Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Mariagerfjord Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54691 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012. Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektansvarlig: Ulla Krüger Jørgensen, Sundhed og Træning, Vestergade 4, 9560 Hadsund Mariagerfjord Kommune ulkjo@mariagerfjord.dk Telefon 97 11 34 14 Forløbskoordinator: Line Haugaard de Vries livri@mariagerfjord.dk Telefon: 97 11 34 25 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg 1
Dato for udfyldelse af slutrapportering 11.03.2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet 31/12-2012 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Mariagerfjord Kommune har en række tilbud til kronikere i sundhed og ældreafdelingen og i arbejdsmarked- og voksenhandicapafdelingen. Ved projektets igangsætning var der desuden et rehabiliteringsteam, som var et tværkommunalt projekt (det er i løbet af projektperioden besluttet at fortsætte tilbuddet i kommunalt regi). Kommunale tilbud: Motion på recept - diabetes type 2 Rehabiliteringsforløb (arbejdsmarkedsafd.) muskelskeletlidelser Rehabiliteringsforløb (sundhed og ældre) KOL og hjertekarlidelser Generelle forebyggende og sundhedsfremmende tilbud bl.a. Sund By kost, motion, rygestop m.v. Diabetessygeplejesker Fremskudt visitation - koordinerer udskrivelser. skulle fortsættes i kommunalt regi med indsatser for kronikere med KOL, hjertekarlidelser Den lokale strategi med iværksættelse af projektet med forløbskoordination var derfor at skabe overblik og sammenhæng mellem de forskellige tilbud til målgrupperne og dermed bidrage til udviklingen af nye relevante tilbud. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets mål: 1. at gøre sig erfaringer med hvilke ansvarsområder og konkrete opgaver, det er meningsfuldt og effektivt at beskæftige sig med i en kommunal forløbskoordination, herunder at dokumentere og formidle disse erfaringer til relevante parter.(kommunen, sygehuset, regionen, lægepraksis). 2. at gøre sig erfaringer med og vurdere behovet for kommunal forløbskoordination for de 3 målgrupper, og inden projektperiodens udløb formidle dette til kommunens ledelse med henblik på fastlæggelse af den fremtidige organisering af Mariagerfjord Kommunes tilbud om forløbskoordination til mennesker med kroniske lidelser. 3. at samarbejde med de afdelinger i kommunen, der allerede nu har tilbud til målgrupperne, med henblik på at skabe overblik over de eksisterende tilbud og bidrage til udviklingen af 2
nye relevante og sammenhængende rehabiliteringstilbud. Inden projektperiodens udløb skal der foreligge en konkret plan for kommunale rehabiliteringstilbud til målgrupperne, der er udarbejdet i samarbejde med de afdelinger og personalegrupper, der skal iværksætte tilbuddene. Målgruppe: Kronisk syge med diagnosen KOL, diabetes og hjertesygdomme. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Det vigtigste tiltag har været selve forløbet mellem borgeren og forløbskoordinator, hvilket har været organiseret på følgende måde: Efter henvendelse tager forløbskoordinatoren kontakt til den enkelte borger. Via hjemmebesøg eller alternativt telefon, foretages der afklarende samtale med henblik på videre forløb. Under samtalen spørges der ind til borgerens aktuelle situation, hvor der gøres brug af interviewguide, samt spørgeskema med henblik på vurdering af borgerens fysiske, psykiske og sociale livssituation Forløbskoordinatoren har samtaler med borgeren om livet med kronisk lidelse, herunder coachende samtaler ved behov for dette. Hjælp til kontakt til kommunen, praktiserende læge eller andre relevante fag personer og frivillige organisationer. Forløbskoordinatoren yder støtte, er til stede, hjælper i gang og følger op i forhold til konkrete aktiviteter og hjælper borgeren i gang med aktiviteter der er sundhedsfremmende. Formålet er at forebygge eventuel forværring af den kroniske sygdom. Det har vist sig, at størstedelen af de borgere der har været tilknyttet forløbskoordinator har mere end en diagnose. Grundet multisygdom/kompleksitet har borgerne svært ved at bevare overblik over egen situation, hvilket støtte fra forløbskoordinator har været med til at skabe/genskabe. Hjælp til indsigt i egen situation, målrettet støtte og anvendelse af mestringsstrategier har vist sig at være