EVIDENS AF SVEND HJERRILD

Transkript

1 EVIDENS AF SVEND HJERRILD & PSYKOLOGI KVALITET Kvalitet er et temmelig velafgrænset begreb, når man producerer sko eller dæk. Anderledes er mødet med det enkelte menneske, for når vi arbejder med mennesker, må vi acceptere mang foldighed og uforudsigelighed. 20 PSYKOLOG NYT Nr

2 MODELFOTO: BAM/SCANPIX Kommunalreformen har kaldt på en fornyet opmærksomhed på kvaliteten i vort arbejde. I forbindelse med vedtagelsen af en ændring i Lov om Social Service i slutningen af 2004 blev det besluttet, at kommunerne skal formulere en sammenhængende politik for børn og unge, som skal fungere som retningslinje for det konkrete arbejde. Der er således tale om en centralt styret værdidebat. Denne debat er indtil nu stort set foregået uden inddragelse af medarbejdere fra de relevante faggrupper i kommunerne. Nu er næste fase i gang. En fase, hvor vor parathed til at indgå med engagement og faglighed kan blive afgørende for psykologiens status i kommunerne mange år frem. Fra politisk hold bedyres det, at sammenlægningsprocessen ikke må betyde kvalitetsforringelser. I hvert fald ikke i de store linjer, men måske nok i detaljen, idet stordriften stiller krav om et ensartet serviceniveau, med klare fælles retningslinjer og standarder for de processer, hvorigennem borgeren skal tilbydes vore ydelser. I takt med at de offentligt betalte psykologiske ydelser er forøget, har vi endvidere erfaret en voksende tilbøjelighed til, at det psykologiske virksomhedsområde underlægges krav om bestemte kvalitetsstandarder og effektivitet. Vi har allerede oplevet, at man nogle steder har benyttet sammenlægningen til at ændre på vore arbejdsopgaver og -vilkår. I visse kommuner har man valgt at opprioritere psykologers konsulentrolle på bekostning af opgaver som undersøgelse, rådgivning og behandling. Kvaliteten i psykologens arbejde kan således blive et spørgsmål om, hvilke funktioner man fra politisk-administrativt hold vælger at tillægge særlig værdi. Som fagpersoner må vi gøre os klart, hvilke værdier og kompetencer der er specielle for den psykologi, vi ønsker at formidle til vore klienter. Vi må, inden der eventuelt træffes politiskadministrative beslutninger, formidle den nødvendige information om vore arbejdsbetingelser. Eksempelvis kan jeg frygte, at ønsket om at opprioritere konsulentrollen kunne medføre, at de relationelle kompetencer, vi især udvikler og vedligeholder i klinisk behandlingspraksis, vil svækkes. Vi mangler en grundig faglig debat af dette spørgsmål. I moderne virksomhedsledelse også i sundhedssektoren og i pædagogisk og psykologisk virksomhed har vi i de senere år set managementprincippernes indtog. Ledelsesmæssige redskaber, som opstilling af succeskriterier, kvalitets- og effektivitetskontrol er overtaget fra virksomheder, hvis hovedformål er produktion, og som er kendetegnet ved opgaver som behovsanalyse, markedsføring/reklame og afsætning, alt sammen i et miljø præget af fri konkurren- Nr PSYKOLOG NYT 21

