Forslag til 2 modeller for fremtidig drift af rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2. En tredjedel af den danske befolkning lider af en eller flere kroniske sygdomme. De lægger beslag på en væsentlig del af ressourcerne i det regionale og kommunale sundhedsvæsen. Borgere med kroniske sygdomme har brug for en tværfaglig og tværsektoriel sundhedsfaglig indsats. (Sundhedsstyrelsen) Alle livets opgaver kræver, at man tilegner sig færdigheder og lærer at beherske dem. Det gælder også den opgave det er at mestre livet med kronisk sygdom. (Komiteen for Sundhedsoplysning) Sundhedsloven fastlægger, at region og kommuner har et delt ansvar for patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme. Disse fælles opgaver er udmøntet i en generel rammeaftale og udfyldningsaftaler for udvalgte sygdomsgrupper mellem Region Nordjylland og kommunerne i Nordjylland. Det er op til den enkelte kommune, om de vil indgå i udfyldningsaftalerne. Mariagerfjord Kommune har indgået udfyldningsaftaler på hjerte og KOL området, men ikke på diabetes type 2 området. Som en følge af disse opgaver har Mariagerfjord og Vesthimmerlands Kommuner 1. marts 2009 opstartet et tværkommunalt rehabiliteringsprojekt til borgere med iskæmisk hjertesygdom og KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse). Målgruppen for projektet er borgere, som ifølge udfyldningsaftalen for KOL og iskæmisk hjertesygdom, skal have et tilbud i kommunen. I projektet er der udviklet et koncept med 12 ugers rehabiliteringsforløb til borgere med ovennævnte diagnoser med både undervisning og fysisk træning. Projektet forventes afsluttet ved udgangen af 2010 og der vil blive udarbejdet en evalueringsrapport i samarbejde med Videncenter for Kronisk syge og Rehabilitering. KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse) I Danmark har 430.000 borgere KOL, de fleste er opstået pga. rygning, en mindre del er erhvervsbetinget. Antallet af indlæggelser med KOL forværring har været kraftig stigende de sidste 20 år. (sundhed.dk) Forholdsmæssigt er der i Mariagerfjord Kommune 3570 borgere med KOL. (Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital) Projektets rehabiliteringstilbud til borgere med KOL indebærer 12 uger med undervisning og fysisk træning efter sundhedsstyrelsen anbefalinger. Fokus for rehabiliteringsindsatsen har været, at borgeren bliver bedre til at handle i forhold til deres sygdom og sundhed, samt bedre at kunne håndtere og leve med deres KOL. Effekten af rehabilitering af borgere med KOL viser sig ved, at borgerne får en bedre livskvalitet og et højere funktionsniveau, samt reduktion i antallet af akutte indlæggelser og intensiv behandling. (Netværk af forebyggende sygehuse) 1
Iskæmisk hjertesygdom (Iltmangel i hjertemusklen pga åreforkalkning) I Danmark har omkring 200.000 borgere iskæmisk hjertesygdom, de fleste som en følge af deres livsstil. Årsagerne til iskæmisk hjertesygdom er primært usund kost, mangel på fysisk aktivitet, rygning, overvægt mm. (Sundhedsstyrelsen) Forholdsmæssigt er der i Mariagerfjord Kommune 630 borgere med iskæmisk hjertekarsygdom. (Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital) Projektets rehabiliteringstilbud til borgere med iskæmisk hjertesygdom indebærer 12 uger med undervisning og fysisk træning efter anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen og Dansk Cardiologisk Selskab. Fokus for