Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Danske Regioner Ekstern evaluering 2013 Østruplund, Region Syddanmark
Indhold 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg... 2 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg... 2 3. Kort præsentation af tilbuddet...2 4. Metode... 3 5. Konklusion... 5 Standard 1.1 Kommunikation... 5 Standard 1.2 Brugerinddragelse... 8 Standard 1.3 Individuelle planer... 11 Standard 1.4 Medicinhåndtering... 13 Standard 1.5 Magtanvendelse... 15 Standard 1.6 Utilsigtede hændelser... 14 Standard 2.1 Kompetenceudvikling... 18 Standard 2.2 Arbejdsmiljø... 21 Standard 2.3 Ledelse... 23 Side 1
1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Det eksterne evalueringsbesøg på Østruplund blev foretaget den 7. november 2013 af surveyor Louise Madsen, Region Nordjylland, og surveyor Camilla Rask, Region Midtjylland. Kirsten Hindsholm fra Region Hovedstaden var med som observatør. Surveyors (og observatør) er underlagt regler for tavshedspligt. 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Formålet med den eksterne evaluering i perioden 2012-2014 er at foretage en vurdering af tilbuddets arbejde med de ni standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område med henblik på at sikre kontinuerlig læring og udvikling. Vurderingen vedrører tilbuddets arbejde på standardernes fire trin, som har fokus på om tilbuddet har beskrevet og implementeret fremgangsmåder for praksis på standardernes temaområder, og om tilbuddet løbende kvalitetsovervåger arbejdet, og fra dette afsæt justerer sin praksis for yderligere at udvikle kvaliteten. Det eksterne evalueringsbesøg er et øjebliksbillede af dialog, observationer og diverse skriftligt baggrundsmateriale, som tilvejebringes gennem en stringent dataindsamlingsproces. Dette øjebliksbillede sammenholdes med fastlagte kriterier til vurdering af de enkelte standarders opfyldelsesgrad. Den færdige rapport med surveyornes indstillinger forelægges et evalueringsnævn, der har til opgave at samstemme afgørelserne på tværs og dermed sikre en ensartet vurdering på tværs af tilbud. Det er dermed også nævnets rolle at lægge den linje, der ligger til grund for de vurderinger, der foretages på de eksterne evalueringsbesøg. Der tages forbehold for, at såvel surveyors som nævnsmedlemmer kan være inhabile i konkrete sager. Surveyorne evaluerer således ikke i egen region, ligesom nævnsmedlemmerne undlader at deltage i afgørelser vedrørende tilbud i egen region. 3. Kort præsentation af tilbuddet Tilbuddets navn: Østruplund indgår som et tilbud under Specialcenter for Voksne med Handicap. Specialcenter for Voksne med Handicap yder bolig og beskæftigelse til mennesker med psykisk udviklingshæmning med behov for særlig støtte. Centeret har også tilbud til domfældte psykisk udviklingshæmmede og et akut beredskab. Centeret har mulighed for at oprette særforanstaltninger og enkeltmandsprojekter. Lovgrundlag: Østruplund drives efter Servicelovens 108, 107, 104 og 103. Målgruppe: Mennesker med psykisk udviklingshæmning, som har udpræget uhensigtsmæssig social adfærd og misbrugsproblematikker. Tilbuddet omfatter også personer med en tilsynseller behandlingsdom. Medarbejdersammensætning: Ca. ¾ af medarbejderne er pædagoger, og ca. ¼ er omsorgshjælpere. Boliger og fællesarealer: Østruplund har til huse i en ældre slotsbygning. Slottet er blevet renoveret og indeholder 8 to-rumsboliger samt administration og diverse fællesfaciliteter. Der er også blevet Side 2
