Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1
PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal rapporterede utilsigtede hændelser...6 Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader...7 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted....8 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper...9 Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange...9 Analyse af medicin, som utilsigtede hændelser i 2016....10 AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDEN FOR PATIENTSIKKERHED....11 Afholdte aktiviteter i 2016...11 Planlagte aktiviteter i 2017...12 KONKLUSION OG AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER....12 2
FORORD Denne årsrapport er udarbejdet af risikomanager i Vordingborg Kommune i januar 2017. Den har 2 formål. Dels at dokumentere rapporteringer af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune i perioden 1.1.2016-31.12.2016, dels at bidrage til deling af viden omkring udviklingen af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune i 2016. Det er væsentligt at være bevidst om, at antal rapporterede sager ikke siger noget om hvor lidt eller hvor meget der arbejdes med patientsikkerhed det enkelte sted. Det siger heller ikke noget om det faktiske antal af utilsigtede hændelser, der finder sted. Det er alene et tal, der kan sige noget om rapporteringskulturen. Omvendt kan rapporteringerne pege på mønstre og tendenser for utilsigtede hændelser og dermed være med til at pege på væsentlige indsatsområder lokalt og organisatorisk til fremadrettet kvalitetsudvikling og læring. I 1. del præsenteres dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2 i perioden 1.1.2016-31.12.2016. I 2. del præsenteres afholdte og planlagte aktiviteter inden for området patientsikkerhed i Vordingborg Kommune 2016/2017. I 3. del konkluderes på analyseresultater samt afsluttende bemærkninger. Kontaktperson for denne rapport er Fagspecialist og risikomanager Charlotte Nielsen, pleje og omsorg. 3
INDLEDNING Vordingborg Kommune er forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser som følge af sundhedsloven: LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med: Tværsektorielle hændelser / hændelser i sektorovergange: utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden fx ved udskrivning fra sygehus/behandlingspsykiatrien til eget hjem. Medicinering: utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. Infektioner: alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet. Borgeruheld: fx fald og ulykker. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør. Borgeren får varige funktionstab. Det er dog væsentligt, at alle hændelser kan rapporteres. Definitionen på en utilsigtet hændelse(uth) beskrives i sundhedsloven som: en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. (Sundhedsloven, 198, stk. 4) Sagt med andre ord er en utilsigtet hændelse, når der sker en hændelse med en borger, man vil undgå sker igen. Det handler derfor om at lære af hændelserne og opbygge barrierer, så hændelsen ikke gentager sig. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: Ikke skyldes patientens sygdom Er skadevoldende eller kunne have været det Forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed 4
Forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne). Ifølge sundhedsloven er det indenfor følgende kommunale sundhedsopgaver, der er rapporteringspligt: Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Kommunal tandpleje Hjemmesygepleje Genoptræning Misbrugsbehandling Formålet med indrapportering af utilsigtede hændelser er at skabe læring og kvalitetsudvikling og dermed opbygge et mere sikkert sundhedsvæsen for borgerne. Det er vigtigt at være opmærksom på at arbejde ud fra et værdigrundlag ved rapportering af utilsigtede hændelser. Menneskelige fejl er uundgåelige. Når mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og varetager komplicerede funktioner, er det ikke muligt at sikre fejlfri adfærd. Menneskelige fejl er symptomer på dybereliggende problemer i systemet, hvorfor det er altafgørende, at arbejdsprocesser, teknik og apparater sikres så godt som muligt, så risiko for menneskelige fejl mindskes. Med ovenstående systemperspektiv tages der udgangspunkt i, at fokus skal være, at der i organisationen skal ske læring af fejlene for dermed at finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der fremover kan minimere risikoen. Fokus er og må derfor ikke være den person, der er involveret i den utilsigtede hændelse. Vordingborg Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i hele 2016 rapporteret i alt 1471 utilsigtede hændelser. Heraf er de 1376 færdigbehandlede og afsluttet i DPSD2. De resterende 95 utilsigtede hændelser er endnu ikke færdigbehandlede i DPSD2 af sagsbehandlerne i de enkelte områder. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016. Indledningsvist beskrives kort lidt om organiseringen af arbejdet med patientsikkerhed og håndtering af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. 5