rehabiliteringsindsatsen har primært været forandring af livsstil og vaner, at kunne reagere hensigtsmæssigt i forhold til sin hjertesygdom og at blive bedre til at kunne håndtere og leve med deres hjertesygdom. Forskning viser, at psykosocial støtte til hjertepatienter har positiv indvirkning på deres livskvalitet og helbred. Effekten af hjerterehabilitering ses både som fald i kardiovaskulær død og nye fatale blodpropper, men også i reduktion i genindlæggelser og en bedre livskvalitet. (Dansk Cardiologiske Selskab) Diabetes type 2 (sukkersyge) I Danmark har vi omkring 240.000 borgere med diabetes type2. Man formoder, at der er lige så mange uopdagede diabetikere. Antallet af diabetikere er stigende og 30-40 % af dem udvikler senkomplikationer i form af iskæmisk hjertesygdom. (Sundhed.dk) Forholdsmæssigt er der i Mariagerfjord Kommune 1100 borgere med diabetes type2, samt en stor gruppe borgere, som har diabetes type 2 uden at vide det. (Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital) En mulighed kunne derfor være, at disse borgere ligeledes fik muligheden for et rehabiliteringstilbud, evt. sammen med borgere med iskæmisk hjertesygdom. Mange af de borgere, som har været igennem et rehabiliteringstilbud, har haft diabetes som anden diagnose. Forslag til fremtidige modeller Der fremlægges 2 forslag til rehabiliteringsindsatser for borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2 med tilhørende budgetforslag. Det første forslag bygger på et fortsat samarbejde med Vesthimmerland Kommune med henblik på at sikre tilstrækkeligt kvalitet og stabilitet i tilbuddet fremadrettet. Det sidste forslag er baseret på at Mariagerfjord Kommune selv forestår indsatsen. 2
Forslag 1: At Mariagerfjord Kommune sammen med Vesthimmerland Kommune tilbyder 12 ugers rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2, herunder mulighed for individuelle samtaler med diætist, sygeplejerske og fysio- eller ergoterapeut. For borgere, som er erhvervsaktive, er der mulighed for individuelle forløb. Det samme koncept, som kører i projektperioden. Forventede antal hold pr år: o 3 KOL hold 12 deltagere på hvert hold o 3 Hjerte/diabetes hold 10-12 deltagere på hvert hold Individuelle forløb f.eks til borgere, som er erhvervsaktive Opfølgning til borgere med svær sygdom Rehabiliteringsteamet består samlet af 1 fysioterapeut (37t/ugt), 1 ergoterapeut (37t/ugt), 2 sygeplejersker/koordinatorer (37t/ugt) og 2/3 klinisk diætist (25t/ugt). Mariagerfjord Kommunes andel af de samlede udgifter udgør: Budget 1 sygeplejerske/koordinator 400.000 kr 1 fysio- eller ergoterapeut 380.000 kr 1/3 diætist 120.000 kr Husleje og halleje 55.000 kr Kørselsgodtgørelse 40.000 kr Træningsredskaber, IT m.m 40.000 kr Kompetenceudvikling 15.000 kr I alt årligt fra og med januar 2011 1.050.000 kr Forslag 2: At Mariagerfjord Kommune tilbyder 8 ugers rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2 med opfølgning, herunder mulighed for individuelle samtaler med diætist, fysioterapeut og sygeplejerske. For borgere, som er erhvervsaktive, er der mulighed for individuelle forløb. Forventede antal hold pr år: o 4 KOL hold 12 deltagere på hvert hold o 4 Hjerte/diabetes hold 10-12 deltagere på hvert hold Individuelle forløb f.eks til borgere som er erhvervsaktive Opfølgning til borgere med svær sygdom 3
