Det sektrielle Frum fr Demens Baggrund Regin g kmmuner i Nrdjylland har aftalt en verrdnet rganisering af indsatsen fr mennesker med krniske lidelser, Krnikermdellen se bilag. Mdellen indebærer, at saftalen fr frebyggelse g sfremme mfatter en generel rammeaftale, der regulerer de fælles principper fr rganisering af indsatsen fr alle krniske sygdmme. Rammeaftalen suppleres af en udfyldningsaftale fr hver krnisk sygdm, der regulerer særlige frhld fr sygdmsgruppen. Udfyldningsaftalerne er frivillige g indgås ved et tiltrædelsesdkument mellem regin g den enkelte kmmune fr hver sygdmsgruppe. Aftalekmplekset vil mfatte 9 krniske sygdmme: Krnisk Obstruktiv Lungesygdm (KOL), Diabetes type-2, Hjerte-kar-sygdmme, Demens, Frebyggelige Kræftsygdmme, Osteprse, Overfølsmhedssygdmme, Muskel-skeletlidelser (gigt) samt psykiske lidelser. Den generelle rammeaftale indebærer, at der dannes et tværsektrielt frum fr hver krnisk sygdm. Det tværsektrielle frum er det e element i Krnikermdellen g sikrer den e frankring af indsatsen fr mennesker med den pågældende krniske sygdm. Det tværsektrielle frum fr Demens Det tværsektrielle frum fr demens nedsættes med følgende sammensætning: Overlæge Karsten Vestergaard, Aalbrg Sygehus Birgitte Schøn, Hjørring Kmmune Mette Schjøtt, Jammerbugt Kmmune Mette Brresen, Aalbrg Kmmune Lillian Nymark Larsen, Frederikshavn Kmmune Marianne Finderup Nielsen, Rebild Kmmune Demenskrdinatr Anne Marie Behnk, Vesthimmerlands Kmmune Specialknsulent Jane Pedersen, Praksissektren, Regin Nrdjylland Alm. prakt. læge Karen Margrethe Bjerre / Erslev Alm. prakt. læge Hanne Hulgaard Gunver Flmand, Alzheimerfreningen Overlæge Bdil Gramkv Andersen, Gerntpsykiatrien Brønderslev Psykiatriske sygehus Ledende Overlæge Ole Brun Faurhlt Nielsen, Aalbrg Sygehus 1. reservelæge Pul Therkildsen, Sygehus Thy-Mrs Fuldmægtig Ole Bertram Andersen, Planlægning, Kvalitet g Analyse Knsulent Karin Bang Andersen, Krnikerenheden Knsulent Jesper Trp, sekretariatsfunktin 1
Frmandskab g sekretariat Demens-frum ledes af en frmand, der er en videnspersn, sm udgangspunkt på speciallægeniveau med speciale i demens (evt. sygeplejefaglig med specialistviden m demens). Det er frmandens særlige ansvar, at Demens-frum løbende rienteres m g drøfter den nyeste evidensbaserede viden på mrådet, så Demens-frum kan rådgive den administrative styregruppe fr saftaler m evt. knsekvenser fr aftalerne m demens. Frmanden frikøbes til pgaven g aflønnes af Krnikerenheden fr ca. 100 timer pr. år til mødeaktivitet, frberedelse, frmidling, krdinerende aktiviteter mv. Krnikerenheden Nrdjylland sekretariatsbetjener Demens-frum, g er ansvarlig fr, i dialg g samarbejde med kmmunerne g Reginen, at den rådgivning, de anbefalinger g de beslutninger, der er resultatet af arbejdet i Demens-frum, bliver frelagt til beslutning på det rette rganisatriske niveau g efterfølgende msat til relevante handlinger. Frmanden g Krnikerenheden tilrettelægger i fællesskab arbejdet i Demens-frum. Krnikerenheden rapprterer efter behv til den administrative styregruppe m arbejdet i Demensfrum, dg mindst 1 gang m året. Arbejdet i Demens-frum Demens-frum har 4 rdinære møder m året g kan aftale ektrardinære møder ved behv. Demens-frum kan nedsætte arbejdsgrupper, der løser særlige pgaver sammen med Krnikerenheden. Demens-frum skal drøfte Sundhedsstyrelsens aktuelle g kmmende anbefalinger m demens g give den administrative styregruppe råd g vejledning, hvis det vurderes, at der er grundlag fr at justere gældende aftaler m demens. Samarbejdsparter: - følgegruppe fr genptræning: giver anbefalinger m sndring imellem almindelig g specialiseret genptræning. Ændring i praksis skal således frelægges følgegruppen. - samarbejdsfrum fr frebyggelse g sfremme: følger saftalen fr dette mråde, hvraf krnikerrganiseringen fremgår. - kntaktudvalg fr sygehuse: der skal sikres krdinatin af pgaver, der behandles her g har indvirkning på indsatsen fr mennesker med krniske lidelser. Opgaver Demens-frum skal indledningsvist varetage følgende: drøfte implementeringsplaner fr aftale m indsat fr mennesker med demens g følge implementeringen tæt. 2
