Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Ringkøbing-Skjern Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54681 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) En forstærket indsats for patienter med en kronisk sygdom. Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Susanne Rystok Sundhedscenter Vest Kirkegade 3 6880 Tarm Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg x Dato for udfyldelse af slutrapportering Marts 2013 1
Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning x Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Den del af projektet som vedrører Implementering af forløbsprogrammet for muskelskeletsygdomme og ligeledes den kliniske kompetenceudvikling på samme område er ikke udført. Dette skyldtes forsinkelse og først lige igangsat med implementering af Forløbsprogrammet på Regionalt niveau. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet indgår, som en del af en større sammenhæng målrettet borgere med en kronisk sygdom både på nationalt, regionalt og lokalt plan. Med Sundhedsloven har kommunerne fået en stor rolle i samarbejde med Regionen om at samarbejde omkring den patientrettet forebyggelse. Via Sundhedsaftalerne, er der udarbejdet særlige aftaler om indsatsen i forhold til kroniske sygdomme. Dette projekt handler særligt om de aftaler, der ligger omkring Type 2 Diabetes, kroniske hjertesygdomme og muskelskeletområdet og de forløbsprogrammer, som er udviklet i den forbindelse. Projektet er organiseret på Sundhedscenter Vest og hænger godt sammen med de øvrige aktiviteter, som er organiseret her, nemlig Ringkøbing-Skjern Kommunes genoptræning, misbrugsbehandling og de lovpligtige forbyggende hjemmebesøg til + 75-årige. Derudover har Ringkøbing-Skjern Kommune et målsætning i Sundhedspolitikken 2011 14, som hedder: Ringkøbing-Skjern Kommune vil forbedre livskvaliteten for mennesker med en kronisk sygdom ved at forbedre indsatserne overfor mennesker med en kronisk sygdom. På den måde hænger indsatsen også sammen omkring en lokal strategi. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning I projektbeskrivelsen er der angivet 2 overordnede mål samt flere delmål: 2
1. Forløbsprogrammerne: Formål med dette projekt er at bidrage til implementering af forløbsprogrammer for Type 2 diabetes, Hjertekarsygdomme og Muskelskeletsygdomme gennem etablering af en forløbskoordination i kommunen. Indsatsen har fokus på ulighed i sundhed, hvilket er en overordnet målsætning for Ringkøbing- Skjern kommune. Opgaverne er i projektbeskrivelsen beskrevet ud fra organisationsniveau, borgerniveau og tværkommunalt niveau. Derudover er delmålene, at: a. Afdække hvordan forløbskoordinationsfunktionen bedst muligt organiseres i kommunen b. Etablere en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere og borgere. c. Etablere en fast rutine i dokumentation om monitorering d. Bidrage til, at alle IT-systemer parterne imellem fungerer enkelt for alle. 2. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersoner: Sikre viden vedr. Type 2 diabetes, hjertekarsygdomme og på sigt muskelskeletsygdomme spredes via netværket til netværkspersonernes bagland i hjemmeplejen og i Myndighedsafdelingen. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Beskrivelsen af nedenstående er tilbud, der er generelle og som er en del af en forstærket indsat målrettet kronikerindsatsen. Kronikerindsatsen i Ringkøbing-Skjern Kommune er organiseret på Sundhedscenter Vest, hvor det kommunale tilbud om genoptræning og misbrug også er organiseret. www.sundhedscenter-vest.dk Kronikerindsatsen er organiseret omkring et forløbskoordinationsteam teamet består af sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter. Derudover er der tilknyttet sundhedsfaglige medarbejdere som har kompetencer indenfor rygestop, kost, vægttab eller specifik viden om en diagnose m.m. Disse medarbejdere inddrages, hvor der er et behov. Teamet har den gennemgående kontakt med borgeren med kronisk sygdom. Der er etableret klar og entydig indgang til kommunens sundhedstilbud via Sundhedscenter Vest. Henvisning til Sundhedsfremme og forebyggelses tilbud i Ringkøbing-Skjern kommune kan foretages elektronisk fra egen læge og fra Regionshospitalerne via Med-Com. Borgeren kan henvende sig direkte telefonisk eller komme ind på Sundhedscenteret direkte fra gaden. Sundhedstilbuddene er beskrevet på hjemmesiden med direkte link til Sundhed.dk. 3