bygget 24 to-rums boliger med eget bad og toilet ved siden af slottet. Der er desuden fastholdt en beboelsespavilion til eventuelt enkeltmandsprojekt eller træningsforløb i øvrigt. Antal pladser: Østruplund har plads til 32 voksne handicappede. Særlige forhold: Østruplund har været i ombygning siden 2012, og ombygning er først blevet afsluttet i 2013. Afdelingen Lindehuset i Otterup er blevet afviklet. Det betyder, at Østruplund i forhold til kvalitetsmodelsarbejdet har været bagud som følge af ombygning og flytning af beboere. Derfor er der ikke afholdt kvalitetsovervågning på trin 3 og 4 for de tre nye standarder: magtanvendelser, UTH og medicinhåndtering. 4. Metode Det eksterne evalueringsbesøg blev foretaget med afsæt i det vejledende dagsprogram og ved gennemførelse af de forskellige sessioner, metoder og kilder, som dér er angivet. Der blev foretaget ledelsesinterview med: Centerleder, Lars Urban Rasmussen Jane Andersen, afdelingsleder for Slottet og A-huset John Kilstrup, afdelingsleder for Marken Jens Monrad, ressourceperson for kvalitetsmodelsarbejdet Lis Bondo, afdelingsleder for Skoven Der blev desuden foretaget medarbejderinterview med tre medarbejdere, der repræsenterede afdelingerne Skoven, Marken og Slottet. To af medarbejderne fungerede desuden tillidsrepræsentanter og én medarbejder som arbejdsmiljørepræsentant. Medarbejderne repræsenterede forskellige fagligheder. I medarbejderudvælgelsen lagde surveyorne vægt på faglig spredning og at medarbejderne var repræsenterede alle tre afdeling på Østruplund. Der blev ligeledes gennemført interview med 2 beboere fra henholdsvis Marken og Skoven. Surveyorteamet foretog rundgang på afdelingerne Slottet og Skoven. I forbindelse med rundgangen blev medicinskab og håndtering gennemgået. Surveyorteamet havde derudover følgende materiale til rådighed: Referat fra Audit vedrørende organisatoriske standarder 01.10.13. Referat fra Audit vedrørende ydelsesspecifikke standarder (kommunikation, brugerinddragelse, og individuel plan) dateret 08.10.13. Samlet handleplan for Trin 4 for alle seks standarder (kommunikation, brugerinddragelse, individuel plan, kompetenceudvikling, arbejdsmiljø, ledelse). For UTH, medicin og magtanvendelser er der plan for aktiviteter inden udgangen af 1.marts, med manglende angivelse dato for afholdelse af audit. Retningsgivende dokument vedrørende medicinhåndtering 2013. Retningsgivende dokumenter vedrørende utilsigtede hændelser 2013. Retningsgivende dokumenter vedrørende magtanvendelser 2013. Individuelle planer for 2 beboere i Bosted. Side 3
dokumentation for afdækning af beboernes kommunikative ressourcer i Bosted. Dokumentation for afdækning af beboernes forudsætninger for indflydelse i og ønsker til inddragelse i Bosted. BUS-skabelon (borgerudviklingssamtale). Procedure for indslusning af ny borger. Skabelon for risikovurdering. Registrering for adfærdsændring. Samarbejde med borgeren.(skabelon for inddragelse af borgeren i egen risikovurdering). Dokumentation for indsatsen vedr. mål/delmål (jf. de individuelle planer). Dokumentation for faglig refleksion i forbindelse med magtanvendelse, jf. personelmødereferat den 22.09.13. 2 eksempler på registrering/indberetning af magt. Skabelon for analyse og forebyggelse vedrørende utilsigtede hændelser. Dokument som indeholder systematisk arbejde med reduktion af følelsesmæssig belastning i arbejdet. Skabelon for kompetenceudvikling for arbejde med vold. Medicininstruks (Benævnt Introduktion vedrørende håndtering af medicin ). Notat om undervisning af magtindberetninger af den 24.09.13. MUS-skabelon, inklusiv forberedelsesskema og konklusionsskema. Seneste APV samt APV-handleplan. Seneste trivselsmåling samt handleplan. