N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad dækker rapporteringspligten?... 2 Hvad er en utilsigtet hændelse?... 4 Rapportering fra patienter og pårørende... 5 Økonomien... 5 Opgavevaretagelsen og tilhørende støtteredskaber... 6 Den lærende organisation - det skal give mening at rapportere... 6 Rapportering og sagsbehandling... 7 Uddannelsesbehov og organisering... 9 Organisering i kommunerne... 10 Utilsigtede hændelser i sektorovergange... 10 Den 19. februar 2010 Jnr 09.00.00 F02 Sagsid 000203422 Ref THU/KVI/MKU thu@kl.dk Dir 3370 Weidekampsgade 10 Postboks 3370 2300 København S Tlf 3370 3370 Fax 3370 3371 www.kl.dk 1/13
Indledning Dette notat indeholder en række informationer om kommunernes rolle og ansvar i forbindelse med udvidelsen af patientsikkerhedsordningen, som betyder at kommunerne fremover forpligtes til at rapportere og drage læring af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. Loven forventes at træde i kraft 1. september 2010, når Sundhedsstyrelsen har færdigudviklet en elektronisk database til rapportering og sagsbehandling af utilsigtede hændelser. En række forhold omkring patientsikkerhedsordningen på det kommunale område er endnu uafklarede, herunder blandt andet hvor mange DUT- midler, kommunerne kan forvente at få tilført til at løfte opgaven. Så snart KL ved mere om disse forhold, vil der blive informeret herom via KL s hjemmeside. Lovgrundlag Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget loven om en udvidet patientsikkerhedsordning (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009). Loven indebærer, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser udvides til udover sygehusene også at gælde for den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren, de sociale institutioner og den præhospitale indsats. Desuden udvides rapporteringsadgangen for patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor. Denne del af loven træder dog først i kraft et år efter den øvrige ikrafttræden. I loven står der: kommunalbestyrelsen modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser ( ) til brug for forbedring af patientsikkerheden og rapportering af oplysninger til Sundhedsstyrelsen ( ). Kommunerne er altså med loven ligesom regionerne ansvarlige for at modtage, registrere og analysere rapporter om utilsigtede hændelser, som forekommer på det kommunale sundhedsområde. Hvem og hvad dækker rapporteringspligten? I loven står der: En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen til regionen. En hændelse, der er forekommet i den kommunale sundhedssektor, jf. afsnit IX, skal dog rapporteres til kommunen. 2
I Sundhedslovens afsnit IX er følgende kommunale sundhedsopgaver beskrevet: Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Kommunal tandpleje Hjemmesygepleje Genoptræning Misbrugsbehandling (alkoholbehandling) Det er altså primært inden for disse områder, at rapporteringspligten gælder. Rapporteringspligten omfatter dog udover de i sundhedsloven beskrevne kommunale områder også al øvrig sundhedsfaglig virksomhed udført af sundhedspersoner efter sundhedsloven. Behandling (sundhedsfaglig virksomhed) defineres i sundhedsloven som: 5. Behandling omfatter efter denne lov undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. En sundhedsperson defineres i sundhedsloven som: 6. Ved sundhedspersoner forstås personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. Der er altså tale om en rapporteringspligt, der omfatter alle, der udfører undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient, uanset om disse er autoriserede eller varetager en uddelegeret opgave. Det vil sige, at loven omfatter indsatser inden for sundhedspleje, tandpleje, hjemmesygepleje, genoptræning, misbrugsbehandling samt al delegeret sundhedsfaglig virksomhed, fx medicinadministration i sociale botilbud. Rapporteringspligten gælder også uanset, hvor hændelsen forekommer, og det er uden betydning for rapporteringspligten, om en utilsigtet hændelse forekommer på et kommunalt plejecenter, i et socialt botilbud, på et misbrugscenter eller i borgerens eget hjem. Det er også uden betydning, om 3
