Arbejdsmedicinsk Afdeling Sydvestjysk Sygehus Esbjerg

Arbejdsmedicinsk Afdeling Sydvestjysk Sygehus Esbjerg

Forebyggelse af udstødning fra arbejdsmarkedet for arbejdsskadede Af Signe Beierholm Hansen & Søren Dahl Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Sygehus Sønderjylland Simmerstedvej 1, 6100 Haderslev Tlf. 73 53 02 22 Fax 74 52 03 73 AMK@shs.regionsyddanmark.dk Projektet er støttet af den Europæiske Socialfond Haderslev, januar 2008 1

Forord Marginalisering på arbejdsmarkedet er et af de vigtigste - måske det vigtigste - af de sociale problemer i Europa1. For de fleste mennesker har arbejdet en central betydning i deres liv. Det er således ikke kun et samfundsøkonomisk, men også et alvorligt socialt og personligt problem at blive sat uden for arbejdsmarkedet. Vi har tidlige beskrevet de negative sociale, helbredsmæssige og arbejdsmæssige problemer for patienter, der bliver ramt af en arbejdsbetinget sygdom. Vi har nu søgt at gøre noget ved de problemer, vi selv tidligere har peget på, idet vi med dette projekt har søgt at hindre udstødning og afbøde de negative sociale konsekvenser for arbejdsskade patienter. Denne rapport beskriver de vigtigste resultater af projektet Forebyggelse af udstødning fra arbejdsmarkedet for arbejdsskadede. Rapporten indledes med en sammenfatning, der kort beskriver projektets metoder og de vigtigste resultater. Rapporten har i øvrigt 4 hovedafsnit, nemlig et afsnit hvor vi beskriver undersøgelsesgruppen og undersøgelsesmetoderne. Dernæst præsenteres undersøgelsesgruppens baggrundsdata efterfulgt af resultaterne af interventionen fordelt på et afsnit baseret på registerdata og et anden baseret på interview- og spørgeskemadata. Endelig findes projektets samlede konklusion på 94. Projektets gennemførelse og økonomisk støtte Projektet er gennemført af Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Sygehus Sønderjylland som et initiativ under det socialfondsstøttede projekt På tværs af fraværet et sønderjysk initiativ i regi af Projektcenter Sønderjylland. For flere oplysninger om Projektcenter Sønderjylland se www.cssa.dk. Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik Sygehus Sønderjylland Haderslev, januar 2008 Søren Dahl Ledende overlæge Signe Beierholm Hansen Socialrådgiver 1 Ivar Hornemann Møller: Understanding Integration and Differentiation. Inclusion, Marginalisation and Exclusion. EURIZINE, 2002-06-21 2

Indhold Side Forord... 2 Projektets gennemførelse og økonomisk støtte... 2 Indhold... 3 Figurer... 4 Tabeller... 4 Sammenfatning... 5 Baggrund... 11 Projektets formål og succeskriterier... 13 Formål... 13 Succeskriterier... 13 Denne rapport... 13 Undersøgelsesgrupper og undersøgelsesmetoder... 15 Overvejelser om undersøgelsesmetode og undersøgelsesdesign... 15 Undersøgelsesgruppen... 16 Interventionen... 19 Datakilder... 21 Dataanalyse... 24 Baggrundsdata for undersøgelsesgruppen... 26 Frafald... 27 Patientkontakter mv. i forbindelse med interventionen... 28 Beskrivelse af undersøgelsesgruppen... 28 Del 1. Resultater af arbejdsmarkedstilknytning baseret på DREAM-DATA... 33 Forskelle før og efter henvisningen... 33 Udviklingen i aktive kontra passive forløb... 36 Diskussion (DREAM-data)... 39 Del 2. Resultater fra interview og spørgeskemaundersøgelser... 43 Følger af sygdommen.... 43 Patienternes oplevelse af at være afklaret... 48 Bolig, familie, venner og fritid.... 50 Kommunen... 55 Sygedagpengeopfølgning... 56 Revalidering, omskoling, uddannelse... 62 Fleksjob... 66 Pension eller efterløn.... 69 Arbejdsløshed og kontanthjælp.... 72 Arbejdspladstilknytning og ændringer på arbejdspladsen... 74 Arbejdsskadesag... 78 Kontakt med forskellige instanser... 80 Socialrådgiveren på Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik... 84 De anvendte socialrådgivermetoder... 87 Konklusion... 94 Bilag... 96 3