3 ce. Måske kan det fungere, når man ser det ud fra et meget overordnet synspunkt (direktion og ledelse), men det passer ikke på den konkrete virkelighed i fx plejepersonalets omgang med patienter, behandleres med klienter eller læreres med elever. Forskellighed er kvalitet! Kvalitet er et temmelig velafgrænset begreb, når man producerer sko eller dæk. Der fordres et ensartet produkt, hvis kvaliteter størrelse, mål, holdbarhed og præcision i udførelsen kan underkastes en objektiv vurdering. Anderledes er mødet med det enkelte menneske, i undervisning, behandling eller rådgivning. Når vi arbejder med mennesker, er mangfoldighed og uforudsigelighed forudsætninger, vi må acceptere. Industriproduktionen er blevet model for vor livsførelse, også på områder, hvor det industrielle og masseproducerede aldrig har hørt hjemme. Vi holder af trygheden i det forudsigelige. Nemheden i at kunne regne med bestemte kvaliteter giver os på mange måder en behagelig livssituation, en følelse af kontrol. Vi kan læne os tilbage i sikker forvisning om, at tilværelsen er, som den bør være. Ellers kan vi bare klage og fejlen rettes. Uden yderligere omkostninger for forbrugeren. Når vi derfor anvender industrimodellen på menneskelig adfærd, opstår der problemer! Derfor laver vi virkeligheden om og lader, som om mennesker er ens og forudsigelige. Hvilket jo i en vis udstrækning også er sandt! Vi er påvirkelige og manipulerbare. Vi lader os forføre, true, lokke, styre i bestemte forudsigelige retninger, når vi udsættes for bestemte påvirkninger. Vi gør det bare forskelligt. Når vi ser på den enkelte, gør vi det uforudsigeligt forskelligt. Hver især er vi undtagelser, som falder uden for normen. Psykologens arbejde udfolder sig i spændet mellem den vidensbaserede og den medmenneskelige, intuitive handling. På områder, hvor den medmenneskelige kontakt og udveksling af omsorgs-, uddannelsesmæssige eller servicebaserede ydelser er opgaven, vil en kvalitetssikring, der udspringer i en operationelt defineret standard, altid være utilstrækkelig og upræcis. Hvad værre er, så introducerer indførelsen af sådanne standarder et kvalitetsskifte i selve den proces, hvori forandringen finder sted, hvad enten der er tale om helbredelse, omsorg eller uddannelse. Hvor holdningen tidligere var medmenneskelig, karakteriseret ved patientens eller elevens aktive medvirken i udformningen af den arbejdsmæssige relation, sker der nu en drejning, som fører den ind i et system, der styres af produktionsvirksomhedens syn på kvalitetskontrol, hen imod en standardisering, uniformering og principiel tingsliggørelse af den produktive proces. Kontaktforholdet er det grundlæggende i psykologens møde med sine brugere. Kontakt, ikke blot som en flydende og problemløs kommunikation. Ikke kun berøring, nærvær eller tilknytning. Kontakt er dybest set et spørgsmål om empatisk indlevelse i og anerkendelse af det tilstedeværende. Det betyder anerkendelse af styrkesider og svagheder, af modstand og 22 PSYKOLOG NYT Nr

4 afvisning, af negative følelser, uvidenhed, opgiven og magtesløshed. Det er afgørende, at psykologen har kendskab til redskaber og teknikker, som gør ham bedre i stand til at forblive i og forholde sig til situationen, herunder at kunne erkende, hvornår det aftalte behandlingsmæssige koncept bliver utilstrækkeligt og klienten må inddrages i en genforhandling og reformulering af forløbet. Psykologen må have et kendskab til sin egen styrke og sårbarhed. Han må have erfaring med at møde sine egne konfliktområder, sit fraspaltede selv. Jeg kan frygte, at psykologen, uden omfattende praksis på disse områder, vil svække sine kontaktmæssige kompetencer og forringe sine muligheder også som rådgiver og konsulent. Behandling ikke produktion! Regeringens kvalitetsstandarder i forhold til vore børn handler om lukkedage samt tidssvarende og bedre fysiske rammer på daginstitutionerne. Herudover lægges der op til, at kommunerne selv fastlægger og offentliggør mål for servicen. Heroverfor opstiller Socialdemokraterne nogle velfærdsrettigheder, hvor de på en række områder fastlægger normeringskrav, præciserer fysiske rammer, på folkeskoleområdet giver normer om maksimal klassestørrelse osv. Der er tale om områder, hvor kvalitetskrav er forholdsvis uproblematiske. Vanskeligere bliver det, når det drejer sig om kvaliteten i de relationelle kompetencer. Hvordan måler vi kvalitetsniveauet, når det drejer sig om inddragelse af klienten i et behandlingsforløb? Her bliver det meget vanskeligt at fastlægge standarder, da klienters forudsætninger, ønsker og forventninger har afgørende betydning for deres oplevelse af ydelsens kvalitet. Når vi vurderer kvaliteter forskelligt, bliver kvalitetsvurderinger ekstra uforudsigelige. Eksempelvis vil omfang og timing i konfrontation i den terapeutiske proces være udslagsgivende for klientens vurdering af terapeutens kompetence. Vi må imidlertid forvente, at der i voksende grad vil blive stillet krav om en videnskabelig dokumentation af vor virksomhed. Senest har Bobby Zachariae og Esben Hougaard i Psykolog Nyt 12 og 20/2007 gjort status over evidensbaseret praksis. Det betyder, at vor praksis skal være baseret på forskning, der vurderer, hvilke behandlinger der faktisk virker, virker bedre end andre og er omkostningseffektive. Kravet er, at psykologen yder den behandling, der er mest virksom. Det er etisk uforsvarligt at yde tilskud til en uvirksom behandling. Beslutningstagere og bevilgende myndigheder vil derfor stille spørgsmål til den videnskabelige dokumentation for nytten af en given behandling. Dette kan umiddelbart forekomme indlysende. Der er dog også en række indvendinger. Et eksempel: Behandling produceres ikke i enheder, som kan kontrolleres i varighed eller antal. Behandling er ikke blot et spørgsmål om overføring af entydige og målelige erfaringer eller færdigheder. Mødet med den enkelte klient er altid en undtagelse. Behandling er en asymmetrisk og dynamisk relation mellem ligeværdige parter, en relation, der kræver respekt for forskelligheder, en relation, hvis grundlag er tillid, oprigtighed og barmhjertighed, som ikke lader sig indordne i handleplaner eller styre af kvalitetskontrollen. Interessesfæren for behandling eksisterer i relationen mellem terapeut og klient. Helbredelsens opgave beskrives og evalueres, udvikles og forandres i forløbet. Den lader sig ikke afstikke i abstrakte produktionsenheder og kvalitetskrav udarbejdet af centralt placerede administratorer og embedsmænd eller forskere, for den sags skyld. Interessesfæren for embedsmændene er måske nok nogle abstrakte resultater og kvalitetskrav, som på et overordnet plan kan sammenlignes med resultater fra anden behandling, men hvis indhold og tilblivelse er individuel og unik. Bliver behandling opfattet som produktion og behandlings- Nr PSYKOLOG NYT 23

