F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Vesthimmerlands Kommune, Mariagerfjord Kommune og Rebild Kommune
Hvad er Tidlig Indsats på Tværs? Projektet Tidlig Indsats på Tværs (TIT) skal skabe bedre sundhed og bedre oplevet kvalitet for de mest sårbare ældre medicinske patienter. TIT er et 3-årigt satspuljeprojekt mellem Region Nordjylland, regionens hospitaler, almen praksis samt alle regionens kommuner med undtagelse af Læsø. Projektet er økonomisk støttet af Sundhedsstyrelsen og udløber i december 2019. Efter endt projektperiode er forventningen, at indsatsen overgår til drift. TIT-projektet starter op i maj 2017. TIT-projektets målgruppe er de mest sårbare ældre medicinske borgere på 65 år eller derover, som modtager kommunal hjemmepleje og/eller kommunal sygeleje. Formålet med TIT-projektet er: At skabe bedre sundhed og mere sammenhængende forløb for de mest sårbare ældre medicinske borgere på 65 år eller mere. At skabe bedre borgeroplevet kvalitet. At reducere forebyggelige og akutte indlæggelser samt genindlæggelser. Projektet består af to overordnede spor: En tidlig opsporing og tidlig indsats i kommunerne via et fælles opsporingsredskab. Efter opsporing følges borgeren tæt, og relevante kommunale tiltag iværksættes. Den praktiserende læge kontaktes efter behov. En tidlig og hurtig subakut udredning i etablerede udredningsenheder på hospitalerne. En kommunal ansat forløbskoordinerende TIT-sygeplejerske er fysisk tilstede i udredningsenheden sammen med TIT-borgeren. Det kan være relevant for den praktiserende læge at henvise TIT-borgeren til udredningsenheden ved sygdom af mindre kompliceret medicinsk karakter, eksempelvis infektion, dehydrering eller lungebetændelse. Udredningsenheden er med andre ord relevant tidligere i sygdomsforløbet, end en indlæggelse/akut indlæggelse vil være. Yderligere information om TIT-projektet kan findes på: www.rn.dk/tit Side 2 af 5
TIT-projektet i Klynge Syd TIT-projektet er organiseret i fire klynger. Nedenfor kan du læse om TIT-projektet i Klynge Syd. I Klynge Syd (Vesthimmerlands Kommune, Mariagerfjord Kommune og Rebild Kommune) er vi godt i gang med tidlig opsporing. Derfor vil gerne sætte et ekstra fokus på endnu tidligere at opspore de særligt svækkede borgere på 65 år eller mere. I den forbindelse har Klynge Syd indgået et særligt samarbejde med Aalborg Universitets Hospital, Hobro, samt de praktiserende læger i kommunerne om en ny måde at samarbejde på. Dette samarbejde er beskrevet i de følgende afsnit. Hjemmeplejen og hjemmesygeplejen i Vesthimmerlands Kommune, Mariagerfjord Kommune og Rebild Kommune: Ud fra en beskrevet arbejdsgang og et fælles redskab opspores TIT-borgere. Dette sker ved projektets start og løbende. Beskrivelserne kan findes på førnævnte link. De borgere, som viser sig at være TIT-borgere, skal have en særlig fokuseret indsats i forhold til eventuel rehabilitering og/eller andre kommunale tilbud, som kan forbedre eller forebygge forværring af tilstanden. Det er den kommunale sygeplejerske, som er tovholder i forhold til denne indsats. Når det vurderes relevant, tages kontakt til den praktiserende læge, som efter behov kan henvise til Udredningsenheden. Hvis den praktiserende læge henviser til Udredningsenheden, skal sygeplejersken sikre, at omsorgsjournalen er opdateret, så Udredningsenheden og TIT-sygeplejersken har de bedste forudsætninger for, at udredning og planlægning af fremtidige indsatser kan ske så optimalt som muligt. Udredningsenheden på Akutmodtagelsen: Når en borger er henvist og modtages på Udredningsenheden skal den tilknyttede hospitalslæge på baggrund af den henvisning, der er kommet fra egen læge, planlægge et éndagsudredningsforløb samt lægge en behandlingsplan. Efter udredningen vurderer hospitalslægen, om borgeren kan udskrives, skal følges ambulant eller indlægges. Der skrives epikrise og FMK ajourføres. Side 3 af 5
Resultaterne og behandlingsplanen formidles og koordineres med TIT sygeplejersken, som sørger for den videre koordinering ud i kommunerne. Under borgerens ophold i Udredningsenheden drager TIT sygeplejersken omsorg for borgeren mellem undersøgelserne, eventuelt med hjælp fra medarbejderne i Akutafsnittet. Udredningsenheden arrangerer hjemtransport. TIT sygeplejersken: TIT sygeplejersken er en kommunal sygeplejerske, som fysisk placeret i Udredningsenheden på Aalborg Universitetshospital, Hobro. TIT-sygeplejersken varetager borgere fra både Vesthimmerlands Kommune, Mariagerfjord Kommune og Rebild Kommune. Hun skal være forløbskoordinerende i Udredningsenheden og har følgende opgaver: Sikre at borgerne får en kvalificeret rådgivning og pleje, samt at borgeren oplever et koordineret forløb før, under og efter ophold i Udredningsenheden. Indhente relevante helbredsoplysninger om borgeren inden dennes ankomst. Tage imod borgeren i Udredningsenheden. Vurdere behov for kontakt til sygeplejersken i hjemkommunen. Koordinere indsatsen med øvrigt personale i Udredningsenheden. Opdatere borgerens omsorgsjournal samt handleplan. Koordinere udskrivning til hjemmet. Det vil sige koordinere med visitationen, hjemmeplejen, relevante kommunale instanser, egen læge, pårørende samt være opmærksom på eventuelt behov for opfølgende hjemmebesøg. Yde omsorg for borgeren før og imellem eventuelle undersøgelser. Medvirke til at sikre det sammenhængende forløb. Side 4 af 5
Har du spørgsmål? Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte: Hjemme- og sygeplejen i Vesthimmerlands Kommune Farsø Distrikt, Højgårdsvej 10, 9640 Farsø 3076 1438 Aars Distrikt, Gislumvej 39, 9600 Aars 2075 3771 Løgstør Distrikt, Blindebomsgade 5, 9670 Løgstør 3093 8000 Aalestrup Distrikt, Otto Jørgensensvej 1, 9620 Aalestrup 2486 7908 Kommunal tovholder i Vesthimmerlands Kommune Annette B. Poulsen, Fredrik d. IX s Plads 1, 9640 Farsø 6113 8822 abpo@vesthimmerland.dk Hjemme- og sygeplejen i Rebild Kommune Sygeplejen Rebild direkte telefon nummer 24 timer i døgnet 2338 5340 Buderupholmvej 57, 9520 Skørping Kommunal tovholder i Rebild Kommune Leder af sygeplejen, Hanne Bjerring Eriksen, 9988 8429 eller 2917 0553 Buderupholmvej 57, 9520 Skørping Hjemmesygeplejen i Mariagerfjord Kommune Distrikt øst (Hadsund, Arden, Øster Hurup, Vive og Assens) 5131 3968 Distrikt vest (Hobro og Mariager) 2923 7981 Akutteam (hele kommunen) 2923 7863 Kommunal tovholder i Mariagerfjord Kommune Susanne Eidorff Rasmussen 5127 6106 suera@mariagerfjord.dk Tidlig Indsats på Tværs Patientforløb Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg Øst 3. april 2017