Figurer Side Figur 1: Udvælgelse af patienter...18 Figur 2: Patienterne indgik i projektet efterhånden som de blev henvist...19 Figur 3: Overordnet projektdesign...26 Figur 4: Forløbskurver...36 Figur 5: Tendenskurver...37 Figur 6: Standardiserede tendenskurver...38 Figur 7: Sammenhæng mellem netværk og sygdom...53 Tabeller Side Tabel 1: Inklusions- og eksklusionskriterier...16 Tabel 2: Datakilder...21 Tabel 3: Forløbsgruppernes sammensætning...24 Tabel 4: Årsag til frafald fra projektet...27 Tabel 5: Undersøgelsesgruppens sammensætning...28 Tabel 6: Bopælskommune på det primære undersøgelsestidspunkt...29 Tabel 7: Hoveddiagnoser...30 Tabel 8: Skolegang...31 Tabel 9: Erhvervsuddannelse...31 Tabel 10: Offentlige ydelser før henvisningen...32 Tabel 11: Forløb oversigt, hele undersøgelsesgruppen...34 Tabel 12: Helbredsmæssige gener et år efter den primære undersøgelse...43 Tabel 13: Selvvurderet erhvervsevne...45 Tabel 14: Helbredsmæssige konsekvenser sammenlignet med tidligere...46 Tabel 15: Patienternes oplevelse af afklarethed...48 Tabel 16: Boligforhold...50 Tabel 17: Sygedagpengesamtale...56 Tabel 18: Oplevelse af sygedagpengeopfølgning...56 Tabel 19: Anmeldestatus...78 Tabel 20: Anerkendelsesstatus...78 Tabel 21: Kontakt med forskellige instanser...80 Tabel 22: Tilfredshed med undersøgelsen på Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik...82 Tabel 23: Socialrådgiverens rolle og indsats...84 4

Sammenfatning I tidligere undersøgelser har både vi og andre vist, at en stor del af arbejdsskadede patienter glider ud af arbejdsmarkedet som følge af deres arbejdsbetingede sygdom. Udstødningen af arbejdsskadede patienter var større end for andre grupper af sygemeldte. Vi har også vist, at den arbejdsbetingede sygdom har en lang række negative konsekvenser på det personlige, familiemæssige og sociale plan for den arbejdsskadede patient. På den baggrund ville vi med dette projekt forsøge, om vi kunne vende denne negative tendens for arbejdsmedicinske patienter, ved at gøre en særlig socialmedicinsk indsats overfor de erhvervstruede patienter. Projektets succes ville vi måle på, om flere patienter kunne fastholdes på arbejdsmarkedet samt undgå udstødning og langvarigt sygefravær sammenlignet med, hvis vi ikke havde gjort en sådan særlig indsats. Samtidig vil vi undersøge patienternes egen vurdering og oplevelse af deres sygdom, sygdomsforløb, de helbredsmæssige og sociale konsekvenser af sygdommen samt den socialmedicinske indsats, der blev ydet i forbindelse med dette projekt. Vi har ved tilrettelæggelsen af projektet gjort os umage for, at dokumentere effekten af indsatsen på en nøgtern måde. Derfor har vi anvendt undersøgelsesmetoder, som er inspireret af lægevidenskabelige forskningsprincipper, som dem man bl.a. anvender til at vurdere behandlingseffekter. Vi delte de henviste, erhvervstruede patienter i to grupper. Den ene gruppe var indsatsgruppen, dvs. den egentlige undersøgelses- eller interventionsgruppe. Vores specifikke socialmedicinske indsats var alene rettet mod deltagerne i denne gruppe. Interventionen bestod i en grundig socialmedicinsk udredning og opfølgning under medvirken af socialrådgiver. Heri indgik en tværfaglig helbredsmæssig og psykologisk vurdering. Endvidere blev der sammen med patienten udarbejdet planer for patientens fremtidige placering på arbejdsmarkedet under hensyntagen til hans/hendes personlige ressourcer samt de helbredsmæssige begrænsninger og muligheder. Indsatsgruppens forløb blev sammenlignet med forløbet i referencegruppen. Denne gruppe fik ikke nogen særlig socialmedicinsk opfølgning, men alene den sædvanlige indsats, som ydes af kommuner, virksomheder, fagforeninger, a-kasser og andre i forhold til personer, som er i risiko for at glide ud af arbejdsmarkedet. På alle andre områder var det intentionen, at indsats- og referencegruppen fra starten skulle være sammenlignelige, og vi tilstræbte at inkludere 100 personer i indsatsgruppen og 200 i referencegruppen. 5