g har derudver følgende løbende pgaver: rådgive den administrative styregruppe i frhld til: den gældende aftale m indsatsen fr mennesker med demens udviklingen i den medicinske teknlgi fr demens Sundhedsstyrelsens aktuelle g fremtidige anbefalinger g retningslinier fr demens Implikatiner fr Demens-aftalen af Den Danske Kvalitetsmdel Demens-frum skal derfr følge p på aftale m indsats fr mennesker med demens, herunder: tvhlderfunktin g frløbskrdinatrer visitatin g henvisning kmpetencebehv i indsatsen eksempelvis ved temadage, efteruddannelse g anden kmpetenceudvikling, der bidrager til en fælles faglig frståelsesramme g til kmpetenceløft Kvalitetssikring, -udvikling g implementering af standarder efter den danske kvalitetsmdel, herunder verveje registreringspraksis mhp. at tilvejebringe datagrundlag fr mnitrering af indsatsen frmidling af tilbud, samarbejdsrelatiner g kliniske infrmatiner arbejde med udviklingsstrategier fr frebyggelses- g rehabiliteringsindsatsen fr mennesker med demenes udarbejde g vervåge frnødne praktiske retningsliner fr hele patientfrløbet g sikre verensstemmelse med andre samarbejdsaftaler mellem regin g kmmuner g give anbefalinger m tiltag, der kan kvalificere indsatsen. 3
Bilag Krnikermdellen Af den bligatriske saftale m Sundhedsfremme g Frebyggelse, - herunder patientrettet frebyggelse fremgår, hvrdan Regin g kmmuner i Nrdjylland vil rganisere g styrke indsatsen fr mennesker med krnisk sygdm, - Krnikermdellen. Hensigten er at: skabe sammenhængende patientfrløb pnå et kvalitetsløft fr de krnisk syge patienter pnå et fagligt kvalitetsløft fr de sprfessinelle, der arbejder med krnisk syge Krnikermdellen bygger på Sundhedsstyrelsens udkast til Anbefalinger fr frløbsprgrammer fr krnisk sygdm en generisk mdel. Maj 2007, samt af idéer udviklet i almen praksis. Nedenstående skitse illustrerer rganisering af den tværsektrielle krnikerindsats i Nrdjylland. Sundhedskrdinatinsudvalg Administrativ styregruppe Reginal Krdinatr videnspersn videnspersn videnspersn videnspersn videnspersn videnspersn videnspersn videnspersn videnspersn sektrielt Frum sektrielt Frum sektrielt Frum sektrielt Frum sektrielt Frum sektrielt Frum sektrielt Frum sektrielt Frum sektrielt Frum Tvhlder - Praktiserende læger Frløbskrdinatr fr svage patienter Krniske Patienter 4
Krnikerindsatsen udvikles i regi af Sundhedskrdinatinsudvalget, der udgør det plitiske niveau i samarbejdet mellem regin g kmmuner. Den administrative styregruppe, bestående af direktinsniveau fra kmmuner g regin samt repræsentanter fr praktiserende læger, PLO, servicerer Sundhedskrdinatinsudvalget i dets arbejde, g har det administrative ansvar fr indsatsen. Regin g kmmuner i Nrdjylland vil indgå aftaler m 9 krniske sygdmme: KOL, Diabetes 2, Hjerte-kar, Demens, Kræft, Osteprse, Overfølsmhedssygdmme, Muskel-skeletlidelser samt psykiske lidelser. Parterne er enige m, at en vellykket krnikerindsats frdrer et ligeværdigt samarbejde, der fkuserer på patienten g det sammenhængende patientfrløb. Reginal Krdinatr Krnikerenheden Nrdjylland Regin Nrdjylland har i samarbejde med de nrdjyske kmmuner ansat en reginal krdinatr. Krdinatrfunktinen baserer sig i høj grad på et tæt samarbejde mellem regin, kmmuner, sygehuse g praktiserende læger. Den reginale krdinatr er ansvarlig fr krdinering, planlægning, samrdning, kvalitetssikring g fr samarbejde med relevante aktører i både primær g sekundær sektr m implementering af de bligatriske g