældre? Det er omdiskuteret, om de sociale forskelle i helbred og funktionsevne er af samme størrelse blandt midaldrende og ældre, eller om de mindskes eller øges. Der er foreslået divergerende forklaringer på, at de sociale forskelle kan variere hen over livsforløbet. 1) I yngre aldersgrupper kan de sociale forskelle i helbred forekomme små pga. lav forekomst af dårligt helbred, hvorfor de sociale forskelle kan forekomme større i ældre aldersgrupper. 2) Hvis forskellige mangler og ulemper ophobes i lavere sociale grupper hen over livsforløbet, vil det få sociale forskelle i helbred til at tydeliggøres og forekomme større i de ældre aldersgrupper. 3) Mindre sociale forskelle i helbred i ældre i forhold til yngre aldersgrupper kan skyldes en mere lige fordeling af forværring af helbred senere i livet, og 4) da de, der evt. pga. lav social position er mest syge, vil dø tidligere, vil det medføre mindre, sociale forskelle i ældre i forhold til i yngre aldersgrupper (11). Hvordan måles social ulighed? Når man undersøger den sociale ulighed, ser man på sammenhængen mellem social position og diverse helbredsmål. Med hensyn til social ulighed i funktionsevnetab har forskellige mål for social position vist sig særligt egnede i forskellige aldersgrupper. Blandt ældre har i særlig grad formue og ejerskab af bolig vist sig at være gode indikatorer for social position og prædiktorer for funktionsevne (6, 10). Uddannelse betyder måske mere med hensyn til opståen af funktionsevnetab og spiller dermed muligvis en større rolle tidligere i livet, mens formue nok har større betydning for progressionen af funktionsevnetab (10, 12). Uddannelse færdiggøres typisk tidligt i livet og spiller af den grund en større rolle for helbredet, og hvordan helbredet kommer til at påvirke funktionsevnen. Formue akkumuleres gennem hele livet og kan øge tilgængeligheden af materielle resurser, som kan lette tilpasningen til evt. helbredsproblemer. Dertil kommer betydningen for, hvordan funktionsevnen udvikles over tid, idet tilgængeligheden og brugen af fysioterapi og hjælpemidler samt boligens standard og mulighederne for transport er medvirkende årsager til at bevare et godt helbred (10, 12, 13). Månedsskrift for almen praksis november 2013 940 Hvad kan socialvæsen, sundhedsvæsen og almen praksis bidrage med? Det er nærliggende at antage men ikke undersøgt tilstrækkeligt at man med mere specifikke forebyggende indsatser over for socialt sårbare gamle mennesker kan forebygge helbredsproblemer og nedsat funktionsevne. Det antydes ikke så sjældent, at tilgængeligheden til almen praksis vedrørende ældre er problematisk, og nogle enkelte ældre patienter kommer meget sjældent til praksis. Det kan i sig selv være en rød lampe, som skal skærpe ens opmærksomhed over for, om vedkommende rent faktisk får den behandling, som en anden med større gennemslagskraft

lettere får. En årlig gennemgang af hvem, som er over 75 år, og som praksis slet ikke har haft kontakt med, kan være en mulighed via et dataudtræk. Målet med en professionel indsats over for ældregruppen ift. sundhed og sygdom er at støtte ældre mennesker til at bevare livsomstændigheder, som de selv anser for betydningsfulde. Uafhængighed og god funktionsevne er de vigtigste faktorer for at opnå dette, så fokus rettes mod at bevare en funktionsdygtig alderdom så længe som muligt. En tidlig indsats fremmer muligheden for, at funktionsbegrænsninger ikke bliver permanente. Udfordringen bliver at gøre det på den rigtige måde, således at de gode hensigter, råd og vejledninger optages som en hjælp til selvhjælp og ikke medvirker til yderligere stigmatisering, som denne gruppe oftest har været udsat for gennem hele livet. Fattige, psykisk syge, dårligt begavede og resursesvage mennesker er ofte ikke vant til at blive taget alvorligt. Trods gode hensigter blandt de fleste behandlere tyder noget på, at disse personer bliver overset og ikke får gjort opmærksom på relevante problemer, som kan gøres noget ved. For eksempel er udskrivelsessituationen sårbar. Udvalgte personer, som ikke har netværk, og hvor hjemmeplejen eller evt. den udskrivende afdeling visiterer til opfølgende besøg, og