Ved analyserne har vi anvendt data fra forskellige kilder, herunder interview- og spørgeskemadata, data fra sygehusets patientregistreringssystem og data fra DREAM, som er Beskæftigelsesministeriets forløbsdata-register. DREAM omfatter data for alle personer, som har modtaget overførselsindkomster inden for Beskæftigelses- og Socialministeriets områder. Data findes for hver enkelt person i form af oplysninger om ydelsestypen på ugebasis. Den ugentlige ydelsesoplysning kan fx angive, om personen har været ledig, på orlov, på efterløn, modtaget sygedagpenge, modtaget kontanthjælp eller været i aktivering. DREAM giver derfor et helt pålideligt og objektivt grundlag for sammenligning. Ved sammenligningerne har vi sammenfattet de mange data fra DREAM i tre forløbstyper, nemlig: Aktive forløb som pegede frem mod arbejdsmarkedet (fx arbejde, revalidering, uddannelse), passive forløb som alene havde forsørgelse som perspektiv (fx sygedagpenge, arbejdsløshedsdagpenge, kontanthjælp) og andre forløb som ikke havde direkte relation til sygdommens arbejdsmæssige konsekvenser (fx graviditet, folkepension, udvandring). Projektperioden måtte forlænges, da det viste sig vanskeligere end oprindeligt antaget at finde det tilstrækkelige antal patienter. Ved udgangen af 2005 var der inkluderet 104 patienter i indsatsgruppen og 193 i referencegruppen, hvilket var tilfredsstillende. Alle patienter i de to grupper blev fulgt et år dvs. til udgangen af 2006. Resultaterne viste, at de to grupper som forventet var sammenlignelige mht. køn, alder, skole- og uddannelsesmæssig baggrund m.v. Dog viste de efterfølgende analyser, at indsatsgruppen i årene forud for henvisningen var hyppigere ramt af forskellige sociale begivenheder så som sygdom, arbejdsløshed, kontanthjælp og lignende hvilket der blev taget hensyn til ved de sammenlignende analyser. Resultaterne af opfølgningsinterviewene viste, at mange arbejdsmedicinske patienter ligesom tidligere havde store helbredsmæssige gener efter den arbejdsbetingede sygdom. I indsatsgruppen blev den selvrapporterede helbredsmæssige status overordnet set dog vurderet som bedre end i referencegruppen. Dette til trods for at personerne i indsatsgruppen havde været mere syge i årene forud for henvisningen og også havde haft flere kontakter til det sociale system end referencegruppen. Også den selvvurderede erhvervsevne var klart forbedret i indsatsgruppen sammenlignet med referencegruppen. Selvom indsatsgruppen startede på et lavere niveau end referencegruppen, endte den 6

på et højere. Vi tolker disse forbedringer af selvvurderet helbred og erhvervsevne som en effekt af den afklarende indsats, der skete for deltagerne fra indsatsgruppen i forbindelse med dette projekt. Dette er også i overensstemmelse med, at patienterne i indsatsgruppen følte sig mere afklarede med hensyn til deres helbredssituation end patienterne i referencegruppen. Dette til trods for, at indsatsgruppen - som gruppe betragtet - var mere generet af smerter, indskrænket bevægelighed, nedsat kraft og psykiske følgevirkninger sammenlignet med referencegruppen. Vores forløbsbeskrivelser og beregninger baseret på objektive data fra Arbejdsmarkedsstyrelsens DREAM-register viste, at effekten af dette projekt for patienterne (og samfundet) i gennemsnit i løbet af opfølgningsåret blev en besparelse på passive ydelser på mellem 263 og 309 uger. Disse sparede uger på passive ydelser blev i stedet brugt i aktive forløb. For hver af indsatsgruppens 104 personer var der således i gennemsnit tale om en besparelse på mellem 2½ og 3 uger per projektdeltager på passive ydelser. Også dette kan have medvirket til, at patienterne fra interventionsgruppen så lidt mere lyst på deres helbredsmæssige situation end referencegruppen. Trods de vedvarende helbredsproblemer havde de fleste tilknytning til arbejdsmarkedet på normale vilkår. Andre var i en selektiv jobplacering, fx i form af fleksjob. Næsten en fjerdedel i indsatsgruppen var i gang med uddannelse eller revalidering, hvilket var dobbelt så mange som i referencegruppen. Tildelingerne af helbredsbetinget førtidspension var markant lavere i indsatsgruppen, nemlig 3% mod 9% i referencegruppen. Omregnet svarer det til at næsten 7 personer ud af de 104 i indsatsgruppen, på det år opfølgningen varede, blev sparet for at komme på helbredsbetinget førtidspension. Stigningen i antal uger på arbejdsløshedsdagpenge var dobbelt så stor i referencegruppen sammenlignet med indsatsgruppen, men udgangspunktet var bedre for referencegruppen, så slutresultatet var stadig, at arbejdsløshedstallet var en smule højere i indsatsgruppen sammenlignet med referencegruppen. Efterløn spiller ingen afgørende rolle for disse patienter, selvom efterlønsordningen faktisk primært blev indført netop af hensyn til personer, som var nedslidte efter et langt, hårdt arbejdsliv. Årsagen kunne være, at personer, som vælger at gå på efterløn ikke henvises til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, men træffer beslutningen selv eller sammen med a-kasse eller egen læge. 7

