I begge udviklingsprojekter har deltagerne arbejdet med det positive og brede sundhedsbegreb.

Af Karen Wistoft, ph.d. Børn og unges sundhed fremmes, når de udvikler egne kompetencer. Sundhedspædagogisk forskning viser, at kontrol og ren informationsoverføring blokerer for børn og unges kompetenceudvikling og dermed for deres evne til at handle sig til det liv, de ønsker (Jensen & Simovska, 2006). Det kan skolen være med til at ændre på ved først og fremmeste at tage ansvar for sundhedsundervisningen og den sundhedspædagogiske dialog med eleverne. Mit netop afsluttede ph.d.-projekt handler om værdiafklaring og sundhedsprofessionel kompetenceudvikling (Wistoft, 2007). Det er en undersøgelse af to treårige sundhedspædagogiske udviklingsprojekter, det ene med sundhedsfolk og undervisere på tværs af faggrænser i Grønland, det andet med sundhedsplejersker på skoler i Københavns Kommune. Begge projekter er gennemført i et tæt samarbejde mellem forskere fra Forskningsprogrammet for Miljø- og Sundhedspædagogik ved Danmarks Pædagogiske Universitetsskole og deltagerne de professionelle, der har haft egne sundhedsprojekter og udført selvstændige eksperimenter i deres respektive praksisser. I begge udviklingsprojekter har deltagerne arbejdet med det positive og brede sundhedsbegreb. Det positive tager udgangspunkt i WHO s efterhånden gamle definition på sundhed: Sundhed er en tilstand af fuldstændig fysisk, mental og social velbefindende og ikke blot fravær af sygdom og svaghed (WHO, 1986). Det rummer således både en velvære - og helbredsdimension. Det brede handler om, hvilke faktorer der påvirker sundheden. Det tager udgangspunkt i både livsstil og levevilkår og medtænker således rammerne for elevernes dagligdag og de vilkår, de er underlagt (Jensen, 2006). 1

Karen Wistoft er ph.d. og forsker på DPU, bl.a. i Miljø- og Sundhedspædagogik. Udviklingsprojekterne har givet mange eksempler på mindre undersøgelser af både børns, forældres, læreres og sundhedsplejerskers opfattelser af sundhed, der peger på, at også de relaterer sundhed både til livskvalitet, sygdom, adfærd, livsstil og levevilkår. Så af den grund er det ligeledes vigtigt, at skolen inkluderer et bredt og positivt sundhedsbegreb. En gennemgående konklusion er, at et sundhedsbegreb, der omfatter trivsel og livskvalitet, har gode muligheder for at knytte sig til elevernes egne forestillinger om det gode liv og derved udgøre et godt udgangspunkt for dialoger om sundhedsmæssige forandringer. Til forskel herfra giver et sygdomsorienteret sundhedsbegreb dårligere muligheder for at involvere børnene med henblik på udvikling af kompetencer, der fremmer deres sundhed (Wistoft, 2006b). Erfaringerne fra udviklingsarbejdet i skolesundhedsplejen peger dog på, at det kan være en udfordring at fastholde det positive og brede sundhedsbegreb, når arbejdet bliver meget konkret og fx handler om overvægt, mad og måltider, motion og rygning. Et eksempel på, hvordan det brede og positive sundhedsbegreb blev foldet ud i dialog med børnene kan illustreres med denne case (1): En sundhedsplejerske arbejdede med elevernes sundhedsbegreber i 5. og 6. klasse som optakt til at lade dem til at indgå i et børnesundhedsråd. Hun havde på forhånd en forestilling om, at de opfattede sundhed som noget kedeligt. Det viste sig imidlertid ikke at være tilfældet. Børnene nævnte fx bedre mad i skoleboden, længere frikvarterer, selvtillid, at gå i skole og uddanne sig, og at lærere og forældre interesserer sig for én at man kan tale med dem. Flere foreslog, at man dyrkede motion og gik i foreninger, og i diskussionen med sundhedsplejersken bredes dette tema ud til at omfatte mange forskellige livsstils- og levevilkårsaspekter. Det er godt for