hændelsen forekommer i en privat institution, som kommunen har indgået aftale med, eller i en kommunal enhed. Vejledningen og bekendtgørelse til loven fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Sundhedsstyrelsen forventes at blive sendt i høring i marts 2010. Vejledningen vil blandt andet beskrive en afgrænsning af rapporteringspligten. Det betyder at der i øjeblikket arbejdes på en afgrænsning af de 12 hændelsestyper således at rapporteringspligten begrænses til enkelte hændelsestyper. Så snart KL ved mere om disse forhold, vil der blive informeret herom via KL s hjemmeside. Hvad er en utilsigtet hændelse? Definitionen af en utilsigtet hændelse giver desuden også en rettesnor for, hvad der skal rapporteres. I loven står følgende: 198. Stk. 4. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med en behandling m.v. efter afsnit IV IX, kapitel 52 eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: ikke skyldes patientens sygdom er skadevoldende eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne) WHO-klassifikationen, som Sundhedsstyrelsen har valgt at læne sig op ad, afgrænser desuden hvilke typer af hændelser, der er rapporteringspligtige. Det drejer sig om følgende kategorier: 4
1. Administrative processer 2. Kliniske processer inkl. behandling 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luftarter til medicinsk anvendelse 9. Selvskade, selvmordsforsøg og selvmord 10. Patientuheld 11. Bygninger og infrastruktur 12. Resurser og organisation 13. Øvrige hændelser Ikke alle disse kategorier er relevante alle steder i den kommunale organisation, men alle kategorier i klassifikationen er medtaget for at give mulighed for at rapportere alt, hvad der er relevant i forbindelse med den sundhedsfaglige virksomhed/behandling, der udføres i kommunerne. Klassifikationen er den samme for sekundærsektoren samt praksissektoren og apotekerne. Dermed arbejder alle rapporteringspligtige med den samme klassifikation og terminologi omkring hændelserne. Der pågår i foråret 2010 et arbejde i regi af Sundhedsstyrelsen, hvor hændelseskategorierne og tilhørende underkategorier skal defineres yderligere. KL deltager i dette arbejde, som forventes afsluttet i april 2010. Rapportering fra patienter og pårørende Et år efter den øvrige ikrafttræden af loven udvides rapporteringsadgangen for patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor. Patienter og pårørende kan bidrage med meget viden om de utilsigtede hændelser, der forekommer. Det er dog meget vigtigt, at patienter og pårørende forstår, at rapportering af utilsigtede hændelser ikke er en ny klageadgang i kommunen. Her skal patienter/pårørende opfordres til at bruge allerede eksisterende klageinstanser, der findes på hhv. sundhedsområdet og socialområdet. For at sikre dette, er det derfor vigtigt at informere patienter og pårørende om de forskellige klageadgange, der findes i forbindelse med de ydelser, der leveres, hvilket både er et kommunalt/regionalt ansvar samt et ansvar som Sundhedsstyrelsen i et vist omfang påtager sig. Økonomien Forhandlingerne om kommunernes DUT-kompensation i forbindelse med lovudvidelsen er endnu ikke afsluttet, så det er endnu for tidligt at sige, på hvilket niveau kommunerne bør lægge opgavevaretagelsen. DUT- 5
