Analyserapport for kvalitetsstyringssystemet 2009 Frederikshavn Kommunes natur- og miljøadministration 1
Indhold Baggrund for analyserapporten... 2 Resultater fra interne og eksterne audit... 2 Certificering... 2 Intern audit... 3 Resultater fra brugertilfredshedsundersøgelser... 4 Kvalitetssystemets funktion og bidrag til at leve op til lovens formål samt fastsatte kvalitetspolitikker og -mål... 4 Status for korrigerende og forebyggende handlinger... 8 Orientering om ændringer af organisatorisk, lovgivningsmæssig eller teknisk art af betydning for kvalitetsstyringssystemet... 8 Organisatoriske ændringer... 8 Lovgivningsmæssige ændringer... 9 Tekniske ændringer... 9 Forslag til imødegåelse af behov for forbedringer af kvalitetsstyringssystemet... 10 Opfølgning på tidligere beslutninger om forbedring og ændring af systemet... 11
Baggrund for analyserapporten Frederikshavn Kommune har indført et kvalitetsstyringssystem i kommunens natur- og miljøadministration i overensstemmelse med Lov om et kvalitetsstyringssystem for den kommunale sagsbehandling på natur- og miljøområdet. Ifølge loven skal den systemansvarlige udarbejde en årlig analyserapport, der skal benyttes som udgangspunkt for ledelsens evaluering af kvalitetsstyringssystemet. Ifølge kvalitetshåndbogens procedure for ledelsens evaluering skal ledelsens evaluering gennemføres inden for 2 måneder efter periodens interne audit. Der er gennemført intern audit den 30. november 2009. Analyserapporten skal tidsmæssigt som minimum omfatte perioden siden sidste gennemførte analyse, og skal indholdsmæssigt omfatte: - Analyse af resultaterne fra interne og eksterne audit, - Analyse af resultatet fra eventuelt gennemførte brugertilfredshedsundersøgelser, - Undersøgelser af, om kvalitetsstyringssystemet fungerer og bidrager til at leve op til lovens formål og kommunens fastsatte kvalitetspolitik og mål, - Status for korrigerende og forebyggende handlinger, - Orientering om væsentlige ændringer af organisatorisk, lovgivningsmæssig eller teknisk art, der vil kunne få betydning for kvalitetsstyringssystemet, - Forslag til imødegåelse af eventuelle behov for forbedringer af kvalitetsstyringssystemet, og - Oplysning om opfølgninger på ledelsens tidligere beslutninger om forbedring og ændring af systemet samt status herfor. Resultater fra interne og eksterne audit Der er i perioden siden sidste analyse (november 2008) gennemført såvel intern som ekstern audit. Den eksterne audit er gennemført i forbindelse med certificering af kvalitetsstyringssystemet og bestod af en præaudit den 29. september 2009 og en certificeringsaudit den 29. og 30. oktober 2009. Den interne audit er gennemført den 30. november 2009. Certificering I forbindelse med certificeringen blev der ikke konstateret egentlige afvigelser, og kvalitetsstyringssystemet opnåede certifikat. Det blev konkluderet: - At systemet overholdt kravdokumentationen. - At systemdokumentationen er implementeret i tilfredsstillende omfang. - At systemet generelt virker egnet og effektivt i forhold til virksomhedens forhold og anvendte processer. Generelt blev der konstateret følgende styrker ved systemet: 2
- Håndbogen virker implementeret og de auditerede udviste fint kendskab til de overordnede elementer og de faglige procedurer. - En positiv tilgang til arbejdet omkring kvalitetssystemet på alle niveauer. Der blev under certificeringen udarbejdet nogle forbedringsforslag, som fremgår af auditrapporten. De omhandlede følgende forhold: - Registrering af uddannelse. o Det kan overvejes, om deltagelse i faglige netværk skal tilføjes til CV erne. - Formidling af afvigelser. o Det kan overvejes, om der skal gøres særlig indsats for at sprede viden om afvigelser med henblik på at kunne konstatere evt. behov for forebyggende handlinger mere bredt i organisationen. - Udspecificering af VVM-procedure. o Det kan overvejes om håndbogens VVM-procedure (33.20.01) skal specificeres for forskellige typer af VVM-sager (f.eks. screening og redegørelse). - Lovhenvisninger. o Det kan overvejes, om der skal være en generel beslutning om i procedurerne at henvise