Følgende er tilbud som led i forløbsprogrammet: Afklarende samtaler til borgere med en kronisk sygdom. (Ved lagt kopi af informationsfolder) Rehabiliteringsforløb målrettet borgere med Type 2 diabetes og kroniske hjertesygdomme. Forløbene indeholder fysisk træning og undervisning i; o mestring af hverdagslivet med en kronisk sygdom o psykosocial støtte o kost o rygning o fysisk aktivitet o m.m. På forløbene lægges der vægt på høj grad af erfaringsudveksling. Forløbene løber over 10 uger hvor deltagerne mødes 2 gange ugentligt. Der er opfølgning af den enkelte borger på gruppeniveau efter 6 måneder og 12 måneder. Tilbud om rygestop på individ og på gruppe niveau. Tilbud om vægtstop. Tæt samarbejde med lokale Patientforeninger og idrætsforeninger, det betyder, at der i forløbskoordinationsteamet er stort kendskab til de lokale tilbud og aktiviteter, hvor det er relevant for borgerne at fortsætte efter som en del af hverdagslivet Der har været stor fokus på den sundhedspædagogiske tilgang. På området om kronikerindsatsen arbejdes ud fra Lærings- og mestringsprincipperne. Et projekt, som er udviklet og implementeret i samarbejde med de øvrige kommuner i Vestklyngen samt Region Midtjylland. Vi har ligeledes et samarbejde med Steno Diabetescenteret, hvor vi har deltaget i udvikling af en sundhedspædagogisk redskabskasse. Denne er udviklet målrettet med henblik å øvelser, som skal give borgerne lyst og mod på at skabe de forandringer, der er forudsætningen for et godt liv med sygdom. Følgende tilbud udbydes som patientuddannelse: Ringkøbing-Skjern Kommune har licens til flere patientuddannelser som er udbudt under Komiteen for Sundhedsoplysning (artikel vedlagt som bilag).www.patientuddannelse.info Lær at leve med kronisk sygdom, Lær at takle kroniske smerter og sundhedscenteret er på vej med at uddanne instruktører til Lær at takle angst og depression. 4
Målet med de enkelte Patientuddannelser er: At styrke personlige ressourcer til aktiv egenomsorg og daglig håndtering af hverdagen hos mennesker med kronisk sygdom, at give redskaber til at magte de daglige udfordringer og at øge den enkeltes oplevelse af kontrol og livskvalitet i hverdagen. Patientuddannelserne falder helt naturligt ind som en del af forløbsprogrammerne og for borgeren som en naturlig del, når man efter endt forløb i kommunalt regi, skal integreres i det lokale foreningsliv ex. patientforeninger, idrætsforeninger m.m. Egenbehandling. I Ringkøbing-Skjern kommune har vi i denne sammenhæng og i dette projekt ikke fokus på egenbehandling. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersoner: Kompetenceudvikling har været et stort udviklingsområde indenfor kronikerområdet og er det stadigvæk. Internt i kommunens Sundhed og Omsorg er der opbygget et nøglepersonsnetværk omkring de enkelte Forløbsprogrammer. Udvalgte medarbejdere fra plejen, træningsområdet og sundhedsfremme og forebyggelsesområdet afholder strukturerede netværksmøder 2 3 gange årligt. Formålet med møderne er at udveksle erfaringer, få ny viden omkring faglige emner og etablere samarbejde, hvor det giver mening. Der er etableret netværksgrupper indenfor diabetesområdet. Det har ikke været et ønske at etablere det på området omkring borgere med kroniske hjertesygdomme. Region Midtjylland og de 6 kommuner