hvor det tidligere kendskab ikke afklarer situationen, er en oplagt mulighed for kontakt. Opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse kan vise sig at være en mulighed for intervention over for social ulighed, men mangler fortsat præcisering af målgruppe og organisation (14). Nøjagtig hvem, som vil have mest gavn af opfølgende besøg, vides ikke (15). Regelmæssige medicingennemgange er uden tvivl også en vej til at opdage, om også socialt udsatte får den medicin, der evidensmæssigt er stor effekt af; vel vidende at dårlig økonomi kan medføre dårlig komplians. Hvis der gives mange medikamenter, vil en årlig gennemgang formentlig kunne afdække, hvad det»rigtige«forbrug bør være. Detaljeret forslag til, hvordan dette kan gøres, kan findes hos IRF og i en tidligere artikel her i Månedsskriftet (16). Evidensen, for hvordan tidlige tegn på aldring kan påvirkes, og dermed hvordan funktionsevnetab kan forebygges, er sparsom, og social ulighed i indsatsernes effekt er endnu mere sparsomt belyst (1). Fysisk aktivitet er vigtig bl.a. i forebyggelsen af funktionsevnetab. Træningsstudier har vist god effekt på indikatorer for mobilitet, såsom muskelstyrke, ganghastighed, balance og lungefunktion, hvilket er med til at udsætte funktionsevnetab, men heller ikke her er evt. sociale forskelle i indsatsernes effekt undersøgt (1). Anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsens rapport lyder på opportunistisk screening såvel i almen praksis som ved de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg, herunder generel øget fokus på tidlige tegn på funktionsevnetab, såsom lungefunktion, mobilitet og kognitiv funktion (1). De forebyggende hjemmebesøg er dermed også en mulighed til opsporing af socialt sårbare ældre og igangsætning af særlige forebyg- 941

Geriatri gende indsatser, som har vist positive effekter på funktionsevne (17). Man kunne forvente forskelle i effekten af de forebyggende hjemmebesøg, så ældre personer med større behov for støtte og indsatser, f.eks. lav social position, ville have størst gavn af besøg. Disse ældre har formentlig et behov for hyppigere forebyggende hjemmebesøg (1). Blandt 80-årige danskere ser det ud til, at dem med høj social position i højere grad end dem med lav social position takker ja til tilbuddet om forebyggende hjemmebesøg (18). Ser man isoleret på gruppen af 80-årige med lav social position (de 20% med lavest formue), øges andelen af ældre, der takker ja til forebyggende hjemmebesøg, hvis invitationen hertil er et brev med en allerede fastlagt dato, sammenlignet med blot et telefonopkald eller et brev uden allerede fastlagt dato. Dette tyder på, at den sociale ulighed i accept af forebyggende hjemmebesøg blandt 80-årige danskere kan mindskes til en vis grad ved en mere aktiv invitationsprocedure (18). Et fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og primærkommunens hjemmepleje med regelmæssige møder omkring fælles holdninger og arbejdsgange er en oplagt mulighed til at finde gode samarbejdsrelationer til at nå netop de skrøbeligste. Træningstilbud og kommunikation ift. de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg er også en mulighed for et forbedret tilbud fra social- og sundhedsvæsenet til ældre danskere ikke mindst de socialt belastede og udsatte. Når der nu kun foreligger sparsom evidensbaseret viden om forebyggelse af social ulighed i helbred blandt ældre, hvad kan den praktiserende læge så ellers gøre? De centrale elementer omhandler som antydet kommunikation, klinisk blik, kendskab til personen og en koordinerende indsats. De mest elementære behov for at leve er at kunne se, høre, tygge og gå. Lavteknologiske (og billige) interventioner ift. til disse forhold vil netop i svage og skrøbelige grupper af ældre give mest nytte for en given indsats, idet der formodes at være flere udækkede behov i denne gruppe. Høre- og synsproblemer kan hver for sig, og når de optræder sammen, med stort udbytte løses eller afhjælpes. Det kræver, at man opdager dem og vejleder i, hvordan en udmærket sociallovgivning også anvendes. Omsorgstandpleje er formentlig overset, og anvendelse af transportordninger til træning kræver