Center for Kvalitet Region Syddanmark

Transkript

1 Versin 2.1 Side 1 af 12 Frfatter Udgivelsesdat Versin Versin 2.1 Histrik Vigtig reference Overlæge, dr.med. Ulrik Gerdes Dette er anden versin af dkumentet, sm inkluderer resultater fra 4. kvartal Versin 2.1 indehlder mindre sprglige ændringer i frhld til versin 2.0 fra den Der findes et strt ntat fra Center fr Kvalitet med en grundig gennemgang g en kritisk analyse af anvendeligheden af hspitalsstandardiseret mrtalitetsrati (HSMR) sm indikatr fr kvalitet g patientsikkerhed i sygehusvæsenet. Ntatet indehlder bl.a. detaljerede redegørelser fr Baggrundshistrien Beregningsmetden Prblemer med signal-støj-frhldet Frtlkningsprblemer Udviklingstendenserne i Danmark Fremtiden fr anvendelsen Der referereres til ntatet flere steder i det nærværende ntat. Klik hér fr at hente ntatet Den seneste versin bliver først publiceret den , men linket verfr bliver mdirigeret Indhld 1. Resumé Frmålet med dette ntat Udviklingen i HSMR i Regin Syddanmark Udviklingen i HSMR fr sygehusene i Regin Syddanmark Udviklingen i HSMR i Danmark Udviklingen i HSMR i alle 5 reginer Krt m hspitalsstandardiseret mrtalitetsrati... 12

2 Versin 2.1 Side 2 af Resumé Frmålet med dette ntathspitalsstandardiseret mrtalitetsrati (HSMR) er en kmpliceret matematisk-statistisk knstruktin. Det kan være svært at gennemskue g frtlke betydningen af ændringer i værdierne. Center fr Kvalitet samler g analyserer løbende de publicerede HSMR-værdier fra hele landet g kan hjælpe sundhedsdirektøren g sygehusledelserne i Regin Syddanmark med pgaven Udviklingen i Regin Syddanmark HSMR-værdierne fr Regin Syddanmark har været springende, g har i mdsætning til udviklingen i Danmark sm helhed hldt et næsten uændret niveau fra 2008 til 2013, dg med et pludseligt fald i fjerde kvartal af Det sidstnævnte bør ikke frtlkes sm en faldende patientdødelighed på reginens sygehuse. Sm fr reginen sm helhed ses meget springende HSMR-værdier g strt set uændrede niveauer fr de enkelte sygehusenheder i Regin Syddanmark. De springende værdier gør det meget vanskeligt (umuligt) at anvende HSMR til vurdering g mnitrering af kvaliteten g patientsikkerheden på de enkelte sygehuse. HSMR-værdierne i 4. kvartal af 2013 fr Odense Universitetshspital g Sygehus Lillebælt er markant lavere end værdierne tidligere på året. Det bør ikke frtlkes sm en faldende patientdødelighed på disse sygehuse Udviklingen i Danmark, g i alle reginer HSMR-værdierne fr Danmark sm helhed har været springende, men viser en tydeligt faldende tendens. Det er af ngle frtlket sm en reelt faldende patientdødelighed i sygehusvæsenet, sm et resultat af frbedret behandlingskvalitet g øget fkus på patientsikkerheden. Men der er nget der ikke hænger sammen. Det ptræder stre spring i HSMR-værdierne i alle reginer, g mønstrene er asynkrne. Niveauet er næsten uændret i Regin Syddanmark g i Regin Nrdjylland, g kun svagt faldende i Regin Midtjylland. Det er kun i de t reginer øst fr Strebælt at niveauet er faldet markant de seneste 3 år Krt m hspitalsstandardiseret mrtalitetsrati (HSMR) Hvad er HSMR i grunden fr en størrelse? Afsnittet indehlder en (meget) krt præsentatin af parameteren g ngle vigtige bemærkninger m dens egenskaber.

