Organisering af klinisk undervisning i studieunit i Hjertecentret

Organisering af klinisk undervisning i studieunit i Hjertecentret Sygeplejerskeuddannelsen fik i 2008 en ny national studieordning, som samlet set betyder: kortere klinikophold, øget krav om forskningsbaseret praksis og læring, fokuserede og fastlagte læringsudbytter, flere formelle interne prøver, samt øget krav til teoretisk forankret refleksion (1). Dette betyder, at det er nødvendigt, at den kliniske del af uddannelsen afsætter ressourcer og kompetencer til at løfte denne opgave. Studieunit anses på baggrund af national forskning som et relevant bud på organisering af den kliniske undervisning, som netop tager højde for de uddannelsesmæssige ændringer (2,3). Følgende anbefalinger i relation til organisering af læring i studieunit i Hjertecentret beror på: 1. Forskningsresultater fra større nationale undersøgelser af studieunit i klinisk praksis, foretaget indenfor de sidste 5 år (Jf. projektbeskrivelse(4)). 2. Evalueringsresultater fra egen undersøgelse af sygeplejestuderendes oplevelse og erfaring med læring i studieunit i Hjertecentret (Jf. evalueringsrapport (5)). Anbefalingerne retter sig mod de allerede eksisterende studieunits, men skal også læses som mere generelle anbefalinger og inspiration til etablering af studieunit som organiserende princip for læring i Hjertecentret. Studieunit som organiserende princip for læring Først og fremmest er studieunit som det organiserende princip for læring en kvalificering af klinisk undervisning. Forskning peger nemlig på, at studieunit faciliterer andre og bedre læringsmuligheder end traditionel organisering af læring i klinisk praksis 1. (3,6,7). Nogen forskning konkluderer endog med statistisk signifikans, at de studerende i studieunit generelt udvikler kliniske færdigheder på et højere niveau end ved traditionel organisering af læring (3). Dette begrundes med, at der er i studieunit er øget mulighed for samspil mellem studerende og lettere adgang til kvalificeret vejledning. Forskningen viser blandt andet, at studerende i studieunit udfordrer hinanden i gruppeprocesser, og at der sker videndeling og erfaringsudveksling, samt at de i fællesskab udvikler faglig selvstændighed og sygeplejefaglige færdigheder. Således støtter, udfordrer og lærer de studerende af hinanden ved at dele, sammenligne og repetere faglige vidensområder og praktiske problemstillinger (6,7). Denne læring gennem interaktion med ligestillede beskrives ofte ud fra begrebet peer learning. 1 I denne kontekst refererer traditionel læring i klinisk praksis til, at én studerende går med én sygeplejerske i et mesterlæreforhold

Peer learning 2 refererer til, at studerende lærer med og af hinanden som medstuderende uden nogen (eller med mindre grad af) intervention fra en underviser/autoritet (8). Tesen er, at studerende lærer af at forklare deres ideer og tanker til andre og at deltage i aktiviteter hvor de lærer af ligestillede. Ifølge Boud får de studerende større chance for at udfolde kritisk refleksion, udforske ideer og generelt italesætte tanker, når der ikke er en autoritet i form af underviser til stede. Desuden bevirker peer learning, at de studerende sammen tager ansvaret for at identificere deres læringsbehov samt planlægger, hvordan disse kan bearbejdes. Dette bevirker, at de udvikler kompetence til learning to learn (8). Peer learning er altså et alternativ til en undervisningsform, der er blevet kritiseret for at gøre studerende til passive modtagere af information fra underviseren/vejlederen. Peer learning faciliterer læring, hvor de studerende involveres i selvstændigt og sammen at søge, vurdere, analysere, evaluere, integrere og anvende informationer for at løse deres opgave (8). Dette vurderes særligt relevant for sygeplejestuderende i klinik, hvor opgaven der skal løses netop kræver, at den studerende lærer at identificere (herunder søge og vurdere) og analysere sygeplejefaglige problemstillinger, samt integrere/anvende forskning og teori, samt evaluere de sygeplejefaglige interventioner. Den lokale evaluering af de studerendes oplevelser af samarbejde og interaktion studerende imellem viser, at de studerende opnår både et socialt og kollegialt tæt forhold, hvilket giver positivt afkast i et læringsperspektiv (5). Her tænkes især på, at der på baggrund af de studerendes symmetriske relation og fagligt set magtfri zone skabes grobund for et mere udfoldet refleksionsrum, hvor alle spørgsmål vurderes tilladelige af de studerende. Dette medfører tilsyneladende en mere sprogliggjort og kritisk forholden sig til klinisk praksis. Desuden viser empirien, at de studerende tager mere ansvar for egen og hinandens læring, har større glæde ved studiet, herunder motivation til fortsættelse af studiet og udvikler gode samarbejdsevner. Der er dog nogle studerende, der mener, at den stærke relation til medstuderende betyder, at de ikke opnår tætte relationer til det øvrige personale (ibid). Studieunit som fysisk rum og overordnet ramme Det anbefales, at der i afsnittet er et fast fysisk rum til rådighed i den periode, der er studieunit. Rummet bør indrettes med samme faciliteter som sygeplejerskekontoret på afdelingen. Hvis afdelingen ikke kan tilbyde et fast rum, kan man oprette en alternativ studieunit, hvor man fx én gang ugentligt har studieunit eller blot et rum, hvor 2 Peer learning er et begreb udviklet af den australske professor i voksen uddannelse David Boud. David Boud arbejder med peer learning fokuserer særligt på universitetsstuderendes læreprocesser, samt læring i arbejdslivet, men anses som et frugtbart perspektiv på læring generelt (8).