for svagere individer, at nogen»holder i hånden«eller direkte hjælper med at komme i gang. Desuden er der undersøgelser, som påpeger, at en mere aktiv indsats vil være hensigtsmæssig, f.eks. på det mentale område. Diskrete tegn på depressioner og/ eller begyndende kognitive usikkerheder fanges ikke som ved en kørekortundersøgelse, al den stund disse personer ikke har råd til at have bil. Tab af ægtefælle er også en klassisk sårbar situation, men kræver, at man ved, at det er sket. Ægtefællen til den kronisk syge skal også være i ens tanker, hvis man vil»finde«de personer, som meget sandsynligt vil have glæde af et besøg eller en samtale om, hvordan hverdagen klares. Månedsskrift for almen praksis november 2013 942

Case 2 Baggrund Lettere intellektuelt reduceret 78-årig kvinde, som efter at have boet sammen med sin mor gennem alle år har boet alene i socialt boligbyggeri i 20 år efter moderens død. Har intet netværk. Praksis har gennem alle år haft et tæt tillidsfuldt forhold, og alle problemer, der har det mindste med helbred at gøre, foranlediger kontakt til praksis. Der er et tæt samarbejde med kommunens sagsbehandler pga. manglende forståelse for økonomi, men der er ingen værgemål. Der er regelmæssig kontakt med hjemmeplejen til dosering af epilepsimedicin, som hun har fået siden barndommen. Sjældne krampeanfald enkelte gange med akutte indlæggelser forsøges minimeret ved, at der med hjemmeplejen tilstræbes, at hun får lødig kost, nok væske, undgår alkohol og praktisk hjælp til et stigende inkontinensproblem. Som årene går, dukker der problemer op. Pludselig opstået blødning per rectum giver etiske udfordringer ift. selvbestemmelse, idet hun ikke primært ønsker behandling. Ved hjælp af sober information om udredning, behandling og efterbehandling»overtales«hun til sundhedsvæsenets tilbud, men dette forpligter samtidig praksis til naturligt at følge op med tætte kontakter til modtagende afdeling, detaljeret arrangement af transport og løbende koordinerende kontakt med hjemmeplejen. I efterforløbet kommer der pga. operationsfølger utallige opfølgende kontroller, hvor prioritering om relevansen kræver aktiv stillingtagen til nødvendigheden og dermed påtagelse af ansvar og tætte kontroller. Hjemmebesøg er indimellem påkrævet for at se helhedssituationen, følge op på relationen og for at være på sikker faglig grund. Når hjemmeplejen så pludselig forbydes adgang, fordi de er for påtrængende, er det praksis, som kan formidle, at en fast hjemmesygeplejerske får adgang og medvirker til at forhindre truende omsorgsvigt og mere voldsom intervention. Hvad kan almen praksis bidrage med? Det unikke kendskab over lang tid til den enkeltes baggrund, tilliden til praksis, som altid er til rådighed for telefoniske råd, konsultation og evt. hjemmebesøg er oftest en forudsætning for at indgå i denne gruppe menneskers vanskelige livsforhold ift. helbred. For at det skal lykkes, må det kombineres med en aktiv koordinerende funktion ift. hjemmepleje og sekundærvæsen. Prioritering af udredninger, behandling og evt. efterkontroller skal løbende følges op efter sober information og hensyntagen til individuelle ønsker. Man skal være forberedt på at tage ansvaret for beslutninger, som meget ofte bliver baseret på:»hvad synes du doktor!?«det kan være en hjælp at tænke på de tre M er: Mobilitet, Mentalt og Motivation ift. hvordan der»forhandles«til aktiv behandling eller ej ved stærkt nedsat mobilitet, sværere kognitive problemer og manglende livsenergi er det værd at overveje at afstå fra for intensiv behandling. 943