At få en arbejdsbetinget sygdom, har store konsekvenser i forhold til familie, venner og fritiden, og desværre ser det ud til, at disse konsekvenser er mere fremtrædende nu en tidligere. Det er i sig selv en stressbelastning at være syg, og det har stor indvirkning på den syges sociale relationer. Den økonomiske usikkerhed, der følger af langvarig sygdom, er med til at skubbe i den forkerte retning. Jo længere tid der går med usikkerhed, desto større negative konsekvenser kan sygdommen give på det personlige plan. Selvom flere patienter i indsatsgruppen fik uddannelsesrevalidering, var det en mulighed, vi kunne have ønsket anvendt i endnu flere tilfælde. Uddannelse er ofte særlig anvendelig, når man skal hjælpe gruppen af arbejdsskadede patienter tilbage på arbejdsmarkedet. Årsagen er, at de fleste af disse patienter har belastningssygdomme i bevægeapparatet (arme, ben, ryg, nakke, skuldre). Jo bedre personen er uddannet, jo lettere er det at finde en jobmulighed, der kan tilgodese den arbejdsskadede patients skånebehov. De fleste ufaglærte jobs indebærer ofte manuelle arbejdsfunktioner, som det kan være vanskeligt at varetage med belastningssygdomme i bevægeapparatet. I bestræbelserne på at komme sig efter den arbejdsbetingede sygdom og genvinde fodfæstet på arbejdsmarkedet har patienterne fra undersøgelsesgruppen selv gjort en stor indsats for at blive raske og afklarede. De har i den sammenhæng haft adskillige kontakter til myndigheder, fagforeninger, egen læge, speciallæger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, kiropraktikere, hospitaler, massører osv. Endelig har de fleste været i kontakt med Arbejdsskadestyrelsen i forbindelse med deres arbejdsskadesag. Disse mange kontakter og de mange krav der skal opfyldes, skemaer, der skal udfyldes, møder, der skal mødes op til og spørgsmål, der skal svares på, udgør i sig selv og sammen med usikkerheden forbundet med sygdommen og indtægtstabet - en stor belastning og en alvorlig stressfaktor for den syge. I forløbet har personerne i indsatsgruppen haft mulighed for at opnå støtte og hjælp fra socialrådgiveren på Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, som i indsatsperioden har haft 184 personlige samtaler med personer fra indsatsgruppen og 125 møder/ rundbordssamtaler på arbejdspladser, i kommuner, på klinikken, Arbejdsformidlingen, hos egen læge eller hos anden aktør. Der har endvidere været 650 telefonkontakter til patienter eller samarbejdspartnere. Alt sammen i løbet af det år opfølgningsperioden varede. Kommunernes rolle i forhold til rehabilitering af arbejdsskadede er af stor vigtighed. Det er kommunen, der næstefter arbejdsgiveren først får kendskab til sygefravær, og det er kommunerne der 8