forhandlingerne forventes i foråret 2010. KL vil orientere om aftalen via KL s hjemmeside. Regeringen har meldt ud med en økonomisk kompensation på ca. 10 mio. kr. dette skal forhandles med KL i foråret 2010. Opgavevaretagelsen og tilhørende støtteredskaber Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter således sundhedspersoner i Danmark til at rapportere utilsigtede hændelser samt regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringerne. Lovgivningen betyder, at alle utilsigtede hændelser skal rapporteres, både de hændelser man som sundhedsperson selv er impliceret i, og hændelser man observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som man efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med sit arbejde. Den lærende organisation - det skal give mening at rapportere Fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet håndteres legalt i fire forskellige systemer: Det lærende system (Patientsikkerhedsordningen) Klagesystemet (Patientklagenævnet) Tilsynssystemet (Sundhedsstyrelsens tilsynssystem) Det kompenserende system (Patientforsikringen og Patientskadeankenævnet) Loven om patientsikkerhed giver sundhedsvæsnet mulighed for at lære af utilsigtede hændelser uden risiko for sanktion som følge af en rapporteret hændelse. I et nyt lovforslag fremsat i januar 2010 vedrørende patientsikkerhed er der fremlagt forslag om et patientombud som modtager patientklager og utilsigtet hændelser. Der bliver dog fortsat lagt op til en klar adskillelse fra de sanktionerende systemer (Patientklagenævn og Sundhedsstyrelsens tilsynssystem). Loven fratager dog ikke det sundhedsfaglige personale for det faglige ansvar, de til enhver tid har i henhold til anden gældende lovgivning herunder blandt andet autorisationslovene. Det lærende system, som er et bærende princip i patientsikkerhedsordningen, bygger på forståelsen af, at fejl ikke kan undgås og det er menneskeligt at fejle. Derfor kan fejl forbygges ved at opstille barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, som gør det lettere for den enkelte at gøre det rigtige hver gang. Hvor en umoden sikkerhedskultur ser fejl og utilsigtede hændelser som et udtryk for den enkeltes udygtighed, glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed og skødesløshed, så erkender en veludviklet patientsikkerhedskultur, at de ansatte ikke er ufejlbarlige, at man kan lære af sine fejl, bør identificere og handle på specifikke problemer og risici, samt tænke patie ntsikkerhed ind i alle beslutninger. 6
Derfor har patientsikkerhedsordningen fokus på erfaringsopsamling fra fortroligt rapporterede hændelser. Forudsætningerne for, at det kan lade sig gøre, er, at sundhedspersonalet føler sig trygge ved systemet, og at det ikke opleves som en fælde, hvor man kan få ram på den enkelte. Erfaringer fra sygehusene viser, at det er muligt at opnå meget stor tilslutning fra personalet, når læringen er det centrale, og at folks ønske om anonymitet efterhånden nedtones til fordel for ønsket om personligt feedback på den rapporterede hændelse 1. Udmøntningen af et lærende system kræver en lærende organisation, der kan understøtte systemet og patientsikkerhedskulturen. Den lærende organisation er kendetegnet ved, at den i særlig grad kan danne, tillære sig og videregive viden og erfaringer. Eksempelvis gennem behandlingen af rapporterede hændelser. Undersøgelser og erfaringerne fra sygehusene viser, at det især kræver tre ting: Meningsfuldhed, ledelse og måling/feedback. Det skal være meningsfuldt for den enkelte at videregive og bidrage til videns- og erfaringsopsamling, ledelsen skal bakke op om denne udvikling, og der skal være en måling af og/eller feedback på systemet, som kan bruges af både medarbejdere og ledelse. Når disse ting er til stede, har den lærende organisation redskaberne til; systematisk at løse problemer, bruge erfaringer og eksperimentere med nye løsningsmuligheder, lære af best-practice fra andre og sprede viden og erfaring i hele organisationen både effektivt og hurtigt. Derfor vil der i en velfungerende organisation i sundhedsvæsenet altid være tæt sammenhæng mellem patientsikkerhed og kvalitetsudvikling. Rapportering og sagsbehandling En elektronisk database kaldet DPSD-2 er under udvikling i Sundhedsstyrelsen og kommer til at udgøre det værktøj, som kommunerne og de øvrige aktører skal bruge til rapporteringen, sagsbehandling af rapporteringerne og indberetning af rapporteringerne til Sundhedsstyrelsen. KL har sammen med kommunale repræsentanter været involveret i udviklingen af denne database, som udstikker en række rammer for måden, der skal arbejdes med rapporteringen i kommunerne. Udviklingen af databasen bygger på erfaringerne med DPSD-1, som er den database, der i 2004 blev udviklet til sygehussektoren. Databasen vil blive tilgængelig via en webbrowser (se www.dpsd.dk) og forventes som sagt klar til brug 1. september 2010. Der er 1 For mere viden om systemperspektivet og den lærende organisation i et patientsikkerhedsperspektiv se: Patientsikkerhed - fra sanktion til læring. (Red.) Beth Lilja Pedersen og Torben Mogensen. Munksgaard Danmark 2003. Den menneskelige faktor, læringssæt 1. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Kan downloades på www.sikkerpatient.dk 7
også mulighed for at integrere databasen til eksisterende it-systemer, men sådanne løsninger skal udvikles af de lokale it-leverandører. Når en sundhedsperson bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, rapporteres hændelsen i den elektroniske database via et rapporteringsskema. Rapporteringen kan også foregå på papir eller telefonisk, så længe en medarbejder herefter rapporterer elektronisk via databasen. Efter rapportering videresendes rapporteringen via den elektroniske database til en risikomanager, som er ansvarlig for sagsbehandlingen og dermed har ansvar for at vurdere, analysere og følge op på hændelsen. Desuden orienteres ledelsen om rapporteringen og hændelsen, og der indledes evt. et samarbejde mellem risikomanageren og ledelsen om, hvordan man følger op på hændelsen. Når rapporteringen er behandlet, anonymiseres den og sendes til Sundhedsstyrelsen, således at styrelsen nationalt kan opsamle viden om de utilsigtede hændelser og på denne baggrund udarbejde vejledningsmateriale. Er der tale om en hændelse, der forekommer i sektorovergange, forventes risikomanagerne og ledelserne i hhv. region og kommune at samarbejde om at vurdere, analysere og følge op på hændelsen. Læs mere herom i notatets sidste afsnit. Der er som udgangspunkt således tale om følgende aktører i forbindelse med sagsbehandling af rapporteringerne: Lokale kommunale rapportører/frontpersonale Kommunale risikomanagere De kommunale ledelser Regionale risikomanagere De regionale ledelser/sygehusledelserne Sundhedsstyrelsen(patientombud pr. 1.1. 2010) Risikomanager får en central og omfattende rolle i forhold til behandlingen af rapporteringerne og den lokale læring om de utilsigtede hændelser. Der lægges i den forbindelse op til, at risikomanageren ud over selve sagsbehandlingen/analysen skal kunne undervise frontpersonalet i patientsikkerhed og det at rapportere, samtidig med at risikomanageren i samarbejde med de lokale ledelser er med til at udarbejde statistikker og analyser om de utilsigtede hændelser samt retningslinjer som følge af læringen om de utilsigtede hændelser. Risikomanageren skal således have en tilstrækkelig uddannelsesmæssig baggrund i relation til patientsikkerhed og desuden være uddannet i at kunne benytte databasen og dens sagsbehandlingsmodul. 8
Uddannelsesbehov og organisering For at opbygge en lærende organisation er det vigtigt, at de kommunale ledere og medarbejdere øger deres viden og kompetencer om patientsikkerhed i bred forstand og lærer metoderne til analyse af utilsigtede hændelser. Og da loven omfatter al sundhedsfaglig virksomhed efter sundhedsloven, herunder også opgaver/ydelser delegeret fra autoriserede sundhedspersoner, er der ikke kun tale om hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, genoptræningsenhederne, misbrugsbehandlingsstederne og den kommunale tandpleje, men også sociale botilbud til både ældre, handicappede, sindslidende samt børn og unge, hvor der udføres sundhedsfaglig virksomhed på delegation som fx medicinhåndtering. Implementeringen af patientsikkerhedsordningen i kommunerne kommer således til at omfatte og involvere mange medarbejdere og de nødvendige uddannelsesmæssige tiltag vurderes dermed at blive meget vigtige. Risikomanageren skal have en tilstrækkeligt uddannelsesmæssig baggrund i relation til patientsikkerhed