DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET KØBENHAVNS UNIVERSITET Blegdamsvej 3B 2200 København N Integreret skriftlig case-baseret eksamen i intern medicin, kirurgi, patlgisk anatmi g klinisk farmaklgi 9. semester (studierdning 2000) 21. juni 2007 Vejledende idealbesvarelse til eksaminatrer g censrer. Der henvises gså til lærebøgerne 1
Opgave 1 En 58-årig mand indbringes med ambulance til skadestuen. Hustruen tilkaldte ambulance efter at patienten på tilettet havde kvitteret bld der fyldte hele tiletkummen. Frinden var patienten blevet utilpas g klagede ver svimmelhed. Han har fr 3 år siden været indlagt på et andet hspital med TCI (transitrisk cerebral iskæmi), g er derfr i behandling med acetylsalicylsyre 125 mg x 1, g er hldt p med at ryge. Du er vagthavende læge, g tilkaldes til skadestuen hvr du finder patienten bleg, lidt klamtsvedende, g ved bevidsthed. Han kan pgive sit navn g fødselsdat. 1. Hvad vil du gøre først? vurdere A-B-C-D-E luftveje, vejrtrækning (respiratinsfrekvens, saturatin), cirkulatin (puls g bldtryk; følbar radialispuls betyder SBT>80 mm Hg, kun følbar halspuls SBT<60 mmhg), bevidsthedniveau/spntanbevægelser, inspicere fr større blødning/traume/etc (tøj g dyne helt af). etablere velfungerende intravenøs adgang (str kaliber venfln) m nødvendigt (ved hyptensin) straks iværksætte infusin af NaCl eller plamaekspander, g lægge pt. i Trendelenburg s leje g give xygen nasalt tage type g BAS-test, bldprøver (vigtigst Hgb, kagulatinsstatus) lægge dudenalsnde 2. Tilstanden stabiliseres efter de initiale tiltag. Hvilke anamnestiske plysninger vil du indhente, g hvilke bjektive fund vil du lægge vægt på? indhente anamnestiske plysninger: 1. tidligere haft tilsvarende? 2. ændrede afføringsvaner? 3. ulcergen eller bldfrtyndende medicin? 4. vægttab eller træthed den senere tid? 5. sure pstød eller halsbrand 6. alkhlfrbrug bjektive fund: 1. kan der aspireres bld i snden? 2. er der bld ved rektal eksplratin? 3. er der tegn på cirrhsis hepatis (spider naevi, plantart/palmart erytem, ascites) 3. Der påvises farveløst ventrikelaspirat g mørkt bld i ampulla recti. Hvilke(n) diagnse(r) vervejer du, g hvrfr? ulcus dudeni (pga den cirkulatriske påvirkning ifm. blødningsepisden). Klart aspirat i snden betyder blt at sndespidsen er ralt fr pylrus. blødning fra tumr i cln eller rectum, eller fra divertikler hæmride blødning er mindre sandsynlig (medfører sjældent cirkulatrisk påvirkning) 2
blødning fra tyndtarmen (tumr eller fra Meckel s divertikel) er sjældent i denne aldersgruppe variceblødning kan ikke udelukkes, men er mindre sandsynligt 4. Hvrdan kmmer du de(n) freslåede diagnse(r) nærmere ulcus esfagus/ventrikel/dudenum: gastrskpi blødningskilde i cln eller rectum: 1. sigmideskpi (er allerede rektaleksplreret, spm. ) 2. klskpi hvis sigmideskpi ikke viser blødningskilden 3. hvis gastrskpi g klskpi er nrmale kan rtg tyndtarm, CT abdmen eller kapselendskpi vervejes, blødningsscintigrafi eller mesenterial angigrafi kan gså vervejes. 5. Hvrdan behandles de tilstande du har freslået i spørgsmål 3? blødende ulcus dudeni/ventriculi 1. endskpisk hæmstase (tekniske detaljer kræves ikke) 2. hvis hæmstase ikke kan pnås fretages i stedet peratin 3. der gives adjuvant prtnpumpehæmmer 4. hvis der er Helicbacterinfektin skal der eradikeres divertikler i cln 1. blødningen stpper ftest spntant 2. ellers kan fretages endskpisk hæmstase (teknikker kræves ikke) hæmrideblødning 1. ligatur eller peratin med hæmstase tyndtarmsblødning 1. blødende Meckel s divertikel eller blødende tumr i tyndtarmen, kræver ftest peratin variceblødning 1. endskpisk hæmstase (ligatur eller sklerterapi) 2. terlipressin i.v. (Glypressin) 3. Evt. Sengstaken-Blakemre s snde hvis 1+2 ikke bringer situatinen under kntrl. Dette kræver fast vagt pga risiken fr displacering g kvælning. 6. Hvrnår skal man ved et frløb sm dette give bldtransfusin? Transfusins-algritmen: ved bldtab ver 20% dvs når krystallidindgift på 3000 ml ikke stabiliserer tilstanden gives SAG M bld g (måske) plasmaexpander 7. Hvad kan rati mellem carbamid g creatinin bruges til hs en patient sm denne? Ved øvre gastrintestinal blødning er der i mdsætning til nedre øget rati P- karbamid/p-kreatinin 3
8. Nævn kmplikatinerne til bldtransfusin sjældent akutte, f.eks.: indgift af ufrligeligt bld (sikkerhedsprcedurer ikke fulgt), vertransfundering, hypervlæmi, evt. svækkelse af immunsystem g verførsel af infektinsagens (vira) 9. Hvilke supplerende farmaklgiske behandlingsmuligheder benyttes ved de frskellige frmer fr gastrintestinal blødning? ulcusblødning 1. prtnpumpehæmmer (meprazl eller pantprazl) 2. transexamsyre (Cyklkaprn) variceblødning 1. terlipressin (Glypressin) tumrblødning 1. tranexamsyre (Cyklkaprn) 10. Nævn mindst 3 lægemiddelgrupper, der kan medføre eller frværre gastrintestinal blødning acetylsalicylsyre NSAID trmbcytaggregatinshæmmere seretnin-reuptake hæmmere (antidepressiva) anti-kagulantia 4
Opgave 2. En 61 årig flyttemand henvender sig i skadestuen med stærke brystsmerter g let dyspnø. Patienten har velbehandlet hypertensin, er strryger g har gennem årerne været indlagt på hspital flere gange med lungebetændelse, senest fr 1 år siden. Fr fire uger siden fik patienten i frbindelse med løft af et tungt brd krtvarigt stærke brystsmerter med udstråling til venstre arm g ryg. 1. Hvad ønsker du yderligere at vide m patientens aktuelle g tidligere symptmer? Aktuelle Tidligere debuttidspunkt lkalisatin g udstråling af brystsmerte prvkerende faktrer tidl brystsmerter øvrig kardi-pulmnal anamnese (fx dyspnø, palpitatiner, nær- eller synkper) 2. Nævn 5 sandsynlige årsager til patientens symptmer? Årsagerne skal kmme / udgå fra frskellige anatmiske strukturer. Fx: Akut krnar syndrm (nn- ST- elevatins mykardieinfarkt nn-stemi, ST- elevatins mykardieinfarkt STEMI, ustabil angina pectris) perikardit dissekerende arta aneurisme ulcus lungeembli pneumni pneumthrax myser chlecystlithiasis 3. Hvilke undersøgelser fretager / rdinerer du i skadestuen? ABCDE: Airway: Er der frie luftveje?; Breathing: Er der f.eks. nedsat lungelyd ved stetskpi, hvrdan er saturatinen, respiratinsfrekvens Circulatin: Der tages BT, puls g EKG. Hjertestetskpi, hudperfusin vurderes (fx kld g klamtsvedende); Disability: Er patienten f.eks. bevidstløs; Envirnment: Ydre påvirkning af patienten f.eks. nedkøling. (Det er OK hvis der i besvarelsen anføres at man vil undersøge med st.p.&c., måle puls g BT, sat., resp.frekvens) EKG. Bldprøver (CKMB, TNI/TNT, hæmglbin, S-kreatinin,S-natrium, S-kalium, levertal, evt. klesterl) 5
4. Patientens EKG er vist her. Der ses sinusrytme med nrmal PQ g QRS varighed. Beskriv dette EKG yderligere Frvægs ST- elevatins mykardieinfarkt. (ST- elevatin fra ca. 3 til 6 mm i V2-V4, ST elevatin på gdt 1 mm i V5, I g AvL.), STEMI. 5. Hvad mener du patienten fejler, g hvrdan behandles denne akut? ST-elevatins mykardieinfarkt; g dermed M(mrfin, mnitrering), O(ilt), N(nitrglycerin), A(acetylsalicylsyre) ( MONAprincippet ) Evt. heparin iv g clpidgrel (plavix) perralt hvis symptmdebut < 12 timer, da verflyttelse til Percutan Crnar Interventin (PCI) på invasiv afd. med lægeledsagelse Hvis transprttid til invasiv center > 2 timer gives trmblyse, hvis symptmdebut < 12 timer 6. Hvad er den patfysilgiske ætilgi til patientens sygdm? Intimal aflejring af extracellulært lipid (athermatøs grød) med mkringliggende fibrøst væv (=fibrus cap). Dette ledsages af lumenfrsnævring g udtynding af arterievæg. Dersm mængden af "grød" er str g den fibrøse kappe tynd er der risik fr ruptur ud md lumen g efterfølgende trmbse af arterien. Trmbse resulterer i iskæmisk nekrse (=infarkt) i arteriens frsyningsmråde. 6
7. Inden hele behandlingsplanen iværksættes bliver patienten klamtsvedende g dårlig med tiltagende brystsmerter. Bldtrykket er 80/60 mmhg, ilt saturatinen 87 % g pulsen 92 slag per minut. Ved hjertestetskpi høres en svær mislyd ved intercstalrum 5 i venstre mediclavikulærlinie. Mislyden er i takt med patientens puls. Ved lungestetskpi høres krepitatin en håndsbredde p bilateralt g basalt. Hvad kan være årsag til patientens ændrede kliniske tilstand? re-mykardieinfarkt, eller selve infarktet medfører svær mykardiel iskæmi/stunning medførende papillærmuskel dysfunktin/ruptur eller chrdaruptur sm medfører mitralklapinsufficiens lungeødem,(venstresidig hjerteinsufficiens, venstresidig hjertesvigt) kardigent chk eller ST-elevatins mykardieinfarktet medfører svær iskæmi, der medfører svært dilatatin af LV g svært nedsat LVEF, medførende lungeødem, mitralinsufficiens g kardigent chk 8. Hvilke udrednings tiltag gør du akut? ABCD (se venfr), især nyt EKG, røntgen af thrax g A-punktur desuden Ekk-kardigrafi 9. Hvilke behandlingsmæssige tiltag iværksætter du akut? Lungeødem: Kardigent shck: sætter pt. p, har berligende adfærd ilt mrfin diuretika frsigtigt afterladreduktin med nitrglycerin sm spray, evt. intravenøst når BT er øget. pressrstffer (dpamin) invasiv (udredning g) behandling 10. Beskriv virkningsmekanismen fr et af de farmaka du vil behandle patienten med i venstående spørgsmål 9. mrfin: piidagnist, binder sig til piidreceptrer i CNS diuretika: øger nyrernes udskillelse af salte g vand ved at hæmme reabsrptinen af NaCl nitrglycerin: universel kardilatatin med deraf følgende lettelse af hjertets arbejde ved en reduktin af både afterlad g prelad dpamin: sympatikmimetisk middel med cardivaskulært stimulerende virkning, primært via dpaminerge receptrer 7
11. Hvrdan vil du rådgive patienten ved udskrivelsen? livsstilsændring (ingen tbak, stres eller fed kst, masser af mtin, ingen DM ellers behandling heraf) antihypertensiv behandling 12. Under punkt 2. har du beskrevet 5 frskellige årsager til patientens symptmatlgi i skadestuen. Beskriv krtfattet behandling g prgnse fr t af disse. STEMI behandling: se venfr prgnse: gd nn-stemi g ustabil angina perikardit behandling: acetylsalicylsyre, clpidgrel, heparin, anti-iskæmisk beh. (fx betablkker, calcium antagnist, nitrglycerin) evt. invasiv diagnstik g behandling prgnse: gd (krttidsprgn bedre end fr STEMI, langtids den samme) behandling: NSAID prgnse: gd dissekerende arta aneurisme ulcus behandling: (Stanfrd-) type A (ascendens): peratin; type B (arcus g descendens): knservativ med BT sænkning g smertedækning, evt. stent prgnse: alvrlig: type A: Høj mrt. uden pr (2% pr time første 24 timer; 75% eft 2 uger), perip.mrt. 20%, 5 års vl 75%. Tal er ikke et krav. type B: Mrtalitet 5-8% inden fr 14 dage efter medicinsk behandling, 5 års verlevelse 70-80%. Tal ikke krav. behandling: prtnpumpehæmmer, evt eradikatin. Perf.ulcus: pr. prgnse: gd lungeembli behandling: Heparin, vit.k antagnist. (evt ved hæmdyn. påvirkning trmblyse) prgnse: gd (især fr ptt. uden hæmdyn. påvirkning) pneumni behandling: antibitika prgnse: gd pneumthrax behandling: pleuradræn prgnse: gd myser behandling: evt svage analgetica, evt fysiurgisk behandling prgnse: gd chlecystlitiasis prgnse: gd behandling: analgetica ved sm.anfaldet, pr (ved gentagne tilfælde) 8