har kompetencen til at iværksætte tiltag, der kan mindske de negative konsekvenser. Vores indsats er derfor først og fremmest sket i nært samarbejde med kommuner. Men også arbejdsgivere, fagforeninger og a-kasser har hyppigt været inddraget. Grundig information, værdighed, respekt og hensyntagen til patienternes frygt for at få yderligere forværringer i deres helbredsproblemer er alle vigtige elementer, der skal tages i betragtning, i arbejdet med at hjælpe arbejdsskadede patienter tilbage på arbejdsmarkedet. Arbejdets betydning som livsform, etisk fordring og som medvirkende til at dække menneskelige behov - herunder social kontakt - spiller formentlig en rolle for alle, også for personer med ufaglærte, lavtlønnede jobs. Derfor er det i sig selv en krise for den arbejdsskadede patient, når han/hun ikke længere kan arbejde. Og krisen forværres, når arbejdet i sig selv kan være en hindring, som det ofte er hos arbejdsskadede patienter. Alle var interesserede i langtidsholdbare løsninger. Men det var også vigtigt for patienten at sikre sig, at den helbredsmæssige situation ikke blev forværret. De mere positive forløb for indsatsgruppen som helhed sammenlignet med referencegruppen kan muligvis have sin basis i den bedre information, der blev givet til patienterne i indsatsgruppen og den deraf følgende afklaring og reduktion i stress og bekymring. Alt dette har formentlig givet deltagerne i indsatsgruppen et mere realistisk billede af deres egen situation, både i forhold til rettigheder og pligter, i forhold til lovgivning, men også i forhold til deres helbredsmæssige situation og muligheder på arbejdsmarkedet. En opsummering af de vigtigste socialmedicinske virkemidler, som man kan uddrage af dette projekt er i stikordsform følgende: Deltagernes egen opfattelse af arbejdsevne og helbred Respekt og forståelse Information Afklaring Vejledning Sparring Det fremgår af interviewene med deltagerne fra såvel indsats- som referencegruppen, at der blev fremsat mange kritiske bemærkninger fra projektdeltagerne overfor kommunerne. Men også arbejdsgivere, fagforeninger, praktiserende læger og vi selv (Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik) har fået kritiske bemærkninger med på vejen. Hverken kommuner, praktiserende læger, arbejdsgivere, 9

fagforeninger eller flere andre, som har fået kritik af deltagerne i dette projekt har haft lejlighed til at forklare sig eller forsvare sig. Deltagernes udsagn er formentlig ikke alle sammen faktuelt korrekte, og der er sikkert, i mange tilfælde, gode forklaringer på at kommunen, lægen eller de øvrige, har handlet, som de har. Der er mange regler på dette område, som først og fremmest kommuner og a- kasser er underlagt, og kommunernes sagsbehandlere presses fra mange sider. Når vi trods disse forbehold har ladet deltagernes kritiske kommentarer optrykke i rapporten, er det fordi, de giver et billede af den frustration, magtesløshed og smerte, det er for mange at blive mødt af det sociale system, samfundet har opbygget. Ved at referere projektdeltagernes egne synspunkter, har vi forsøgt at vise, hvad personen på den anden side af skranken, tænker og navnlig føler ved kontakt med de hjælpeforanstaltninger, vi har til syge borgere, som skal hjælpes tilbage på arbejdsmarkedet. Projektet viste, at det gennem en koordineret, tværfaglig socialmedicinsk indsats var muligt at forbedre arbejdsskadede patienters chance for at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Samtidig medførte indsatsen, at de arbejdsskadede oplevede en reduceret belastning af deres sygdom. Den indsats der blev gjort, var således både til glæde for patienter og til gavn og nytte for samfundet. Projektindsatsen har således vist sig at virke. Men om virkningen er langtidsholdbar dvs. holder sig ud over dét år, som projektperioden varede - kan kun fremtidige opfølgningsundersøgelser vise. Forhåbentligt bliver det muligt at gennemføre sådanne undersøgelser og arbejde videre med udvikling af de positive socialmedicinske virkemidler, hvis virkning er dokumenteret gennem dette projekt. 10

Forebyggelse af udstødning fra arbejdsmarkedet for arbejdsskadede Baggrund De fleste personer, der bliver henvist til en arbejds- og miljømedicinsk klinik, har forinden haft en lang stabil tilknytning til arbejdsmarkedet. En undersøgelse, som vi gennemførte i 1998-2001 1, viste, at over en 1/3 af disse personer til trods herfor blev udstødt fra arbejdsmarkedet. Tidligere var der i Ribe Amt gennemført en tilsvarende undersøgelse 2, som viste samme alvorlige konsekvenser for de arbejdsskadede, og i 1991 gennemførte Socialforskningsinstituttet en landsdækkende undersøgelse, der dog ikke gik helt så meget i dybden som de to forannævnte, men derimod var repræsentativ for arbejdsskadede fra hele landet 3. Denne undersøgelse pegede i helt samme retning, nemlig at ca. 1/3 af gruppen blev udstødt fra arbejdsmarkedet. Marginalisering på arbejdsmarkedet er et af de vigtigste - måske det vigtigste - af de sociale problemer i Europa 4. For de fleste mennesker har arbejdet en central betydning i deres liv. Det er således ikke kun et samfundsøkonomisk, men også et alvorligt socialt og personligt problem at blive sat uden for arbejdsmarkedet. Vores tidligere beskrivende undersøgelse 1 viste, at foruden de helbredsmæssige og økonomiske tab oplevede den enkelte også alvorlige tab vedrørende status og velfærd i form af forholdet til familie, venner og fritidsaktiviteter. De følte sig marginaliserede og isolerede sig ofte i forhold til omverdenen. Ud fra et menneskeligt synspunkt er det derfor også vigtigt at modvirke marginalisering. Vores tidligere undersøgelse tydede endvidere på, at sociallovgivningens muligheder for at modvirke udstødning og langvarigt sygefravær kun i begrænset omfang blev udnyttet for denne gruppe. Kun ca. 3,5% havde fået et fleksjob eller et aftalebaseret skånejob mod de næsten 30%, der var udstødt fra 1 Signe Beierholm Hansen og Søren Dahl: Sociale, arbejds og helbredsmæssige konsekvenser for patienter henvist til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, en opfølgningsundersøgelse. Haderslev 2002 2 Dahl S, Jepsen JR. Anmeldte arbejdsbetingede lidelser, en 5 års opfølgningsundersøgelse fra Ribe Amt. Ugeskrift for Læger, 09.05.04, 2902-2907. 3 Henning Olsen, Bjarne Hjorth Andersen, Niels Freiberg Petersen: Efter arbejdsskaden. Socialforskningsinstituttet, København1991 4 Ivar Hornemann Møller: Understanding Integration and Differentiation. Inclusion, Marginalisation and Exclusion. EURIZINE, 2002-06-21 11