til lovgivning med direkte links til Schultz. - Paradigmer og skabeloner. o Det kan overvejes, om eksempler tilknyttet procedurerne med fordel kan omskrives til egentlige kvalitetssikrede paradigmer samt at ensrette tilsynsrapporter evt. vha. brug af GeoEnvirons tilsynsrapportudtræk. - Gene-sager. o Det kan overvejes, om der med fordel kan laves en egentlig procedure for behandling af genesager. Intern audit Den interne audit omfattede alle systemets overordnede procedurer samt ca. ¼ af sagsbehandlingsprocedurerne med en nogenlunde jævn fordeling på de forskellige faggrupper. Der var under audit særlig fokus på brugen af procedurerne og herunder bilag til procedurerne og disses ajourføring og kvalitetssikring. Derudover var der i forhold til ledelsen særlig fokus på kompetencestyring. Selve auditrapporten og de konstaterede afvigelser ligger i BASAL. Der blev under den interne audit i alt konstateret 9 afvigelser. Heraf drejede tre af afvigelserne sig om områder, hvor proceduren tilsyneladende skal præciseres eller hvor det skal overvejes, hvordan procedurens delelementer i højere grad implementeres i dagligdagen. De resterende 6 afvigelser drejede sig overordnet set om procedurer eller tilknyttede bilag, som viste sig ikke at være kvalitetssikret tilstrækkeligt. 3
Den overordnede konklusion fra den interne audit var, at der ikke er tilstrækkelig opmærksomhed på den løbende opdatering af procedurerne. Procedurerne benyttes ikke i praksis til den daglige sagsbehandling, og det kontrolleres derfor ikke løbende, om procedurernes fremgangsmåde svarer til den måde, sagerne løses på i praksis, og der oprettes heller ikke sagsafvigelser, når der i konkrete sager afviges fra den beskrevne fremgangsmåde i procedurerne. Endvidere oprettes der ikke afvigelser, når der konstateres fejl eller uhensigtsmæssigheder i procedurerne. Procedurerne tilrettes blot, uden at afvigelsen er registreret, hvilket gør det svært at danne et samlet billede af, hvilke procedurer, der bliver rettet, og hvilke typer rettelser, der er tale om. Derudover kunne det konkluderes, at der fortsat mangler erfaring med, hvordan kompetencestyringen implementeres i dagligdagen. Der er beskrevet en fremgangsmåde, men den mangler at blive gennemprøvet i praksis. Desuden mangler der dokumentation for vurderingen og evalueringen af tilkøbt/ekstern kompetence. Resultater fra brugertilfredshedsundersøgelser Der er ikke inden for det seneste år gennemført egentlige brugertilfredshedsundersøgelser. Der har været nogle enkelte henvendelser fra borgere og virksomheder over såvel utilfredshed med langsom sagsbehandling som tilfredshed med hurtig sagsbehandling. Der er ikke noget i disse henvendelser, som giver et entydigt billede af den aktuelle brugertilfredshed med natur- og miljøadministrationen. Der skal gennemføres en brugertilfredshedsundersøgelse i 2010. Kvalitetssystemets funktion og bidrag til at leve op til lovens formål samt fastsatte kvalitetspolitikker og -mål Kvalitetsstyringssystemet i Frederikshavn Kommune er implementeret i natur- og miljøadministrationen og den nyligt opnåede certificering viser, at systemet bidrager til at kommunen lever op til kvalitetsstyringslovens formål og kommunens fastsatte kvalitetspolitik. Lovens formål og kommunens kvalitetspolitik er at sikre faglig kvalitet, effektivitet og ensartethed i kommunens sagsbehandling samt at sikre brugernes tillid til og tilfredshed med sagsbehandlingen. Som konkluderet i forbindelse med certificeringen, er der i natur- og miljøadministrationen en positiv tilgang til arbejdet omkring kvalitetsstyringssystemet på alle niveauer. Der er stor fokus blandt såvel ledelsen som medarbejderne på, at systemet løbende skal forbedres med henblik på netop at sikre fagligheden, effektiviteten og ensartetheden i den daglige sagsbehandling. Som det er konkluderet ud fra den interne audit, kan der dog på sigt opstå problemer med kvaliteten og ensartetheden, såfremt der ikke fortsat sikres fokus på den løbende benyttelse og kvalitetssikring af procedurerne og de tilknyttede bilag. 4