Rehabiliteringsteamet bestående af 1 fysioterapeut (37t/ugt), 1 sygeplejerske (37t/ugt) og ½ klinisk diætist (18½t/ugt) Budget 1 sygeplejerske/koordinator 400.000 kr 1 fysioterapeut 380.000 kr ½ diætist 180.000 kr Husleje og halleje 55.000 kr Kørselsgodtgørelse 40.000 kr Træningsredskaber, IT m.m. 40.000 kr Kompetenceudvikling 15.000 kr I alt årligt fra og med januar 2011 1.110.000 kr Projektbeskrivelse Mariagerfjord og Vesthimmerlands Kommuner har fået 3.4 mio kr fra Sundhedsministeriet til et tværkommunalt rehabiliteringsprojekt til borgere med KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse) og hjertekarsygdom. Kommunal medfinansiering fra begge kommuner. Projektet er opstartet 1. marts 2009 og forventes afsluttet 31. december 2010. Rehabiliteringsforløbene afsluttes dog pr. 1. oktober, hvor 3 medarbejdere stopper. De sidste 2 medarbejdere vil udarbejde evalueringsrapport i samarbejde med Videncenter for Kronisk Syge og Rehabilitering fra 1. oktober til 31. december 2010. I projektet er der ansat følgende medarbejdere; 1 fysioterapeut 37 timer, 1 klinisk diætist 24 timer 1 psykolog 37 timer 1 sygeplejerske 35 timer 1 projektleder/sygeplejerske 37 timer Projektet tilbyder 12 ugers rehabiliteringsforløb med undervisning og fysisk træning til borgere med ovennævnte sygdomme. Under forløbet er der mulighed for individuelle samtaler med alle faggruppe, specielt diætist og psykolog har været efterspurgt. Enkelte borgere har haft individuelle forløb af forskellige årsager, bla. erhvervsaktive. Konceptet i rehabiliteringsforløbene er opbygget ud fra de givne anbefalinger på områderne specielt sundhedsstyrelsens anbefalinger. Projektets formål er at udvikle, afprøve og evaluere kommunale indsatser, der Øger borgerens handlekompetence for bedre at kunne håndtere og leve med deres kroniske sygdom, forebygge yderlig sygdom og fremme en sundere livsstil. Medvirke til at skabe koordinerende, sammenhængende og vidensbaseret rehabiliteringsforløb (at sikre samarbejde mellem almen praksis, sygehuse og kommuner med borgeren i centrum) 4
Kan forsætte som et delvist eller samlet rehabiliteringstilbud efter projektets afslutning, evt. gennem et tværkommunalt samarbejde. Evaluering udarbejdes i samarbejde med Videncenter for Kronisk Syge og Rehabilitering. Der evalueres på følgende: 1. Oplever borgeren, at de får en øget handlekompetence i forhold til sundhed og sygdom. (Spørgeskema og interviews) 2. Oplever borgeren et forbedret helbred(15 D valideret spørgeskema) 3. Forbedrer borgeren sin sundhedsprofil efter et 12 ugers forløb. 4. Fastholder borgeren sin evt. forbedrede sundhedsprofil efter ½ og 1 år. 5. Fordele og ulemper ved en tværkommunal samarbejdsmodel. På nuværende tidspunkt er der gennemført følgende hold: Mariagerfjord Kommune: 4 ugers testhold for borgere med KOL (juni 2009) i Hobro 1 KOL hold i Hobro august 2009: 16 henviste 11 gennemførte 1 Hjertehold i Als august 2009. 11 henviste 7 gennemførte på hold 2 gennemførte som individuelle forløb. 1 KOL hold i Mariager december 2009. 15 henviste 14 gennemførte på hold 1 Hjertehold i Hobro januar 2010. 12 henviste 9 gennemførte på hold og 1 gennemførte som individuelt forløb. 1 KOL hold i Hobro marts 2010. 16 henviste 1 hjertehold i Hobro april 2010. x henviste Tilsvarende hold har kørt i Vesthimmerlands Kommune Derudover har vi haft omkring 80 samtaler med borgere på hold, som har haft brug for individuel samtale/vejledning af psykolog, diætist, sygeplejerske eller fysioterapeut (samlet for begge kommuner) samt omkring 10 individuelle forløb tilsammen i de to kommuner. Kommunalt rehabiliteringsforløb for borger med iskæmisk hjertesygdom Nuværende rehabiliteringsforløb i alt 12 uger: Undervisning Antal lektioner Faggruppe Velkomst og introduktion Hvad er sundhed for mig. 1 Alle Iskæmisk hjertesygdomforebyggelse og behandling 3 Sygeplejerske Kost og iskæmisk hjertesygdom 3 Diætist 5