arbejdsmarkedet i form af førtidspension, efterløn før planlagt, arbejdsløshed eller kontanthjælp. Vi konkluderede dengang 1, at mennesker med en arbejdsbetinget sygdom er en særlig sårbar gruppe, der kræver en særlig bevågenhed ved kommunernes sygedagpengeopfølgning for at undgå udstødning fra arbejdsmarkedet. Hjælpen skal komme rettidigt og tilrettelægges for den enkelte borger og ud fra en samlet vurdering. 12

Projektets formål og succeskriterier På basis af vore tidligere erfaringer, som kort er beskrevet i afsnittet Baggrund, vil vi med dette projekt undersøge, om vi gennem en målrettet og energisk indsats for patienter med arbejdsbetingede lidelser kunne vende den beskrevne negative udvikling og hindre, at så mange blev udstødt fra arbejdsmarkedet. Formål Gennem en målrettet indsats for erhvervstruede patienter henvist til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, var det formålet med dette projekt at lette de arbejdsskadedes vej tilbage til arbejdsmarkedet og på den måde hindre udstødning og langvarigt sygefravær. Det var samtidig formålet: At beskrive socialmedicinske metoder, der retter sig mod at minimere den udstødning, der stadigvæk finder sted. At måle effekten af den målrettede, forebyggende indsats i forhold til arbejdsmarkedet for arbejdsskadede patienter. Succeskriterier Projektets succes måltes på, at flere patienter. kunne fastholdes på arbejdsmarkedet undgik udstødning havde kortere sygefravær. med og uden de støtte- og hjælpeforanstaltninger, der var til rådighed. Endelig var det et succeskriterium, at vi kunne beskrive en virksom intervention på en sådan måde, at den kunne almengøres og udbredes til andre felter, så udstødningen kan reduceres. Denne rapport Rapporten har 4 hovedafsnit, nemlig et afsnit, hvor vi beskriver undersøgelsesgruppe og undersøgelsesmetoderne. Dernæst præsenteres undersøgelsesgruppernes baggrundsdata efterfulgt af resultaterne af interventionen baseret på DREAM-data. Det sidste hovedafsnit er resultatet af vores 13

interviewundersøgelse, hvor der redegøres for deltagernes udbytte af og oplevelser med projektet og forløbet undervejs. Dette afsnit indeholder også en opsummering og diskussion af de socialmedicinske metoder, der retter sig mod at minimere udstødning og beskriver således den anvendte intervention. Endelig findes projektets samlede konklusion på side 94. 14