Opgave 3. 39-årig mand henvises til medicinsk gastrenterlgisk ambulatrium pga. 20 dages varende diare g bldige afføringer. Rask fraset meniskperatin 2 år tidligere. Har indtil nuværende episde haft nrmal afføring 1 daglig brtset fra en peride sidste smmer, hvr der var diare i 3 uger. Diareen frsvandt spntant, g der har ikke siden været gener før aktuelle. Der er nu 6 afføringer dagligt, enkelte med nrmal knsistens, dg slimet g bldtilblandet g andre med nærmest udelukkende afgang af bld g slim. Der har ikke været vægttab, men derimd tendens til mavekneb nedadtil i venstre fssa iliaca, ftest lige inden afføring. Objektivt findes pt. nrmhydreret med nrmal bjektiv undersøgelse inkl. abdminalundersøgelse, hvr abdmen er blødt, uømt g med nrmale tarmlyde. 1. Hvilke diagnser anser du fr mest sandsynlige? Begrund hvert frslag. Clitis ulcersa: Bldige, slimede afføringer. Tidligere haft diaré episde. Tenesmi lignende smerter. Yngre individ. Infektiøs diare. Varigheden relativ krt, hvrfr det kan være bakteriel gastrenterit. Hyppigst salmnella eller campylbacter. Ingen plysninger m udenlandsrejse? Ved udenlandsrejse amebiasis. Mrbus Crhn med cln-affektin. Det kliniske billede kan til frveksling ligne clitis ulcersa, men bldige afføringer ftest ikke så dminerende. Pseudmembranøs klit, infektin med clstridium difficile. Ofte frudgået af antibitikakur. Cln neplasi. Den relativt yngre alder taler dg nget imd. Yngre alder taler imd iskæmisk klit. Opprtunistiske infektiner hs immunsupprimeret pt. er mindre sandsynligt med denne anamnese. 2. Hvilke diagnstiske undersøgelser bør udføres? Bldprøver: Hgb, leukcytter + differentialtællling, akut fase reaktant (CRP/ rsmucid), S-albumin, S-kreatinin, S-carbamid, S-natrium, S-kalium, evt. leverbikemi. Faeces fr patgene tarmbakterier. Ved rejseanamnese rme, æg g cyster. Evt fæces fr Clstridium Difficile Ved persisterende diare g med bld sigmideskpi, med bipsi ved patlgisk fund. 9
3. Undersøgelser viser, at pt. har clitis ulcersa. Nævn definitin g vigtigste kliniske karakteristika fr clitis ulcersa. Det er en krnisk ersiv eller ulcerøs klit med kntinuerlig inflammatin af clnslimhinden af ukendt ætilgi. Fravær af bakteriel tarminfektin. Klinisk diare, evt. med bld af mere end 1 uges varighed eller gentagne tilfælde. Afføringen ftest slimet med pus. Granuleret vulnerabel slimhinde med ersiner eller ulceratiner ved endskpi, hvr der gså kan ses pus. (radilgisk, dehaustrering g ulceratiner i clns væg (spiculae)) 4. Der er initialt i sygdmsfrløbet taget clnbipsier g det histpatlgiske svar er: Flere bipsier med kryptirregularitet, kryptdestruktin g enkelte kryptabscesser. Prpria findes med svær infiltratin af mnnukleære betændelsesceller g en del neutrfile-g esinfile granulcytter. 1. Hvad frstås ved kryptabscess. ansamling af granulcytter i kryptlumen. 2. Hvr langt ned i væggen går inflammatinen sædvanligvis ved clitis ulcersa? kun muksa, aldrig transmuralt. 3. hvis der findes granulmer, hvad er så differentialdiagnsen? mrbus Crhn 5. Redegør fr medicinske behandlingsprincipper (farmaklgiske) ved aktiv clitis ulcersa. Systemisk behandling: 1. 