Evidensbaseret praksis i sygeplejen

Evidensbaseret praksis i sygeplejen Evidence- based practice in nursing University College Nordjylland Sygeplejerskeuddannelsen Bachelorprojekt 3. Januar 2013 Hold S09S, Modul 14, 7. Semester Udarbejdet af Katrine Grønlund & Line Ellekær Hansen Vejleder Siri Lygum Voldbjerg Opgavens omfang inkl. Mellemrum 71.280 Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006

Resume For at leve op til kravene fra DDKM fordrer det, at sygeplejersken anvender EBP i sin kliniske beslutning. Efter gennemgang af litteratur samt egne erfaringer, viser det sig, at dette sker i mindre grad. Formålet med at inddrage forskning i sygeplejen er at sikre patienterne pleje og behandling af højeste kvalitet. Dog er mange barrierer forbundet med brugen af EBP og kritikken går på, at det faglige skøn og patientperspektivet mistes. Vi finder det interessant at undersøge, hvordan man gennem implementeringsmodeller kan implementere EBP i sygeplejen samtidig med, at det faglige skøn og patientperspektivet bevares. Med en hermeneutisk tilgang tager bachelorprojektet udgangspunkt i et litteraturstudie, hvor den fundne empiri stilles op imod Kari Martinsens omsorgsteori. Resultatet er, at tages der udgangspunkt i implementeringsmodellernes forslag om brugen af en mentor eller et team kan EBP integreres i sygeplejen samtidig med, at det faglige skøn og patientperspektivet bevares. Abstract In order to meet the requirements of DDKM it demands that the nurse uses EBP in their clinical decision. After a review of the literature and own experiences, it shows that this is rarely happening. The purpose of including research in nursing is to ensure that patients receive care and treatment of the highest quality. Many barriers are associated with the use of EBP and the criticism is that the professional judgment and patient perspective will be lost. We find it interesting to explore ways to implement EBP models in nursing, and maintain the professional judgment and patient perspective. With a hermeneutic approach the undergraduate project is based on a literature study, where the empirical data is discussed toward Kari Martinsen's caring theory with emphasis on the concept of evidence and the professional judgment. The result of the project is that the use of a mentor or a team as the implementation models requires to maintain the professional judgment and patient perspective. Side 2 af 54

Indholdsfortegnelse Resume... 1 Abstract... 2 Indholdsfortegnelse... 3 1. Individuelle inddelinger... 5 2. Indledning... 6 3. Problembeskrivelsen... 7 3.1 Evidensbaseret praksis... 7 3.2 Kritik af Evidensbaseret praksis... 8 3.3 Sygeplejerskens kliniske beslutningstagen... 9 3.4 Barrierer... 10 3.5 Afgrænsning... 12 3.6 Problemformulering... 13 4. Metodologi... 13 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser... 13 4.1.1 Videnskabsteoretisk tilgang og anvendelse... 13 4.1.2 Begrundelse for valg af metode.... 15 4.1.3 Metode til bearbejdning af artikler... 15 4.1.4 Litteratursøgning og begrundelse for valg af kilder... 16 4.1.5 Begrundelse for valg af teori... 20 5. Problembearbejdning... 20 5.1 Analyse og fortolkning af Kari Martinsen... 21 5.2. Analyse og fortolkning af de videnskabelige artikler... 23 5.2.1 Analyse og fortolkning af: Evidence- based practice models for organizational change: overview and practical applications... 23 5.2.2 Analyse og fortolkning af Fostering evidence- based practice to improve nurse and cost outcomes in a community health setting... 25 5.2.3 Analyse og fortolkning af Translating evidence into nursing practice: Oral hygiene for care dependent adults... 26 5.2.4 Analyse og fortolkning af An evidence- based approach to decrease early post- operative urinary retention following urogynecologic surgery... 28 6. Diskussion... 29 6.1 Diskussion af evidensbegrebet... 29 6.1.1 Diskussion af sygeplejerskens ressourcer... 30 6.2 Diskussion af det faglige skøn... 31 6.3 Diskussion af patientperspektivet... 32 6.4 Sammenfatning af diskussion... 33 Side 3 af 54

7. Metodekritik... 34 8. Konklusion... 35 9. Perspektivering... 37 10. Litteraturliste... 39 11. Bilagsfortegnelse... 42 Bilag 1... 43 Bilag 2... 44 Bilag 3... 46 Bilag 4... 47 Bilag 5... 51 Side 4 af 54

1. Individuelle inddelinger Katrine Grønlund Begrundelse for valg af teori s. 19 Diskussion af patientperspektivet s. 30 Diskussion af evidensbegrebet s. 27 Analyse af An evidence- based approach to decrease early post- operative urinary retention following urogynecologic surgery s. 26 Antal tegn: 1536 Antal tegn: 2022 Antal tegn: 2355 Antal tegn: 2180 Tegn I alt: 8093 Line Ellekær Hansen Begrundelse for valg af metode s. 14 Diskussion af faglige skøn s. 29 Sammenfatning af diskussion. 33 Analyse af Fostering evidence- based practice to improve nurse and cost outcomes in a community health setting s. 24 Antal tegn: 1090 Antal tegn: 3058 Antal tegn: 1160 Antal tegn: 2388 Tegn I alt: 7696 Side 5 af 54

2. Indledning Pleje og behandling bygger i stigende grad på evidensbaseret praksis (EBP), hvilket har været anvendt i USA og Canada igennem mange år, men er et nyere begreb i Danmark. Hensigten med at indføre EBP var et ønske om kvalitetsudvikling og kvalitetssikring i det danske sundhedsvæsen. EBP blev først brugt indenfor lægevidenskaben, men er et relativt nyt fænomen indenfor sygeplejen. Med visionen om et mere kvalitetsbevidst sundhedsvæsen opstod ideen bag Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som har til formål at øge kvaliteten af den udførte pleje og behandling. Gennem vores uddannelse er vi både i undervisningen samt i klinisk praksis blevet introduceret til EBP, og det er ligeledes et krav i bekendtgørelsen for professionsbacheloruddannelsen til sygeplejerske at kunne anvende EBP. Dog har vi i vores kliniske praksis oplevet en vis skepsis overfor brugen af forskning i sygeplejefaget. Vi har oplevet, at sygeplejerskerne i højere grad benytter sig af egne eller kollegers erfaringer, når der skal træffes kliniske beslutninger frem for at anvende retningslinjer eller andre evidensbaserede kilder. Vi er af den opfattelse, at såfremt sygeplejerskerne ikke holder sig opdaterede på EBP, opretholdes kravene indenfor DDKM ikke. Konsekvenserne heraf kan være, at patienterne ikke får den bedste og nyeste pleje og behandling, og kvaliteten af plejen forringes. Vi ønsker på baggrund af ovenstående, gennem vores problemformulering, at få indsigt i og viden om, hvilke barrierer der er forbundet med den manglende brug af EBP. Derudfra vil vi gennem vores opgave forsøge at belyse, hvordan man kan implementere evidensbaseret forskning i sygeplejen. Vi vurderer dette som værende relevant for os som sygeplejersker, da det kan bidrage til, at patienterne modtager pleje og behandling af højeste kvalitet. Samtidig bliver EBP et mere udbredt fænomen i fremtidens sundhedsvæsen. Det er dermed relevant at holde fokus på udviklingen indenfor sygeplejefaget, for derved at sikre den bedste og nyeste pleje og behandling til patienterne. Side 6 af 54

