HÅNDTERING AF PATIENTER I ØGET RISIKO FOR CVD OG BRUG AF HJERTERPAKKER I ALMEN PRAKSIS Bo Christensen professor praktiserende læge ph.d.
ÅRSAGER TIL DYSLIPIDÆMI Dyslipidæmi ses ved Diabetes mellitus (type 1 og type 2) Hypotyreose Nyreinsufficiens, nefrotisk syndrom Leversygsomme (Kolestase) Række sjældnere sygdomme Cushings sygdom LED Protein-tabende gastroenteropati. Dyslipidæmi ses ved Lægemidler Steroid Østrogener - Betablokkere -Diuretika
UDREDNING VED DYSLIPIDÆMI Anamnese Familiær hyperkolesterolæmi Medicin Alkohol
UDREDNING VED DYSLIPIDÆMI Rutineundersøgelser før lipidsænkende behandling: TSH ALAT og basisk fosfatase Se-kreatinin Se-albumin HbA1c U-protein. Både ved kostomlægning og medicinsk behandling
LIPIDPROFIL - FASTE? Af praktiske grunde vil man ofte måle totalkolesterol, LDL- og HDL-kolesterol og triglycerid på ikkefastende patienter, som er i konsultationen, hvor man ønsker en risikoprofil. Hvis man da finder forhøjet triglycerid tages der nye faste blodprøver
Kan HDL beskytte hjertet? CHD Relative Risk 3 2 1 0 0.65 1.16 1.68 2.2 5.69 4.14 2.58 mmol/l Can J Cardiol. 1988;4:5A 10, LDL Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org
SCORE glædeligt nyt..
!
Behandlingsstrategier hos personer uden tegn på CVD, DM eller PAD Under 5 Forsøg på ændring af livsstilsfaktorer i 6 måneder. 5% til 9% Forsøg på ændring af livsstilsfaktorer i 3 måneder. Derefter overvejes medicinsk behandling ved manglende effekt Over 10% Ud over at motivere til livsstilsændringer Skal der oftest iværksættes medicinsk behandling For at undgå underestimering af yngre personer, skal man forskyde den pågældendes risikomønster til 60- års alderen. Ved 65 årige er grænsen 10%
TYPER AF DYSLIPIDÆMI Isoleret hyperkolesterolæmi Typisk LDL forhøjet Kombineret dyslipidæmi Let forhøjet LDL+ TG 2-10 mmol+ lavt HDL Svær triglyceridæmi TG > 10 mmol Der skal foreligge 2-3 målinger med 1 uges mellemrum
BEHANDLING AF DYSLIPIDÆMI Kostomlægning kan reducerer LDL med 10-15% Individuelt meget store forskelle Kostrådene er Mættet fedt maks 10% Fiberrigkost 200 gram frugt daglig 200 gram grønsager daglig Fisk 2 gange ugl fed fisk Alkohol? Patient information... Motion giver en lidt mere hensigtsmæssig profil Rygning ingen indflydelse på kolesteroltallet
LIPIDSÆNKENDE LÆGEMIDLER Nikotinsyre, 1955 Anionbyttere, 1961 Fibrater, 1967 Statiner (HMG-CoA reduktase inhibitorer), 1987 Kolesterolabsortionshæmmere 2002
EFFEKTEN PÅ LDL Statiner 20-50% % Reduction Anion byttere 15-25% Dose dependent Nikotinsyre 15-30% Gemfibrozil 10-15% Fixed dose
EFFEKTEN PÅ TRIGLYCERIDER OG HDL HDL-C Triglyceride Nikotinsyre é 10-25% ê 20-50% Fibrates é 10-25% ê 20-50% Statiner é 5-10% ê 10-25% Anionbyttere é 3-5% é 0-20%
BEHANDLINGSSTRATEGI Isoleret hyperkolesterolæmi Kost + statin Ezetrol + anionbytter+nikotinsyre Kombineret dyslipidæmi Kost + statin/fibrat Nikotinsyre+ezetrol Svær triglyceridæmi Diæt + fiskeolier + fibrat Nikotinsyre
BEHANDLINGSSTRATEGI Ved primær hyperkolesterolæmi: Simvastatin 40 mg Atorvastatin 40-80 mg Ved vedvarende LDL over behandlingsmål skift til: Atovastatin 40-80 mg (Crestor 10 mg 40 mg) (Statin + Ezetrol 10 mg) Ved kombineret dyslipidæmi: Gemfibrozil 600 mg x 2 + simvastatin 40 mg
MÅL LDL < 3.0 mmol/l LDL < 2.5 mmol/l LDL < 1.8 mmol/l Eller minimum 50% reduktion
KONTROLREGIME Kontrol 4(-8) uger efter opstart eller ændring Kontrol årligt ved velbehandlet dyslipidæmi ALAT efter opstart og 1.årskontrol.