5-aminsalicylsyre (5-ASA) eller Sulfasalazin (døgndsis 2-4 gr afhængig af præparat). 2. Prednisln ved mere udbredt sygdm eller manglende respns på venstående (dsis p til 1mg/kg legemesvægt afhængig af sværhedsgrad af udbrud). 3. (ved frtsat svær aktivitet kan vervejes behandling med ciclsprin eller anti tumrnekrse faktr alfa præparat (Remicade er netp gdlkendt hertil)) Lkal behandling: fretrækkes fte primært ved ve. sidig clit (affektin til ve. flexur): 1. Ved prctitis hæmrrhagica: supp. mesasal ell klysma indehldende 5- ASA eller glukkrtiksterid. 2. Ved udbredning venfr rectum p til ve. flexur: Klysma indehldende 5-ASA eller glukkrtiksterider. 10
6. Patienten sættes i recidivprfylaktisk medicinsk behandling, men får en bivirkning. Hvrtil g hvrledes skal bivirkninger indberettes, skal alle eller kun specielle bivirkninger indberettes? Kan man sm læge blive straffet fr ikke at indberette bivirkninger? Indberetning skal ske til Lægemiddelstyrelse på specielle frmularer (papir eller nline). Velkendte biv. skal ikke indberettes. På mistanke m bivirkninger skal følgende altid indberettes: afhængighedskabelse ved ikke-ap4 lægemidler, frårsager misdannelser, er indlæggelseskrævende/indlæggelsesfrlængende er dødelige frårsager invaliditet frårsager længerevarende eller varig uarbejdsdygtighed bivirkninger sm øges i frekvens Der er mulighed fr at såvel læger sm patienter kan indberette bivirkninger. Man kan efter gældende lv straffes fr ikke at indberette bivirkninger sm ptræder de første 2 år efter at et lægemiddel markedsføres. 7. Nævn mindst 3 ekstraintestinale manifestatiner sm kan ses ved clitis ulcersa. Artralgi/artrit ses hs 10-20% af patienterne, ftest sm synvit. Spndylitis anchylpietica (Mrbus Bechterew), herunder sakrileit. Øjensymptmer i frm af iridcyclit g episklerit. Erythema ndusum. Pyderma gangraensum Sklerserende chlangitis 8. Pt. behandles medikamentelt g reagerer på denne med kmplet remissin. Henvender sig spntant efter 6 måneder pga. frværring i frm af 15 bldige daglige afføringer, temperatur 38,6, abdminalsmerter g vægttab indenfr de sidste 12 dage på 4 kg. Føler sig alment træt g mat. Der findes ikke hldepunkt fr infektiøs lidelse, g det knkluderes, at det drejer sig m en pblussen af clitis ulcersa. Skitser farmaklgisk behandling. Her vælges højdsis steridbehandling svarende til 1 mg/kg legemesvægt prednisln. Kan gives intravenøst. Ved manglende respns efter 3-5 dage vervejes kirurgi. (Ciclsprin g anti tumr nekrse faktr alfa præparat har muligvis effekt ved denne tilstand, specielt Remicade har fundet øget anvendelse). 9. Der er ikke respns på den medicinske behandling, g man beslutter sig fr kirurgisk indgreb. Skitser de kirurgiske behandlingsmuligheder i denne situatin. Hs akut medtaget pt. ftest subttal klektmi g ilestmi. Senere, når pt. er i stabil fase, kan der anlægges ileanalt reservir (puch). 11
Opgave 4. En 68-årig kvinde har igennem 14 måneder fået tiltagende gangsmerter i ve. glutealregin g femur. Der er intet traume i anamnesen. Har røget 15 cigaretter i mindst 30 år. Har haft hjerteinfarkt fr 6 år siden. Du mdtager kvinden i ambulatriet efter henvisning fra hendes egen læge, g du skal lægge plan fr udredning g behandling. 1. Hvad vil du spørge m vedrørende smerterne? Er smerterne tilstede hele tiden under gang? Eller kun nget af tiden? Og da hvrnår? Hvr lang er gangdistancen før smerterne pstår? 2. Beskriv hvilke elementer i den bjektive undersøgelse du vil fkusere på? Puls, BT, Pulsundersøgelse i lysken, knæhasen g på fden, er der sår på UE, hfteundersøgelse g grv neurlgisk undersøgelse. 