Selve indrapporteringen kan foretages af personale og borgere via den åbne internettilgang til databasen; Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD2) http://www.dpsd.dk/rapportering.aspx Efter indrapportering modtager, kvalitetssikre og fordeler risikomanager (= initialmodtager i DPSD2) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale sagsbehandlere ude i de forskellige områderne. De lokale sagsbehandlerne analyserer derefter hændelserne i samarbejde med kollegaer og ledelse og udarbejde handleplaner, der efterfølgende skal dokumenteres, anonymiseres og indberettes i databasen DPSD2. I det følgende præsenteres rapporterede hændelser baseret på dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2. Antal rapporterede utilsigtede hændelser Med følgende dokumenteres, at der i 2016 er rapporteret utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. Antal utilsigtede hændelser 2016 Som det fremgår af ovenstående, er der i hele 2016 rapporteret i alt 1471 utilsigtede hændelser, heraf er de 388 rapporteret i 4.kvartal af 2016. Det viser dog en ensartethed i rapporteringen, fordelt hen over året. 6
Tallet 1471 omfatter alle rapporterede sager, dvs. sager der i databasen er accepteret af risikomanager som utilsigtet hændelse og sendt videre til lokal sagsbehandling og sager der er færdigbehandlet lokalt. Ifølge lovgrundlag skal sagsbehandling være afsluttet inden 90 dage fra lokal sagsbehandler har modtaget sagen elektronisk fra risikomanager. Af de 1471 er de 1376 rapporterede hændelser færdigbehandlet og lukket i DPSD2. Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader Risikomanager og efterfølgende de lokale sagsbehandlere skal vurdere graden af alvorlighed for den enkelte utilsigtede hændelse. Det kan med et sådant dataudtræk undersøges, hvordan alvorlighedsgraderne på de utilsigtede hændelser fordeler sig. Værdi Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Beskrivelse Ingen Skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling af praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller andre skader som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Alvorlighed af utilsigtede hændelser 2016 Som det fremgår af ovenstående, er der rapporteret utilsigtede hændelser med 7
alvorlighedsgraderne; ingen skade, mild, moderat og alvorlig. Der har været 2 alvorlige hændelser. Der er ved disse sager arbejdet med lokal sagsbehandling af sagen, for at sikre en analyse på, hvordan en lignende hændelse evt. kan forhindres. Det er dog vigtigt at være bevidst om, at rapportør kan have tendens til at indplacere sagerne på en højere alvorlighedsgrad end den faktuelt er, hvorfor det reelle tal med moderate hændelser kan være noget lavere. Dette rettes af risikomanager, samt de lokale sagsbehandlere, når sagerne afsluttes(lukkes) endeligt i DPSD2. Der har ikke været behov for at risikomanager udarbejder hændelsesanalyser i 2016. Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted. Et sådant dataudtræk kan bidrage til at vise, hvor i kommunen/ organisationen de utilsigtede hændelser rapporteres fra/forekommer. Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted. Af ovenstående fremgår, at rapportering i 2016 har fundet sted fra både plejecentre, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, sociale botilbud og træningen. Ovenstående graf viser, at der rapporteres langt flere fejl fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette er ikke et udtryk for, at der sker flere fejl i plejeboliger end andre steder, men bl.a. et eksempel på, at der er stor forskel på, hvor langt de 8
respektive steder er med implementeringen af rapporteringspligten. Misbrugscentret er også omfattet af rapporteringspligten, men som det kan ses af ovenstående graf, har de ikke rapporteret utilsigtede hændelser. Risikomanageren har fokus på at tilbyde de udpegede sagsbehandlere sparring ift., hvordan rapporteringsværktøjet kan bruges på deres område. I psykiatri og handicap området er der kommet øget bevågenhed på indberetning af utilsigtede hændelser. Der er sket en stigning fra 165 sager i 2015 til 188 sager i 2016. Dette er et tegn på medarbejderne er blevet mere bevidste om at utilsigtede hændelser skal indberettes. Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper Medarbejderne i kommunen er i 2016 forpligtede til at rapportere ved hændelsestyperne; Medicinering, infektion, patientuheld og tværsektorielle hændelser. Utilsigtede hændelser fordelt på DPSD hovedgrupper 2016. Som det ses af ovenstående, fordeler de utilsigtede hændelser sig overvejende på medicinering og patientuheld (faldulykker). Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. I første omgang beskrives de tværsektorielle hændelser, eller hændelser sket i forbindelse sektorovergange for borger. Vordingborg Kommune har videresendt minimum 15 utilsigtede hændelser til sygehusene i Nykøbing F, Næstved, Slagelse og 9
