Bilag 1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Viborg Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54686 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forløbs- og dokumentationsmodel for borgere med kræft, KOL, blodprop i hjertet, diabetes type 2 og osteoporose Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Karen Grøn, kg3@viborg.dk, Tlf. 87876260, Viborg Kommune, Kommunalt Sundhedsvæsen, Klosterhaven 1, 8800 Viborg http://viborg.dk/rehabiliteringsteam (Beskrivelse af teamet - ikke specifikt projekt/-resultater) Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 20. marts 2013 1
Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet 31-12-12 Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektets indhold er tilrettelagt med inspiration fra øvrige kommuner i Region Midtjylland, og projektet er naturligvis løbende drøftet med Regionshospitalet Viborg, hvormed der har været et løbende samarbejde omkring patienthenvisning og delestilling (forløbskoordinator). Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning 1. Fremme af effektive forløb ved sikring af klar opgavefordeling mellem de tre sektorer 2. Fremme af effektive forløb for patienter, herunder effektiv koordination og behandling af patienter, der dårligt rummes inden for standardiserede forløb 3. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersoner, herunder i den kommunale sygepleje, især med henblik på at fremme effektive forløb 4. Fremme af IT-initiativer med henblik på at understøtte effektive behandlingsforløb på tværs af sektorer og enheder i sundhedsvæsenet. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling a) Sundhedskurser Formål: At borgere med kronisk sygdom opnår at øge deres handlekompetencer i forhold til deres generelle sundhed, via teoretisk viden, praktiske øvelser og erfaringsudveksling. Indhold: Kurset er på 8 uger med fremmøde 2 gange pr. uge. 2
Plus en indledende og en afsluttende samtale og test. Den ene session består af ca. 1 time og 15 min teori og erfaringsudveksling, samt 1 times træning. Den teoretiske undervisning begynder med en opsamling fra sidste undervisningsgang samt en opsamling på, hvor borgerne er i forhold til den/de målsætning/-er, de har valgt at arbejde med i den forløbne uge. Den anden session består af 60 min. træning. I forløbet er der mulighed for at tilbyde individuel vejledning efter behov. Fortsættertræning: Der er tilbud om et 3 mdr. superviseret selvtræningsforløb på Klosterhaven efter endt 8 ugers forløb. Opfølgning af sundhedskursusforløbet: Efter behov ringer kontaktpersonen til borgeren 1 måned efter kursusafslutning med henblik på opfølgning af borgerens mål. 6. mdr. efter kursusstart indkaldes hele gruppen til test og fælles undervisning. 12 mdr. efter kursusstart indkaldes hele gruppen til test og fælles undervisning. Efter afslutning på første del af sundhedskurset og efter opfølgningsforløbet, sendes epikrise til egen læge. b) Formålet med at oprette en stilling som forløbskoordinator var at støtte og vejlede borgere, der ikke havde mulighed for at deltage i de standardiserede rehabiliteringsforløb. Forløbskoordinatoren opgave var at sikre en struktureret overgang mellem sektorerne i sundhedsvæsnet og sikre tværsektorielt tværfagligt samarbejde om patient, dels for at fastholde patienten i hele forløbet c) De kliniske, pædagogiske og kommunikative kompetencer hos sundhedspersoner i alle tre sektorer er centrale for at sikre et tilbud til patienten, som: Er af høj kvalitet Er effektivt Sikrer kontinuitet i forløbene, når disse går på tværs af sektorer. Det er derfor afgørende for en vellykket implementering af forløbsprogrammerne, at der skabes tværfaglige og tværsektorielle uddannelses- og undervisningstilbud. I Region Midtjylland opereres allerede med begrebet fælles skolebænk, som danner rammen om videndeling mellem sundhedspersoner i de tre sektorer. d) Med henblik på at fremme den elektroniske kommunikation er der aftalt og gennemført test på 4 af de 5 lægesystemer, som anvendes af lægerne i Viborg Kommune (Det 5 system benyttes kun af én læge). Testene er forløbet positivt, og der kan nu gennemføres elektronisk kommunikation med de praktiserende læger. 3
Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektets resultater er dokumenteret ved: a) Rehabiliteringsteamets årsrapport 2012 (Bilag 1) b) Forløbskoordinatorens egen-evaluering/projektrapport (Bilag 2) c) Spørgeskemaundersøgelse (v/forløbsstart, forløbsslut, 6 mdr. s opfølgning og 12 mdr. s opfølgning) vedrørende køn, alder, mestringsevne, KRAM-faktorer mv. (Data er registreret i og trukket fra regional Monitorerings- og evalueringsværktøj udviklet af Region Midtjylland). (Bilag 3) d) Spørgeskema vedrørende mestringsevne (HEI-Q). (Data er registreret i og trukket fra regional Monitorerings- og evalueringsværktøj udviklet af Region Midtjylland). (Bilag 4) e) Biometriske målinger (v/forløbsstart, forløbsslut, 6 mdr. s opfølgning og 12 mdr. s opfølgning) (Bilag 5 rummer resultater (diagnosefordelt for de nævnte eksempler) for vægt, taljemål og fysisk formåen (kondital)). 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Der har igennem 2010, 2011 og 2012 været en stigende tilgang (henvisninger) til sundhedskurserne. Dette afspejler i vidt omfang udfordringen i at implementere initiativet i forhold til samarbejdsparter, herunder ikke mindst praktiserende læger, som er den primære kilde for henvisninger. En væsentlig erfaring (fra dette og andre initiativer) i forhold til at sikre et sammenhængende forløb for patienterne er vigtigheden af dialog/markedsføring - helst via individuel/direkte kontakt. En gennemførelsesprocent på ca. 85 % på Sundhedskurserne, hvor borgernes deltagelse er frivillig, udtrykker gennemgående tilfredshed med forløbene. Den relativt høje gennemførelsesprocent er et resultat af en betydelig fleksibilitet i forløbsafviklingen, hvor op imod 15 % af forløbene har været helt eller delvis individuelt tilrettelagt. De primære årsager til valget af individuel tilrettelæggelse har været, at borgeren har haft store psykiske problemstilligner og/eller kun har haft behov for delelementer af kursusindholdet. Den høje grad af individualisering i kursusafviklingen er formodentlig en væsentlig faktor i forhold til, at behovet for forløbskoordination har været beskeden. Kun knap 1 % af de henviste (4 personer) - mod forventet 5 % - har frekventeret forløbskoordinatoren. Den primære årsag til henvendelsen har været psykiske problemstillinger, og ingen af de 4 personer har været i stand til at gennemføre forløbet. (Udviklingen omkring koordinatorfunktionen må formodentlig også tilskrives det forhold, at oprettelse og besættelse af koordinatorstillingen blev forsinket i forhold til planlægningen. Det betød, at kursusteamet fra start udviklede egne procedurer omkring 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4
koordineringen) (Problematikken omkring opstart af koordinator-funktionen er meddelt ministeriet og godkendt pr. mail 17. december 2010) Erfaringerne omkring henholdsvis behovet for individuelt tilrettelagte forløb og forløbskoordinator-funktionen er sammenfattende, at der er et behov for individuelle hensyn/koordinering, men det vurderes hensigtsmæssig at inkludere/tackle problemstillinger i det faste team af vejledere. I forhold til effekter på de deltagende borgere er der, som beskrevet i pkt. 4, indsamlet en betydelig mængde data. De væsentligste resultater og erfaringer er: borgernes egenvurdering af mestringsevne viser overordnet, at borgerne over tid i forbindelse med gennemførelse af forløbet vurderer deres egen livssituation - fysiske og psykiske tilstand - og evner stigende. Den positive udvikling er primært knyttet til den første tid under og umiddelbart efter deltagelse i kursusforløbet, mens billedet er mere vekslende og mindre entydigt på længere sigt frem til den 2. opfølgning 12 måneder efter kursusafslutningen. borgerens egenvurdering af adfærd (KRAM-faktorer) følger