I forhold til kommunens fastsatte kvalitetsmål, er der lavet en evaluering af målopfyldelsen i forbindelse med halvårsevalueringen af handlingsplanen. Evalueringen viste, at nogle af målene var blevet uaktuelle pga. lovmæssige ændringer eller ændringer i opgavernes placering internt i kommunen. Nogle områder var der målopfyldelse på, og nogle forventedes der ikke målopfyldelse på af forskellige årsager, herunder pga. ressourcemangel. Nedenfor er en opdateret oversigt over målopfyldelse for de enkelte kvalitetsmål. Kvalitetsmål Når nye sager modtages fra privatpersoner, kvitterer Journal & Arkiv for sagen i forbindelse med sagsoprettelsen med angivelse af hvem/hvilket team, der i forvaltningen modtager sagen. Kvitteringen journaliseres på sagen. Sager, som modtages fra firmaer og professionelle modtager ikke kvittering fra Journal & Arkiv. Hos de enkelte teams udsendes der - for de sager, hvor der ikke er udsendt kvittering fra Journal & Arkiv - en kvitteringsskrivelse for nye sager senest 14 dage efter modtagelsen, hvor det oplyses, hvem der er sagsbehandler på sagen samt eventuelt om forventet sagsbehandlingstid. Kvitteringsskrivelse kan undlades, hvis der på anden måde tages kontakt til ansøger. Ved klager over gener (støj, lugt, affald, skadedyr m.v.), skal klagen undersøges hurtigst muligt under hensyn til sagens art, dog inden for 14 dage. Der gives tilbagemelding til klager, hvis dette er aftalt. Indskærpelser, forbud og påbud skal altid følges op med kontrol (rykkerbrev) eller tilsyn. Tilsynsfrekvensen på virksomheder skal som minimum tilgodese aftalen mellem KL og Staten svarende til at - listevirksomheder får tilsyn hvert 3. år og - branchevirksomheder og "Bilag 1"- virksomheder får tilsyn hvert 4. år. Tilsynsfrekvensen på landbrug skal tilgodese aftalen mellem KL og Staten således at - Der hvert år gennmføres tilsyn for de af 5 Målopfyldelse og kommentarer Der er kommet ny fremgangsmåde for kvitteringsskrivelser fra Journal & Arkiv, hvor de kvitterer for næsten al modtagen post. Der er lavet en stikprøve for ikketilsynssager oprettet til miljømyndighed 1. hverdag i hver måned fra jan. til nov. 2009, i alt 30 sager. Heraf er der ikke sendt kvittering inden for 14 dage i 2 af sagerne, hvor der er gået hhv. lidt under og lidt over 1 måned, før der er sendt kvittering Der er lavet stikprøve med en søgning på sager og dokumenter, hvori ordet klage indgår. Der blev fundet 7 sager. Alle opfylder målet. Der er lavet en stikprøve i virksomhedsteamet, således at alle påbud og forbud samt hver tiende indskærpelse er kontrolleret. I ca. 40 % af tilfældene følges ikke op. Fremgår af tilsynsberetning Fremgår af tilsynsberetning
kommunens landbrug, som bliver udtaget til KO-kontrol (ca. 1 % af de landbrug, der har søgt om støtte efter enkeltbetalingsordningen). - Husdyrbrug mellem 3 og 75 DE får tilsyn min. hvert 6. år, - Husdyrbrug over 75 DE får tilsyn min. hvert 3. år og - Husdyrbrug med pelsdyr får tilsyn min. hvert 4. år. Der skal gennemføres flydelagskontrol for ca. 150 gyllebeholdere inden for årene 2007-2009. Kystbadevand og bassinvand: - Der udtages som minimum 10 vandprøver pr. station i badevandssæsonen. Der føres teknisk tilsyn med almene vandforsyningsanlæg hvert andet år. Analyseprogrammet for vandværkerne godkendes hvert år. Der forlanges egenkontrolprøver fra enkeltvandforsyninger hvert 5. år. Der udføres tilsyn med enkeltvandforsyningsanlæg i problemsager (typisk hvor der er overskridelse af bakteriologiske krav). Der vil stikprøvevis blive ført tilsyn med de enkelte åmandshold og med fremmede entreprenører for at sikre kvaliteten af det udførte arbejde i forhold til gældende regulativer og vandløbskvalitet. Der udføres kampagne med ekstraordinært bræmmetilsyn i 2008/2009. Ca. 300 saprobiestationer kontrolleres over en 5- årig periode med gennemsnitligt 60 stationer om året. Dette startes op i foråret 2009. Der udarbejdes/udfyldes et naturkvalitetsregistreringsskema ved alle besigtigelser i forbindelse med sagsbehandling. Der skal foretages besigtigelse i alle ansøgningssager, lovliggørelsessager og 3- rettelsessager. I forbindelse med interne høringssager