3. Problembeskrivelsen 3.1 Evidensbaseret praksis Tanken om et nationalt kvalitetssystem i det danske sundhedsvæsen startede i 1990érne, hvor man blev opmærksom på et stigende antal af utilsigtede hændelser. Dette var begyndelsen til kvalitetsudvikling og kvalitetssikring i det danske sundhedsvæsen, og i 2001 blev det besluttet, at forbedre forholdene for patienterne ved at skabe øget kvalitet på de danske sygehuse. Man etablerede i 2005 IKAS 1, hvis opgave var at planlægge og udvikle DDKM (Rasmussen 2011, s. 30-40). Visionen bag DDKM er blandt andet at skabe løbende kvalitetsudvikling, inddrage og bruge den viden der er opnået via forskning og erfaring i daglig praksis, samt forebygge fejl som koster menneskeliv (IKAS 2012). Dette harmonerer i overensstemmelse med sundhedslovens 2, som omhandler patienternes krav på at modtage behandling af høj kvalitet (Sundhedsloven 2). Ideen bag, at pleje og behandling skulle bygge på viden fra forskning startede i Canada i 1980érne, hvor Sackett 2 integrerede forskning og evidensbegrebet indenfor det medicinske fakultet. Dette dannede grundlag for evidens betydning indenfor medicin, som siden har forplantet sig til sygeplejen (Thing & Egerod 2009, s. 44). Ud fra Sacketts fortolkning forstår vi evidens, som værende resultater opnået gennem videnskabelig forskning (Sackett et al. 1996, s. 71). Ifølge evidenstrekanten, består EBP af: ekstern evidens, klinisk ekspertise og patientpræferencer (Egerod 2007, s. 60). EBP defineres som to sammensatte begreber, hvor evidensbaseret forudsætter videnskabelig fornuft, og praksis omhandler den enkelte fagpersons professionelle intervention. Fremgangsmåden i EBP handler om at finde, vurdere og anvende videnskabeligt godkendt evidens til pleje og behandling indenfor sundhedsvæsnet (Harmer & Collinson 2003, s. 22). EBP anses som det overordnede begreb for evidensbaseret medicin, evidensbaseret forebyggelse og sundhedsfremme og evidensbaseret sygepleje. Anvendelse af videnskabelig viden i form af referenceprogrammer og kliniske vejledninger er en del af den overordnede strategi i EBP (Egerod 2007, s. 58-60). Vi 1 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2 David Lawrence Sackett er uddannet læge og er forgangsmand indenfor evidensbaseret medicin. Side 7 af 54

forstår EBP ud fra DiCensos 3 definition, som forlyder, at forskning ikke kan stå alene, men skal tilpasses den individuelle patient i henhold til situationen (DiCenso 2003). For at sikre at patienterne modtager behandling af højeste kvalitet, antager vi, at det fordrer, at behandlingen tager udgangspunkt i den bedste og nyeste viden indenfor området. Sundhedsvæsnet har et ønske om, at integrere EBP i de beslutninger der træffes i klinisk praksis. Ønsket kommer sig af, at EBP bidrager med den nyeste forskning, hvilket er fundamentalt for at kunne optimere patientresultatet (Profettp- McGrath et al. 2010). Ifølge Profettp- McGrath et al. kan konsekvenserne af undladelse af EBP være, at patienterne ikke får den bedste pleje og behandling men i stedet oplever en forringelse af kvaliteten (2010, s. 37). Overordnet set handler EBP ikke om, at oversætte den viden som kommer fra forskning til praksis, men om at skitsere vejen for en grundlæggende model, som kan anvendes i praksis sammen med klinisk erfaring, den professionelle dømmekraft og patientperspektivet (Thing & Egerod 2009, s. 44). 3.2 Kritik af Evidensbaseret praksis På trods af at EBP kan være med til at udvikle sygeplejen, er det ikke alle, der har en positiv holdning til implementering af EBP i sygeplejen. Thing & Egerod fastslår i deres artikel, at evidens og professionel dømmekraft ikke skal ses som rivaliserende modstandere. Sygeplejersken skal i arbejdet med EBP være i stand til at beherske integrationen af den bedste forskningsviden sammen med klinisk ekspertise og patientværdier for derved at træffe den bedste kliniske beslutning (2009, s. 44). Ifølge Thing & Egerod er udfordringen i EBP, at implementering af evidens indenfor klinisk sygepleje, lægger op til ekspertorienteret sygepleje. Dette kan resultere i, at udviklingen distancerer sygeplejersken fra patienten, og flytter fokus væk fra dialog og omsorg. Thing og Egerod mener, at den professionelles dømmekraft trues i takt med at sygeplejen udvikles. De beskriver, at alt forskning i sundhedsvæsnet ikke er behandlingsorienteret, hvilket kan være en medgørende faktor til, at EBP er vanskelig for sygeplejerskerne at integrere. Denne forandring indenfor sygeplejeprofessionen, kan 3 Alba DiCenso, Professor i School of Nursing ved McMaster University, Canada Side 8 af 54

karakteriseres som en kulturel forandring fra en tro og føle kultur til en videns- og dokumentationskultur (2009, s. 44-5). Såfremt den foreliggende evidensbaserede forskning integreres i den kliniske sygeplejerskes beslutningstagen, vil det, ifølge Coté et al. have en vigtig betydning for kvaliteten af den pleje og behandling, der tilbydes patienterne (2012, s. 2290-1). Sygeplejeteoretikeren Kari Martinsen (KM) er skeptisk overfor implementering af EBP i sygeplejen. Hun mener, at man i større grad skal inkludere kundskab relateret til erfaring og sit faglige skøn frem for de nedskrevne interventioner. Generelt mener hun, at det er kritisabelt at inkludere nyskabende forskningsmetoder i databaser, som vurderer og præsenterer forskning ud fra begrænsede kriterier. Med udgangspunkt i KM s synspunkt kan det udledes, at sygeplejekundskaben må baseres på sanselig observation, opmærksomhed samt erfaring. Intervention med efterfølgende refleksion er afgørende for opnåelse af ny viden og indsigt i både sygeplejehåndværket og skønnet (Martinsen & Boge 2004, s. 64-5). 3.3 Sygeplejerskens kliniske beslutningstagen I sygeplejen er der meget indforstået viden indlejret i handlemåderne, og når sygeplejersken har opnået en vis erfaring i faget foregår mange handlinger pr. automatik. De beslutninger sygeplejersken træffer i sin dagligdag, i relation til patienten, sker primært ud fra den erfaring, som er opnået gennem praksis (Svanholm 2011, s. 27). Sygeplejersken har i kraft af sin autorisation et ansvar overfor patienten og patientens sikkerhed. Dette udmøntes i, at sygeplejersken skal tage ansvar for sygeplejen, for udførelsen samt for kvaliteten af den pleje som patienten modtager (Ravn 2003, s. 49). Ifølge Nielsen & Pedersen inddrager sygeplejerskerne ikke forskning i deres kliniske beslutninger, men træffer i stedet deres beslutninger på baggrund af personlige erfaringer, læger, kollegaer, tekstbøger og kundskaber fra grunduddannelsen (2008, s. 50). Endvidere har Egerod & Hansen i en undersøgelse vist, at det er sygeplejerskens personlige erfaringer, der trækkes mest på i den kliniske beslutningstagen (2005, s. 469). Sygeplejeteoretiker Kari Martinsen kalder dette for det faglige skøn, hvilket opnås gennem naturlig sansning, og ved at stille sig åben overfor de sanselige indtryk. Det er Side 9 af 54