samme mønster, som omtalt ovenfor. Der er markant ændring fra baseline til 1. opfølgning (mindre rygning, mere motion, sundere kost), mens der fra baseline til 2. opfølgning - også oftest er positiv udvikling - men scoren er lavere ved 2. opfølgning end 1. opfølgning. borgernes biometriske mål (vægt, taljemål og kondital) udviser en lidt forskellig udvikling afhængig af borgerens diagnose: o Diabetes-patienterne har gennemsnitligt en positiv udvikling med faldende vægt og taljemål samt stigende kondital. Typisk sker forandringen i perioden mellem forløbets afslutning og opfølgningen 6 måneder efter kursusafslutningen, og stabilitet i perioden fra 6 måneders til 12 måneders opfølgningen - undtagelsen er taljemålet. Der synes fortsat at mindskes frem til 12 måneders opfølgningen. Udviklingen er positiv i relation til sammenhængende med diagnosen diabetes og årsager/konsekvenser. o Hjertekar-patienterne har overordnet set en stabil udvikling i vægt og taljemål, mens konditallet er stigende. I forhold til hjertekar-diagnosen er stigende fysik formåen positiv. Det virker dog overraskende, at der ikke kan ses en mere markant effekt i forhold til vægt og taljemål. Det er dog værd at bemærke, at målgruppen, hvorfra der foreligger fuldt datasæt, med 21 personer er beskeden, og der er derfor en vis statistisk usikkerhed. o KOL-patienterne har stabil vægt, vigende taljemål og stigende kondital henover perioden. I forhold til diagnosen er resultaterne forventelige. o Osteoporose-patienterne har samme mønster som KOL-patienterne, hvilket er forventeligt. o Kræft-patienterne er generelt stabile på alle 3 parametre over tid. Omkring diagnosegruppen skal tilføjes, at der samlet er tale om beskedne 13 personer med fuldt datasæt og tilmed gruppe med forskellige typer af kræft. Sammenfattende omkring effekterne i forhold til borgerne er konklusionen flerledet - umiddelbart er effekten i forhold til de målte områder positiv og parallel med resultatet af tilsvarende initiativer. I anden omgang ville det naturligvis have været interessant at have haft en kontrolgruppe, da det eksisterende set-up desværre ikke kan afgøre, om de målte ændringers årsag. 5
Intuitivt er der imidlertid ingen tvivl om, at der er en årsagssammenhæng mellem interventionen og resultaterne. I forhold til de kliniske, pædagogiske og kommunikative kompetencer hos sundhedspersoner i alle tre sektorer er der i projektperioden gennemført flere kurser indenfor pædagogik og kommunikation. Det har ikke været muligt/relevant at gennemføre de beskrevne diagnosespecifikke kliniske kurser. Endelig er der - som beskrevet tidligere - gennemført tests og etableret adgang til elektronisk kommunikation med 4 af de 5 IT-systemer, som kommunens læger benytter. Den elektroniske kommunikation er i medfør heraf styrket. Sammenfattende er det vurderingen, at projektets resultater er positive og i overvejende grad i overensstemmelse med de forventede resultater. Der har under og efter projektperioden været en løbende erfaringsopsamling: I forhold til de indholdsmæssige aspekter har erfaringerne løbende givet anledning til mindre justeringer og tilpasninger. I forhold til designmæssige aspekter af forsøget - herunder mulighederne for at måle/afdække årsag/virkning sammenhænge - er det løbende konstateret, at projektdesignet ikke er dækkende. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Viborg Kommune besluttede allerede i foråret 2012 at videreføre aktiviteterne omkring rehabiliteringsteamet og sundhedskurserne. Aktiviteterne flyttes fra starten af 2014 til kommunens nyetablerede sundhedscenter, der også rummer en række gentrænings- og sygeplejeaktiviteter samt den borgerrettede sundhedsfremme og forebyggelsesindsats. Det er her målsætning, at aktiviteterne i indsatsen i overfor kronikere - med afsæt i de erhvervede erfaringer - skal udvikles bl.a. gennem udnyttelse af synergien fra øvrige aktiviteter i sundhedscenteret. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? 6