foretages besigtigelse efter behov. Ved nye sager efter 10, 11, 12 og 16 i husdyrloven skal den første gennemgang af sagen med udfyldelse af de grundlæggende elementer i sagens tjekskema være gennemført inden for 2 måneder fra modtagelsen. Der er alene taget 8 prøver, da der er kommet ny bekendtgørelse, som ændrer kravet fra 10 til 8 prøver Der er målopfyldelse Der er målopfyldelse Dette er ikke gjort endnu, da det har været nedprioriteret pga. manglende ressourcer. Kontrollen følger planen og udføres af ekstern konsulent (Peter Berg) Skemaet udfyldes ved husdyrgodkendelsessager, men ikke i alle øvrige sager Dog vurderes det i 3- rettelsessager, om der er behov for besigtigelse Der er iværksat et visitationssystem i 2009, hvor ansøgningernes fuldstændighed 6
Der skal inden udgangen af 2009 ske en revurdering af udpegningen af ejendomme i det åbne land, som skal have gennemført forbedret spildevandsrensning. Der skal i 2008 nedsættes et koordinationsforum for udarbejdelse af indsatsplaner. Indvindingstilladelse til ikke almene vandværker, enkeltindvindere, markvanding, havevanding og industri: Alle eksisterende tilladelser skal gennemgås i 2008 for at se hvad status er og om de kræver fornyelse. Oversigt over vandløbsregulativer gøres offentligt tilgængeligt i 2008. Der skal i 2008 udarbejdes tillægsregulativ for harmonisering af grødeskæring for gamle amtsvandløb og tilstødende kommunale vandløb. Der skal minimum udarbejdes 2-4 plejeplaner årligt (afhængig af fredningens/plejeplanens størrelse) for fredede områder. Den vejledende sagsbehandlingstid for ansøgninger om dispensation fra naturbeskyttelseslovens 3 samt 16-19 er 3 måneder. Interne høringer skal besvares inden for 14 dage. Ændringer af registrering af beskyttet natur skal afklares inden for 4 uger (lovbestemt). Der må højst gå 14 dage før rettelserne kan ses i Miljøportalen. Alle anmeldelser af akutte/igangværende overtrædelser af naturbeskyttelsesloven kontrolleres inden for maksimalt 2 arbejdsdage. bliver vurderet inden for 21 dage. Målet er ikke opfyldt. Der afventes en planlægning. Koordinationsforumet er nedsat. Dog først i 2009. Dog først gennemført i 2009. Der er lavet en oversigt, men den er ikke offentliggjort. Det er planen, at alle regulativer skal lægges ud på hjemmesiden Der arbejdes på sagen. Dog endnu ikke færdigt. Delvis målopfyldelse. Park og Vej har udarbejdet mindre plejeplaner med bistand fra Natur. Natur har påbegyndt en enkelt plan. Delvis målopfyldelse. Først på året har der været målopfyldelse, men sagsbehandlingstiden er over sommeren vokset pga. lav bemanding og prioritering af andre sagstyper. Delvis målopfyldelse. Der er målopfyldelse til Plan og Byg, medmindre høringen kræver særskilt sagsbehandling efter naturbeskyttelsesloven. Der er ikke målopfyldelse i forhold til Landbrug, hvor der er en sagspukkel. Der har været målopfyldelse ind til sommerferien. Derefter ikke målopfyldelse pga. oplæring af ny medarbejder til området. Der forventes målopfyldelse igen omkring nytår Der er målopfyldelse 7
Som det fremgår, har der været målopfyldelse for omkring halvdelen af målene og delvis målopfyldelse for yderligere nogle af målene. Nogle af de mål, hvor der ikke er målopfyldelse, er blevet uaktuelle, og andre er der ikke målopfyldelse på, fordi der ikke har været tilstrækkelige ressourcer til området. Kvalitetsstyringssystemet bidrager til at have fokus på, om vi følger vores mål, men der har ikke været taget beslutninger om ændringer af enten målene eller ressourcetildelingen i forbindelse med konstateringen af, om vi har haft målopfyldelse. Dette skyldes bl.a., at opfølgningen på målene første gang har været foretaget i september måned, dvs. alene 2 måneder før der alligevel skulle igangsættes et forløb med udarbejdelse af ny handlingsplan og efterfølgende revurdering af kvalitetsmålene. Det blev vurderet, at der ikke skulle bruges ressourcer på eventuel revision af målene efter opfølgningen, men at vente hermed til de nye handlingsplaner var vedtaget. Der ses dog et behov for i forbindelse med revurdering af kvalitetsmålene, at indtænke hvorledes