3. Hvilke undersøgelser vil du iværksætte fr at kmme diagnsen nærmere? Beskriv den rækkefølge du vil frtage dem i. Ankeltryk (perifert bldtryk), hvis dette er nrmalt så gangbelastning med efterfølgende ankeltryk. Hvis dette er nrmalt, så rtg. af hften, er dette nrmalt, så er en udvidet neurlgisk undersøgelse indiceret. 4. Hvis ankeltrykket er 80 mm Hg på venstre ben g det systliske systemtryk er 165 mm Hg, hvad er så ankel-arm index? 80 divideret med 165 = 0,48 eller 48% 5. Hvis ankeltrykket i hvile er det samme sm systemtrykket, udelukker det så athersklerse i underekstremiteterne? Nej, fr hvis en stense ikke er så snæver, at den ikke er hæmdynamisk betydende i hvile, kan ankeltrykket gdt være nrmalt. 6. Hvr kan den athersklertiske prces sm er årsag til denne patients symptmer være placeret? I bækkenpulsårens prksimale del på venstre side. 7. Hvilke øvrige tegn på årefrkalkning vil du spørge m/undersøge fr hs denne patient? Strke, TCI, symptmer på kardial iskæmi 8. Hvilke kirurgiske behandlingsmuligheder er der fr en patient med en 4-5 cm lang kklusin i a iliaka cmmunis påvist ved arterigrafi? PTA (perkutan transluminal angiplastik) med stent, TEA (trmbendarterektmi), iliak-femral bypass, crss-ver bypass ( kan gså betegnes femr-femralis crss-ver bypass) 9. Hvilke øvrige behandlinger vil du verveje hs denne patient? Risikfaktrreduktin: mtin, vægttab, acetylsalicylsyre, statiner, evt. antihypertensiva, evt. diabetesregulatin. 10. Hvr meget af karvæggen er invlveret i den athersklertiske prces? Lamina intima g nget af lamina media. 12
11. Et karkirurgisk peratinspræparat præsenteres på patlgknferencen, hvr I drøfter athersklertiske plaques. Hvad består et athersklertisk plaque af? Hvrledes dannes det? Man skelner mellem 2 typer, hvilke? Det består af en central, blød, fedtrig (athermatøs) kerne g en mgivende kappe af bindevæv g glatte muskelceller. Dannelsen: Den initiale læsin er en endteldysfunktin, sm medfører phbning af skumceller (lipidhldige makrfager) g fedt ekstracellulært i intima, hvilket udløser inflammatin med nekrse, prliferatin af glatte muskelceller g aflejring af ekstracellulære matrixkmpnenter. De 2 typer: (1) Mdne plaques (har intakt kappe) g (2) kmplicerede plaques (har plaqueruptur med blødning g trmbse). 12. Hvad er den hyppigste dødsårsag efter et karkirurgisk indgreb? AMI 13. Hvrfr anvendes lavdsis acetylsalicylsyre til patienter med athersklerse? Nedsætter risiken fr trmbembliske fænmener. 14. Patienten er pga. mangeårig reumatid artrit i behandling med tablet methtrexat 15 mg 1 gang m ugen. Hun beder dig på vejen ud af døren m du lige vil være rar at skrive en recept da hun næsten er udgået fr medicin hjemme, så hun ikke behøver at kntakte sin praktiserende læge. Du skriver recepten i hånden med dseringen Methtrexat 15 mg 1 gang ugl (hvr ugl er en frkrtelse fr ugentligt ). Apteket trr imidlertid at der står dgl (frkrtelse fr dagligt ) g skriver dette på etiketten. Fejlen pdages ikke på apteket, men patienten ringer til dig efter at have taget præparatet i ngle dage, frdi hun ikke kan frstå hvrfr hun nu pludselig skal tage medicinen dagligt. Efterfølgende indberetter din afdeling dette sm en utilsigtet hændelse, g i samarbejde med hspitalets risikmanager analyserer I fejlen. Nævn frslag til hvrdan man kan frebygge at en lignende fejl pstår igen. undgå håndskrift advarselssystem md frkert dsering dbbeltkntrl af håndskrevne recepter brug af dseringsteksten hver x e dag i stedet fr ugentligt. 13