kroppen, man får muskler, bliver slank og man får venner. Og så er det med til at give én selvtillid og indhold i tilværelsen, så man holder sig fra gaden og ikke risikerer at ende i drenge- eller pigebander. Tema som motion fik relationer til en lang række forskellige livsstils- og levevilkår. (Roesen et al., 2006, s. 65-74) Medicinsk sundhedsbegreb er dominerende Men med et sådant positivt og bredt udgangspunkt er skolen konstant oppe imod samfundets underliggende risikoideologi, der har fået tag i såvel politikernes som mediernes håndtering af sundhedsspørgsmål, hvilket ikke gør det lettere at skabe forandring inden for det sundhedsmæssige område. Det stiller store krav til alle professionelle inden for sundhedsområdet. Det bliver en del af professionaliteten, at ens egne beslutninger og værdier ikke nødvendigvis deles med de mennesker, man har med at gøre. Man kan forsøge at manipulere sig ud af dette problem, eller man kan arbejde med at forstå hinanden, reflektere over egnes og andres værdisæt og give plads for - og eventuelt støtte til en kompetenceudvikling, der fremmer muligheder for at leve sundt og deltage i sundhedsfremmende og forebyggende aktiviteter. Den sidstnævnte form for sundhedspædagogik kræver, at man kan give slip på ambitioner om kontrol og styring af lære- og udviklingsprocesserne. Det kræver overskud og gode rammer med mulighed for refleksion og erfaringsudveksling. 2

Dilemmaet opstår altså, fordi det medicinske sundhedsbegreb stadig dominerer. Med andre ord bliver risiko- og sygdomsorienteringen også brugt som afsæt for det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde. Man tænker i risiko, effekter, årsager og lineært, fx chips er ikke godt for din forbrænding, derfor skal du ikke spise chips i løbet af dagen. Frem for at bruge sine didaktiske kompetencer, refererer lærere og sundhedsplejersker til konsekvensen ved en bestemt type adfærd, som set med deres øjne er uhensigtsmæssig. Problemet er bare, at eleverne ikke identificerer sig ofte fordi en generel risiko bliver gjort til et problem for alle også selvom man ikke har en risikoadfærd. Det bedste eksempel er smitte med klamydia. Der er stigende forekomst af klamydia og fare for smitte, men hvorvidt denne smittefare vedrører den enkelte unge, afgøres af den unge selv. På baggrund af viden om smitte selvfølgelig. Det kan altså ikke konkluderes, at alle unge er i risiko for smitte. Tag udgangspunkt i elevernes visioner og holdninger Et andet problem er, at man ofte involverer eleverne som et middel til at nå målet sundhed, sådan som sundhed defineres udefra. Det bliver ikke eleverne, der sætter målet, og de er ikke involveret i processen. Og derfor oplever de ikke ejerskab og vil ikke nødvendigvis opleve målet som relevant. Ofte tænker det sundhedsfaglige personale mere på, hvordan de serverer budskabet, så eleverne hører efter. Fx ved at informere om sundhed og kost for at advare eleverne mod fedme. Men det er ikke sikkert, at det giver mening i elevernes univers, hvis de ikke mener, deres adfærd giver vægtproblemer. Derfor er det bedre at interessere sig for, hvad eleverne har af visioner og løsningsmuligheder. Min pointe er her, at skolen mister sit dannelsesmæssige udgangspunkt for sundhedsundervisningen, hvis lærerne indtræder i roller som risiko- og sygdomsformidlere, snarere end at reflektere over elevernes læring og personlige udvikling. Problemet opstår, når man indtager rollen som faglig ekspert med fokus på sundhedsskadelig adfærd og risici og som sådan underviser ud fra en bestemt type viden og bestemte værdier uden at tage afsæt i elevernes viden, holdninger og visioner uden at søge i fællesskab med dem at skabe sundhedsfremmende forandringer. Eleverne er