der kan afholdes daglige konferencer studerende imellem. Det skal dog understreges, at det fysiske rum samt kontinuitet i forhold til dette har afgørende betydning for de studerendes læringsprocesser. Begrundelse for studieunit som fysisk rum Studieunit skaber rammen for aktivt samspil de studerende imellem, hvilket både har en personlig og faglig dimension. I relation til den personlige dimension viser forskningen, at den tætte interaktion blandt de studerende giver tryghed. Særligt i begyndelsen af klinikperioden har studerende brug for både personlig og social anerkendelse, hvilket de primært søger og får gennem interaktion med medstuderende. Tryghed udvikler ikke i sig selv faglighed, men anses generelt som en vigtig forudsætning for læring (9). De studerende i Hjertecentrets studieunit vurderer, at studieunit er et trygt læringsrum. Det begrundes med, at de følte sig ventede og velkomne, og at studieunit som fysisk rum er centralt for følelsen af at have et sted, hvor man hører til. Det er det fysiske rum, der danner rammen om de øvrige aktiviteter og vurderes af de studerende som helt afgørende for læringsmiljøet og de læringsaktiviteter, der udspilles her (3,7). Periodevis studieunit Det er en fordel, at studieunit tilrettelægges periodevis. Her vurderes det centralt, at de studerende begynder deres klinikperiode i studieunit. Det begrundes med, at der i starten af klinikperioden er særligt behov for indføring i klinikkens faglige perspektiv og spørgekultur (10), og at studieunit netop understøtter en sådan indføring på en ekspliciteret måde. Helt konkret anbefales det, at studieunit forløber i en periode på mindst 4 uger, hver gang et nyt modul starter (5). Det betyder, at der vil være studieunit fire gange årligt. De studerende, der deltager i studieunit, er hhv. 4. og 11/12. modul. 4. modul studerende har en samlet klinikperiode på 10 uger og vil derfor alene opleve studieunit i begyndelsen af deres klinik. Modul 11/12 studerende er derimod i klinik i begge moduler med en pause mellem 11. og 12. modul. De vil således gennemgå forløb i studieunit både på 11. og 12. modul. På 11. modul vil funktionen være den samme som 4. modul, nemlig en udvidet og grundig introduktion til klinikkens sygeplejefaglige perspektiv og spørgekultur. På 12. modul er funktionen en anden. Her har de studerende været i klinik i 10 uger og kender dermed klinikken. På 12. modul er et centralt læringsudbytte at lede, prioritere, koordinere og delegere sygeplejen (11). Derfor vil deltagelse i studieunit på 12. modul betyde, at de studerende tager en mere ledende funktion, hvad angår planlægning, prioritering, formidling og delegering af sygeplejefaglige opgaver. Her tænkes der særligt på, at 12. modul studerende leder de nye 4. modul studerende i makkerpar og gennem deltagelse i konferencerne opøver