igennem skønnet, at sygeplejersken får sin erfaring, som hun anvender i sit tydningsarbejde overfor patienten (Martinsen, 2006 s. 151-2). Hvis sygeplejerskerne foretager litteratursøgning, viser det sig, at de generelt ikke søger efter viden, der bygger på den bedste evidens, men i stedet søger efter andres erfaringer indenfor området (O leary & Ni Mhaolru naigh, 2012 s. 383). Ydermere viser Egerod & Hansens undersøgelse, at videnskabelige artikler på engelsk er den mindst anvendte kilde blandt danske sygeplejersker, til at opnå ny viden ud fra. Der er stor forskel på opfattelsen af EBP blandt ledere og almene sygeplejersker. De ledende sygeplejersker er mere fortrolige med EBP, men begge parter er enige om vigtigheden af EBP i sygeplejen. Dog er det kun 63 % af de adspurgte sygeplejersker, der mener at evidensbaserede retningslinjer anvendes, når der træffes kliniske beslutninger (2005, s. 468). Thompson & Kagans undersøgelse af sygeplejerskers behandling af patienter med feber, peger ligeledes på, at sygeplejerskerne ikke handler ud fra de nyeste anbefalinger. Derimod ses det, at sygeplejerskerne forsøger sig frem, og gør hvad der plejer at virke overfor patienterne (2011. s. 336). I sygeplejen figurerer begrebet tavs viden, som ifølge sygeplejeteoretiker Patricia Benner (Benner) udvikles på baggrund af sygeplejerskens erfaring. Tavs viden er indlejret i sygeplejen, og bidrager til, at sygeplejersken kan handle hurtigt og intuitivt i akutte situationer. Dog kan tavs viden gøre, at sygeplejerskerne glemmer begrundelsen for deres handlinger. Benner påpeger, at pga. begrebet tavs viden kan sygeplejerskerne blive uopmærksomme på betydningen af deres interventioner i forhold til patientens helbredelsesproces, da handlinger ofte bliver rutinepræget (Svanholm 2011, s. 34-5). Benner peger på et dilemma indenfor sygeplejen, hvor den indbyggede ekspertviden gør, at sygeplejersken har vanskeligt ved at italesætte og begrunde sine handlinger. Dette kan være med til at tilføre faget en vis sårbarhed, og det kan være vanskeligt at arbejde målrettet med udvikling og forbedring indenfor sygeplejen (ibid. s. 34). 3.4 Barrierer For at være med til ændre praksis ud fra evidensbaseret forskning kræver det, at sygeplejerskerne kan fremskaffe den nyeste og bedste viden indenfor området (Nielsen Side 10 af 54

& Pedersen 2008, s. 52-3). Der er flere ting, som ligger til grund for, at sygeplejersker ikke gør brug af den nyeste forskning. En af grundene er, at mængden af forskning virker for overvældende. Samtidig har sygeplejerskerne ikke de rette kompetencer til, at kunne forholde sig kritisk til kvaliteten af forskning. Ifølge Nielsen & Pedersens undersøgelse viser det sig, at sygeplejerskerne ikke har det fornødne kendskab til de relevante databaser, hvor tilgængelig forskningslitteraturen foreligger (ibid. s. 50). McKillop, Crisp & Walsh påpeger ligeledes, at manglende ressourcer som tid, økonomi og kundskab er de væsentligste grunde til, at EBP er vanskelig at implementere. En anden stor hindring for sygeplejerskerne er, at de mangler en guideline, som kan hjælpe dem med, at integrere EBP i praksis. (2012, s. 167-8). At kunne integrere resultater fra forskning i klinisk praksis er en vigtig forudsætning for, at kunne foretage en kvalificeret vurdering samt træffe relevante beslutninger (Nielsen & Pedersen 2008, s. 52). Sygeplejersken skal være med til at give faget indhold, så der kan ydes den bedst mulige sygepleje. Dette dækker over at besidde en faglig kunnen for derved, at kunne udvikle faget gennem forskning, og opnå en bredere faglig viden indenfor faget. Det er den enkelte sygeplejerskes forpligtelse, at stå til ansvar for sine kliniske beslutninger og begrunde sine handlinger (Ravn 2003, s. 50-1). Et pilotstudie og en gennemgang af 33 udenlandske studier viser, at kliniske sygeplejersker mener, at manglende tid er en væsentlig faktor for den manglende anvendelse af forskning i klinisk praksis. Sygeplejerskerne har ikke den fornødne tid i løbet af deres arbejdsdag til at søge efter forskningslitteratur. Ydermere mangler de tid til at implementere de nye tiltag i afdelingerne (Nielsen & Pedersen 2008, s. 50-4). Nyland & Kirketerp peger på, at skepsis overfor nye tiltag kan bidrage til at gøre implementeringsfasen svær. En af holdningerne til EBP er, at den enkelte sygeplejerske i nogen grad fratages sin personlige handlefrihed, og i stedet underlagt faste handlerammer. Sygeplejerskerne kan føle, at EBP bliver styrende for deres handlemuligheder (2007). Side 11 af 54