3 Versin 2.1 Side 3 af Frmålet med dette ntat Hspitalsstandardiseret mrtalitetsrati (HSMR) er en kmpliceret matematisk-statistisk knstruktin. Det kan være svært at gennemskue g frtlke betydningen af ændringer i værdierne. Center fr Kvalitet samler g analyserer løbende de publicerede HSMR-værdier fra hele landet g kan hjælpe sundhedsdirektøren g sygehusledelserne i Regin Syddanmark med pgaven. Center fr Kvalitet vil gerne servicere sundhedsdirektøren g sygehusledelserne i Regin Syddanmark med Præsentatiner, analyser g frtlkninger af de HSMR-værdier fr Regin Syddanmark, sm løbende publiceres på sundhed.dk Det er især relevant, hvis der ptræder påfaldende værdier, sm kræver en nærmere undersøgelse. HSMR-Styregruppen under Temagruppe fr Kvalitet g Service i Danske Reginer a har anbefalet iværksættelse af et arbejde med at revidere mdellen til beregninger af HSMR fr danske sygehuse, sm bl.a. mfatter indførelse af en årlig, løbende kalibrering: Se afsnit 7.2 i det stre ntat m HSMR. Det betyder bl.a. at frtlkninger af tidsudviklingerne i HSMR-værdier bliver mere kmplicerede. Sammenligning af resultater fra Regin Syddanmark med resultater fra andre reginer, g fr Danmark sm helhed. Det er især relevant, hvis der er påfaldende frskelle i udviklingstendenserne. Præsentatiner, analyser g frtlkninger af risk-adjusted cumulative sum charts (CUSUM-krt) fr sygehusene i Regin Syddanmark. Der findes ikke nget m dette i denne versin af ntatet, men det kmmer i fremtidige versiner, da den anbefalede revisin af HSMR-mdellen (se venfr) mfatter planer m at udvide brugen af CUSUM-krt. Orientering m generelle prblemer g diskussiner vedrørende brugen af HSMR, ændringer af beregningsmetder etc. a Jeg er medlem af HSMR-Styregruppen

4 Versin 2.1 Side 4 af Udviklingen i HSMR i Regin Syddanmark HSMR-værdierne fr Regin Syddanmark har været springende, g har i mdsætning til udviklingen i Danmark sm helhed hldt et næsten uændret niveau fra 2008 til 2013, dg med et pludseligt fald i fjerde kvartal af Det sidstnævnte bør ikke frtlkes sm en faldende patientdødelighed på reginens sygehuse. Figur 1 nedenfr viser tidsudviklingen i de aggregerede HSMR-værdier fr alle sygehusene i Regin Syddanmark, g de tilsvarende værdier fr hele landet. Figur 1. HSMR-værdier fr sygehusene i Regin Syddanmark 3.1. Beskrivelser g analyser Fire påfaldende ændringer (spring) HSMR-værdierne faldt med lidt ver 10% fra 3. kvartal 2007 a til 1. kvartal 2008, g igen fra 3. til 4. kvartal i 2010, steg med ver 10% fra 4. kvartal 2012 til 1. kvartal 2013, g faldt med knap 10% fra 3. til 4. kvartal Hvis man sammenhlder ændringerne med resultaterne fr de enkelte sygehuse i reginen (se side 6), ses det første fald på alle sygehusene, mens det andet skyldes et fald i HSMR fr (især) Sygehus Lillebælt g fr Odense Universitetshspital, samt fr Sygehus Sønderjylland. Vi har ikke haft mulighed fr at undersøge baggrunden fr disse fald i HSMR-værdier, men da de indtraf så hurtigt (i løbet af 1-2 kvartaler), kan de næppe skyldes reelle fald i dødeligheden sm resultat af kvalitetsfrbedringer. Det padgående spring fra 4. kvartal 2012 til 1. kvartal 2013 skyldtes især en vldsm stigning i HSRM fr Odense Universitetshspital. En nærmere undersøgelse afslørede at det skyldes en fejl i beregningerne af HSMR fr 1. kvartal 2013: At den administrative fusin af matriklerne i Odense g Svendbrg under samme SKS-kde medførte, at cirka 70 dødsfald blev talt med t gange. a Værdierne fra 2007 er beregnet baglæns : Mdellen er udviklet med data fra 2008.