kompetence til vejledning og begrundet formidling af sygeplejefaglige problemstillinger. Begrundelse for periodevis organisering af studieunit Overvejelser bag den periodevise organisering af studieunit baserer sig på, at undersøgelser peger på både fordele og ulemper ved studieunit som organisering af den kliniske undervisning. Dette relaterer sig til dels til afdelingens drift og arbejdsmiljø (12). Desuden viser evalueringen af de studerendes oplevelser af studieunit et vist dobbeltløb. På den ene side giver studieunit tryghed og dermed udfoldede læringsmuligheder - særligt relateret til den tydelige struktur og peer learning. På den anden side skaber studieunit isolering fra både patienter og øvrig personale (5). Derfor vurderes den kliniske undervisning tilrettelagt i begge organisationsformer hensigtsmæssigt. Sygeplejerskestuderende i makkerpar Det anbefales, at sammensætte de studerende i makkerpar, hvor de i samarbejde plejer de samme patienter. Det skal fortrinsvis være sygeplejersken med særligt ansvar for studerende eller den kliniske underviser, der kobler de studerende sammen i makkerpar. Der kan ligge forskellige didaktiske overvejelser til grund for sammensætningen, fx forskellige uddannelsesniveauer, faglige kompetencer, patientforløb og læringsmæssigt fokus. Generelt tilrådes det, at organisering i makkerpar fortrinsvis foregår mellem modul 4 og 12 studerende og i mindre grad mellem modul 4 og 11. Dette begrundes med, at modul 4 og 11 begge er nye og derfor har samme læringsmæssige fokus og behov. Det er dog også anbefalelsesværdigt, at vejlederen varierer organiseringen dvs. at der veksles mellem makkerpar og individuel tilrettelæggelse ift. fordeling af patienter (5). Begrundelse for organisering i makkerpar Forskning indenfor studieunit indeholder ikke deltaljerede resultater, hvad angår organisering af makkerpar, men beskæftiger sig med det generelle udbytte af peer learning. Egen evaluering af de studerendes perspektiv på organisering af læring i makkerpar viser, at det skaber fokus på faglighed og giver en øget progressionen i selvstændighed. De studerende planlægger, uddelegerer, udfører og evaluerer sygepleje til patienten i tæt samarbejde. Vejlederne bruges ikke mindre men blot på en anden måde. Ifølge de studerende er det dog en ulempe at de i starten af deres klinik oplever, at de må kæmpe om

læringsmulighederne i omgangen med patienterne simpelthen fordi de er to om patienten. Konferencer i studieunit Der skal afholdes konferencer i studieunit dagligt. Der kan med fordel afholdes både formiddags- og eftermiddagskonferencer, og de skal have en varighed af 20-45 minutter. Det er vigtigt at prioritere formiddagskonferencen, idet der her arbejdes med de studerendes faglige perspektiv. Formålet er, at de studerende i plenum fremlægger deres patienter for derigennem at udvikle deres forståelse af en patientsituation. Desuden trænes de i at identificere sygeplejeproblemstillinger samt begrunde sygeplejeinterventioner. Vejledningsmæssigt arbejdes der med før-vejledning og planlægning, herunder systematisering og prioritering af arbejdsopgaverne for dagen (14). Ved formiddagskonferencerne kommer både 4. og 11. modul studerendes læringsudbytter direkte i spil. Fx at identificere sygeplejebehov, opstille mål, udføre, evaluere, justere og dokumentere sygepleje samt formidle mundtligt og skriftligt med anvendelse af tydeligt fagsprog (15,16). Vi anbefaler eftermiddagskonference minimum en gang ugentligt. Hvis ressourcerne er tilstede, kan eftermiddagskonferencen afholdes dagligt. Eftermiddagskonferencen kan med fordel rette sig mod retrospektiv refleksion og kobling af teori og forskning samt konkrete oplevelser/erfaringer. Både 4. og 11./12. modul har læringsudbytter, der drejer sig om at begrunde valg af sygeplejeintervention på baggrund af praksis-, udviklingsog forskningsbaseret viden (11,15,16), hvorfor eftermiddagskonferencens fokus på inddragelse af ovennævnte vidensformer direkte understøtter de studerendes læringsudbytte. Eftermiddagskonferencen tænkes også at bringe læringsudbytter som at reflektere over patientsituationer i relation til den enkeltes levevilkår og identificere og reflektere over fagetiske dilemmaer og magtrelationer i udøvelsen af sygepleje i spil (11, 15, 16) Det anbefales endvidere, at de studerende introduceres til formålet med og rammerne omkring konferencerne, således at der forekommer en tydelig kontekstafklaring (4,5). Begrundelse for afholdelse af konferencer i studieunit Forskning i læring i studieunit har ikke særskilte resultater for læringsudbyttet ved konferencer. Der er dog flere steder, hvor der afholdes konferencer. Generelt om konferencerne viser vores evalueringsresultater, at flere af de studerende oplever, at deres læringsudbytter kommer direkte i spil, hvilket vurderes særdeles positivt af de studerende. De studerende mener, at formiddagskonferencen er positiv og central for deres læring. De værdsætter, at

