Statusrapport over Hjerte/kar rehabiliteringsindsatsen i Vordingborg Kommune 2009-2011 1
INDHOLDSFORTEGNELSE Resume... 3 Indledning... 3 Baggrund... 3 Evidensgrundlaget... 4 Formål... 4 Mål... 5 Målgruppen for Vordingborg Kommunes hjerte/kar kursus... 5 Hjerte/kar rehabiliteringskursernes opbygning... 6 Resultater... 6 Rekruttering... 6 Beskrivelse af deltagerne... 7 Resultater på udvalgte effektvariabler efter endt hjerte/kar rehabilitering... 8 Rygestop... 8 BT... 8 Gangtest... 8 Cykeltest... 9 Livskvalitet... 10 Patienttilfredshed... 11 Sundhedsøkonomi... 11 Konklusion... 12 2
Resume Evalueringen af 107 hjerte/kar rehabiliteringsforløb på Vordingborg Kommunes hjerte/kar kurser i perioden medio 2009 til 2011 viser, at det er lykkedes at etablere et rehabiliteringstilbud af høj sundhedsfaglig kvalitet i kommunalt regi, som borgerne er meget tilfredse med. Tilbuddets sundhedseffekt er på højde med resultater opnået i hospitalsregi. Patienterne har opnået markante forbedringer på parametre som kondition, taljemål, blodtryk og livskvalitet. Det er lykkedes at få en stigning i rekrutteringen af de mest socialt udsatte samt en effektiv henvisningsstruktur fra almen praksis. Indsatsen formodes på længere sigt at have en effekt i forhold til kommunens træk på sygehusvæsenet, men lokal dokumentation af omkostningseffektiviteten foreligger endnu ikke. Indledning Denne rapport giver et statusoverblik over de 107 hjerte/kar patienter, der har deltaget på Vordingborg Kommunes hjerteskoler i perioden 2009 til december 2011. Rapporten er en statuspræsentation af de data, der af Dansk Cardiologisk Selskab anses som værende dokumenteret evidente i forbindelse med effekten af rehabilitering af hjerte/kar patienter. Baggrund Kroniske sygdomme har de senere år været genstand for stadig stigende opmærksomhed både i sundhedsvæsenet og i samfundet generelt. Ifølge Sundhedsstyrelsen er kronisk sygdom kendetegnet ved en række karakteristika: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores, des større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring Sygdommen har blivende følger Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der sker i disse år en kraftig vækst i antallet af borgere med kroniske sygdomme i Danmark. Samtidig har der været en stigende erkendelse af, at sundhedsvæsenet generelt ikke har behandlet kroniske lidelser på de måder, der er evidens for virker. Det drejer sig primært om manglende systematisk inddragelse af borgerens egne ressourcer i behandlingen og manglende brug af evidensbaserede kliniske retningslinjer. Hjertepatienter i tal Omkring 320.000 danskere lever med en hjerte/kar sygdom. I en kommune som Vordingborg med ca. 50.000 indbyggere svarer det til ca. 3.000 borgere. Mellem 150.000 og 200.000 danskere har kronisk hjerte/karsygdom pga. åreforsnævring i hjertet. Heraf lider ca. 100.000 af hjertekramper. De øvrige hjertekarsygdomme omfatter bl.a. hjertesvigt, hjerterytmeforstyrrelse, apopleksi (blodprop eller blødning i hjernen), hjerteklapsygdom, medfødt hjertesygdom, aortasygdom, arvelig hjerte/kar sygdom og åreforsnævring i benene. Hjerte/kar sygdom er den næst hyppigste dødsårsag blandt danskerne. Dødelighed af hjerte/kar sygdom er faldet med 11 % fra 2005 til 2008. Det store fald i dødelighed af kronisk hjertesygdom skyldes dels en forbedret forebyggelsesindsats i forhold til bl.a. rygning, blodtryk og kolesteroltal, dels bedre hjertesvigtbehandling, bypass- og ballonbehandling og medicinsk behandling efter