5 Versin 2.1 Side 5 af 12 Der findes lidt flere deltaljer m denne sag i det stre ntat m HSMR, g der findes gså et meget detaljeret ntat m sagen [ikke ffentligt; Odense Universitetshspital]. Faldet i 4. kvartal 2013 skyldes helt vervejende fald i værdierne fr Odense Universitetshspital g Sygehus Lillebælt (se side 6). Et uændret niveau I mdsætning til tendensen i HSMR-værdierne i Danmark sm helhed, ses der ingen generel udviklingstendens i Regin Syddanmark, dvs. at niveauet har været uændret i hele periden fra 2008 til Frtlkning Den faldende tendens fr HSMR-værdierne i Danmark sm helhed ses frtlket sm et reelt fald i dødeligheden på sygehusene, sm et resultat af frbedret behandlingskvalitet g fkus på patientsikkerheden (se side 7). Hvis det er sandt, må man knkludere at udviklingen i sygehusvæsenet i Regin Syddanmark er dårligere end andre steder i landet. Eller er der andre frklaringer? Er der fx nget galt med de data der anvendes til beregningerne af HSMR-værdierne? Eller med den beregningsmdel der anvendes? Det er der flere ting der tyder på Sm vist på side 9 er det fx kun i Regin Hvedstaden g i Regin Sjælland at HSMR-værdierne er faldet markant de seneste år, mens niveauerne har været næsten uændret i reginerne vest fr Strebælt.

6 Versin 2.1 Side 6 af Udviklingen i HSMR fr sygehusene i Regin Syddanmark Sm fr reginen sm helhed ses meget springende HSMR-værdier g strt set uændrede niveauer fr de enkelte sygehusenheder i Regin Syddanmark. De springende værdier gør det meget vanskeligt (umuligt) at anvende HSMR til vurdering g mnitrering af kvaliteten g patientsikkerheden på de enkelte sygehuse. HSMR-værdierne i 4. kvartal af 2013 fr Odense Universitetshspital g Sygehus Lillebælt er markant lavere end værdierne tidligere på året. Det bør ikke frtlkes sm en faldende patientdødelighed på disse sygehuse. Figur 2 nedenfr viser tidsudviklingerne i HSMR-værdierne fr de fire smatiske sygehusenheder i Regin Syddanmark, sammenhldt med udviklingen i reginen sm helhed. Figur 2. HSMR-værdier fr de 4 sygehusenheder i Regin Syddanmark 4.1. Beskrivelser g en kmmentar Springende værdier g uændrede niveauer HSMR-værdierne fr alle sygehusene er meget springende g niveauerne er uændrede i frhld til Det stre padgående spring fr Odense Universitetshspital i 1. kvartal af 2013 skyldtes en fejl (se mtalen på side 4). Værdierne fr Odense Universitetshspital g Sygehus Lillebælt fra 4. kvartal 2013 er markant lavere end værdierne tidligere på året. Kmmentar De springende værdier gør det meget vanskeligt (umuligt) at anvende HSMR til vurdering g mnitrering af kvaliteten g patientsikkerheden på de enkelte sygehuse i Regin Syddanmark.

7 Versin 2.1 Side 7 af Udviklingen i HSMR i Danmark HSMR-værdierne fr Danmark sm helhed har været springende, men viser en tydeligt faldende tendens. Det er af ngle frtlket sm en reelt faldende patientdødelighed i sygehusvæsenet, sm et resultat af frbedret behandlingskvalitet g øget fkus på patientsikkerheden. Men der er nget der ikke hænger sammen. Figur 3 nedenfr viser de aggregerede HSMR-værdier fr alle danske sygehuse i periden fra 2007 til 2013, med de nedre g øvre grænser fr 95% knfidensintervallet. Figur 3. HSMR fr alle sygehuse i Danmark 5.1. Beskrivelser g analyser Springende værdier HSMR faldt fra 105 i 1. kvartal af 2007 til 100 i HSMR havde værdien 100 i 2008, sm var det år hvrfra man brugte data til at udvikle mdellen til beregning af de frventede antal dødsfald. HSMR dykkede fra 103 til 96 fra 3. til 4. kvartal i 2009, dvs. et fald på hele 7% i løbet af kun ét kvartal. De kvartalsvise HSMR-værdier er underligt springende fra 2010 g frem, med en tendens til at være højere i smmerhalvåret end i vinterhalvåret, fraset i En faldende tendens Trds de springende værdier, viser HSMR-værdierne en tydelig, men ujævnt faldende tendens svarende til 2,3% per år, eller lidt ver 15% i periden Hvrfr falder HSMR i Danmark? Reginsrådsfrmand i Regin Nrdjylland g frmand fr Sundhedsudvalget i Danske Reginer Ulla Astman udtalte i en meddelelse den , sm kmmentar til de ffentliggjrte HSMR-tal fra 3. kvartal 2013 [klik hér]»det er glædeligt, at faldet i dødeligheden frtsætter på landsplan. I reginerne har vi en klar frmdning m, at den psitive udvikling blandt andet skyldes, at vi nu er begyndt at se resultaterne af nye behandlingsfrmer, indførslen af pakkefrløb fr hjerte- g kræftpatienter g det øgede fkus på patientsikkerhed, sm der har været de seneste år«