vigtige redskaber for denne gruppe af borgere. Som led i den enkelte borgers rehabiliteringsforløb, har forløbskoordinatorfunktionen givet en mulighed for i højere grad at skabe et individuelt forløb tilpasset den enkelte, i nogle tilfælde, sårbare borger. Forløbskoordinationen har kunnet foregå enten sideløbende med, før eller efter Rehabiliteringsindsatsen, hvilket giver et langt mere fleksibelt forløb. Den generelle Patientuddannelse, Lær at leve med kronisk sygdom og Lær at tackle kroniske smerter, har været et nyt tiltag i MFK, med forløbskoordinatoren som koordinator. Kombinationen af disse to funktioner har gjort at de to tilbud i høj grad har kunnet kombineres til gavn for den enkelte borger. Et sidste tiltag som har været væsentligt, har været information om og vidensdeling omkring den gruppe borgere, som har været i målgruppen for projektet. Herunder hvilke tilbud der findes. 3
Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Målopfyldelse: 1. Vedr. målet opgaver og ansvar: Forløbskoordinatoren har igennem hele projektperioden tilpasset tilbuddet i et samspil med både kommunale og eksterne samarbejdspartnere. Projektet har haft et borgerperspektiv, hvor forløbskoordinatoren med udgangspunkt i borgerens behov har indgået i samspillet med andre afdelinger i kommunen, med sygehuse i Region Nordjylland, Kronikerenheden i Region Nordjylland, de praktiserende læger, patientforeninger m.v. Der er løbende indsamlet erfaringer og casebeskrivelser, som er formidlet til samarbejdsparterne 2. vedr. målet at afdække behovet for kommunal forløbskoordination: Statusbeskrivelsen pr. 1. maj 2012 indeholdt en midtvejsevaluering af projektets foreløbige resultater samt erfaringer med samspil og organisering. Denne dannede udgangspunkt for en ledelsesmæssig indstilling og politisk beslutning om at forløbskoordinationen skulle fortsætte efter projektperiodens udløb. Endvidere at forløbskoordinatoren skulle tilknyttes kommunens rehabiliteringsteam. 3. vedr. samarbejde med de øvrige afdelinger og fremtidig organisering: Der er løbende indsamlet erfaringer, som i første omgang ledte til indstilling om organisering og samarbejde ved en videreførelse af forløbskoordinationen (medio 2012). Forløbskoordinationen er efter projektperiodens ophør en del af rehabilieringsteamet som tilbyder en samlet og koordineret indsats for målgrupperne. Et sekundært men ikke uvæsentligt mål er indfriet nemlig at forløbet har haft en stor betydning for borgeren. Borgerens er blevet bedre til at mestre hverdagen i eget hjem og har fået øget livskvalitet. Dokumentation indgår i den endelige evaluering. Status udarbejdet medio 2012 samt den endelige evalueringsrapport som dokumenterer målopfyldelsen er vedlagt. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektets mål er indfriet, og der foreligger meget gode resultater af forløbskoordinatorens kontakt med borgeren. Underbygningen af dette er dokumenteret og vurderet i evalueringen. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4
Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Det er i 2012 politisk besluttet, at tilbuddet om forløbskoordination opretholdes efter projektets ophør, hvor tilbuddet indgår som en del af kommunens Rehabliteringsteam. Målgruppen udvides til også at omfatte kræftområdet. Samarbejdspartnere både internt og eksternt er orienteret om den fremtidige organisering, ligesom der har været omtale i pressen. De gode erfaringer fra projektet er en del af det fremadrettede tilbud til målgruppen. Erfaringerne er samlet i evalueringen, som forelægges til politisk behandling. I løbet af projektperioden er der arbejdet ud fra et evalueringsdesign, som er videreformidlet til interesserede fra andre områder af den kommunale forvaltning. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Forløbskoordinatoren har været tilknyttet Kronikerenheden. Der er i samarbejdet gode erfaringer i krydsfeltet mellem den teoretiske tilgang som Kronikerenheden repræsenterer og den praksisnære tilgang, som forløbskoordinatoren kan bringe ind i samarbejdet. Forløbskoordinatoren har afholdt indlæg flere gange for forskellige målgrupper bl.a. indlæg for Kontaktudvalget på Aalborg Sygehus vedr. Hjerteinsufficiens mødet med borgen i hjemmet med udgangspunkt i en forløbsbeskrivelse. Formidlingsaktiviteten vil også fortsætte fremover efter behov. 5