UDREDNING AF PATIENTER MED HYPERTENSION Er det sekundær hypertension? Sekundær hypertension findes hos under 5%. Foreligger der organpåvirkning? Hvordan er den samlede risikoprofil?
UDREDNING VED HYPERTENSION Sekundær hypertension max. 5% Nefrogen hypertension er den hyppigste årsag (ca. 4%) Renovaskulær hypertension (Nyrearteriestenose) er den næsthyppigste Endokrin hypertension er meget sjælden (få promille). Hyppigst er primær hyperaldosteronisme, fæokromocytom og Cushings syndrom.
UDREDNING - HYPERTENSION Urin-stiks for hæmoglobin og protein Se-elektrolytter og se-kreatinin Mikroalbuminuri Lipidprofil HbA1c Elektrokardiografi (9 afledninger) Ekkokardiografi: kliniske tegn på hjertesvigt og usikker behandlingsindikation Rtg. af thorax: kliniske tegn på hjertesvigt Renografi er sjældent indiceret oftalmoskopi ved svær hypertension og < 60 år
YDERLIGERE UDREDNING FOR SEKUNDÆR HYPERTENSION BØR OVERVEJES VED Ved behandlingsrefraktær hypertension (> 3 præparater) Hos yngre patienter (< 40 år) Ved meget højt blodtryk ( 180/110 mmhg)
INDIKATIONER FOR HJEMME-BT 1: Nydiagnosticeret hypertension uden organskade 2: Mistanke om konsultationshypertension misforhold mellem højt blodtryk og fravær af organskade varierende/grænseforhøjede blodtryk tidligere påvist konsultationshypertension 3: Behandlingsresistent hypertension 4: Mistanke om maskeret hypertension grænseforhøjet blodtryk misforhold mellem normalt BT og tilstedeværelse af organskade 5: Mistanke om natlig hypertension (kun døgn BTmåling relevant) diabetes, nefropathi, autonom neuropathi 6: Symptomer på hypotension (kun døgblodtryksmåling relevant) 7: Blodtrykskontrol når konsultationsblodtrykket er velbehandlet Kun ved AFLI er hjemme-blodtryksmålinger ikke indiceret
Dosisrespons og bivirkninger Meta-analyse af 354 studier med mono- eller kombinatinsterapi
Metaanalyse 354 kliniske undersøgelser EFFEKT (mmhg BT-fald) DOSIS BIVIRKNINGER (% med bivirkninger) DOSIS
Metaanalyse 354 kliniske undersøgelser EFFEKT (mmhg BT-fald) BIVIRKNINGER (% med bivirkninger)
Metaanalyse 354 kliniske undersøgelser EFFEKT (mmhg BT-fald) BIVIRKNINGER (% med bivirkninger)
PRAKTISK BLODTRYKS BEHANDLING UKOMPLISERET HYPERTENSION Dokumenteret gevinst Sikkerhed Dosis responskurve/bivirkninger Comorbiditet Compliance Pris Erfaring..
PRAKTISK BLODTRYKS BEHANDLING UKOMPLISERET HYPERTENSION Opstart A (ACE eller AIIA) ved +60 C (Ca+) Algortime A+C+D ved +60 C+A+D Titrering hurtig 2-4 uger per trin Doseringvejledning ACE og AIIA gå op til maksimal dosis Ca+, diuretika og betablokker brug lav/moderat dosis Ved BT over 20 mmhg fra mål start kombinationsbehandling
HVAD ER BEHANDLINGSMÅLET? At reducere sygelighed og dødelighed! Optimalt blodtryk < 120/80 mmhg Ukompliceret < 140/90 mmhg Ukompliceret +80 < 150/90 mmhg Diabetes < 140/85 mmhg Tidligere AMI < 140/90 mmhg Apopleksi < 140/90 mmhg Nyresygdom < 120/80 mmhg - individuelt
KONTROLREGIME Kontrol 2(-4) uger efter opstart eller ændring Kontrol årligt ved velbehandlet ukompliceret HT Væsketal 6 uger efter opstart og årskontrol.
OM at nå målet HYPERTENSIONSKLINIK HOLBÆK SYGEHUS
Home Blood Pressure Monitoring in Overcoming Therapeu;c Iner;a and Improving Hypertension Control Compared with clinic BP monitoring alone, home BP monitoring has the potential to overcome therapeutic inertia and lead to a small but signidicant reduction in BP. Hypertension control with home BP monitoring can be enhanced further when accompanied by plans to monitor and treat elevated BP such as through telemonitoring.
CONCLUSION An organized system of registration, recall and regular review allied to a vigorous stepped care approach to antihypertensive drug treatment appears the most likely way to improve the control of high blood pressure. Health professional (nurse or pharmacist) led care and appointment reminder systems requires further evaluation. Education alone, either to health professionals or patients, does not appear to be associated with large net reductions in blood pressure.