8 Versin 2.1 Side 8 af 12 Er det rigtigt, eller er der andre, mere banale årsager til de faldende HSMRværdier, fx ændringer i datagrundlaget eller prblemer med beregningsmdellen? Det kan man have en stærk frmdning m, g der er flere uafhængige bservatiner, sm peger på dette De påfaldende styrtdyk i HSMR-værdierne, der er set flere gange i de frløbne 6 år (se venfr). Udviklingstendenserne fr HSMR er meget frskellige i de 5 reginer (se side 9). Der kan peges på flere frhld vedrørende de anvendte data, sm kan have bidraget til en jævn stigning af antallet af frventede dødsfald, dvs. nævneren i beregningen af en HSRM, g dermed til et fald i HSMR sm ikke skyldes et reelt fald i dødeligheden. Se eventuelt en detaljeret analyse i det stre ntat m HSMR.

9 Versin 2.1 Side 9 af Udviklingen i HSMR i alle 5 reginer Det ptræder stre spring i HSMR-værdierne i alle reginer, g mønstrene er asynkrne. Niveauet er næsten uændret i Regin Syddanmark g i Regin Nrdjylland, g kun svagt faldende i Regin Midtjylland. Det er kun i de t reginer øst fr Strebælt at niveauet er faldet markant de seneste 3 år. Figur 4 viser tidsudviklingen i de aggregerede HSMR-værdier i hver af de 5 reginer, sammenhldt med udviklingen i hele landet, g udviklingerne i de 2 g 3 reginer henhldsvis øst g vest fr Strebælt. Figur 4. Udviklingen af HSMR i hver af de fem reginer, samt i reginerne øst g vest fr Strebælt a 6.1. Beskrivelser g analyser De enkelte reginer Udviklingen i Regin Hvedstaden er præget af et påfaldende dyk i HSRMværdierne på mkring 15% fra 3. til 4. kvartal i 2009 b, et mindre fald fra a Bemærk at skalaen på Y-aksen i figuren med sammenligningen af reginerne øst g vest fr Strebælt ikke er den samme sm i de øvrige fem. b Baggrunden fr dette er frsøgt udredt, uden at der fundet en meningsfuld frklaring [persnlig meddelelse fra verlæge Sten Christphersen, Kvalitetsenheden i Regin Hvedstaden]

10 Versin 2.1 Side 10 af til 4. kvartal i 2011 g et fald på lidt ver 10% i 3. g 4. kvartal af Fraset flere spring på ± 10% fra 2010 g frem ser niveauet fr HSMRværdierne fr Regin Midtjylland ud til at være faldet mkring 10% siden I Regin Sjælland lå niveauet fr HSMR-værdierne knstant 10-15% ver landsgennemsnittet frem til 3. kvartal 2011, hvrefter værdierne er faldet til samme niveau. Udviklingen i Regin Nrdjylland har været præget af meget stre g pludselige spring i HSMR-værdierne, fx i vinterhalvåret 2010 til 2011, hvr der sås et dramatisk fald på næsten 25% men værdierne er siden steget til samme niveau sm i Asynkrne mønstre i tidsfrløbene Der er påfaldende frskelle i mønstrene fr tidsudviklingen i HSMR-værdierne i de 5 reginer Hvis man fx ser på ændringerne fra 3. til 4. kvartal i 2009, faldt HSMR med lidt ver 15% i Regin Hvedstaden, g lidt mindre i Regin Sjælland g Regin Syddanmark, mens værdierne var uændrede i Regin Midtjylland g Regin Nrdjylland. Ses fx på ændringerne fra 3. kvartal i 2010 til 1. kvartal i 2011, var der et strt fald på mkring 25% i Regin Nrdjylland, g fald på 10% i Regin Sjælland g Regin Syddanmark, mens værdierne var uændrede i Regin Hvedstaden g Regin Midtjylland. Og ser man på udviklingen det seneste år er HSMR-værdierne faldet i 4 reginer, men ikke i Regin Nrdjylland. Disse frskelligheder, sm ptræder i meget krte tidsvinduer, kan næppe, fr ikke at sige umuligt, skyldes reelle frskelle i dødelighed sm resultater af hurtigt ptrædende frskelle i behandlingskvaliteten g patientsikkerheden frskellige steder i landet. Udviklingerne øst g vest fr Strebælt Frskellene i udviklingerne i de aggregerede HSMR-værdier fr de t reginer øst fr Strebælt g fr de tre reginer vest fr Strebælt (nederst til højre i Figur 4) er interessante Frløbene g niveauerne var strt set ens frem til 3. kvartal HSMR-værdierne fr de østlige reginer dykkede pludseligt næsten 15% i 4. kvartal 2009, men stabiliserede sig herefter frem til 3. kvartal HSMR-værdierne fr de 3 vestlige reginer tg et dyk i 4. kvartal 2010, så de km på samme niveau sm de østlige reginer, g fulgte med frem til 3. kvartal Herefter har udviklingerne i HSRM-værdierne delt sig Værdierne i øst tg et nyt dyk i 4. kvartal 2011, stabiliserede sig frem til 2. kvartal 2011, faldt til et niveau på mkring 85 i 3. kvartal af 2013 (dvs. 15% under niveauet i 2008), g er senest faldet yderligere 8% HSMR-værdierne i vest har været stabile, eller har bevæget sig lidt pad fra 2011 til 3. kvartal 2013, hvrefter de faldt med 8%