frivillige saftaler, regin g kmmuner indgår m krnikerindsatsen. Den reginale krdinatr vil sammen med et sekretariat, udgøre Krnikerenheden Nrdjylland. sektrielt frum Krnikermdellen indebærer, at der dannes et tværsektrielt frum fr hver krnisk sygdm, g at det skal have repræsentanter fr kmmuner med en saftale m den pågældende sygdmsgruppe, sygehuse, almen praksis, regin g patientfreninger. Det tværsektrielle frum følger aftalen fr den pågældende sygdmsgruppe g udarbejder frslag til revisin af aftalerne. Indledningsvist udarbejder det tværsektrielle frum en implementeringsstrategi fr aftalerne g er således det sted, hvr aftaler vedrørende den knkrete krniske sygdm msættes til handling. Det er således gså fras pgave at arbejde med den freslåede stratificering af patienter, så det kan msættes i praksis, bl.a. ved at udarbejde praktiske retningslinier fr stratificering, ligesm der udarbejdes retningslinier fr tilknytning af frløbskrdinatr, visitering g andre praktiske redskaber til brug i patientfrløbet. Det tværsektrielle frum psamler g drøfter den nyeste viden på mrådet, g vervejer evt. justeringer i patientfrløbet sm følge heraf, herunder behv r kmpetenceudvikling i sektrerne, g aftaler en plan fr dette, jfr. de rammer der er fr dette. Frmandskab g sekretariat Frmand fr de tværsektrielle fra er en videnspersn, sm udgangspunkt en speciallæge med spidskmpetencer g specialistviden m den knkrete sygdm. En sygeplejefaglig persn med specialistviden vil eventuelt gså kunne varetage pgaven. Det er frmandens pgave at hlde de nrdjyske behandlingstilbud g det tværsektrielle frum ajur med den nyeste evidensbaserede viden. 5
Krnikerenheden Nrdjylland sekretariatsbetjener de tværsektrielle fra, g er ansvarlig fr, i dialg g samarbejde med kmmunerne g Reginen, at gennemføre de beslutninger vedrørende implementeringsstrategier, frmidling g kmpetenceudvikling m.v. sm træffes i fra herunder: Løbende g tæt samarbejde med de e videnspersner fr de krniske sygdmme vedrørende ajurføring af frløbsprgrammerne fr krnisk syge. Frmidling af samarbejde, krdinering g samrdning af indsatsen mellem sektrerne g mellem de frskellige krnikermråder. Primus mtr fr at samle de e videnspersner, så indsatsen på tværs af de krniske sygdmme krdineres, g de ikke sygdmsspecifikke indsatser synliggøres g løses på tværs af krnikerfra. Udvikling af frslag til implementering af Sundhedsstyrelsens anbefalinger, samt i verensstemmelse med Den Danske Kvalitetsmdel udvikle kliniske retningslinier, henvisningskriterier g skabeln til beskrivelse af rehabiliteringstilbud. Afdække behv fr g igangsætte g krdinere kvalitetsudvikling g kvalitetssikring i samarbejde med relevante aktører. Videnspsamling i relatin til ny frskning, evidens i samarbejde med den e videnspersn fr den krniske sygdm, herunder frmidle ny viden. Erfaringsudveksling. Planlægge g gennemføre tværsektrielle kmpetenceudviklingstiltag via temadage g efteruddannelse (sygdmsspecifikke g generelle fr samtlige krnikermråder) Sekretariatsfunktin fr de tværsektrielle fra fr krniske sygdmme. Tvhlder g frløbskrdinatrfunktinen Alle mennesker med krniske lidelser skal have en tvhlder eller en frløbskrdinatr. I denne indsats er det særligt stratificeringen der er central. Hvem g hvrdan flytter man patienter fra det ene behandlingsniveau til det andet, g sikrer at der tages vare på vergangene. Der pereres med 3 frskellige patientniveauer, sm indikerer sværhedsgraden g kmpleksiteten i patientens situatin. Sm hvedregel vil patienterne på niveau 1 g 2 have deres praktiserende læge sm tvhlder g patienter på niveau 3 vil ftest have en frløbskrdinatr fra en sygehusafdeling. Der kan være tilfælde fr alle patientniveauer hvr det er mest hensigtsmæssigt, at tvhlderen eller frløbskrdinatren findes i patientens hjemkmmune. 6