der skal følges op på målene, og hvordan kvalitetsstyringssystemet kan medvirke til opfyldelse heraf. Status for korrigerende og forebyggende handlinger Alle tidligere korrigerende og forebyggende handlinger er behandlet og afsluttet. I forbindelse med behandlingen af afvigelserne fra den interne audit, som blev gennemført den 30. november 2009 kan der blive besluttet nye korrigerende og forebyggende handlinger, som skal behandles. Orientering om ændringer af organisatorisk, lovgivningsmæssig eller teknisk art af betydning for kvalitetsstyringssystemet Organisatoriske ændringer Siden sidste ledelsesevaluering har der været foretaget nogle organisatoriske ændringer inden for natur- og miljø-administrationen. Dels er Journal & Arkiv blevet en del af myndighedsafdelingen, hvilket betyder, at Journal & Arkiv har fået samme chef som natur- og miljøadministrationen i øvrigt. Journal & Arkiv har betydning i forhold til journalisering af sagsakter m.v. og dermed i forhold til styring af registreringer inden for kvalitetsstyringssystemet. Desuden har Journal & Arkiv en rolle i forhold til udsendelse af kvitteringsskrivelser i de enkelte sager, hvilket indgår i kvalitetsmålene for natur- og miljøadministrationen. I praksis har den organisatoriske flytning af Journal & Arkiv dog ikke haft nogen egentlig betydning for kvalitetsstyringssystemet. Allerede før flytningen var der gode forbindelser mellem Journal & Arkiv og natur- og mijøadministrationen, og flytningen har ikke i sig selv givet anledning til ændringer i den måde Jounal & Arkiv fungerer på i relation til kvalitetsstyringssystemet. 8
Derudover er der organisatorisk sket det, at det tidligere vandteam er kommet til at dele teamleder med det tidligere naturteam, så der nu er en fælles teamleder for Vand og Natur. Ændringen betyder, at teamlederen for Vand og Natur nu står for personaleledelsen af disse to teams, mens Myndighedschefen fortsat er personaleleder for Landbrug, Virksomhed og Plan. Rent organisatorisk er der i løbet af det seneste år endvidere sket det, at der har været foretaget nogle ressourcemæssige nedskæringer. Færre medarbejdere har naturligvis konsekvenser i forhold til løsningen af opgaverne. Der er visse opgaver, hvor kvalitetsniveauet må nedsættes enten i form af færre løste opgaver, eller i form af f.eks. længere sagsbehandlingstider. I forhold til den ovenfor beskrevne gennemgang af kvalitetsmålene, fremgår det, at der er nogle områder, hvor manglen på ressourcer allerede har haft betydning for målopfyldelsen. En vurdering af de tilgængelige ressourcer vil også skulle indgå i den kommende revurdering af kommunens kvalitetsmål. Organisatorisk står kommunen over for nye forandringer i den kommende tid. Den nuværende forvaltningsorganisation skal opløses og erstattes af en ny organisation bestående af nogle fagcentre og nogle fællescentre, som skal have aftalestyring i forhold til det politiske niveau. Det er endnu ikke afklaret, hvordan denne nye organisation vil komme til at se ud, og de enkelte opgavers placering er derfor heller ikke fastlagt endnu. Der ses dog et behov for at vurdere kvalitetsstyringssystemets organisation og opbygning med baggrund i den nye organisation, når den bliver kendt, med henblik på at vurdere muligheder og risici for kvalitetsstyringssystemet og kommunens kvalitetspolitikker og kvalitetsmål. Lovgivningsmæssige ændringer Lovgivningsmæssigt er der ikke sket de store forandringer af betydning for kvalitetsstyringssystemet det seneste år. På et enkelt område er der forsvundet opgaver, som ellers har været omfattet af kvalitetsstyringssystemet. Det drejer sig om kommunens opgaver efter lov om godtgørelse i forbindelse med indsamling af hermetisk forseglede nikkel-cadmium-akkumulatorer, som er udgået fra de lovområder, der er omfattet af kvalitetsstyringsloven. Vandsektorloven vil desuden fremover betyde at tømningsordningen samt opgaver vedrørende fritagelse for vandafledningsafgift vil udgå fra natur- og miljøadministrationens opgaver. Tekniske ændringer Teknisk set er der heller ikke sket store ændringer af betydning for kvalitetsstyringssystemet. Det program (BASAL), som kommunen benytter til kvalitetshåndbogen videreudvikles løbende. Frederikshavn Kommune har sammen med øvrige nordjyske kommunale BASAL-brugere drøftet udviklingsmuligheder i BASAL med udbyderne, og er fremkommet med en beskrivelse af nogle ønsker til 9