i stand til at iagttage ikke blot vi voksnes opfattelser af sundhed men også forskellige måder at vurdere og opfatte sundhed på. Det er min betegnelse for dannelse (Wistoft, 2007). Sundhed handler om værdier En af betingelserne for at arbejde pædagogisk med forebyggelse og sundhedsfremme er derfor at gå i dialog med elevernes om deres egen og andres opfattelse af sundhed og om deres levede liv. Men det er ofte lettere sagt end gjort, da det ligger dybt i de fleste både lærere og sundhedsplejersker at være problemløsere og formidlere, der rådgiver i relation til risikofaktorer og det, der udefra kan opfattes som en god sundhedsmæssig adfærd. Et skridt på vejen til at udvikle sin sundhedsundervisning og sundhedsfremme, så den sigter mod at skabe forandring, er at afklare egne værdier og egen forståelse af sundhed samt involvere eleverne. Mange af de lærere og sundhedsfolk, der brænder for sundhedspædagogikken er ikke i tvivl om, at denne tilgang kan skabe et bedre grundlag for sundhed blandt børn og unge. Men for mange er det svært at balancere mellem at have et fagligt forspring og samtidig invitere til en ligeværdig dialog med børn, unge og også forældre. For det kræver en accept af, at de ikke nødvendigvis har samme forståelse af sundhed, som én selv. Sundhed er et værdibegreb. Hvordan man end opfatter sundhed, er det et gode, noget positivt, noget man foretrækker frem for det modsatte. Men der er en væsentlig forskel på at være sund og være rask. Mens man til en vis grad kan udtale sig om, hvorvidt folk er syge eller raske, så afhænger spørgsmål om sundhed desuden af personlige og sociale værdier. Hvad et godt liv er for mig selv og for mine omgivelser, og hvordan jeg forholder mig til min livssituation, såvel til muligheder som begrænsninger, eventuelle sygdomme og risici, er aldrig kun medicinske spørgsmål. Det er også samtidig værdispørgsmål (Wistoft, 2007). 3

Udforskende undervisning Man kan bevidst bruge sin sundhedsfaglige viden som afsæt i forhold til at stille pædagogiske spørgsmål og fokusere på elevernes visioner. Og de har rigtig mange gode ideer, når de bliver spurgt. Det er den betydning, som eleverne tillægger sundhed, man kan arbejde sundhedspædagogisk med. Nogle teenagere ser godt ud, men har det forfærdeligt med deres kondition. En dialog om krop kan åbnes med at sige: Jeg kan se, du går op i dit udseende, hvorfor så ikke også gå op i din krop altså i din kondi og i, hvordan du har det indeni? Som lærer og sundhedsplejerske vil man altid forholde sig vurderende til eleverne, men samtidig kan man spørge ind til, hvad eleverne siger til ens vurdering. En sundhedsfremmende dialog er en særlig slags samtale om sundhed, nemlig den, hvis hensigt er ikke at forsvare et synspunkt, men at undersøge ikke at overtale, men at udforske ikke at få ret, men at opdage og afklare indsigter og værdier sammen. synergi ved at samarbejde på tværs af faggrænser. Forståelsen af det tværfaglige samarbejde gælder her både det, der sker løbende efter behov i dagligdagen, og så det tværfaglige samarbejde, der er formaliseret med en på forhånd aftalt struktur og organisering. Disse præmisser understøttes af de ovenfor beskrevne pædagogiske udviklingsprojekter, der har vist, at succesen med sundhedsfremme og forebyggelse i skolen er betinget af en tværfaglig arbejdsform mellem de faggrupper, der er omkring elevernes sundhed. Det være sig tandplejen, den kommunale læge, lærere og pædagoger, sundhedsplejersker og andre sundhedsprofessionelle. Dette skal ses i sammenhæng med, at det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde handler om mere end det enkelte barns helbreds- og sundhedstilstand, idet det også omfatter samspillet mellem børnenes levevilkår, klassens