formiddagskonferencen træner deres evne og kompetence til at identificere, hvad der er relevant, og hvad der ikke er i en sygeplejefaglig sammenhæng, samt igennem selv at skulle præsentere patienter udvikle kompetence til at formidle deres synspunkter i en klar sygeplejefaglig kontekst. Hermed er formiddagskonferencen i særlig grad med til at indføre de studerende i professionens faglige perspektiv og spørgekultur (10). De studerende oplever, at de gennem eftermiddagskonferencen får en teoretisk refleksion over klinisk praksis, hvorved en konkret kobling mellem teori og klinik finder sted hvilket er centralt for enhver veksel uddannelse. Nogle studerende finder dog, at eftermiddagskonferencen er sværere at holde fast i end formiddagskonferencen, idet dagens aktiviteter er i fuld gang. Vejledning i studieunit Det overordnede ansvar for organisering af studieunit er den kliniske undervisers i samarbejde med afdelingsledelsen. Den kliniske underviser skal fokusere på at skabe sammenhængen mellem teori og praksis, herunder inddragelse af opdateret empirisk forskning indenfor de relevante sygeplejefaglige områder, samt tydeliggøre de uddannelsesmæssige læringsudbytter i klinisk praksis. Det er hensigtsmæssigt, at den kliniske underviser faciliterer rammen og deltager i konferencerne. Det er sygeplejersker med særligt ansvar for sygeplejestuderende 3, der primært varetager den daglige planlægning og udførelse af vejledning. Det anbefales, at sygeplejersker med særligt ansvar for studerende har dagvagter i de fire uger, studieunit fungerer. Desuden tilrådes, det at sygeplejersker med særligt ansvar for studerende har færre patienter. Herudover er det vigtigt, at sygeplejersker med særligt ansvar har 1/2 tilknyttede medvejledere afhængig af antallet af studerende. Det er vigtigt, at sygeplejerskerne med særligt ansvar tilbydes sparring af den kliniske underviser. Dette med henblik på øget refleksion over tilrettelæggelsen og udførelsen af vejledning af flere studerende på én gang. Udover ad hoc sparring tilrådes kontinuerlige vejledermøder, hvor de konkrete studerende og deres udfordringer drøftes. Planlægningen og afholdelsen af disse møder er den kliniske undervisers ansvar i samarbejde med afdelingsledelsen. Begrundelse for organisering af vejledning 3 Sygeplejersker med særligt ansvar for studerende har minimum 1/6 diplom vejlederuddannelse (jf. Hjertecenterets stillingsbeskrivelse)

