Fysisk træning til hjerteklapopererede Ann-Dorthe Zwisler, Professor, overlæge Kirstine LærumSibilitz, læge, ph.d. og Lars Tang, fysioterapeut Hjertecentret - Rigshospitalet Temadag Metropolskolen 29. maj 2015
Om hjerteklapsygdom og operation Erfaringer fra CopenHeartVR projektet
Aorta Pulmonary artery Aorticvalve Pulmonary valve Mitralvalve Tricuspid valve
Incidens stigende: 3.200/år Hyppigst: Aortastenose og Mitralinsufficiens Ætiologi: Stenose eller insufficiens Symptomer: dyspnø, træthed, brystsmerter, palpitationer + klapspecifikke
Follow-up med ekkokardiografi Symptomer, påvirket EF operation Mortalitet uden operation med symptomer høj Pakkeforløb: udredning + op ca. 4 uger Total 1500 op/år ca. 500 på RH
Dekonditionering Postoperative komplikationer Genoptræning variation i henvisning og forløb Fysisk Fald i funktionsniveau Iltoptagelse Spontan bedring i EF
Øget risiko for depression og angst Påvirket QoL? Kliklyde Psykisk Livslang medicinering (AK) Begrænsning i dagligdags gøremål Tilbagevenden til arbejde? Afhængighed af hjælp fra pårørende
Bedre psykisk velbefindende og symptomhåndtering Øget funktionsniveau efter operation En række gavnlige effekter på det kardiovaskulære system
Nationale kliniske retningslinjer 2013 I forlængelse af sygehusindlæggelse tilbydes AMI, PCI, CABG IHD CHF Klapopererede Systematisk henvisning ( ) ( ) Fysisk træning ( ) ( ) Det fremhæves generelt at evidensgrundlaget bør styrkes Patientuddannelse ( ) Træning til patienter som har gennemgået en hjerteklapoperation uden samtidig iskæmisk hjertesygdom/hjertesvigt bør foregå protokolleret Psykosocial indsats ( ) ( ) Opsporing af angst og depression ( ) SST. ( ) NKR for hjerterehabilitering, ( ) 2013 ( ) Kost intervention ved behov ( ) ( ) Rygestop-intervention (* ) (* ) Arbejdsfastholdelse ( ) ( ) ( ) ( ) AP Stærk anbefaling for. ( ) God praksis for. (* ) som for befolkningen
Overordnet formål At samle viden om rehabilitering til hjerteklapopererede i et tværfagligt og tværsektorielt perspektiv
Projekt opbygning The CopenHeart VR trial QUAL before intervention: interview pre study (n=10) QUAN before intervention: Survey-based prestudy (n=500) QUAN premeasures Intervention RCT, n=210 QUAN postmeasures QUAL post intervention: interview study (n=10% of participants) Interpretation based on QUAN and QUAL results Figure 1.The CopenHeart VR study. Mixed methods research design. Embedded Experimental Model. QUAN= quantitative data, QUAL= qualitative data
National kortlægning Henvisning til rehabilitering Rehabiliteringsprogrammer til hjerteklapopererede er tilgængelige over hele landet Der ses betydelig variation i tilbuddene 52% af alle hjerteklapopererede deltager i rehabilitering 20% bliver aldrig inviteret og 28% vælger ikke at deltage Manglende deltagelse overordnet set er associeret med om patienten bor alene, indgrebstypen (TAVI), og tilstedeværelse af comorbiditet Forskellige faktorer har indflydelse på om patienten bliver inviteret og om patienten vælger at deltage Hansen TB et al. Eur J Prev Cardiol 2014
Kvalitativt studie 2011 Formål: At beskrive patienternes oplevelse af den postoperative periode efter klapkirurgi Metode: 10 strategisk udvalgte patienter 6-12 måneder efter klapoperation Gennemgående teamer som patienterne uafhængigt gentager: Forstyrret netværk, påvirket krop- og kropsfunktion, recovery (opheling), eksistentielle refleksioner Billede der tegner sig: Patienterne føler sig skrøbelige gennem en længere periode, men de fleste kommer sig efter 6-12 måneder Berg SK et al. BMC Nursing 2013.