og desuden være uddannet i at kunne benytte databasen og dens sagsbehandlingsmodul. For det andet vurderes der behov for, at ledelse og beslutningstagere gennemfører kortere kurser om patientsikkerhed, således at de kan påtage sig det ledelsesmæssige ansvar for opgaven. For det tredje er der behov for, at frontpersonalet undervises om patientsikkerhed og det at rapportere. KL, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og COK har med det formål at understøtte dette uddannelsesbehov udviklet og udbudt to typer af kurser i foråret 2010: 1 dags kursus for kommunale ledere, nøglepersoner og beslutningstagere i forår 2010 4-dages kursus for kommunale risikomanagere i forår /efterår 2010 Læs mere om disse kurser på www.cok.dk. På kurset for risikomanagere klædes disse på til at varetage den lokale undervisning af frontpersonalet. I forhold til den tekniske side af rapportering, sagsbehandling og databehandling, som foregår via DPSD-2 kræves det ifølge det set-up, som Sundhedsstyrelsen arbejder med, at der i kommunerne forefindes administrative systembrugere. Den uddannelsesmæssige indsats for disse varetages af Sundhedsstyrelsen, som vil udbyde kurser for disse personer i august 2010. 9
Organisering i kommunerne Hvordan organiseringen præcis skal være er op til kommunerne selv, men skal man følge loven og den sagsbehandling, der forventes i forhold til den elektroniske database, bør hver kommune som minimum have én centralt placeret risikomanager, som kan sagsbehandle og videresende de anonymiserede rapporteringer til Sundhedsstyrelsen. Det skal understreges, at vi endnu ikke kender de økonomiske rammer. Antallet af risikomanagere vil således bl.a. være afhængigt af kommunens størrelse og dermed det antal rapporteringer man regner med at modtage fra sundhedspersoner og på sigt fra patienter/pårørende. Som minimum bør kommunen have centralt placerede risikomanagere fx i kommunens myndighedsorganisation der er ansvarlige for at behandle alle kommunens rapporteringer. Det vil sige rapporteringer fra både hjemmeplejen, sundhedsplejen, de sociale institutioner, omsorgstandplejen mv. I kommunernes udførerenheder vil der være en lokal ledelse, der er ansvarlig for i samarbejde med risikomanageren at følge op på de hændelser, der rapporteres. Desuden vil frontpersonalet være involveret, da det er dem, der skal rapportere hændelserne. Disse har dog ikke alle adgang til den elektroniske database, da denne tilgås via internettet og derfor kræver en opkobling. I stedet kan man derfor forestille sig, at frontpersonalet gives mulighed for at ra p- portere via papirskemaer, som videregives til den lokale ledelse eller risikomanageren, som herefter rapporterer den utilsigtede hændelse i den elektroniske database via internettet. Rapporteringen kunne også ske via telefonopkald til den centralt placerede risikomanager, som undervejs taster ind i databasen. Organiseringen afhænger naturligvis meget af, hvor mange midler, kommunerne får til at løse denne del af opgaven. Derfor anbefales det, at kommunerne indtil videre tilrettelægger deres organisering i simple løsningsmodeller, der ikke er for omkostningstunge at drive. Utilsigtede hændelser i sektorovergange I selve loven er det ikke beskrevet, hvordan utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange mellem fx sygehuse og kommuner skal håndteres. Dette er dog beskrevet i bekendtgørelse om sundhedsaftaler 2, hvor utilsigtede hændelser er blevet et obligatorisk aftaleområde. Heri står: 2 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, Nr. 778, 13. august 2009 10
Krav til indholdet i sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Aftalen skal beskrive følgende: 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af utilsigtede hændelser, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD). 2. Hvordan parterne sikrer en koordineret læring af utilsigtede hændelser, herunder opfølgning på de resultater, som måtte opstå på baggrund af analysearbejdet. 3. Hvordan parterne sikrer, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehus, praksissektoren og kommunen samt øvrige relevante aktører, herunder apotekssektoren. 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. I vejledningen 3 står der desuden om dette samarbejde: 3 VEJ nr 9698 af 21/08/2009 11