3.5 Afgrænsning I problembeskrivelsen fremgår det, ud fra forskning samt vores egne erfaringer, at evidens kun i mindre grad inddrages i sygeplejerskens kliniske beslutningstagen. Dette sker på trods af, at det er et krav ifølge sundhedsloven og DDKM, at patienterne modtager behandling af højeste kvalitet. EBP lægger op til inddragelse af den nyeste viden indenfor området, og må derfor inddrages i sygeplejerskens kliniske beslutningstagen. EBP er en stuktur, der skal medtænkes i den kliniske beslutningstagen, for at sikre at patienterne får behandling af højeste kvalitet. Sygeplejerskerne træffer i højere grad beslutninger ud fra egne eller kollegaers erfaringer, og den manglende brug af EBP kan give konsekvenser for sygeplejefaget. Inddrages EBP ikke i sygeplejen hæmmes udviklingen af faget, hvilket kan resultere i, at patienterne ikke modtager den nyeste og bedste pleje og behandling. I forbindelse med implementering af EBP i sygeplejen, er der lavet undersøgelser, der viser, at der er mange barrierer forbundet med brugen af EBP. Praksissygeplejersker har ikke de fornødne kompetencer til at søge og udvælge forskningslitteratur, og samtidig er manglen på tid og ressourcer et afgørende aspekt i forhold til den manglende implementering. Disse barrierer kan være medvirkende til, at resultater opnået gennem forskning ikke inddrages i den kliniske hverdag. En anden årsag til, at implementeringsprocessen er vanskelig, er at de kritiske holdninger til EBP, kan have påvirket implementeringen i en negativ retning. Kritikere mener, at den positivistiske tilgang til sygeplejen bevirker, at de humanistiske aspekter i sygeplejen går tabt. Dog mener vi, at evidens og professionel dømmekraft godt kan forenes, for derved at yde den mest optimale sygepleje. Vi finder det derfor relevant at undersøge, hvordan man kan implementere EBP i sygeplejen, da dette har været forsøgt gennem længere tid, men stadigvæk ikke er lykkes til fulde (McKillop, Crisp & Walsh 2012, s. 159). Formålet med opgaven er at undersøge og opnå forståelse for, hvordan man kan integrere EBP i sygeplejerskernes kliniske beslutningstagen, og samtidig inddrage patientperspektivet. Kritikken af EBP går netop på, at patientpræferencerne og det individuelle perspektiv går tabt, og for at bevare den patientcentrerede sygepleje, vil vi inddrage sygeplejeteoretikeren Kari Martinsen. Side 12 af 54

Der er igennem de senere år, blevet udviklet modeller til implementering af EBP, og vi vil i vores opgave undersøge, hvordan disse kan bidrage til implementering af EBP. Dette vil vi belyse i form af vores forståelse af sygeplejen set ud fra Kari Martinsens perspektiv og derved sørge for, at patienterne er i fokus. Denne indsigt er relevant for os som kommende sygeplejersker, da vi derved kan bidrage til at implementere og fremme brugen af EBP i den kliniske beslutningstagen og dermed forbedre plejen og behandlingen til patienterne. 3.6 Problemformulering Vi vil undersøge og udvælge modeller, som er udarbejdet med henblik på at fremme implementeringen af evidensbaseret praksis. Herefter vil vi se på, om disse modeller lægger op til at evidensbaseret praksis inddrages i sygeplejerskens kliniske beslutningstagen, samtidig med at det individuelle patientperspektiv bevares. 4. Metodologi I det nedenstående afsnit fremlægges vores videnskabsteoretiske tilgang, videnskabsteoretiske metode samt vores analysemetode, som vi har valgt at anvende til besvarelse af problemformuleringen. Endvidere gennemgås litteratursøgningen og begrundelse for valg af kilder. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Til at belyse problemformuleringen vil vi anvende en hermeneutisk tilgang, hvilket beskrives i det følgende afsnit. 4.1.1 Videnskabsteoretisk tilgang og anvendelse Hermeneutikken kan karakteriseres som en måde, at fortolke tekster på, og igennem analyse få tekstens mening frem. Dog er genstandsfeltet i dag større, og indbefatter også forståelse af personer og handlinger (Birkler 2010, s.95). I den nyere hermeneutik spiller Hans- George Gadamer 4 (Gadamer) en central rolle, hvor forståelse er en betingelse for opnåelse af ny viden. Inden opgavens start havde vi en forforståelse, som er opnået på baggrund af vores oplevelser i praksis samt teoretisk undervisning. I 4 Hans- Georg Gadamer, 1900 2002, tysk filosof. Side 13 af 54

forforståelsen ligger vores fordomme, som er de forventninger og meninger, som er indlejret i os som menneske, og som angiver, hvordan vi ser på verden. Alle disse fordomme er tilsammen med til at danne den horisont, hvorfra vi anskuer verden (Ibid. s. 96-7). Denne forforståelse sættes på spil igennem bearbejdelsen af problembeskrivelsen, hvor vi har erhvervet os en forståelse. I vores problemformulering sætter vi virkelig vores forforståelse på spil, og stiller os åbne og modtagne an overfor opnåelse af ny viden. Vi vil anvende vores forståelse til at foretage en litteratursøgning, og det fundne empiri vil vi analysere og fortolke, hvortil hermeneutikken anvendes. For at gøre vores litteratursøgning stringent arbejder vi ud fra PICO modellen, hvor vi udformer to fokuserede spørgsmål, som skal hjælpe til besvarelsen af vores problemformulering. Vi foretager litteratursøgning på baggrund af det første fokuserede spørgsmål, og efter gennemlæsning af materialet opnås et større indblik i, hvilke modeller der findes til implementering af EBP, samt hvordan de kan anvendes. Det der nu forstås, forstås på baggrund af den nye viden som er opnået gennem litteraturen fra litteratursøgningen. Det vil sige, at forståelsen er opnået, hvor delforståelsen og helhedsforståelsen overlapper hinanden, hvorved der skabes en ny og fælles forståelse. Ud fra Gadamer skal forståelse ses som den proces, der bidrager til, at horisonter mødes, og der opstår horisontsammensmeltning, hvorved der dannes en ny og fælles forståelse (ibid. s. 98). Vi vil i kraft af vores nye helhedsforståelse sætte vores forforståelse på spil igen, og ud fra vores andet fokuserede spørgsmål undersøge, hvordan udvalgte modeller har været anvendt i praksis til implementering af EBP, og hvilke resultater der er opnået heraf. I kraft af at forforståelsen sættes på prøve og skal be eller afkræftes, påvirkes helhedsforståelsen, som vil bidrage til, at der dannes en ny delforståelse, der så igen vil påvirke helhedsforståelsen. Der sker således en cirkulær proces mellem delforståelsen og helhedsforståelsen, som kan forklares ud fra den hermeneutiske cirkel (ibid. s. 98-102). Horisontsammensmeltning fordrer, at fortolkeren stiller sig åbent og modtagende an, og det er derfor vigtigt, at vi er bevidste om, hvilken rolle vores forforståelse spiller i Side 14 af 54