Geriatri Konklusion Social ulighed i helbred på ældreområdet eksisterer også i en velfærdsstat som den danske. Hvis man vil arbejde for en større lighed i helbred, er den praktiserende læge en nøgleperson i kraft af sin hyppige og nære kontakt med hele ældrebefolkningen. Der foreligger dog kun sparsom dokumentation for effekt af intervention over for social ulighed i helbred blandt ældre. Funktionsevne er nøgleordet. Der er enkle redskaber til at identificere tidlige fald i funktionsevne, som giver de bedste muligheder for gunstige effekter. At kombinere det ofte mangeårige kendskab til den enkeltes helbred med social opmærksomhed er en forudsætning for en forbedret indsats også i et ulighedsperspektiv. Vær opmærksomhed på: 1) Kendte fattige eller resursesvage gamle mennesker. 2) Ældre personer uden netværk. 3) Personer med faldende funktionsevne. 4) Personer med dårligt selvoplevet helbred. 5) Personer med mentale problemer. 6) Personer som får meget medicin (> 3 forskellige receptpligtige dagligt). 7) Personer som er faldet uden forklaring inden for 6 mdr. 8) Personer som nyligt har mistet en ægtefælle. 9) Personer som netop er udskrevet fra sygehus. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Se også supplerende materiale fra MediBox Besøgsguide til ydelse 0121 opsøgende hjemmebesøg ved skrøbelig ældre http://www.medibox.dk/show. hp?docid=25865 Månedsskrift for almen praksis november 2013 Rejse-sætte-sig-test (RSS) http://www.medibox.dk/show. hp?docid=29592 Geriatrisk depressionsskala GDS manual http://www.medibox.dk/show. hp?docid=14942 944

Litteratur 1. Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed årsager og indsatser. København: Sundhedsstyrelsen. 2011. 2. Brett CE, Gow AJ, Corley J et al. Psychosocial factors and health as determinants of quality of life in community-dwelling older adults. Qual Life Res 2012;21:505-16. 3. Brunner E, Shipley M, Spencer V et al. Social inequality in walking speed in early old age in the Whitehall II study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009;64:1082-9. 4. Huisman M, Read S, Towriss CA et al. Socioeconomic inequalities in mortality rates in old age in the World Health Organization Europe region. Epidemiol Rev 2013 Feb 4 (epub ahead of print). 5. Rostgaard T, Szebehely M. Changing policies, changing patterns of care: Danish and Swedish home care at the crossroads. Eur J Aging 2012;9:101-9. 6. Avlund K, Damsgaard MT, Osler M. Social position and functional decline among non-disabled old men and women. Eur J Public Health 2004;14:212-6. 7. Nilsson CJ, Avlund K, Lund R. Social inequality in onset of mobility limitations in midlife: a longitudinal study in Denmark. European Journal of Aging 2011;8:255-69. 8. Osler M, Madsen M, Nybo Andersen AM et al. Do childhood and adult socioeconomic circumstances influence health and physical function in middle-age? Soc Sci Med 2009;68:1425-31. 9. Koster A, Bosma H, Broese van Groenou MI et al. Explanations of socioeconomic differences in changes in physical function in older adults: results from the Longitudinal Aging Study Amsterdam. BMC Public Health 2006;6:244. 10. Robert S, House JS. SES differentials in health by age and alternative indicators of SES. J Aging Health 1996;8:359-88. 11. House JS, Kessler RC, Herzog AR. Age, socioeconomic status, and health. Milbank Q 1990;68:383-411. 12. House JS, Lantz PM, Herd P. Continuity and change in the social stratification of aging and health over the life course: evidence from a nationally representative longitudinal study from 1986 to 2001/2002 (Americans Changing Lives Study). J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2005;60(suppl2):15-26. 13. Taylor MG. Capturing transitions and trajectories: the role of socioeconomic status in later life disability. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2010;65:733-43. 14. Hendriksen C, Vass M. Opfølgende hjemmebesøg til ældre medicinske patienter efter indlæggelse Ugeskr Læger (i trykken). 15. Huntley AL, Thomas R, Mannc M et al. Is case management effective in reducing the risk of unplanned hospital admissions for older people? A systematic review and meta-analysis. Fam Pract 2013;30:266-75. 16. Vass M, Hendriksen C. Mindre er måske mere kan medicinordination til ældre mennesker forbedres? Månedsskr Almen Prakt 2012;90:953-64. 17. Vass M, Avlund K, Kvist K, Hendriksen C, Andersen CK, Keiding N. Structured home visits to older people. Are they only of benefit for women? A randomised controlled trial. Scand J Prim Health Care 2004;22:106-11. 18. Yamada Y, Ekmann A, Nilsson CJ et al. Are acceptance rates of a national preventive home visit programme for older people socially imbalanced? A cross sectional study in Denmark. BMC Public Health 2012;12:396. 945