blodprop. Kønsforskelle Lidt flere kvinder end mænd dør af hjerte/karsygdom i Danmark. I 2008 var fordelingen 7.964 kvinder og 7.520 mænd. Kvinder rammes generelt af hjerte/karsygdom 8-10 år senere end mænd. Det skyldes formentlig, at de kvindelige kønshormoner beskytter mod hjerte/kar sygdom, indtil kvinder kommer i overgangsalderen. Social skævhed Personer med kort uddannelse og lav indkomst har væsentlig højere risiko for at blive indlagt for hjerte/kar sygdom end dem, der har en lang uddannelse og høj indkomst. Der er også stor social skævhed i antallet af dødsfald som følge af hjerte/kar sygdom for både mænd og kvinder. Mænd mellem 35-64 år med lav indkomst har f.eks. 3-4 gange større risiko for at dø af hjerte/kar sygdom end deres jævnaldrende med høj indkomst. 3
Antallet af kvinder med kort uddannelse, der dør af hjerte/kar sygdom, er stort set ikke faldet de sidste ti år, mens antallet af døde som følge af hjerte/kar sygdom i resten af befolkningen er faldet betydeligt. Behandling af hjerte/kar patienter på hospital Flere end 86.000 danskere indlægges hvert år for hjerte/kar sygdom i Danmark. I løbet af et år bliver det til over 142.000 indlæggelser. Derudover har hjerte/kar patienter kontakt med hospitalernes ambulatorier og skadestuer i alt 283.000 gange på et år. De seneste opgørelser viser, at behandling af patienter, der indlægges med hjerte/kar sygdomme, koster næsten 5 milliarder kroner om året. Hertil kommer udgifter til receptpligtigt hjertemedicin og blodfortyndende medicin på 2,3 milliarder kroner. Evidensgrundlaget Der er nedenstående evidensgrundlag for hjerterehabiliteringens elementer. Undersøgelserne er foretaget i hospitalsregi, dog kan man deraf ikke konkludere, at der ikke skulle være den samme effekt i kommunalt regi. Intervention Evidens Styrke Integreret hjerterehabiliteringsforløb Ia, Ib A Patientundervisning Ia, Ib A Rygeophør IIa B Rygeophør med støtte (+ nikotinsubstitution) Ia A Kostomlægning Ia, Ib A Fysisk træning Ia A Psykosocial omsorg IIb B Formål Sundhedsstyrelsens definition på rehabilitering lyder: Rehabilitering: Sundhedsaktivitet, der indeholder elementer af både forebyggelse og sundhedsfremme, med det formål, at patienten, som har risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Marselisborgcenteret definerer rehabilitering således: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv. Rehabiliteringen baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret og sammenhængende og vidensbaseret indsats. Helt præcist at tidsbestemme rehabiliteringsindsatsen lader sig ikke gøre. Men forskellige studier underbygger, at en tidlig indsats er vigtig. Derimod er det vanskeligere at afgøre, hvornår en rehabiliteringsindsats er afsluttet, hvilket knytter sig til, hvornår og hvordan en person med en kronisk sygdom har opnået mest mulig selvbestemmelse og uafhængighed. Formålet med rehabilitering præciseres i Hvidbogen for den enkelte borger som: Bevare og fremme livskvalitet Genvinde tidligere funktionsniveau eller opnå højest mulig funktionsevne, forebygge tilbagefald, senfølger eller yderligere reducering i funktionsevnen, kunne leve med varige funktionsnedsættelser eller kronisk sygdom og fremme sundhed ved at kunne mestre sin situation Opnå ligestilling i forhold til øvrige borgere med hensyn til personlig frihed i hverdagslivet og deltagelse i samfundet 4
Mål På baggrund af definitionen er målene for rehabiliteringsindsatsen i Vordingborg: At give en grundlæggende viden om sygdommen og forståelse for sygdommen, risici samt muligheder for at leve med sygdommen At understøtte den enkelte til en sundere livsstil At øge den enkeltes bevidsthed om, hvad kroppen kan klare At støtte den enkelte i at tage vare på sig selv og tage medansvar for eget sygdomsforløb At fremme den enkeltes muskelstyrke og fysiske udholdenhed At medvirke til at reducere senfølger af sygdommen At fremme evnen til igen at udføre hverdagsaktiviteter og evt. vende tilbage til arbejdsmarkedet Målgruppen for Vordingborg Kommunes Hjerte/ kar kursus I henhold til forløbsprogrammet for hjerte/kar sygdomme i Region Sjælland for patienter, der har fået stillet diagnosen kronisk hjerte/kar sygdom, herunder iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerterytmeforstyrrelser og klapsygdom, er indsatsen opdelt i tre faser: Fase 1: Akutforløb (dage), sygehusregi Fase 2: Ambulant hjerterehabilitering (12 uger efter akutforløb), sygehusregi Fase 3: Opfølgnings- og vedligeholdelsesfase (måneder til år), kommunalt regi Vordingborg Kommunes rehabiliteringstilbud rummer patienter både fra fase 2 og fase 3. Deltagerne i fase 3 er henvist fra egen praktiserende læge. Deltagerne i fase 2 er henvist fra hhv. Næstved eller Nykøbing F sygehuse (konverteret genoptræningsplan, fra specialiseret til almen) Vi har valgt at inkludere patienter, der pr. definition er i fase 2 men som ikke ønsker træning på sygehus af den ene eller anden grund, da vi fra litteraturen 1 erkender, at det er yderst vigtigt med superviseret træning til disse patienter. Superviseret persontræningstimer 1 hjertestop 111.996 Ikke superviseret persontræningstimer 1 dødsfald pr. 784.000 60.000 For den tilsyneladende raske normalbefolkning optræder hjertedød svarende til 1:565.000 persontræningstimer. Inklusionskriterier: Hjerte/kar sygdom Henvisning fra egen læge eller sygehuslæge Motiveret til at følge tilbuddet i 8 uger samt træne hjemme Eksklusionskriterier: Kognitivt ikke kan modtage råd og vejledning og ikke er klar over egne behov Anden svær konkurrerende medicinsk/kirurgisk lidelse, herunder maligne lidelser Lægeligt vurderet kontraindikation for træning herunder: 1. Akut Koronar syndrom mindre end 5 dage 2. NYHA kl. IV 3. Pericarditis, Myrokarditis, Endokarditis 4. Febrillia 1 Franklin et al, Chest 1998 og Vanhess et al, Eur J Cardiovasc Prev rehabil 2004 5
5. Svær hypertension BT > 200/110 mmhg 6. Symptomgivende aortastenose Hjerte/kar rehabiliteringskursernes opbygning Kursusmetode er beskrevet i vedlagte Metodebeskrivelse et arbejdspapir. Design tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens generiske anbefalinger for rehabilitering. Design: Rehabiliteringsforløbene består af 5 elementer: 1. En indledende samtale, hvor patientens behov vurderes ud fra den fysiske og psykiske funktionsevne, målsætning (ca. 1 time) 2. Rehabiliteringsprogrammet: Fysisk træning, foregår i hold på 10-12 personer. Træningsprogrammet er tilpasset den enkelte borger på baggrund af de funktionstests, der er lavet ved den indledende samtale og består bl.a. af opvarmning, konditionstræning, og styrketræning. Træningen er jf. gældende retningslinjer og er justeret i forhold til den enkelte deltager. Undervisning, herunder fysiologi og de fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle konsekvenser af sygdom, samt hvad der er hensigtsmæssig levestil ved den pågældende sygdom Psykosocial støtte; for at medvirke til at patienten bryder ud af den onde cirkel af social isolation, angst og depression, som er kendetegnende ved en kronisk sygdom Træningen er 2 gange 1,5 time ugentligt. Patienten opfordres til supplerende hjemmetræning. Undervisning 1-2 time ugentligt Psykosocial støtte 0,5 time ugentligt (opfordres og støttes til mere uden for vores regi) 3. Afsluttende samtale 4. Opfølgning efter 6 og 12 måneder 5. Tilbud om deltagelse på opfølgnings-/vedligeholdelseshold Resultater I Vordingborg Kommune har vi et standardiseret og metodebeskrevet tilbud (se bilag), der bygger på gældende anbefalinger og retningslinjer. Data registreres i en Excel-database. Vi håber meget, at der etableres en regional eller landsdækkende database, da det ville kunne medvirke til hurtigere at kunne generere data til gavn for kvalitetssikring af tilbuddene til Danmarks hjerte/kar patienter. Rekruttering I perioden 2009 til 2011 har 107 borgere, der opfyldte inklusions- og eksklusionskriterierne deltaget ved visitationssamtale. 91 (85 %) af disse har gennemført rehabiliteringstilbuddet med mere end 80 % fremmøde. Frafald skyldes primært udvikling i sygdommen eller en konkurrerende lidelse. Manglende fremmøde var primært i vinteren 2010-11, hvor det var yderst svært at komme frem til tilbuddet. Ved tilbuddets start i 2009 kom henvendelserne primært fra borgere, der reflekterede på avisannoncer. Dette billede har ændret sig væsentligt efter, at de praktiserende læger i kommunen har set og oplevet effekten af rehabiliteringen på deres patienter. Lægerne har anerkendt tilbuddet og anbefaler nu i stort omfang deres patienter et rehabiliteringsforløb. Der ses samtidig et stigende antal henvisninger fra Næstved Sygehus og Nykøbing F Sygehus, hvor specialiserede genoptræningsplaner konverteres til almene genoptræningsplaner. 6
Beskrivelse af deltagerne Patientprofil Køn % mænd 54 Alder, år (SD) 63 (9) Yngste, år 37 Ældste, år 84 Samlivsstatus % alene boende 27 Erhvervsmæssig status % i arbejde 12 % pensionist/efterløn 76 % sygemeldte 12 Uddannelse % uden uddannelse 49 Rygestatus % nuværende 5 % tidligere 84 % med Co-mobiditet f.eks DM2, depression 77 Henvisninger % sygehus (konverteret genoptræningsplan) 22 7
Resultater på udvalgte effektvariabler efter endt hjerte/kar rehabilitering Evalueringsparametrene i denne rapport er udvalgt iht. Dansk Cardiologisk Selskabs anbefalinger og er evidente for effekten af rehabilitering på mortalitet og morbiditet samt en række risikofaktorer. Data er via QQ-plot vurderet værende normaltfordelte, og efterfølgende er der anvendt parametriskstatistik parret t-test til analyse af ændringerne mellem før og efter. Middeltal og p-værdi angivet i nedenstående tabel, p-værdi mærket * er statistiske signifikante. Før Efter p-værdi BMI (kg/m2) 29,55 29,47 <0,1583 Taljemål (cm) 101 98 <0,0000* Systolisk BT (mmhg) 138 130 <0,0004* Diastolisk BT (mmhg) 83 81 <0,0823 VO2 max (l/min) 2,13 4,29 <0,0185* Kondital (ml/kg/min) 22,3 25,6 <0,0080* Alkohol 7 6 <0,0426* 6 min gangtest (min) 398 447 <0,0001* Livskvalitet EQ5 0,738 0.805 <0,0000* Rygestop Rygning er den vigtigste korrigérbare risikofaktor for udviklingen af iskæmisk hjertesygdom. Risikoen for iskæmisk hjertesygdom er ca. 50 % større hos ryger versus ikke-ryger. Kun 6 af borgerne røg ved inklusion. Ud af disse er 4 (66 %) stoppet ved afslutning af kurset. BT Forhøjet blodtryk er en kendt risikofaktor for senere udvikling af iskæmisk hjertesygdom. Målet er BT<130/80. I gennemsnit falder deltagerne systoliske blodtryk statistisk signifikant, hvilket korrelerer fint med, at borgerne bliver mere fysisk aktive, nedsætter alkohol og rygningen og taljemål. Gangtest Deltagerne øgede deres gangdistance på 6 min. statistisk signifikant med p<0,0008* Gangtest m eter 460 450 440 430 420 410 400 390 380 370 Antal meter / 6 min -1 Antal meter / 6 min -2 8