Undersøgelsesgrupper og undersøgelsesmetoder Overvejelser om undersøgelsesmetode og undersøgelsesdesign Projektets ide var at vise, om det kunne lade sig gøre at vende et negativt forløb - som vores tidligere undersøgelse havde vist, at mange af vore patienter oplevede - til et mere positivt. Først og fremmest ville vi undersøge, om vi med en særlig indsats kunne undgå, at så mange arbejdsmedicinske patienter blev udstødt fra arbejdsmarkedet. Havde vi forventet, at alle, som vi inddrog i indsatsgruppen kom i varig beskæftigelse, og alle andre blev udstødt, var der ingen grund til at gøre sig særlige overvejelser om rekruttering af undersøgelsesgrupperne eller om betydningen af undersøgelsesmetoderne. I så fald ville effekten være slående, og man ville ikke behøve anden dokumentation. Så naivt optimistiske var vi dog ikke. Vores opgave i sammenhæng med projektet var derfor at vise, om det gik bedre, hvis patienterne modtog vores særlige socialmedicinske indsats, end hvis de ikke gjorde. Men hvordan skulle vi gøre dette? Da vi er en sygehusafdeling, var det naturligt at anvende samme overordnede metoder, som man anvender i lægevidenskabelige undersøgelser, for at afgøre om en behandling er effektiv eller ej. Ved sådanne undersøgelser har man principielt en patientgruppe, som modtager behandling for sygdommen (behandlingsgruppen) og en gruppe, som ikke får nogen behandling eller som får en velkendt standard-behandling (referencegruppen). Behandlingens effektivitet måles så på, om flere i behandlingsgruppen bliver raske eller hurtigere raske sammenlignet med referencegruppen. Ideelt set skal man på et passende tidspunkt bytte rundt på behandlings- og referencegruppen, så de, som i begyndelsen ikke fik behandling, får det, mens den oprindelige behandlingsgruppe kommer til at fungere som referencegruppe. En undersøgelse med dette design kalder man et overkrydsningsforsøg. Klarer den behandlede gruppe sig under disse vilkår bedre, er det et stærkt indicium eller bevis for at behandlingen er effektiv. Det er vigtigt, at behandlings- og referencegruppen er sammenlignelige fra begyndelsen. Det sikrer man som regel ved at trække lod mellem patienterne for at afgøre, om de skal i den ene eller anden gruppe. 15

Denne netop beskrevne undersøgelsesmetode er den ideelle. Men heller ikke i lægevidenskabelige undersøgelser kan man altid leve op til dette ideal for undersøgelsesdesign. Der er både praktiske og etiske grunde hertil. Sygdomme, som resulterer i spontan helbredelse eller død i løbet af en kortere periode, er fx ikke velegnede til overkrydsningsforsøg. Et eksempel herpå er kræftsygdomme eller lungebetændelse forårsaget af bakterier. Af etiske grunde kan man naturligvis heller ikke undlade at behandle patienter i referencegruppen, hvis der er tale om en dødelig sygdom. I mange tilfælde må man derfor nøjes med en modificeret udgave af det ideelle undersøgelsesdesign. Det vigtigste er, at undersøgelsen er tilrettelagt systematisk, nøgternt og efter en på forhånd fastlagt plan, så undersøgerens egne ønsker eller præferencer ikke påvirker hverken undersøgelsesdesignet eller resultatet af undersøgelsen. I det følgende beskrives vores projekt- og undersøgelsesdesign ud fra dette overordnede ideal. Undersøgelsesgruppen Det første problem var at afgrænse den del af vore patienter, som i realiteten var erhvervstruede fra den del, som ikke var. Dette var nødvendigt, fordi projektet jo rettede sig mod netop de erhvervstruede og for at sikre et omkostningseffektivt projektdesign. Hvis vi indrullerede alle vore patienter i projektet ville vi jo også skulle tage dem med, som ikke var i reel risiko for at blive udstødt fra arbejdsmarkedet. En del af vore patienter havde kun små skavanker og var ikke reelt i risiko for at glide ud af arbejdsmarkedet. Andre kom med midlertidige problemer (fx graviditet), og atter andre kom for at få undersøgt påvirkninger, som lå langt tilbage i fortiden, i forbindelse med en arbejdsskadesag. Vi havde derfor brug for nogle kriterier for, hvem der skulle med i projektet (inklusionskriterier), og hvem vi ikke skulle have med (eksklusionskriterier). Se Tabel 1 nedenfor. Tabel 1: Inklusions- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier: Eksklusionskriterier: Mellem 18 og 64 Gravid Erhvervstruet Pensionist Efterlønsmodtager Uden fast tilknytning til arbejdsmarkedet i øvrigt (fx rentier, hjemmearbejdende) 16