forhold til fænomenet. Vi skal være villige til at udfordre og udvikle vores forforståelse, for derved at opnå en ny helhedsforståelse. Til fortolkning og analyse benyttes hermeneutikken igen, og dermed veksles der imellem at forstå betydningen af opgavens dele og helheder. I diskussionen vil vi ligeledes anvende den hermeneutiske tilgang, da vi vil diskutere den valgte empiri og teori med det formål at opnå en horisontsammensmeltning, hvilket vil danne grundlag for vores konklusion (ibid. s. 98-102). 4.1.2 Begrundelse for valg af metode. Vi har valgt at bygge vores opgave på et litteraturstudie, da vi ønsker at undersøge, hvilken viden der findes indenfor området både herhjemme og i udlandet. På baggrund af vores litteratursøgning til problembeskrivelsen, har vi erfaret, at man i lande som USA og Canada er længere fremme med implementering af EBP i sygeplejen. Dette skyldes, at man her har arbejdet mere effektivt med emnet gennem de sidste 10 år. Grundet opgavens omfang har vi ikke haft den fornødne tid eller ressourcer til at kunne undersøge implementeringsstrategier på egen hånd, og har derfor gjort brug af erfaringer fra udlandet. Derfor vurderer vi, at et litteraturstudie i højere grad fører til valide data. Dog er vi opmærksomme på, at resultaterne fra de udenlandske undersøgelser ikke direkte kan overføres til Danmark grundet de kulturelle forskelle. Derfor vælger vi at inddrage en anerkendt sygeplejeteoretiker indenfor dansk sygepleje. Ydermere har vi via litteratursøgningen forsøgt at undersøge, hvad der findes af eksisterende forskning om implementeringsmodeller indenfor sygeplejen og EBP. 4.1.3 Metode til bearbejdning af artikler Til analyse af vores fundne artikler vil vi lade os styre af Leif Becker Jensens tekstanalyse, hvor der er to primære formål med tekstanalysen. Det første formål er, at opnå en erkendelse af teksten, for dernæst at kunne argumentere for denne erkendelse. Formålet med at bruge denne form for tekstanalyse er, at vi arbejder med teksten ud fra de eksplicitte formål, som bestemmes på baggrund af vores problemformulering. Hermed kan vi finde de elementer, som er væsentlige for vores problemformulering, og se dem specifikt i forhold til vores opgave. Fortolkningen foregår med udgangspunkt i Side 15 af 54

den hermeneutiske cirkel, hvor de enkelte dele analyseres ud fra tekstens helhed (Jensen 2011, s. 26). Leif Becker Jensen refererer til en analysespiral, som indeholder 7 overordnede punkter. Dog påpeger han, at metoden ikke skal følges kronologisk, men bruges til, at komme dybere ned i teksten for at opnå en større forståelse (ibid. s. 31). Det første trin er gennemlæsning af teksten for at forstå helheden. I trin 2 klargøres vores formål med analysen og der udarbejdes spørgsmål ud fra vores problemformulering, som er med til at bestemme det videre arbejde med vores empiri. Vi har udarbejdet følgende analysespørgsmål: Hvilke modeller findes der? Hvad går modellerne ud på? Kan disse bruges til implementering og hvordan? Har disse været anvendt i praksis? Hvilken indvirkning har disse haft i forhold til implementering og i praksis? Det tredje trin er at finde indfaldsvinklen for analysen, hvor vi klarlægger hvilket fokus, vi ønsker at belyse artiklerne ud fra. På fjerde trin klarlægges den metodiske tilgang til analysen, hvor vi anvender indholdsanalyse, og derved fokuserer på tekstens tema i analysen. Under det femte punkt klarlægges, hvilke konkrete iagttagelser vi ønsker at belyse i teksten. Vi tager udgangspunkt i modellerne i artiklerne, samtidig med at vi gør brug af de resultater som er opnået, for at vurdere om modellerne er brugbare. Trin seks er fortolkning af teksten i forhold til vores problemformulering. På syvende og sidste trin vurderes teksten som helhed ud fra de videnskabelige vurderingsredskaber (ibid. s. 31-50) (Bilag 4 og 5). 4.1.4 Litteratursøgning og begrundelse for valg af kilder For at finde empiri til videre analyse af vores problemstilling vælger vi, ud fra PICO- modellen at lave en systematiseret litteratursøgning. Vi har valgt at inddrage PICO- modellen, da denne medvirker til en struktureret søgestrategi. En søgestrategi forudsætter en afgrænsning af det specifikke område, som ønskes undersøgt. Dette sker på baggrund af et fokuseret spørgsmål, som tager afsæt i problemformuleringen, og som Side 16 af 54

danner grundlag for den videre udarbejdelse af søgestrategien. PICO- modellen indeholder; Patient/problem, Intervention, Comparative og Outcome. Til at besvare vores problemformulering, er vi interesserede i, at undersøge hvilke modeller der findes, og hvordan disse kan bidrage til implementeringen af EBP. Samtidig ønsker vi at undersøge, om disse modeller har en indvirkning på brugen af EBP i sygeplejerskernes kliniske beslutningstagen. Vi har derfor valgt to fokuserede spørgsmål, og dertil kommer to søgestrategier, med forskellige søgetermer. Det første fokuserede spørgsmål Hvilke modeller findes der, og hvordan kan disse hjælpe til implementering af EBP, skal afdække området og give et indblik i, hvilke modeller der findes, samt hvordan disse kan bidrage til implementeringen af EBP i sygeplejen. Vores søgninger er foretaget i PubMed, CINALH og The Cochrane Collaboration. Figur 1. Skema over det fokuserede spørgsmål 1 Patient/problem Intervention Comparative Outcome Manglende modeller rettet imod implementeringen af EBP indenfor sygeplejen Hvilke modeller findes der til implementering af EBP indenfor sygeplejen? Ud fra det fokuserede spørgsmål, er vi kommet frem til følgende søgetermer: Modeller, sygepleje, forandring, implementering, evidensbaseret praksis og organisering. Vi har valgt at foretage vores søgning i Pubmed, som er en stor sundhedsfaglig database med fokus på sygepleje, biomedicin m.m. Søgningen er foretaget ved at kombinere boolske søgeoperatorer med fritekstsøgning og Meshtermer, for at gøre søgningen så bred som muligt, og derved ikke udelukke noget. AND benyttes for at indsnævre søgningen til at indeholde fællesmængden af de valgte søgeord, mens OR bruges til at udvide søgningen til at indeholde enten det ene eller andet søgeord. Da Pubmed er en engelsksproget database, har vi oversat vores søgetermer til engelsk. Vi har søgt på (Nursing OR Nursing [Mesh]) AND ((Organizational AND Change) OR (organizational Side 17 af 54