trivsel og skole- og lokalmiljøet. Skolen udgør den væsentligste ramme for samarbejdet mellem faggrupperne, men også tilknyttede institutioner, hjemmene og lokalområdet kan danne rammen om det tværfaglige samarbejde for skolebørnenes sundhed og trivsel. Samarbejdet kan således involvere lærere, kommunallæge, skoleleder, pædagoger, psykologer, praktiserende læger, politi, fritidsorganisationer i lokalområdet, studerende fra lokale uddannelsesinstitutioner, sagsbehandlere m.fl. Tværfaglighed og synergi Præmisserne for et tværfagligt samarbejde i skolen er gensidig respekt, anerkendelse af hinandens værdier, opfattelser af sundhed, viden og faglighed. Tværfaglighed kan dog aldrig være et mål i sig selv, men alene et middel til at opnå Holdninger og værdier skal synliggøres Traditionelle eller utidssvarende forventninger om de forskellige faggruppers kompetencer og opgaver kan være barrierer for samarbejdet på tværs (Wistoft et al., 2005). Der er ofte kamp om børnene! (Wistoft, 2006a)Derudover opstår modsætninger mellem samarbejdspartnere, der kan skyldes forskellige grundholdninger til børn og forventningerne til disses roller. Hvis sådanne modsætninger skal overskrides, må man arbejde på at få synliggjort roller og værdier og en vilje til at stille sig åben og anerkendende i forhold til, at andre faggrupper har andre kerneopgaver og dermed også andre tilgange til sundhedsarbejdet. Det er helt afgørende, at man som professionel er i stand til klart og præcist at kunne formidle, diskutere og eksemplificere det værdigrundlag, som man træffer beslutninger på. Tværfagligt samarbejde i skolen stiller således særlige krav til de implicerede. Nogle af de tværfaglige udfordringer, der kan forklares med traditionelle forestillinger om sundhed, kan illustreres med denne case (2): 4

I en række sammenhænge har en sundhedsplejerske lavet interviews med udvalgte lærere og om deres opfattelser af sundhed samt om, hvilken rolle, de mener skolen skal have i forhold til børns sundhed. Disse interviews har vist sig at være guld værd i forhold til at rejse bredere diskussioner i lærergruppen eller i en større gruppe af forældre, idet sundhedsplejersken derved har bragt sig i rollen som formidler af, hvad andre lærere/forældre tænker om sundhed. Og det har været et spændende udgangspunkt for diskussionen med en bredere kreds. Samtidig afdækkede interviewene holdninger, der bl.a. afslørede en skeptisk holdning til sundhedsarbejdet, hvis det bliver formynderisk: - Hvis fokus på sundhed betyder, at skolen skulle være sådan en sundhedsapostel, og hvis det betyder, at vi går rundt og vifter med gulerødder, så er det ikke det vi vil (lærer) - Skal vi nu også være sundhedspoliti? (lærer) - Jeg har det sådan med politikker, at jeg hader hvis de handler om det, vi ikke må. Forbud skaber en negativ følelse i mig (lærer) (Roesen et al., s. 41-54, 55-64 og 75-85) Og der vil konstant sættes værdier på spil i sundhedsarbejdet i skolen, hvilket denne case (3) illustrerer: En sundhedsplejerske inviterede lærerne på en skole til at indgå i et sundhedsteam, som skulle arbejde for at etablere skolens sundhedspolitik. I starten havde lærerne svært ved at forstå, hvorfor de skulle engageres i arbejdet. Gennembruddet kom, da sundhedsplejersken efter præsentation af et bredt og positivt sundhedsbegreb på et Pædagogisk Råds møde gik aktivt ind i samarbejdet med lærerne om to tværsuger om sundhed. Herigennem fik hun mulighed for at konkretisere, synliggøre og eksemplificere, hvad der gemmer sig bag et bredt og positivt sundhedsbegreb, og hvordan denne tilgang spiller sammen med skolens overordnede værdigrundlag. Endvidere var det af stor betydning, at hun gennem møder og diskussioner med