i Vestklyngen har i samarbejde etableret Tværfaglig Skolebænk. Tværfaglig Skolebænk er kompetenceudvikling målrettet sundhedsfaglig personale i Regionen og Kommunen. Tværfaglig skolebænk i Vestklyngen er mere end vidensdeling mellem sektorerne. Det unikke ved fællesskolebænk er, at viden fra Region Midt (Vestklyngen er den vestlige del af Region Midt) og kommuner planlægger sammen, underviser sammen og til slut evaluerer i fællesskab. Det vil sige, når der afholdes fælles skolebænk er deltagerne samt aktørerne i alle sektorer i det samme fysiske rum. Udover vidensdeling etableres relationer og der opbygges samarbejde, som ofte ender ud i et sammenhængende forløb for fælles patienter/borgere. Alt dette betyder et stærkt samarbejde omkring de enkelte patienter/borgere det vil sige, at der er etableret en tværsektoriel fælleskultur om tværfaglig skolebænk. 5
Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Generelt og overordnet levede projektet op til den formulerede målsætning. Der er dog den undtagelse at Forløbsprogrammet for muskelskeletsygdomme ikke er implementeret med baggrund i forsinkelse i de regional kommunale samarbejde. For at styrke videns delen omkring indsatsen målrettet borgere med en kronisk sygdom afholdt kommunen i januar 2012 en temadag med overskriften Kost, Rygning, Alkohol og Motion (invitation vedlagt som bilag). Temadagen var målrettet alle interesserede, der har kontakt til forældre, pårørende, brugere og kollegaer, som har en kronisk sygdom og kender hverdagslivet med de udfordringer det giver. På dagen var der fokus på Sundhedsprofilen i en lokal udgave, på mestring og på lighed i sundhed. På temadagen var der oplæg af bl.a. læge og forfatter Kjeld Fredens og Sundhedskonsulent Finn Breinholt fra Region Midtjyllands Hvordan har du det? På temadagen deltog ca. 200 personer. Deltagerne dels internt fra forskellige kommunale forvaltninger, fra andre kommuner, patientforeninger, frivillighedsområdet, Region Midt m.fl. Den generelle evaluering viste stor tilfredshed og, at deltagerne havde fået ny viden med sig hjem. I forbindelse med kroniker indsatsen har Ringkøbing-Skjern Kommune deltaget i udviklingsprojektet MoEva. MoEva, er et værktøj til monitorering og evaluering af sundhedstilbud i kommuner. MoEva kan anvendes til alle kroniske sygdomme, men bruges aktuelt i forbindelse med KOL, type-2 diabetes og hjertekarsygdomme. Derudover har vi et tæt samarbejde med Region Midtjylland omkring evaluering af Kronikerindsatsen på flere områder, til disse evalueringer er blandt andet anvendt data fra MoEva. Der er samarbejde om evaluering på følgende områder: Rekruttering af deltagere til lærings- og mestringsforløb. (vedlagt som bilag) Organisering af indsatser på Sundhedscenter Vest og synergieffekt i samarbejdet. (vedlagt som bilag) Effektmåling. Denne rapporten forventes færdig i starten af 2014. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 6
Vedlagt rapporten som bilag: Kopi af artiklen Sundhed på tværs i kommunen i tidsskriftet Info 2012 Ringkøbing- Skjern Kommune. Kopi af artikel Kun for mænd i tidsskriftet Sundhed nr. 6-2012, som omhandler patientuddannelsen. Kopi af indbydelsen til temadagen den 26. januar 2012. Kopi af artiklen Meget kan man lære at leve med De Bergske blade 20. marts 2013. Eftersendt med posten som bilag: Den kommunale indsats for borgere med en kronisk sygdom informationshæfte fra 2001, som beskriver den kommunale indsats på kronikerområdet. Evaluering af lærings- og mestringsforløb ved Sundhedscenter Vest Del 1 rekruttering af deltagere. Udarbejdet af Maiken Rose Hjortbak, Sundhedscenter Vest, december 2011. Evaluering af Sundhedscenter Vest del 2 organisation. Udarbejdet af Forskning og Udvikling CFK Folkesundhed og Kvlitetsudvikling Region Midtjylland december 2012. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Følgende punkter har været hovedmålene for projektet: Afdække hvordan forløbskoordinationsfunktionen bedst muligt organiseres i kommunen I Ringkøbing-Skjern Kommune har vi organiseret kronikerindsatsen udfra Sundhedscenteret. Vi har organiseret indsatsen omkring et team, det vil sige, at der er skabt synergieffekt mellem flere fagligheder. Ligeledes betyder det, at den enkelte borger ikke bliver tabt, i tilfælde af ændringer i medarbejderstaben. Den fortsatte udfordring på området er blandt andet etablering af tættere samarbejde til kommunens sygeplejeklinikker, hvor kronikerindsatsen kan integreres i de øvrige sygeplejeopgaver. Etablerer en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere og borgere. Indgangen til kommunens sundhedstilbud er via sundhedscenteret, der er etableret entydig indgang. For at sikre at borgere og samarbejdspartnere har kendskab til indgangen annonceres indgangen tydeligt i de sammenhænge, hvor det er relevant dels på samarbejdsmøder med relevante interne og eksterne samarbejdspartnere men også i lokale og andre elektroniske medier. Således at både samarbejdspartnere og borgere bliver mere og mere kendt med indgangen. Etablerer en fast rutine i dokumentation om monitorering. I samarbejde med Region Midt har Ringkøbing-Skjern Kommune deltaget i udviklingen af patientevalueringsredskabet MoEva. Der er skabt en fast rutine omkring evaluering af borgere, 7
som deltager på forløb målrettet borgere med kroniske sygdomme. Derudover har vi løbende fokus på evalueringsdelen omkring effekt, tilfredshed m.m. Bidrage til, at alle IT-systemer parterne imellem fungerer enkelt for alle. Med henblik på IT systemer. Med-com systemet fungerer med henblik på henvisning fra privatpraktiserende læger til kommunale sundhedstilbud og retur når borgeren afsluttes i dette regi. Korrespondance mellem regionssygehusene og kommunen går gennem korrespondancesystemet mellem region og kommune og via genoptræningsplaner. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersoner. Internt i kommunens Sundhed og Omsorg er der opbygget et nøglepersonsnetværk omkring de enkelte forløbsprogrammer. Nøglepersoner fra plejen, træningsområdet og sundhedsfremme og forebyggelsesområdet afholder strukturerede netværksmøder 2 3 gange årligt. Formålet med møderne er at udveksle erfaringer, få ny viden omkring faglige emner og etablere samarbejde, hvor det giver mening. Der er etableret netværksgrupper indenfor diabetesområdet. Det har ikke været et ønske at etablere det på området omkring borgere med kroniske hjertesygdomme. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? De erfaringer og resultater, som vi har skabt gennem projektet har stor betydning i forbindelse med planlægning og implementering af andre tiltag målrettet kronikerområdet, men også andre områder indenfor sundhedsområdet. Særlig den udfordring, der har ligget og stadig ligger på baggrund af paradigmeskiftet, der aktuelt er indenfor sundhedsområdet. Stor inddragelse af dem det drejer sig om nemlig patienten og de pårørende og samtidig vigtigheden i den tværfaglige dialog og anvendelse af den synergieffekt, det giver at samarbejde både på tvær i en kommunal kontekst, men ikke mindst mellem de tre sektorer Region, Praksis læger og kommunen. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Løbende artikler i lokale og nationale medier. Faglige artikler i relevante fagtidskrifter. Information omkring kronikerindsatsen i relevante arenaer; lægemøder, møder med praksispersonale fra lægepraksis, beskæftigelsen m.fl. interne og eksterne aktører. Evalueringsrapporterne, som er udarbejdet i samarbejde med Region Midt formidles dels via kommunale informationskilder men også vi a regionale informationskilder. Gensidig erfarings udveksling i diverse netværksfora, kommunalt, regionalt og eksempelvis via det nationale netværk Sund By. 8