Forbedret kvalitet i sygehusenes hverdag hvordan kan vi løse ét problem uden samtidigt at skabe to andre? eller Hug en hæl og klip en tå Erik Hollnagel Professor, Syddansk Universitet /IRS Chefkonsulent, Center for Kvalitet / RSD erik.hollnagel@rsyd.dk
At navigere mod et mål MÅL: Hvor vil vi ende, og hvornår vil vi være der? UDGANGSPUNKT: Hvor er vi nu? Hvad er status? Hvordan går det? MIDLER: Hvad skal vi gøre? Hvordan kan vi styre det? Hvad skal vi passe på undervejs? Scottish NHS PSS Lean V-M
Hvordan styrer man en udvikling? Er det sådan, det sker? Strategi for udvikling Adfærd Struktur Eller sådan? Eller sådan? START MÅL Teknik Tilpasning Tilpasning Tilpasning Ny adfærd Nye Ny teknik relationer Bedre kvalitet og ydelser
Hvordan kan man her... forstå hvad der sker her? Work-as-imagined Work-as-done
Hvordan ved vi, hvad der faktisk sker? Design og planlægning: roller, funktioner, lokaler,... Work-As-Imagined Arbejdsledelse: lean - kvalitet - instrukser Sikkerheds- og risikostyring: analyser og akkreditering Work-As-Imagined Work-As-Imagined Work-As-Done
Myndigheder Organisation Afdeling Faktisk arbejde Lokal ledelse Hvordan får vi oplysninger? 90% 60% 30% Minutes-hours-days Years Weeks Months Months Weeks Years Minutes-hours-days
Organisationsændringer tager tid Det tager tid at erkende og forstå problemerne Det tager tid at finde gode løsninger (lokale / globale) Det tager tid at Det tager tid at få alle berørte til føre løsningerne ud i at acceptere praksis. løsningerne. Hvor lang tid tager det at gennemføre en stor organisationsændring? Og hvor længe er vores viden gyldig?
Faraday, Royal Society Lecture, 1844 Hvad ville der ske, hvis Jorden pludselig dukkede op på sin plads i solsystemet? Hvordan ville solen vide at Jorden var der? Og hvordan ville Jorden reagere på Solen?
Den gensidige påvirkning Selv før Jorden blev anbragt, ville Solens tyngdefelt findes overalt i rummet, herunder også det sted, hvor Jorden ville dukke op. Så så snart Jorden var på plads, ville den vide, at Solen var der. Men Solen ville ikke 'vide', at Jorden var der, før indflydelsen af Jordens tyngdefelt havde spredt sig gennem rummet.
Systemisk forandring Enhver organisationsændring... påvirker sine egne forudsætninger og dermed det endelige resultat. Normer Standarder Funktionelle krav Eksisterende organisation Kriterier Design (plan) Faktiskt resultat Forventet resultat Tekniske muligheder Praksis Korrektioner Tilpasninger Ustabil tilstand? Labil tilstand Stabil tilstand?
Hvordan tages beslutninger? Ifølge teorien ( homo economicus ) Den rationelle beslutningstager (eller leder): Har gennemtænkt alle alternativer og kender deres konsekvenser. Overser ikke nogen detaljer og opfatter alle ændringer. Kan prioritere og derfor vælge det bedste alternativ. Men i virkeligheden: Beskriv de ønskede resultater Find nogle oplagte alternativer Find et rimeligt kompromis mellem mål og midler. Gentag, hvis målet ikke nås, eller hvis situationen ændrer sig for meget. Lindblom, C. A. (1959). The Science of Muddling Through. Public Administration Review, 19(2).
Faster, better, cheaper I 1992 besluttede NASA s direktør, Dan Goldin, at følge princippet faster, better, cheaper for at mindske omkostningerne ved rumforskning. I 1998 mistede NASA to rumfartøjer som var del af et program for at undersøge Mars. Mars Climate Orbiter blev ødelagt under landingen, pga en misforståelse om hvilke enheder, som skulle bruges (pound/second vs. newton/second). Tab: 125 millioner USD. Mars Polar Lander blev også ødelagt under landing pga en instrumentfejl. Tab: 165 millioner USD. Da Dan Goldin trak sig tilbage i 2001, konkluderede han, at det måske var muligt at optimere to ud af tre ting på samme tid, men at man ikke kunne opnå alle tre.
Efficiency-Thoroughness Trade-Off Grundighed: Tid til at tænke Genkend situationen. Valg og planlægning. Effektivitet: Tid til at gøre noget. Gennemføre planer. Udføre handlinger. Hvis grundigheden sættes for høj, kan der være for lidt tid til at handle. Hvis effektiviteten sættes for højt kan forberedelserne blive for dårlige eller helt mangle. Forsømme ventende handlinger Overse nye hændelser Overse forudsætninger Finde hvad der forventes Nødvendig tid og ressourcer Tilgængelig tid og ressourcer
Loven om uventede konsekvenser Uvidenhed Fejl Dominerende ønsketænkning Værdigrundlag Selvopfyldende forudsigelser Utilstrækkelig viden om konsekvenserne af handlinger og beslutninger. Forenklet organisationsmodel. Forkerte konklusioner, fejlagtig logik, mangelfulde data. En dominerede interesse i de ønskede resultater medfører at evt. bivirkninger bagatelliseres. Betydningen af at værdigrundlaget bekræftes på kort sigt medfører, at man senereliggende konsekvenser negligeres. Forudsigelserne indgår i grundlaget for vurderingen af den faktiske situation og påvirker derved udviklingens forløb. Merton, R. K. (1936). The unanticipated consequences of purposive social action.
Effektivitet forudsætter grundighed Effektivitet i nuet kræver grundige forberedelser. Effektivitet Grundighed Grundighed Lære og forstå. Forberede og forudse. Lære og forstå. Forberede og forudse. Effektivitet Fremtidig effektivitet forudsætter grundighed her og nu. Hvis målet er en organisation som har resiliens dvs. en organisation som kan reagere, monitorere, lære, og forudse må forbedringsprocessen selv være resilient. Reagere både på det forventede og det uventede. Monitorere status, fremdrift, ydre og indre variabilitet. Lære af det som går godt og det som går dårligt. Forudse - hvad der kan påvirke mulighederne for et gennemføre arbejdet.
Effektivitet og/eller grundighed? Problemerne: Voksende befolkning flere ældre flere behandlingsmuligheder større forventninger krav om bedre kvalitet færre midler til rådighed etc. EFFEKTIVITET Find det mest presserende problem. Find andre som har haft samme problem. Lån eller kopier deres løsninger. Find det næste problem. GRUNDIGHED Prøv at forstå hvordan problemerne hænger sammen. Formuler kravene til holdbare løsninger. Sørg for, at alle vilkår er opfyldte. Begynd, men hold øje med om vilkårene ændres.