AND implementation)) AND evidence- based practice. Ud fra denne søgning fik vi 255 resultater, hvor alle er publiceret indenfor de sidste 10 år. Grundet dette valgte vi ikke at sætte limits på mht. årstal (se bilag 1). Af de 255 resultater fandt vi flere relevante artikler, men valgte den videnskabelige forskningsartikel Evidence- based practice models for organizational change: overview and pratical applications, som er skrevet af Marjorie A. Schaffer, Kristin E. Sandau & Lee Diedrick, og publiceret i det anerkendte tidsskrift Journal of Advanced Nursing i 2012. Artiklerne i Journal of Advanced Nursing er alle peer- reviewed, og er vurderet og godkendt af et forskerpanel, hvorfor vi må antage at artiklen er valid. Vi valgte specifikt denne artikel, da den indeholder en gennemgang og evaluering af de 6 mest anvendte modeller til implementering af EBP i sygeplejen. Artiklen kan være med til at give os et indblik i, hvilke modeller der findes og anvendelsen heraf, hvilket kan bidrage til at belyse vores problemformulering. Det andet fokuserede spørgsmål er Har de pågældende modeller haft en indvirkning på implementeringen af EBP i sygeplejerskens kliniske beslutningstagen?. Dette skal afdække, hvordan de udvalgte modeller er anvendt til implementeringen af EBP, samt hvilken effekt brugen af dem har haft. Figur 2. Skema over det fokuserede spørgsmål 2 Patient/problem Intervention Comparative Outcome Manglende inddragelse af EBP i sygeplejen Modeller til implementering af EBP Hvilken indvirkning har disse modeller haft for implementeringen af EBP i sygeplejerskens kliniske beslutningstagen? Ud fra det fokuserede spørgsmål, er vi kommet frem til følgende søgetermer: Evidensbaseret praksis, evidensbaseret sygepleje, sygepleje, kliniske retningslinjer, implementeringsmodeller, sygeplejemodeller og udvikling. Ved søgning i Pubmed søgte vi på Meshtermer, da vi ønskede at finde artikler, som inkluderer disse emner. Vi anvendte boolske søgeoperatorer til at kombinere de valgte Side 18 af 54

søgetermer. Vi søgte på (Evidence- based practice [Mesh] OR Evidence- based nursing [Mesh]) AND Nursing staff, hospital [Mesh] AND Clinical protocols [Mesh] (Bilag 2). Ved denne søgning fik vi 41 resultater, og fandt artiklen Translating evidence into nursing practice: oral hygiene for care dependent adult skrevet af Ee Yuee Chan et al. relevant. Artiklen er publiceret i International Journal of Evidence- Based Healthcare i 2011. Vi finder artiklen valid, da International Journal of Evidence- Based Healthcare er et peer- reviewed tidskrift. Artiklen er anvendelig, da dens formål er, at oversætte den bedste tilgængelige viden til praksis ud fra Iowa modellen. Ydermere valgte vi at søge i CINAHL, som er en international sundhedsfaglig database med fokus på sygepleje, biomedicin m.m. Vi har foretaget vores søgning ved at søge på CINAHL- headings og kombineret disse via boolske søgeoperatorer. Vores søgning ud fra de valgte søgetermer var således: (Nursing education [MH] OR Nursing practice education [MH]) AND Nursing models [MH] AND Evidence- based nursing practice [MH] (Bilag 3). Denne søgning gav 21 resultater, og af brugbare artikler var An evidence- Based approach to decrease early post- operative urinary retention following urogynecologic surgery af Barbara L. Buchko & Leslie E. Robinson. Artiklen er publiceret i det Peer- reviewed tidskrift Urologic Nursing i 2012. Denne artikel kan være med til, at besvare vores problemformulering, da den har til formål at identificere den bedste tilgængelige viden omkring urinretention, og omsætte det til en guideline ud fra the Johns Hopkins model. Artiklen Fostering evidence- based practice to improve nurse and cost outcomes in a community health setting er fundet i CINAHL via kædesøgning ud fra artiklen Evidence- based practice models for organizational change: overview and pratical applications, hvori er der henvist til artiklen. Artiklen er skrevet af Levin et al. og er publiceret i Nursing Administration Quarterly i 2011. Alle artikler i tidsskriftet er peer- reviewed, og vi antager derfor artiklen for valid. Vi finder artiklen brugbar til besvarelse af vores problemformulering, da den bygger på et randomiseret kontrolleret pilotforsøg med implementeringen af EBP ved hjælp af the ARCC model. Undersøgelsen er foretaget blandt hjemmesygeplejersker, men vi finder den fortsat Side 19 af 54

relevant, da den giver et indblik i, hvilken rolle the ARCC model spiller i forhold til implementering af EBP. Ligeledes har vi søgt i The Cochrane Collaboration dog uden resultat. 4.1.5 Begrundelse for valg af teori Kari Martinsen er uddannet sygeplejerske i 1964, og har igennem mange år arbejdet med omsorgstænkning. Hendes omsorgsfilosofi har siden 1970érne præget sygeplejefaget i både Danmark og Norge, og hun spiller stadig en central rolle i måden at tænke sygepleje på. Hun beskæftiger sig med de etiske og filosofiske tanker, hvilket hendes forfatterskab også bærer præg af. KM beskriver sine teorier ud fra et kritisk fænomenologisk perspektiv, og hun stiller sig undrende overfor videnskaben. (Sygeplejeteori 2009). Vi har i vores opgave valgt at inddrage KM s teori om det faglige skøn, samt hendes syn på evidensbegrebet ud fra bogen Samtalen, skønnet og evidensen. Vi vælger at inddrage KM, da hun er en anerkendt sygeplejeteoretiker indenfor dansk sygepleje. Hendes teori spiller en markant rolle i uddannelsen til sygeplejerske, og hun har været med til at forme den danske sygeplejepraksis i årtier. KM er en af de markante kritikere af EBP, og hendes kritik går blandt andet på, at det faglige skøn og patientperspektivet mistes. Vi mener, at hendes holdning muligvis kan have givet den danske sygepleje forbehold i brugen af EBP. KM s teori inddrages med henblik på, at undersøge hendes fortolkning af evidensbegrebet, samt hvilken rolle det faglige skøn og patientperspektivet spiller. Vi vil undersøge om disse stemmer overens med implementeringsmodellernes synspunkt. Vi vil i vores diskussion inddrage KM s omsorgsteori, for at undersøge, om der er plads til det faglige skøn og patientperspektivet i EBP. 5. Problembearbejdning I det kommende afsnit vil vi starte med en analyse af Kari Martinsens syn på det faglige skøn og evidensbegrebet. Derefter analyseres de 4 artikler, fundet ud fra vores litteratursøgning, med udgangspunkt i analysespørgsmål formuleret ud fra Leif Becker Jensens analysespiral. Side 20 af 54