den præhospitale indsats i 2016. Der har typisk været tale om manglende besked/kommunikationsbrist ved udskrivelse til hjemmepleje og plejecentre. Minimum er anvendt, da der kan være rapporteret andre hændelser via DPSD2 direkte til eks. sygehuse og læger - uden om risikomanager. Derudover er der fra Vordingborg Kommune videresendt minimum 3 utilsigtede hændelser til praktiserende læger. Opfølgning på ovennævnte og lignende sager i forbindelse med sektorovergange drøftes bl.a. i det tværsektorielle netværk under Region Sjælland. Der arbejdes på, hvordan man kan sikre formidling af diskussioner og læring fra møder i ovennævnte fora. Analyse af medicin, som utilsigtede hændelser i 2016. Det fremgår af dataudtræk fra 2016, at der er rapporteret 1074 sager omkring utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringsfejl. En tematisk analyse af rapporterne peger på, Medicin ikke givet ligger klart højest ift. Medicinhændelserne, med 814 sager. Der skal hele tiden være fokus på at huske at give medicin og give det til tiden. Selvom der er sat mange foranstaltninger i gang for at nedbringe disse fejl, kræver det konstant fokus. Nogle af de indsatser, der har været arbejdet med er: Korrekt uddelegering af kompetencer Efteruddannelse af SSA i medicinadministration Én medicinansvarlig i hver vagt Undgå forstyrrelser ved medicinadministration Udvikling af FMK 10
Medicinhændelser 2016 AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDEN FOR PATIENTSIKKERHED. Afholdte aktiviteter i 2016. Implementering af Tryksårspakken ved sårsygeplejerskerne Sagsbehandlere og ledelse har arbejdet målrettet med rapportering, sagsbehandling og læring som følge af utilsigtede hændelser. Der har i flere distrikter været særlig fokus på medicinhåndtering i 2016. Derfor ses en stigning i utilsigtede hændelser omkring medicin, da medarbejderne har fokus på at indberette utilsigtede hændelser. Uddannet SSA i medicinadministration med efterfølgende test af færdigheder. Uddannet ernæringsambassadør i pleje og omsorgs distrikterne, for at sikre viden og kvalitet omkring sufficient ernæring til borgerne. Psykiatri og handicap området har fortsat deres uddannelsesforløb i medicinhåndtering til medicinansvarlige pædagoger. Psykiatri og handicap området har gennemført Første Hjælps kurser for medarbejderne. Risikomanager har deltaget i fast mødeaktivitet: Regionalt tværsektorielt samarbejde i februar, maj, september og december 2016. (Jf. Sundhedsaftalerne) 11
Kontinuerlige opgaver for risikomanager: Sagsbehandling i DPSD2, løbende opdateringer omkring UTH, opfølgning på mange utilsigtede hændelser på enten samme borger eller samme sted og udsendelse/reaktion på evt. OBS meddelelser mv. Planlagte aktiviteter i 2017. Uddanne yderligerer en risikomanager til at varetage psykiatri og handicap området. Information på indberetning af UTH - hvornår og hvordan i de enkelte distrikter v. risikomanager Der kigges på tilkøb af elektronisk dokumentationsredskaber, som vil hjælpe medarbejderne til f.eks. at huske borgerne skal have hjælp til medicin mv. i afdelingen for pleje og omsorg. Fortsat implementering af Tryksårspakken ved sårsygeplejerskerne i pleje og omsorg. Deltagelse i patientsikkerhedskonference 1 gang årligt. Deltage i det tværsektorielle samarbejde med regionen 4 gange årligt. Efterfølgende vidensdeling organisatorisk. Rapporteringssystemet skal forenkles i løbet af 2017. Der er høring ud i januar 2017, hvor brugerne af systemet kan indsende, hvor de ser et behov for forenkling. KONKLUSION OG AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER. Som det fremgår af analysen i kap. 1.5 tyder det på, at der i Vordingborg Kommune handles på de utilsigtede hændelser. Det er dog ikke muligt ud fra rapporterne - at udlede, om der er effekt af de handlinger, der iværksættes lokalt. Dertil skal benyttes andre metoder. Vordingborg Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i hele 2016 rapporteret i alt 1471 utilsigtede hændelser. Det er en stigning på 184 flere utilsigtede hændelser i forhold til 2015. Det er medicinering og fald som står for en samlet øgning i utilsigtede hændelser på i alt 168 sager mere end i 2015. Medicineringen er steget med 160 sager i forhold til 2015. Det er specielt på området omkring medicin, som ikke bliver givet til borgerne. Fald er steget med 8 sager mere end i 2015. 12
Der arbejdes målrettet og relevant med at forebygge utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. Trods arbejdet med patientsikkerhed, kan der ikke forventes et fald i antal rapporterede utilsigtede hændelser fremadrettet. Dette skyldes, at der kan komme fokus på andre emner, nye arbejdsgange, nye behandlingsmetoder. Ligeledes kan ændringer i organisationen medføre, at der fortsat vil forekomme utilsigtede hændelser. Det væsentlige er derfor, at der handles fremadrettet både med en reaktiv og proaktiv tilgang til patientsikkerhed. Der var dog en forventning, at der ville ske et fald på utilsigtede hændelser på medicin og fald, med baggrund i de indsatser, der er sat i gang i 2016. Det er der også men ikke nok til at se et fald. Stigningen i medicin og fald er ikke steget så voldsomt i 2016 (160) i forhold til den stignings som sås i 2015 på 540 sager på disse to områder. Den skal alligevel gøres en fortsat indsats i 2017. Der skal være fokus på at medarbejderne har de rette kompetencer, til at varetage de mere komplekse medicinordinationer, qua de mere kompleks borgerforløb med forskellig komorbiditet. Opgaven kræver tid og ro til medarbejderne, for at opgaven kan løses kvalitetsmæssigt forsvarligt. Det er vigtigt at borgerne med stor komorbiditet, får deres ordinerede medicin, for ikke at få yderligere sygdomssvækkelse, som i sidste ende kan medfører sygehusindlæggelse. 13