Fysisk aktivitet og hjertesygdom 2 Fysioterapeut Angst ved hjertesygdom 1 Psykolog Psykiske reaktioner og redskaber ved kronisk sygdom 2 Psykolog Mål, motivation og vaner 3 Alle faggrupper Besøg af hjerteforeningen 1 Implementeringsindsatser i borgerens nærmiljø 2 Alle fagrupper Opstartssamtale- test 1½ Alle faggrupper Midtvejssamtale 1 Alle faggrupper Afslutningssamtale - test 1½ Alle faggrupper 2 fagpersoner Fysisk træning 30 Fysioterapeut/sygeplejerske I alt 19 timers undervisning og 30 timers fysisk træning samt opstartssamtale med test og 2 timer til implementering af indsatser i nærmiljø. Er fordelt på følgende måde: 2 gange om ugen de første 8 uger, hver gang med 1 times undervisning og 1½ times fysisk træning. De sidste 4 uger kun 1 gang om ugen, men her arbejdes samtidig med indsatser i nærmiljø. Hertil kommer muligheden for individuelle samtaler både med diætist, psykolog, fysioterapeut og sygeplejerske (rygestop/pårørende) Alle borgere undersøges for udfald på 15 D (mistanke om depression) og ved høj score screenes de for depression, samt tilbydes herefter 3-4 udredningssamtaler ved psykolog. Alle borgere gennemgås på en tværfaglig konference, så hele teamet har kendskab til borgeren og kan bidrage med egen faglige ekspertise og indfaldsvinkel. Rehabiliteringsbehovet hos den enkelte er mangefacetteret og kræver en individuel prioriteret indsats med fleksible, tværfaglige løsninger, derfor er det vigtigt med tværfagligt team, som samtidig kan iværksætte tiltag med det samme. Opfølgning på sundhedsprofil efter 3, 6 og 12 mdr. 6
Kommunalt rehabiliteringsforløb for en borger med KOL Nuværende rehabiliteringsforløb i alt 12 uger: Undervisning Antal lektioner Faggruppe Velkomst og introduktion Hvad er sundhed for mig. 1 Alle Sygdommen KOL og dens behandling 2 Sygeplejerske Kost og KOL 2 Diætist Fysisk aktivitet og KOL 2 Fysioterapeut Vejrtrækningsteknik og PEEP 1 Fysioterapeut Dyspnøhåndtering 1 Psykolog/sygeplejerske fysioterapeut Psykiske reaktioner og redskaber ved kronisk sygdom 2 Psykolog Mål, motivation og vaner 3 Alle faggrupper Besøg af patientforening/borger 1 Implementeringsindsatser i borgerens nærmiljø 2 Alle fagrupper Opstartssamtale- test 1½ Alle faggrupper Midtvejssamtale 1 Alle faggrupper Afslutningssamtale - test 1½ Alle faggrupper 2 personer Fysisk træning 30 Fysioterapeut/fagperson I alt 18 timers undervisning og 30 timers fysisk træning, samt opstartssamtale med test og 2 timer til implementering af indsatser i nærmiljø. Er fordelt på følgende måde 2 gange om ugen de første 8 uger, hver gang med 1 times undervisning og 1½ times fysisk træning. De sidste 4 uger kun 1 gang om ugen, men her arbejdes samtidig med indsatser i nærmiljø. 7