udviklingen. Der er indgået en dialog om disse ønsker, og der er generelt igangsat en udvikling af BASAL hen imod større brugervenlighed. Det er vigtigt, at der sikres løbende opdatering af medarbejderne, når der kommer ændringer af betydning i brugerfladen, så alle oplever BASAL som overskuelig og let at arbejde i. Forslag til imødegåelse af behov for forbedringer af kvalitetsstyringssystemet Med baggrund i ovenstående konklusioner fra såvel certificering som intern audit foreslås følgende fokusområder til forbedring af kvalitetsstyringssystemet. - Fokus på kvalitetssikring af dokumenter o o Det bør af hensyn til effektiviteten i sagsbehandlingen og ensartetheden over for brugerne overvejes, om flere af fagprocedurernes bilag skal inddrages under selve håndbogen, så bilagene (f.eks. paradigmer eller tjekskemaer) bliver kvalitetssikret og brugerne oplever, at de får ens udmeldinger fra kommunen, uanset hvilken medarbejde, der konkret behandler sagen. Dette vil også øge effektiviteten, da hver enkelt medarbejder så ikke behøver udtænke sine egne paradigmer eller i hver enkelt sag skal kvalitetssikre de eksempel-paradigmer, som benyttes. Der bør findes holdbare løsninger i forhold til at sikre, at procedurerne løbende vedligeholdes og ajourføres, og at den daglige sagsbehandling foregår i overensstemmelse med procedurerne. - Fokus på dokumentation i forbindelse med tilkøb af ekstern kompetence o o Procedurens beskrivelse af, hvordan vurderingen af tilkøbt kompetence, skal dokumenteres, bør gennemgås og eventuelt revideres. Kendskabet til dokumentationskravet i forbindelse med tilkøb af ekstern kompetence bør udbredes mere end det er tilfældet i dag. - Fokus på registrering af afvigelser og forbedringsforslag o o Der bør arbejdes på en forenkling af afvigelsesregistreringen, så systemet bliver let tilgængeligt og ikke opleves som en barriere for at registrere afvigelser. Der bør fortsat være fokus på bevidstheden hos alle medarbejdere om vigtigheden af den løbende registrering af og stillingtagen til afvigelser og forbedringsforslag - Fokus på implementering af rutiner vedrørende ledelsens kompetencestyring o Der bør være fortsat fokus på, at kompetencestyringsredskaberne benyttes og indgår som en integreret del af den løbende ledelse af natur- og miljøadministrationen. I det kommende år kan gennemføres forsøg i Vand- og Naturteamet med henblik på at afprøve 10
implementering af kompetenceudviklingsplaner sammen med handlingsplanerne. - Fokus på kvalitetspolitikker og mål o Der bør foretages en revurdering af de gældende kvalitetsmål o Der bør sikres en løbende opfølgning på målopfyldelsen og stillingtagen til eventuelle konsekvenser som følge af opfølgningens resultater. Udover de nævnte fokusområder er der enkelte konkrete forslag og tiltag, som bør inddrages i det videre kvalitetsstyringsarbejde. Herunder en stillingtagen til de konkrete forbedringsforslag som fremgik af certificeringsrapporten, og som ikke indgår i de ovenfor nævnte fokusområder. Derudover skal der udarbejdes et nyt kommissorium for kvalitetsgruppen. I den forbindelse skal kvalitetsgruppens sammensætning revurderes. Opfølgning på tidligere beslutninger om forbedring og ændring af systemet I forbindelse med ledelsens evaluering i november 2008 blev der vedtaget en handlingsplan for, hvordan ledelsens beslutninger om forbedringer af kvalitetsstyringssystemet skulle håndteres. I september 2009 er der udarbejdet et opfølgningsdokument, som for hvert af de besluttede tiltag angiver, hvordan der er fulgt op på beslutningerne. Opfølgningsdokumentet vedlægges som bilag til denne analyserapport. Nogle enkelte tiltag var endnu ikke færdigbehandlet, da opfølgningsdokumentet blev udarbejdet. Disse tiltag er der dog fulgt op på siden, sådan som det er beskrevet i opfølgningsdokumentet. 11