Genindlæggelser, død og livskvalitet efter operation
Genindlæggelser og død efter operation
120 100 80 60 40 Livskvalitet efter operation Mean score (SEM) 20 0 0 Patients after heart valve surgery General population Vitality (VT)* Social Function (SF)* Emotional Role Function (ERF)* Mental Health (MH) Short Form-36 (SF-36) HADS >8 Depression 13,8% Angst 13,6% Sibilitz et al. 2015 Physical Function (PF)* Physical Role Function (PRF)* Bodily Pain (BP) General Health (GH)*
Fysisk inaktive: klappopulationen 44.9% Deltagelse i rehabilitering og fysisk aktivitet Long-term physical activity level after valve surgery and exercise-based rehabilitation (moderate and high vs. low level) Deltagelse i rehabilitering OR OR OR Ujusteret Model 1 Model 2 Ja Nej 1.55 (1.08-2.23) 1.00 1.50 (1.02-2.21) 1.00 1.52 (1.03-2.24) 1.00 Adjusted in model 1 for sex and age. Adjusted in model 2 for sex, age, marital status, heart valve surgery combined with CABG surgery and Charlson score (comorbidity). Lund et al. Submitted 2015.
Fysisk aktivitet og overlevelse HR 4.91 (1.36-17.72) Lund et al. Submitted. 2015.
Cochrane review 2 randomiserede forsøg med i alt 148 patienter Konklusion Efter aortaklap og mitralklap kirurgi Fysisk træning øger fysisk kapacitet Fysisk træning øger fysisk kapacitet Ingen rapportering om effekten på helbredsrelateret livskvalitet Ingen rapportering om effekten på genindlæggelse eller mortalitet Ingen rapportering om betydning af alvorlige hændelser = >> Behov for veltilrettelagt randomiseret forsøg
Hypotese 1) Integreret hjerterehabilitering forbedrer fysisk, mental og social funktion blandt patienter med komplekse hjerte sygdomme efter 4, 6 og 12 måneder 2) Integreret hjerterehabilitering reducerer sygeligheden og forbrug af sundhedsydelser efter 12 måneder og 24 måneder
CopenHeart VR forsøget N = 147, efter traditionel klapkirurgi, randomiseret til Rehabilitering: 12 ugers fysisk aktivitet 3 gange om ugen og 5 psykoedukative konsultationer Eller kontrol Efter 6 måneder Primært outcome: Fysisk kapacitet vurderet ved maximal iltoptagelse Sekundært outcome: Selvvurderet mentalt helbred vurderet ved SF-36 Sikkerhed og adherence til programmet Efter 24 måneder Helbredsrelateret livskvalitet, genindlæggelser, død, sundhedsøkonomi m.m. Sibilitz et al. Trials 2013, 14:104.
Påbegyndes 1 måned fra operationsdato Samtale med fysioterapeut Interventionens elementer: 1. Kredsløbstræning herunder opvarmning 2. Udspænding 3. Styrketræning 4. Motivation til at opretholde fysisk aktivitet minimum 30 minutter dagligt Initieres på Rigshospitalet herefter Hjemmetræning eller CopenHeart certificerede centre
Conclussion Cardiacrehabilitation after heart valve surgery significantly improves VO 2 peak at 4 months but has no effect on mental health or other measures of exercise capacity and self-reported outcomes. Further research is needed to justify cardiac rehabilitation in this patient group. Sibilitz et al. Submitted
Nationale kliniske retningslinjer 2013 I forlængelse af sygehusindlæggelse tilbydes AMI, PCI, CABG IHD CHF Klapopererede Systematisk henvisning ( ) ( ) Fysisk træning ( ) ( ) Det fremhæves generelt at evidensgrundlaget bør styrkes Patientuddannelse ( ) Træning til patienter som har gennemgået en hjerteklapoperation uden samtidig iskæmisk hjertesygdom/hjertesvigt bør foregå protokolleret Psykosocial indsats ( ) ( ) Opsporing af angst og depression ( ) SST. ( ) NKR for hjerterehabilitering, ( ) 2013 ( ) Kost intervention ved behov ( ) ( ) Rygestop-intervention (* ) (* ) Arbejdsfastholdelse ( ) ( ) ( ) ( ) AP Stærk anbefaling for. ( ) God praksis for. (* ) som for befolkningen
Hvilepuls>100 Nyopstået atrieflimmer/arytmier ved træning Hastig vægtøgning som tegn på hjerteinsufficiens Udtalt fatique Hvile i diastolisk BT>110 og fald i systolisk BT AMI indenfor 3 uger Generel sygdom og almen utilpashed