Det vanskeligste var naturligvis på forhånd at afgøre om patienten var erhvervstruet eller ej. Vi anvendte hertil en metode, der er udarbejdet i Finland og oversat og bearbejdet af Arbejdsmiljøinstituttet 1, og som har været anvendt flere steder i verden bl.a. i Tyskland, Holland, England, Sverige og Norge. Denne metode er baseret på et ret omfattende spørgeskemamateriale til den syge, men Arbejdsmiljøinstituttets undersøgelse havde vist, at to af de mange spørgsmål forklarede næsten hele variationen i materialet. Det var således disse to centrale spørgsmål, der var bedst egnede til at skelne de erhvervstruede fra de ikke-erhvervstruede, og det var derfor de to spørgsmål, vi anvendte som basis for inklusion til projektet. Spørgsmålene fremgår af Bilag 1. Arbejdsmiljøinstituttets undersøgelse viste også, at en score på 12 eller mindre, øgede risikoen betragteligt for udstødning fra arbejdsmarkedet. Det var derfor også dette kriterium, vi anvendte som inklusionskriterium. Indsats- og referencegruppe Da vi ønskede at vurdere effekten af en vores socialmedicinske indsats, havde vi brug for en gruppe, som vi kunne sammenligne med altså en gruppe, som lignede indsatsgruppen på alle måder bortset fra interventionen. Som beskrevet ovenfor under overskriften Overvejelser om undersøgelsesmetode og undersøgelsesdesign havde det været den ideelle situation, om der kunne trækkes lod mellem indsats- og referencegruppen. Af praktiske grunde kunne dette ikke lade sig gøre, da det var nødvendigt for os at have aftaler med de kommuner, hvis borgere, vi skulle gøre en særlig indsats overfor. Nu kunne det jo give anledning til en alvorlig skævhed i sammenligningsgrundlaget, hvis vi udvalgte en række særlige kommuner, som var specielt aktive eller positive overfor erhvervsmæssig rehabilitering af arbejdsmedicinske patienter. For at undgå dette, var det vores samarbejdspart Projektcenter Sønderjylland, som i praksis udvalgte 7 kommuner, hvis borgere skulle indgå i projektet, ud fra praktiske og geografiske kriterier. Henviste patienter fra disse 7 kommuner udgjorde således indsatsgruppen, mens henviste patienter fra de resterende14 kommuner i Sønderjyllands amt kom i referencegruppen, forudsat de opfyldte inklusionskriterierne og ikke var omfattet af eksklusionskriterierne. Udvælgelsen af patienterne er skematisk illustreret i Figur 1. 1 Jette Nielsen og Johnny Dyreborg: Arbejdsmiljø og arbejdsevne - Udvikling og afprøvning af en model til at bevare og fremme arbejdsevne. AMI, København 2001. 17

Figur 1: Udvælgelse af patienter Vi stilede imod at inkludere 100 patienter i indsatsgruppen og ca. det dobbelte i referencegruppen, og ud fra erfaringer fra tidligere år havde vi på forhånd beregnet, at undersøgelsesperioden skulle strække sig over et år fra den 1. september 2004 til 31. august 2005. Når vi inkluderede 100 patienter var det både af undersøgelsesdesignmæssige hensyn og af praktiske hensyn. Vi ville gerne have så mange patienter med som muligt, så vi havde mulighed for at inddele dem i undergrupper, når vi skulle foretage vore analyser. Men vi kunne heller ikke tage flere med, end vi havde kapacitet til at følge op. Konsekutiv indrullering og et års opfølgning Patienterne indgik i projektet konsekutivt, dvs. i den rækkefølge de blev henvist. Patienterne i indsatsgruppen blev fulgt i ét år. Der blev også foretaget opfølgende interview m.v. af patienterne i referencegruppen et år efter, de var undersøgt på klinikken (se nærmere i næste afsnit, Datakilder). På den måde indgik de sidste patienter altså omtrent på samme tid, som de første havde gennemgået opfølgningsåret. Se Figur 2. 18

Figur 2: Patienterne indgik i projektet efterhånden som de blev henvist Interventionen Interventionen bestod i en målrettet indsats så tidligt i forløbet som muligt overfor erhvervstruede patienter. Interventionen omfattede først og fremmest en grundig og energisk socialmedicinsk opfølgning foretaget af afdelingens socialrådgiver i samarbejde med kommune, fagforening, arbejdsgiver m.fl. Først blev problemstillingen i forhold til arbejdsmarkedet afdækket gennem en vurdering af patientens helbredsmæssige, uddannelsesmæssige, personlige og sociale begrænsninger og kompetencer. Specielt blev de helbredsmæssige og psykologiske begrænsninger og muligheder grundigt vurderet af et tværfagligt team af læger, psykolog og socialrådgiver på Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik. Der blev også i nødvendigt omfang taget kontakt til arbejdsgiver, fagforening, hjemkommune m.fl. alt efter problemets omfang og karakter. I samarbejde med patienten og de nævnte instanser blev der derefter iværksat tiltag, der sigtede mod at fastholde den enkeltes tilknytning til arbejdsmarkedet og minimere sygefraværet. 19