skoleledelsen fik afsat timer til de lærere, der ville indgå i det tværfaglige sundhedsteam. Sundhedsplejersken konkluderer, at det har spillet en stor rolle, at 1. hun var i stand til at trække linjerne mellem skolens overordnede værdier og arbejdet med sundhed, 2. at hun hele tiden fulgte op og lavede lobbyvirksomhed for at uddanne lærerne i det positive og brede sundhedsbegreb og 3. at hun fra starten klart fremlagde, hvad hendes eget ståsted var, og hvilket sundhedsbegreb, skolens sundhedspolitik efter hendes opfattelse skulle bygge på. Disse forhold skabte betingelserne for en dialog på skolen, hvor mange lærerne undervejs tog nyt ejerskab til skolens sundhedsundervisning. (Roesen et al., s. 41-54) Værdiafklaring og sundhedspædagogisk kompetence En af vejene til at udvikle egne sundhedspædagogiske kompetencer kan være at afsøge sine egne værdier både selvstændigt og sammen med sine kolleger også på tværs af faggrænserne. Hvad vil det sige at arbejde med et positivt sundhedsbegreb for mig og os? Hvordan styrker vi børn og unges handlekompetence? Hvordan undlader jeg/vi at servere færdige løsninger? På mange måder kræver det et opgør med den måde, skolen er vant til at håndtere sundhedsundervisningen på. Og det kræver mod at kaste sig ud i nye måder at gøre tingene på, hvor man involvere eleverne, forældrene og det pædagogiske personale. Det er helt centralt, at man arbejder med sin spørgeteknik, evne til at lytte og kvalificere børnenes og de unges egne handlingsforslag. Og at man accepterer, at de definerer andre mål, end dem man selv umiddelbart synes ville være de rigtige. Det er desuden vigtigt, at man spørger til elevernes tidligere forandringssucceser dvs. gode erfaringer med at opnå resultater/mål ved at gør ting anderledes end de plejer, for at fokusere på deres bevidsthed om egen evne til at forandre. Og samtidig er det vigtigt, at man træder i karakter som 5

den lærer/sundhedsplejerske, man er. At lægge de gode råd på hylden betyder ikke, at man ikke skal fortælle, hvad man ser og tænker. Det vigtigste er at være ærlig i forhold til, hvad man vil med børnene og de unge, og hvad man ser og vurderer. Pointen er at stå inde for det, man siger. Budskaber skal være troværdige og det bliver de kun, hvis det, man siger, afspejler egne værdier. Sidst, men ikke mindst er det vigtigt, at hvert barn hvert ungt menneske føler sig unikt og i centrum i den enkelte situation, hvad enten det drejer sig om undervisning, vejledning eller omsorg. Det er altid vigtigt at stikke en finger i jorden ikke overskride elevernes eller forældrenes grænser, men vurdere, hvilke værdier og opfattelser af sundhed de har, og hvordan de selv ser deres forandringsmuligheder. Forudsætningen for et værdireflekteret sundhedsarbejde er altså en afklaring af ens egne værdier og syn på sundhed. Gennem de to udviklingsprojekter har mange betragtet værdiafklaringen som nødvendig for en åben og anerkendende dialog med elevernes om sundhed, og så styrker den i øvrigt deres personlige identitet og faglige bevidsthed! Spørgsmål til refleksion i skolen: Hvordan bliver sundhedsundervisningen i højere grad værdireflekteret? Hvad vil det sige at tage udgangspunkt i elevernes værdier? Hvad er værdifuldt for eleverne? Hvad med vores egne professionelle og individuelle værdier? Hvad er værdifuldt for mig selv? Hvordan anvender vi værdier og værdikonflikter i sundhedsundervisningen? At involvere eleverne er et must. Det implicerer, at man: Selv deltager aktivt! Forbereder undervisningen/samtalerne sammen med børnene Medinddrager børnene i udarbejdelse af mål for egen sundhed Stiller krav til børnene Lytter til deres handlingsforslag Kvalificerer deres udsagn Er konkret og handlingsorienteret Fører åbne sundhedsfremmende dialoger med såvel elever som forældre Skolens sundhedspædagogiske værdigrundlag Værdier angiver, hvordan der inden for skolens rammer kan udvikles sundhedspædagogiske metoder og evalueringsstrategier, som først og fremmest imødekommer elevernes, men også forældrenes værdier og opfattelser af sundhed. Jeg har her vist, hvordan sundhedspædagogik kan anvendes som en beskrivelse af 6