5.1 Analyse og fortolkning af Kari Martinsen KM påstår, at den evidensbaserede forskning har magten i sundhedsvæsnet i form af manualer og standardiserede skemaer, som skal gøre pleje og behandling mere effektiv. Ligeledes hævder hun, at der i sådan en tankegang ikke er plads til skønnet og fortællingerne. Vi tolker, at KM mener, at i EBP kan sygeplejerskerne ikke længere gøre brug af deres erfaringer eller inddrage patienternes perspektiv, når de træffer beslutninger i praksis (Martinsen 2006, s. 102). Ifølge KM skal sygeplejersken skønne, hvad der er vigtigt at inddrage i den individuelle situation. For at give plads til det faglige skøn, mener KM, at det er vigtigt at holde sig undrende og spørgende åben overfor metoden. Dette skal ifølge KM danne grundlag for, at kunne føre en rationel argumentation for sit faglige skøn samt individualisere sin sygepleje. I sin sygepleje til patienten, må sygeplejersken derfor både indordne sig under den nye viden, og samtidig distancere sig gennem samtalen for at give plads til skønnet. KM fastholder, at hvis man blindt lader sig styre af videnskaben, gives der ikke plads til det individuelle faglige skøn. Vi tolker, at KM s syn på EBP er, at det i praksis vil stå i stedet for det faglige skøn, og sygeplejerskens egen refleksion over sine handlinger og sit syn på patienten mistes. Ydermere forstår vi, at en standard ikke kan stå alene, og der skal afsættes tid og rum til det individuelle faglige skøn (ibid. s. 95). KM mener at, sygeplejersken skal være i stand til at skelne mellem den evidensbaserede objektive standardviden og sin egen og patienternes virkelighed, hvor der lægges vægt på det sanselige mellem evidensbaseret viden og klinisk erfaring (ibid. s. 96-7). Hendes holdning er, at politik og økonomi spiller en afgørende rolle i sundhedsvæsnet, og alt skal være målbart og tillægges en værdi. KM mener, at dette har medvirket til, at evidensbaseret forskning er kommet i forgrunden for alt andet. Ud fra KM s synspunkt, er det svært at forestille sig, hvordan man umiddelbart kan inddrage forskning i sygeplejen. Hun påpeger, at man ikke kan få travle praktikere, der ikke har den fornødne tid til at læse eller sætte sig ind i forskningslitteratur, til hurtigt at anskaffe sig viden ud fra nyeste og bedste evidens, og derudfra implementere det i praksis. Side 21 af 54

Vi tolker, at KM anerkender vigtigheden af forskningsresultaterne, men den største opgave bliver, at integrere det i sygeplejerskernes dagligdag. Det er derfor vigtigt, at der bliver sat tid og ressourcer af til dette (ibid. s. 93). Dog finder KM det problematisk, at man viser forskning så stor anerkendelse, at man glemmer klinisk erfaring. Man glemmer at fokusere på det spørgsmål, man ønsker svar på frem for blot at sætte evidens øverst. Ud fra dette tolker vi, at KM s skepsis går på, at de menneskelige værdier og kvaliteten i sygeplejen mistes (ibid. s. 94). I samfundet anses evidens for, at være normen indenfor den positivistiske videnskab, hvilket KM mener, kan være problematisk når det ses i et humanistisk perspektiv. Hun mener, at det kan have negative konsekvenser for klinisk praksis, da omdrejningspunktet her er relationen til hinanden (ibid. s. 92). KM påstår, at man indenfor forskning går for hurtigt og ureflekteret frem. Hun fremhæver, at man gennem tal og statistikker ikke kan undersøge, hvordan mennesket erfarer sit liv. Forskellen mellem forskningens standardviden samt patienternes og sygeplejerskernes virkelighed er stor, og KM frygter, at man risikerer, at noget går tabt i forsøget på at integrere disse. KM mener, at forskning får praksissygeplejerskerne til udelukkende, at fokusere på evidens. Af dette tolkes, at KM frygter, at sygeplejerskerne vægter evidensen højere end deres egne erfaringer og vurderinger. Dette vil føre til, at sygeplejersken kun ser patienten i forhold til de opstillede standarder, og derved glemmer det individuelle patientperspektiv (ibid. s. 97). KM mener, at når evidens knyttes til erfaring, bliver det et langt bredere begreb, end hvad man umiddelbart kan standardisere. Dermed må man forholde sig kritisk, til det man bruger evidensen til. Endvidere fastholder KM, at praksis må forholde sig undrende til evidens og ikke stille sig tilfreds med blot ét endegyldigt resultat, men derimod udforske nye sider. Des flere aspekter der erfares, des mere erkendelse er opnået af evidensen. Ud fra dette tolker vi, at den enkelte sygeplejerske skal reflektere over brugen af standarder i plejen, og ikke lade sig styre af specifikke svar i plejen. Det er afgørende, at den individuelle sygeplejerske skal kunne se formålet med brugen af evidens i sin praksis for at kunne forholde sig kritisk til den (ibid. s. 57). Side 22 af 54

Endvidere finder KM det problematisk, at forskning tager udgangspunkt i tal og statistik, og dermed viser gennemsnitsmennesket. Det individuelle aspekt glemmes, og fokuset på patienten forsvinder (ibid. s. 98). KM vurderer, at forskningen har brug for skønnet, for at give svar på det videnskaben ikke kan. Ifølge KM lever vi i en tid, hvor videnskab og teknologi ses som problemløsende instanser, hvor man har gjort sig uafhængig af skønnet (ibid. s. 104). 5.2. Analyse og fortolkning af de videnskabelige artikler For at gøre analysen overskuelig, har vi valgt at analysere de valgte artikler enkeltvis med vores analysespørgsmål. Den første artikel, som analyseres er Evidence- based paractice models for organizational change: overview and practical applications, for derved at give et overblik over, hvilke modeller der findes. Dernæst analyseres de tre andre artikler, for at se på brugen af de udvalgte modeller i praksis. 5.2.1 Analyse og fortolkning af: Evidence- based practice models for organizational change: overview and practical applications Marjorie A. Schaffer, Kristin E. Sandau & Lee Diedrick udgav i 2012 artiklen Evidence- based practice models for organizational change: overview and practical applications. Formålet med artiklen er at give et overblik over, hvilke modeller der kan anvendes til implementering af EBP i sygeplejen. Forfatterne har udvalgt seks modeller, som anses for at være de mest omtalte i litteraturen. Hensigten med artiklen er, at den skal være en hjælp i praksis til at beslutte, hvilken model der er mest anvendelig til implementering af EBP (Schaffer, Sandau & Diedrick 2012, s. 2). Artiklen bygger på en præsentation af selve evidensbegrebet, samt en redegørelse for hvorfor anvendelsen af modeller til implementering er en fordel. Forfatterne påpeger, at brugen af implementeringsmodeller kan være med til, at hindre de komplekse udfordringer der er forbundet med oversættelsen af evidens til praksis. Modellerne kan understøtte en organiseret tilgang til implementering af EBP, og forbedre udnyttelsen af tid og ressourcer (ibid. s. 3). De seks udvalgte modeller er; 1. The ACE Star Model of Knowledge Transformation, 2. Advancing Research and Clinical Practice Through Close Collaboration (ARCC), 3. The Side 23 af 54