Hertil er der mulighed for individuelle samtaler både med diætist, psykolog, fysioterapeut og sygeplejerske (rygestop/pårørende) Alle borgere undersøges for udfald på 15 D (mistanke om depression) og ved høj score screenes de for depression, samt herefter tilbydes de 3-4 udredningssamtaler ved psykolog. Opfølgning på sundhedsprofil efter 3, 6 og 12 mdr. Alle borgere gennemgås på en tværfaglig konference, så hele teamet har kendskab til borgeren og kan bidrage med egen faglige ekspertise og indfaldsvinkel. Rehabiliteringsbehovet hos den enkelte er mangefacetteret og kræver en individuel prioriteret indsats med fleksible, tværfaglige løsninger, derfor er det vigtigt med tværfagligt team, som kan iværksætte tiltag med det samme. Kommunalt rehabiliteringsforløb for en borger med KOL Nyt rehabiliteringsforløb på 8 uger med opfølgning Undervisning Antal lektioner Faggruppe Sygdommen KOL og dens behandling 2 Sygeplejerske Kost og KOL 2 Diætist Fysisk aktivitet og KOL 2 Fysioterapeut Vejrtræningsteknik og PEEP 1 Fysioterapeut Dyspnøhåndtering/angst 1 Fysioterapeut/Sygeplejerske Psykiske reaktioner og redskaber ved kronisk sygdom 2 Sygeplejerske Rygestop 1 Rygestopinstruktør Mål, motivation og vaner 2 Alle faggrupper Implementeringsindsatser i borgerens nærmiljø 2 Alle fagrupper Opstartssamtale- test 1½ Alle faggrupper 8
Afslutningssamtale test 1 Alle faggrupper 2 personer Fysisk træning 22½ Fysioterapeut/sygeplejerske I alt 14 timers undervisning, 22½ timers fysisk træning, 2 timer til implementering af indsatser samt opstartssamtale med test. Opstartssamtalen ligger forud forløbet. Implementeringsindsatserne ligger ude hos borgerne. Individuel diætistvejledning og behandling ved BMI under 20.5 og over 30 Kommunalt rehabiliteringsforløb for en borger med iskæmisk hjertesygdom Nyt rehabiliteringsforløb på 8 uger med opfølgning. Undervisning Antal lektioner Faggruppe Iskæmisk hjertesygdomforebyggelse og behandling 3 Sygeplejerske Kost og iskæmisk hjertesygdom 3 Diætist Fysisk aktivitet og hjertesygdom 2 Fysioterapeut Psykiske reaktioner og redskaber ved kronisk sygdom 2 Sygeplejerske Mål, motivation og vaner 2 Alle faggrupper Besøg af hjerteforening/patientuddannelse 1 Implementeringsindsatser i borgerens nærmiljø 2 Alle faggrupper Opstartssamtale- test 1½ Alle faggrupper Afslutningssamtale - test 1 Alle faggrupper 2 personer Fysisk træning 22½ Fysioterapeut/sygeplejerske I alt 14 timers undervisning, 22½ timers fysisk træning, 2 timer til implementering af indsatser samt opstartssamtale med test. 9
Opstartssamtalen ligger forud forløbet. Implementeringsindsatserne ligger ude hos borgerne. Individuel diætistvejledning og behandling ved BMI under 19.5 og over 30 og dyslipidæmi. Kommunalt rehabiliteringsforløb for en borger med diabetes type 2 Nyt rehabiliteringsforløb på 8 uger med opfølgning. Undervisning Diabetes 2 sygdom Faresignaler Følgesygdomme/forebyggelse Medicinsk behandling Antal lektioner 3 Faggruppe Sygeplejerske Kost og diabetes 2 3 Diætist Fysisk aktivitet og diabetes 2 Fysioterapeut Psykiske reaktioner og redskaber ved kronisk sygdom 2 Sygeplejerske Mål, motivation og vaner 2 Alle faggrupper Social rådgivning fx kørekort, ydelser mv. Implementeringsindsatser i borgerens nærmiljø 1 Socialrådgiver/sygeplejerske 2 Alle faggrupper Opstartssamtale- test 1½ Alle faggrupper Afslutningssamtale - test 1 Alle faggrupper 2 personer Fysisk træning 22½ Fysioterapeut/sygeplejerske I alt 14 timers undervisning, 22½ timers fysisk træning, 2 timer til implementering af indsatser samt opstartssamtale med test. Her tænkes et fælles forløb med borgere med iskæmisk hjertesygdom, den sygdomsspecifikke undervisning vil blive delt, men fælles træning. 10