11 Versin 2.1 Side 11 af Hvrdan skal disse frskelle frtlkes? Hvis faldet i HSMR-værdierne fr Danmark sm helhed bliver frtlket sm et reelt fald i dødeligheden fr indlagte patienter på landets sygehuse, g et resultatet af en bedre kvalitet af patientbehandlingen g et større fkus på patientsikkerhed jævnfør Ulla Astman s udtalelse venfr betyder disse frskelle så at det går bedre i sygehusvæsenet øst fr Strebælt end vest fr? Det er ikke sandsynligt. Det er mere sandsynlig at der er nget galt med HSMR-værdierne: Se det stre ntat m HSMR.

12 Versin 2.1 Side 12 af Krt m hspitalsstandardiseret mrtalitetsrati Hvad er HSMR i grunden fr en størrelse? Afsnittet indehlder en (meget) krt præsentatin af parameteren g ngle vigtige bemærkninger m dens egenskaber. Et standardiseret a mål fr dødeligheden efter indlæggelse på et sygehus kan ved en umiddelbar betragtning frekmme at være en gd indikatr fr kvaliteten af patientbehandlingen g patientsikkerheden b på stedet. En hspitalsstandardiseret mrtalitetsrati (HSMR) c er frhldet mellem det bserverede antal dødsfald på et sygehus i en peride g det frventede antal dødsfald, multipliceret med 100, dvs.: HSMR = 7.1. Vigtige bemærkninger Observerede antal døde Frventede antal døde 100 Der er ngle centrale plysninger m beregningerne af HSMR-værdierne, sm er værd kende Der indgår kun indlæggelser ver 1 døgns varighed. Der medregnes dødsfald p til 30 dage efter en indlæggelse. Det er ikke alle indlæggelser g dødsfald der indgår i beregningerne af HSMR fr et sygehus, men kun dem der er knyttet til 80 bestemte indlæggelsesdiagnser. Der indgår typisk kun mkring 35% af indlæggelserne g 80% af dødsfaldene, men der kan være frskelle mellem sygehuse g frekmme ændringer ver tid, især afhængigt af patientsammensætningen g kdepraksis. Beregningen af de frventede antal dødsfald er baseret på en kmpliceret matematisk-statistisk mdel. Der findes en deltaljeret beskrivelse i det stre ntat m HSMR Mdellen er udviklet med data fra Aggregerede HSMR-værdier fr grupper af sygehuse (fx i en regin eller fr hele landet) beregnes sm ratien mellem summen af bserverede g frventede antal dødsfald fr gruppen. Det betyder at stre sygehuse vægtes mere end små syghuse i beregningen. HSMR-værdierne publiceres med 3 måneder gamle data, dvs. at der kan frekmme ændringer i de nyeste værdier sm ikke afspejler aktuelle frhld. a Man kunne gså kalde det et indekseret, justeret eller krrigeret mål. b Jeg skelner ikke skarpt mellem begreberne kvalitet af patientbehandling g patientsikkerhed (svarende til det angelsaksiske patient safety), men betragter dem sm t sider af samme sag, eller t frhld i samme dimensin. c På engelsk/amerikansk: Hspital Standardised/Standardized Mrtality Rati. Man kan af g til se at flk kalder HSMR fr en mrtalitetsrate i stedet fr en mrtalitetsrati, men det er frkert.