Cykeltest Testen er udført på Monark ergometer cykel. Den testede person kører med gradvis højere belastning indtil testlederen vurderer, at arbejdet er anstrengende (15 på Borg skala). Ud fra den belastning estimeres konditallet 2. I DCH s Holdningspapir 3 er målet en øgning af VO2 max med min. 15 %. Deltagerne på Vordingborg Kommunes hjerte/kar rehabiliteringskurser øger i gennemsnit deres VO2 max med ca. 50 %, en statistisk signifikant stigning fra 2,13 l/min til 4,29 l/min. Kondital 26 25 24 ml/kg/min 23 Middelværdi 22 21 20 P< 0,0185 Før Efter Maksimalt iltoptag VOmax 5 4,5 4 3,5 3 l/min 2,5 2 1,5 1 0,5 0 P<0,00087 Før Efter 2 Tomohiro O et Al, A Unique Method for predicting cardiorespitatory fitness using rating of perceived exertion, Physiologival anthropology 2003 3 DCH Holdningspapir Cardiologisk forum okt. 2008 9
Livskvalitet Deltagerne opnår en højere grad af livskvalitet ved at deltage på hjerte/kar kurset. En reduktion af angst og spekulationer samt kendskab til egen fysiske formåen og reaktioner under fysisk belastning samt viden om sygdommen, giver sammen med et forbedret funktionsniveau og netværk, en bedre oplevelse af livskvalitet. Når en patient rammes af en så voldsom hændelse, som hjertesygdom er, kan det virke som en trussel på livet og kan vende op og ned på verdenen. Mangel på viden og usikkerhed om, hvad det er der sker med kroppen, kan være angstprovokerende. Mange patienter og pårørende går med en forkert opfattelse af, hvad det var der forårsagede hjertesygdommen. Derfor er det vigtigt, at deltagerne på kurset også modtager undervisning i anatomi, fysiologi og risikofaktorer således, at de har nogle facts at forholde sig til. Langt de fleste hjertepatienter er usikre på, hvor meget de kan byde sig selv i forhold til fysisk aktivitet, og de er i langt de fleste tilfælde meget bange for at anstrenge sig for meget. Dette kan medføre en passivitet, der får uhensigtsmæssige fysiske og psykosociale følger. Derfor er en betydningsfuld del af rehabiliteringen, at deltagerne under trygge forhold kan afprøve deres fysiske formåen og blive bekendt med kroppens reaktioner under belastning. Deltagerne finder som oftest ud af, at de kan yde mere end de troede muligt. Rehabiliteringen virker angstreducerende, hvilket medfører, at deltagerne tør genoptage tidligere aktiviteter eller starte på nye.. Livskvalitet EQ-5D-5L 0,82 0,8 0,78 0,76 0,74 0,72 0,7 P<0,000* Score før score efter 10
Patienttilfredshed: Der har generelt været et stort og stabilt fremmøde på holdene, og der har været en god og hyggelig stemning samt høj deltageraktivitet under træningen og undervisningen samt i 3. halvleg. Vi har efter hvert rehabiliteringsforløb spurgt til oplevelsen af kurset på en lineær analog skala fra 1-10. Hvor godt har det været at deltage på kurset? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 At deltage på kurset har hjulpet mig i hverdagen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Måden kurset blev tilrettelagt på passer til mig? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alle patienter har svaret over 8, primært 10 på alle 3 ovenstående spørgsmål. Vi har bedt deltagerne komme med forslag til forbedring af kurset. En del har svaret, at de ønsker en længere varighed af kurset. Dette har været medvirkende til, at vi har oprettet et hold mhp. vedligeholdstræning samt socialt netværk (1,5 time pr. uge). Deltagerne kan i første omgang være der i op til 6 mdr. hvorefter vi revurderer deres behov. Tilbuddet er i tråd med undersøgelser der viser, at specielt de socialt udsatte fra denne gruppe af kronisk syge har svært ved selv at opretholde de genvundne færdigheder og fysiske form. Fra 2012 supplerer Hjerteforeningen opfølgningen af hjerte/kar patienter i Vordingborg Kommune med Hjerteforeningens Valdal-projekt, hvor Vordingborg Kommune er behjælpelig med at stille lokaler og viden til rådighed. Fastholdelse over tid: I denne rapport ses der kun på data fra besøg 1 og besøg 2, før og efter rehabiliteringen. Data fra opfølgningsbesøgene vil komme i en senere rapport, når der er et fornuftigt antal patienter, der har været til hel- og halvårligt besøg. Langtidseffekten er meget interessant, da de fleste studier viser at effekten af rehabilitering aftager efter nogle måneder således, at den fysiske form forringes med nedsættelse af livskvalitet til følge. Rent præliminært har vi kigget i kortene, og det tyder på, at vores patienter beholder den opnåede fysiske form. Om det skyldes vores tilbud om vedligeholdelsestræning i kommunalt regi eller bare det, at vi kontakter dem og inviterer til test og samtale efter et halvt og et helt år eller en kombination, kan vi på nuværende tidspunkt ikke konkludere på. Sundhedsøkonomi På baggrund af de undersøgelser der foreligger, vurderes de sundhedsøkonomiske aspekter som værende positive. I en Svensk undersøgelse 4 er der foretaget en økonomisk analyse som påviser, at de udgifter der er i forbindelse med rehabiliteringen, har en positiv cost benefit effekt, idet rehabiliteringen medfører kortere indlæggelser, færre genindlæggelser, nedsatte udgifter til sygdom og en hyppigere forekomst af langtids tilbagevenden til arbejdet. 4 Levin LA, Cardiac rehabilitaton- a cost analysis J. Intern medicin 1991 11
Alle undersøgelser der er lavet på hjerterehabiliteringens fase 2, er lavet i sygehusregi, men derfor kan der ikke konkluderes, at den ikke har samme effekt også på sundhedsøkonomien hvis den udføres i kommunalt regi. Konklusion Evalueringen viser, at det er muligt at tilbyde et effektivt rehabiliteringstilbud i kommunalt regi. På baggrund af den positive effekt af rehabiliteringen i Vordingborg Kommune må det formodes, at tilbuddet også her medfører et reduceret forbrug af regionale sundhedsydelser, dels ved at medføre andre ydelser hos den praktiserende læge, dels ved på længere sigt at forebygge progression af sygdommen. Der er et stadig uopfyldt potentiale for at dokumentere rehabiliteringens omkostningseffektivitet. Dette forventes at kunne lykkes i takt med udviklingen af et mere gennemsigtigt medfinansieringssystem og et stadig større datagrundlag. Man må også forvente et fald i andre kommunale ydelser herunder sygedagpenge. Den fortsatte udfordring vil være samarbejdet mellem kommune, sygehus og praktiserende læge, så patienten ikke oplever at blive tabt eller bliver præsenteret for enslydende tilbud. Der vil være behov for et større og mere formaliseret samarbejde mellem de tre aktører for at løfte den sammenhængende indsats for hjerte/kar patienten. Status er dog, at der allerede fra praktiserende læge og sygehus side visiteres til Vordingborg Kommunens hjerte/kar rehabilitering i sådan en grad, at det har været nødvendigt at etablere et ind-/udslusningshold. 12