Formålet med aftalen Det overordnede formål med aftalen på indsatsområdet er: At forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, videndeling, opfølgning på samt læring af fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. At bidrage til en styrkelse af regionens og kommunens forebyggende initiativer med henblik på at bedre patientsikkerheden. For at opfylde dette formål, skal aftalen således medvirke til at sikre, at der skabes klarhed over arbejdsdelingen i forhold til at modtage og analysere rapporter om de utilsigtede hændelser, som sker i sektorovergange mellem henholdsvis kommune og region, herunder også apoteker og ambulancetjenester, som regionen modtager rapporter fra. Derudover skal aftalen medvirke til at sikre, at der efterfølgende sker en opfølgning på og en koordineret læring af de rapporterede utilsigtede hændelser, således at der iværksættes forebyggende tiltag, som er koordineret mellem parterne. Endelig skal aftalen medvirke til at sikre, at der sker en koordineret erfaringsopsamling, og at denne formidles til relevante medarbejdergrupper på såvel sygehuse, som i praksissektor, kommuner, samt andre relevante aktører som fx apoteker og private ambulancetjenester. Aktører De vigtigste aktører i forhold til opfølgningen på de utilsigtede hændelser er ledende medarbejdere i de organisationer, som er forpligtede til at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patient Sikkerheds Database, herunder sygehusene, praksissektoren og kommunerne, samt apotekssektoren og de private ambulancetjenester. Derudover også medarbejdere i kvalitets- og patientsikkerhedsorganisationer i regioner og kommuner, som analyserer og følger op på de rapporterede hændelser. Utilsigtede hændelser i sektorovergange vil oftest blive rapporteret af én af parterne, men den efterfølgende analyse og opfølgning bør ske i et samarbejde mellem parterne. Ifølge bekendtgørelsen og den tilhørende vejledning, skal det altså aftales mellem region og kommuner, hvordan man vil tilrettelægge analyser og øvrig opfølgning på de utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange, herunder i hvilken udstrækning dette arbejde skal foregå i fællesskab. Det er vigtigt, at der etableres et godt samarbejde om dette analyse- og opfølgningsarbejde, så man i fællesskab får fulgt op på problemerne, så frem- 12
tidige hændelser kan forebygges. Det er vigtigt i forhold til læring mv., at det i så høj grad som muligt kommer til at ske i et samspil mellem region og kommune hvor regionen har en særlig opgave med at understøtte arbejdet på baggrund af den større erfaringer. Regionerne mødes i dag og udveksler erfaringer i et netværk, der faciliteres af Sundhedsstyrelsen. Dette netværk forventes dog ikke videreført med deltagelse af de 98 kommuner. I stedet opfordrer Sundhedsstyrelsen kommunerne til at organisere netværk fælleskommunalt/regionalt, så der kan ske en vidensdeling på tværs af kommuner og mellem kommuner og regioner. Det er i denne forbindelse vigtigt at understrege, at det endnu er uklart, hvor mange midler kommunerne får til at løse denne del af opgaven. Derfor anbefales det som følge af denne manglende afklaring, at kommunerne organiserer samarbejdet med regionerne i simple løsningsmodeller, der ikke er for omkostningstunge at drive. Det vil være relevant at etablere et netværk mellem de enkelte risikomanagers i kommunerne. Et sådant netværk eksisterer allerede i regionerne. Disse netværk kunne med fordel fx have et årligt fælles møde om utilsigtede hændelser med henblik på vidensdeling og udveksling af erfaringer. Det er vigtigt, at et sådant netværk er forholdsvis åbent, så relevante personer også har mulighed for at deltage. 13