OPSTART AF BEHANDLINGSFORLØB Primært ved Læge: 1. Klarlægge behandlings mål. 2. Prioritere indsatsområder. 3. Afdække behov for patientuddannelse 3. Vælge behandlingsform. 4. Afdække behov for ekstern samarbejdspartner 5. Aftale og beskrive kontrolprogram.
Hjertekar rask ÅRSKONTROL 0120 Ukompliceret Hypertension siden 2008 og sat i behandling i 2009. Dyslipiæmi i statinbehandling siden 2006 Velbefindende uden tegn CVD BT 144/92. Lipider optimale idet HDL høj Rygestatus : Eksryger (2004) Kosten omlagt- tænker i hvert fald på det og har viden. Motion begrænset en gåtur ned på havne Medicinsk behandling Amlodipin 5 mg samt ramipril 5 mg. Simva 40. ASA Ingen bivirkninger Comorbidtet - ingen Fastholder mål BT <140/90 LDL<3.0 2 årlige kontroller 1 ved læge 1 ved sygeplejerske Aftaler mere fokus på motion har selv ideer Øges i ramipril 10 mg. ASA seponeres. Kontrol af BT 4 uger evt supplering med ramipril comp
MÅL VED HJERTE-KAR PATIENTEN BT < 140/90 mmhg Statin livslangt og LDL< 1.8 mmol/l ASA livslangt Betablokker 2 år efter AMI dog livslangt ved hjertesinsufficien ACE-hæmmer ved dokumenteret inkompensation i forløbet eller ved EF < 40-45 %. Desuden hos alle med diabetes mellitus, hypertension, kronisk nyresygdom, perifer arteriel sygdom eller vurderet til værende i høj risiko for efterfølgende iskæmiske hændelser.. Rygestop Hjertevenlig kost Motion - 3 gang ugl. med moderat/kraftig intensitet i 30 minutter.og et godt liv
ALMEN PRAKSIS I FASE 3 Forud for årskontrol bør foreligge Målt i klinikken Højde og vægt, beregning af BMI/Taljeomfang Blodprøver: Lipidprofil, hba1c Blodtryk, evt. hjemme/døgn Blodtryk EKG LUF? Hjemmearbejde for pt. Kost-, alkohol- og motionsanamnese Major Depressive Inventory (MDI)
ALMEN PRAKSIS I FASE 3 Årskontrol Psykisk Velbefindende Somatisk status Livsstilsændringer (motivation, støttebehov) Behov for kommunale rehabiliteringstilbud Medicinsk behandling Co-morbiditet Mål Aftaler næste år
MIRAKLET..ELLER HVORFOR ER HJERTEREHABILITERING SÅ AFGØRENDE FOR ET GODT LIV EFTER AMI ESC 2012 Undersøgelse fra Sverige viser, at over halvdelen af paaenterne som havde fået en PCI havde fået indtryk af, at de var raske ved udskrivning
FOREKOMST AF DEPRESSION Patienter i praksis Depression Alle 5-10 % Diabetes 12-18 % Hjertesygdom 15-23 %
BETYDNING AF DEPRESSION FOR PROGNOSE FOR POST-AMI PATIENTER All-cause mortality OR=2.38 (1.76-3.22) Cardiac mortality OR=2.59 (1.77-3.22) Cardiovascular events OR=1.95 (1.33-2.85) Van Melle JP. et al. Psychosom Med.2004
SCREENINGSSPØRGSMÅL? Hvordan går du egentligt og har det? De tre screeningsspørgsmål for depression, DSAM Er du ked af det? Har du tabt lysten og interessen for det hele eller evnen til at glæde dig over noget? Har du ingen kræfter eller energi?
MDI
DE 5 KOMPONENTER Rygestop Fysisk Træning Patientuddannelse Psykosocial omsorg Kost omlægning Medicin
ORGANISERING Forløbsprogram for hjertekarsygdom. RM 2008
FØR OPSTART AF BEHANDLINGSFORLØB Ved sygeplejerske: Udredning af evt. sekundær dyslipidæmi Udredning af evt. Sekundær hypertension og organpåvirkning Familiær disposition Livsstil Co-mobiditet Viden og motivation Primært ved Læge: Risikovurdering
OPSTART AF BEHANDLINGSFORLØB Primært ved Læge: 1. Klarlægge behandlings mål. 2. Prioritere indsatsområder. 3. Afdække behov for patientuddannelse 3. Vælge behandlingsform. 4. Afdække behov for ekstern samarbejdspartner 5. Aftale og beskrive kontrolprogram.
KONTROL Klart definere indhold i henhold til guidelines. Afklare antal af kontroller, hyppighed og hos hvem Skriftlig manual, gerne modulbaseret, opbygget af den personalegruppe som har det enkelte kontrolbesøg. Magte individualisering Fokus på tværfaglighed/teamwork