Iowa Model, 4. The Johns Hopkins Nursing Evidence- Based Practice Model, 5. PARISH Framework, 6. The Stetler Model (ibid. s. 4). Ud af de seks modeller har vi valgt at fokusere på the ARCC model, the Iowa model og the Johns Hopkins model. Disse tre modeller har vi udvalgt, da det gennem vores litteratursøgning har været muligt, at finde litteratur der afdækker modellernes brug i praksis, og derved bidrager til besvarelse af vores problemformulering. Den første model er The ARCC model, der fokuserer på at guide til implementering af EBP samt fremme bæredygtigheden indenfor sundhedsvæsnet. Dette gøres gennem fem trin, hvor afdelingens organisationskultur og parathed ift. implementering vurderes først. Andet trin fordrer, at styrker og barrierer overfor selve processen omkring EBP og implementeringen heraf klarlægges. I tredje trin udvælges mentorer, som har til opgave at sikre udviklingen af EBP. I det fjerde trin forsøges implementeringen på den pågældende afdeling, med de udvalgte mentorer som tovholdere. I femte og sidste trin evalueres resultaterne (ibid. s. 4). Visionen bag modellen er, at sammenholde de bedste resultater fra forskning med klinisk erfaring og patientpræferencer, for derved at opnå den bedste kliniske beslutning. Endvidere skal modellen medvirke til, at nedbryde barrierer og bidrage til en organisationskultur, som støtter op om EBP (ibid. s. 6). Den anden udvalgte model er The Iowa Model, hvis formål er at guide sygeplejersker i at inddrage EBP i deres kliniske beslutningstagen, for derved at fremme kvaliteten af den pleje patienterne modtager. Modellen opfordrer sygeplejerskerne til at identificere og klarlægge problemets omfang, hvorefter det er op til ledelsen at afgøre, om man vil forsøge at løse problemet. Bliver problemet anerkendt som værende relevant, nedsættes et team som har til opgave at søge og kritisk udvælge tilgængelig forskningslitteratur. Teamet skal vurdere om den fundne litteratur er tilstrækkelig og valid, og derudfra sammensætte forslag til ændringer. Modellen ligger op til, at man ved et pilotstudie forsøger at implementere de fundne resultater. Pilotstudiets resultater evalueres, og det vurderes om implementeringen skal fuldføres i praksis (ibid. s. 6-7). Side 24 af 54

Den tredje model er Johns Hopkins modellen, som har til formål at oversætte den bedste evidens indenfor sygeplejen til relevant og brugbar viden i forhold til at træffe kliniske beslutninger i plejen. Modellen er udarbejdet af praksissygeplejersker og ledere fra Johns Hopkins Hospital og Johns Hopkins University School of Nursing (ibid. s. 8). Til at implementere EBP i praksis anvendes PET processen, hvor problemet fra praksis identificeres, og der nedsættes et team, som har til formål at indhente viden til belysning af problemet. Litteraturen vurderes kritisk, og der udformes herudfra anbefalinger. Anbefalingerne oversættes til håndterbare standarder, som kan anvendes til brug i praksis. Teamet laver derudover en plan for, hvordan standarden kan implementeres i praksis, hvilket forsøges med et pilotstudie. Formålet med dette er, at man kan måle og vurdere resultaterne, inden en større implementering sættes i værk. Johns Hopkins Modellen omfatter vurderingsredskaber, som kan vejlede og hjælpe brugeren i forbindelse med anvendelse af modellen (ibid. s. 8). Efter en gennemgang af modellerne vurderer forfatterne, at der ikke er yderligere behov for udvikling af nye modeller, da de eksisterende er brugbare. Fremadrettet bør der i stedet fokuseres på, at tilpasse og afprøve de eksisterende modeller. Det vurderes af forfatterne, at brugen af EBP skal ses i lyset af patientperspektivet og den kliniske erfaring, for at modellen kan gøre nytte (ibid. s. 10). Herudfra tolker vi, at implementeringsmodellerne kan være en hjælp til praksis, da modellerne ses som en stringent og overskuelig måde at integrere EBP. Dog er det vigtigt at være opmærksom på, at modellerne er vejledende, og skal ses i sammenhæng med klinisk erfaring og patientperspektivet. 5.2.2 Analyse og fortolkning af Fostering evidence- based practice to improve nurse and cost outcomes in a community health setting Levin et al. har skrevet artiklen Fostering evidence- based practice to improve nurse and cost outcomes in a community health setting, hvis formål er at evaluere effekten af implementeringen af ARCC model i hjemmesygeplejen, for at mindske omkostningerne samt øge EBP i sygeplejen. EBP opnås, ifølge forfatterne, når den bedste tilgængelige forskning integreres med klinisk ekspertise og patientperspektivet (Levin et al. 2011, s. Side 25 af 54

21). Metoden til undersøgelsen er et randomiseret klinisk pilotforsøg, hvor der udvælges en interventionsgruppe og en kontrolgruppe som følges i 16 uger (ibid. s. 24). Begge grupper modtager samme kvalificerede undervisning omkring EBP, men interventionsgruppen følger the ARCC model i forhold til implementeringen af EBP, og kontrolgruppen varetager derimod selv implementeringen (ibid. s. 24-5). ARCC gruppen får stillet en mentor til rådighed, som de mødes med 2 timer om ugen. Mentoren vejleder og støtter gruppen i at udvælge og fokusere på kliniske problemer fra egen praksis. Herefter udvælges og evalueres relevant forskning med det formål, at udvikle en protokol for at afprøve ændringerne praksis (ibid. s. 29-30). Både før, under og efter implementering af ARCC modellen besvarer begge grupper spørgsmål omhandlende deres holdning til og tro på EBP. Disse spørgsmål bruger forfatterne til at analysere og sammenligne de to gruppers udvikling, og derudfra udlede hvilken rolle the ARCC model spiller i implementeringen (ibid. s. 24). Ud fra undersøgelsen konkluderer forfatterne, at der ses en markant forbedring i troen på EBP hos ARCC gruppen efter de 16 uger. ARCC gruppen og kontrolgruppen var inden forsøgets start på samme niveau i forhold til deres tro på EBP. Endvidere ses det tydeligt efter de 16 uger, at interventionsgruppen var bedre og mere sikker i at implementere og bruge EBP i praksis (ibid. s. 27). Pilotstudiet demonstrerer, at implementeringen af ARCC modellen forbedrer sygeplejerskernes tro på betydningen af EBP. Samtidig øges deres evne til implementering af EBP, ved brugen af ARCC modellen. Forfatterne mener, at disse resultater skyldes brugen af en mentor, som ARCC modellen fordrer (ibid. s. 29). Vi tolker, at brugen af en mentor bidrager til, at nedbryde barrierer forbundet med sygeplejerskernes holdning til EBP. Brugen af en mentor er med til at gøre EBP håndgribeligt, hvilket resulterer i, at troen på EBP og evnen til implementering fremmes. 5.2.3 Analyse og fortolkning af Translating evidence into nursing practice: Oral hygiene for care dependent adults Translating evidence into nursing practice: Oral hygiene for care dependent adults af Chan et al. omhandler, hvordan man ud fra Iowa modellen kan overføre den bedste tilgængelige viden til praksis for at forbedre patienternes mundpleje og sygeplejerskens Side 26 af 54