en bestemt tilgang (eller metode) til arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme. Det er en sundhedspædagogisk tilgang, der bygger på deltager- og handleorienterede principper, hvor lærere og sundhedsfolk i dialog med eleverne sikrer, at de involveres og lærer at handle på et kvalificeret grundlag. En sundhedspædagogisk tilgang, der med andre ord stille store krav både til skolens faglighed og til den enkelte lærers/sundhedsprofessionelles evne til at gå i dialog med børnene og de unge uden at miste det sundhedsfaglige perspektiv. En sådan tilgang implicerer at kunne tage elevernes værdier alvorligt og på den baggrund facilitere deres sundhedsfremmende kompetenceudvikling. Et hidtidigt problem og dermed udfordring for mange lærere er at være synlig sparringspartner i det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde på den enkelte skole. For at udvikle sundhedsundervisningen i et dannelsesmæssigt perspektiv indebærer det, at man kan skelne mellem de forskellige værdier, der er på spil og samtidig forholde sig forskellige måder at opfatte værdier på. Det er ikke tilstrækkeligt blot at identificere forskellige værdier i skolearbejdet. Man må også selv lære at forholde sig til forskellige måder at kommunikere værdierne på. Det skal medtænkes ud fra hvilket individuelt eller socialt grundlag, værdierne udspringer. Derfor bliver det at kunne inddrage forskellige grundlæggende antagelser og synspunkter en del af den pædagogiske og didaktiske kompetenceudvikling. Først og fremmest er det en kompetenceudvikling, der indebærer en evne til at give slip i vanlige undervisningsprincipper orienteret mod bestemt sundhedsadfærd; en evne til at kunne forholde sig til egne og andres værdier, opfattelser, normer og vedtagne sandheder. Et sundhedspædagogisk arbejde på et værdiafklaret grundlag indebærer f.eks. 1) at kunne give slip på diagnosticering og prognostisk virksomhed uden om børnene og de unge selv, 2) et længere tidsperspektiv at evaluere ud fra og 3) at lære eleverne at forholde sig til de sundhedsmæssige problemstillinger, de møder, for derigennem at udvikle evner og vilje til at handle, så de kan være med til at forebygge sygdom og fremme deres egen og andres sundhed. Referencer Jensen, B. B. (2006). Sundhedsfremme i et dannelsesmæssigt og pædagogisk perspektiv. In K. Akselsen & B. Koch (Eds.), Sundhed, udvikling og læring. Professionelle persoektiver på børn og unges sundhed (pp. 56-76). Værløse: Billesø & Baltzer Forlagene. Jensen, B. B., & Simovska, V. (2006). Involving students in learning and health promoting processes: Clarifying "why?" "what?" and "how?" Journal of Health Promotion and Education. WHO. (1986). The ottawa charter for health promotion (No. Health promotion, 1, iii-v): World Health Organization. Wistoft, K. (2006a). Kampen om børnene. Sundhedsplejersken, 29(5), 36-40. Wistoft, K. (2006b). Sundhedspædagogiske udfordringer i skolen. Tidsskriftet Sygeplejersken, 106(4), 48-52. Wistoft, K. (2007). Kvalificering til sundhedspædagogisk værdiafklaring. Unpublished PhD, Danmarks Pædagogiske Universitetsskole ved Aarhus Universitet, København. Wistoft, K., Jensen, B. B., & Roesen, J. V. (2005). Værdier på spil? Mellem sundhedsfremme og forebyggelse i skolesundhedsplejen. København: Danmarks Pædagogiske Universitets Forlag. 7