5 processen uniformeret i reproducerbare og kontrollable enheder, kan det få alvorlige følger for karakteren af den relation, hvori behandlingen finder sted. Tillid må vige pladsen for kontrol. Oprigtighed indpasses i forudsigelige og genkendelige udtryksformer, målelige for produktionskontrollen. Omsorgen tilsidesættes for tidsplaner, skemalægning, målrettethed og effektivitet. Det etiske regnskab Faglige og professionsetiske krav til psykologen retter blandt andet opmærksomheden mod kvaliteten af vort arbejde. Den etiske parameter indgår i enhver opgave og relation. Psykologer er forpligtede over for klienter, myndigheder, samfund, profession og sig selv, i tilegnelsen af adækvate metoder og redskaber (den faglige udvikling), og psykologen er forpligtet i forhold til sin egen samvittighed. De etiske principper for nordiske psykologer [1] benytter et kompetencebegreb, der er langt mere vidtgående end blot spørgsmålet om kvalitet eller effektivitet i arbejdet. Det handler også om at kunne begå sig i de komplekse værdi- og magtstrukturer, hvor vor faglighed udfoldes. Skal vi i den sociale sektor gøre det etiske regnskab op, står vi med en kompleks organisation med mange interessenter, hvis kvalitetsvurderinger kan være indbyrdes modstridende. Der er brugerne (borgere og rekvirenter). Der er politisk og administrativ ledelse. Der er institutioner og faggrupper. Arbejdsfællesskaber og de andre. Modsætningsforhold mellem en virksomhedsledelses, brugernes og den praktiske medarbejders synspunkter kan afføde etiske dilemmaer i den arbejdsmæssige hverdag. I sammenstødet mellem forskellige kulturers syn på en opgave eller et problem er det afgørende, at dialogparterne kender hinandens forskellige udgangspunkt og synspunkt i forhold til problemet. Det kan handle om modsætningen mellem effektivitet og grundighed eller mellem ventelister og dokumentation/registrering. Den etiske tænketank Hvis vi skal afgrænse et forum for en moralsk/etisk diskussion, fx mellem arbejdsgivere og ansatte i den kommunale forvaltnings politisk styrede organisation, må det ske i en ramme, hvor dialogen kan udfolde sig frit. Der bør på forhånd aftales en række spilleregler for samvær og diskussion, som kan være et brud på de vanlige hierarkier for beslutningsveje og magtrelationer. I den sociale sektor kan den etiske tænketank blive et kontekstafklarende værksted, hvor deltagernes forskellige udgangspunkt og deltagernes oplevelser heraf bliver synliggjorte. Samarbejde på tværs af hierarkiske niveauer, faggrupper, sektorer og institutioner kræver indsigt i samarbejds- partnernes forskellige lovgrundlag, opgaveområder, arbejdsbetingelser og praksisformer. Man må kende hinandens virkelighed, så myterne kan afvikles til fordel for de faktuelle forhold, dvs. lovgrundlag, traditioner, erfaringer, værdigrundlag og holdninger De kvalitetsvurderinger, vi bliver opfordret til at foretage i vort sociale og psykologiske arbejde, er til dels udarbejdet på grundlag af traditioner fra produktionsvirksomhed, hvis målsætning er ønsket om forudsigeligt antal og kvalitet samt ensartethed i produktionen. Jeg vil fastholde, at målet er et andet, når vi taler om psykologisk og socialt arbejde. Her er forskelligheden en nødvendig forudsætning. Uden anerkendelsen af forskelligheder som et grundforhold, afskaffer vi det humanistiske livssyn og gør processen, hvad enten det er vejledning, terapi eller undervisning, til en ufuldkommen og besværlig produktionsproces, som altid vil være kritisabel og aldrig bliver tilfredsstillende. Svend Hjerrild, cand.psych. Medlem af Etiknævnet [1] Se > Publikationer. 24 PSYKOLOG NYT Nr