Evalueringen af de studerendes oplevelser af studieunit bekræfter forskningen (3,6,7), idet de oplever, at vejledningen i studieunit i særlig grad fokuserer på den enkelte studerendes læringsudbytter og kobler dem til den kliniske praksis dvs. at den målrettes de studerendes formelle læringsbehov. Vejledningen i studieunit vurderes også til at være mere tilgængelig. Desuden oplever de studerende, at vejlederne i studieunit er bedre til at skabe tydelig ansvars- og arbejdsdeling i forhold til arbejdet med patienterne, hvor de også lader de studerende skabe relationen til patienten. Og sidst men ikke mindst, stiller vejlederne i studieunit større krav til de studerende dels ved ikke blot at give de studerende svar på deres spørgsmål, men at give dem selvansvar for at finde svarene, og dels ved at stille flere udfordrende og undrende spørgsmål vedrørende de studerendes kliniske beslutninger (5). Begrundelsen for, at sygeplejersker med særligt ansvar for studerende skal have færre patienter, er, at læringsmulighederne for den studerende afhænger af omfanget og karakteren af de belastninger, vejlederen oplever i arbejdet (17). Desuden er de studerende i studieunit nye i klinikken, hvorfor vejledningen er tidskrævende. Afslutningsvis skal det fremhæves, at der er tendens til, at flere studieunits bliver nedlagt. Dette skyldes primært, at sygeplejersker der vejleder i studieunit, finder det belastende, fordi de er afskærmet fra resten af afdelingen og dermed den kollegiale interaktion og faglige udveksling. Ydermere finder sygeplejerskerne det udfordrende at skulle vejlede de studerende mere kollektivt (18). Derfor er supervision af sygeplejersker med særligt ansvar for studerende central. Desuden tænkes den periodevise organisering af studieunit at imødegå problemet med afskærming fra den kollegiale interaktion og faglige udveksling, hvorfor der også på denne baggrund anbefales periodevis organisering.

Litteraturliste 1. Undervisningsministeriet (BEK nr. 29 af 24/01/2008) Bekendtgørelsen om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje (https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=114493) 2. Voigt, J. R; Drejer, E. (2009/1) Studieunit for sygeplejestuderende nye muligheder for struktureret klinisk undervisning på et hospitalsafsnit. Klinisk sygeleje. 3. Nielsen, C. Skovsgaard, A-M. & Stenholt, B. (2005) Studieunit som mulighed? Klinisk undervisning i sygeplejerskeuddannelse. Sygeplejeskolen i Aarhus 4. Bernild, C. Poulsen, B (2010) Studieunit projektbeskrivelse, Rigshospitalets Hjertecenter 5. Bernild, C. Poulsen, B (2011) Studieunit evalueringsrapport, Rigshospitalets Hjertecenter 6. Grønhaug, L M. (2008) Sygeplejestuderendes interaktionelle selvstændiggørelse i en studieenhed på godt og ondt. Kandidatspeciale. Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet 09 (nr.197) 7. Voigt, J. R. (2007) En ny kontekst for læring I hospitalspraksis læringsmiljøets organisering og betydning. Ph.d. afhandling. Danmarks pædagogiske universitetsskole, Aarhus Universitet 8. Boud, D. Cohen, R. Sampson, J (1999) Assessment an Evaluation in Higher Education University of Technology, Sydney, Australia http://pdfserve.informaworld.com/963958_731206615_739085288.pdf 9. Illeris, K. (2006) Læring. Roskilde Universitetsforlag. 2. reviderede udgave 10. Wackerhausen, S (2002). Humanisme, professionsidentitet og uddannelse i sundhedsområdet, Hans Reitzels forlag 11. Professionshøjskolen Metropol modul 12 sygepleje og selvstændig professionsudøvelse 2010/2011 12. Poulsen, I. K. & Madsen, A.G. (2001). Projektrapport om pilotprojekt studieunit som organiserende princip for læring i klinisk praksis, Finsencentret Rigshospitalet. 13. Tewes, M.; Schou, L. (2004) Kompetenceudvikling for sygeplejersker i Hjertecenteret, Rigshospitalets

Hjertecenter 14. Lauvås, P. & Handal, G. (2006). Vejledning og praksisteori, 1. udgave, Aarhus 15. Professionshøjskolen Metropol modul 4 sygepleje grundlæggende klinisk virksomhed, 2010/2011 16. Professionshøjskolen Metropol modul 11 sygepleje komplekst klinisk virksomhed, 2010/2011 17. Høyrup, S og Pedersen, K. (2005) Refleksion i Brøbecker (red) Klinisk vejledning og pædagogisk kompetence i professionsuddannelserne, 1. udgave, 2. oplag, Munksgaard, København 18. Madsen, S (2008) Hospitalerne får flere studieunits, Sygeplejersken, 1/ 2008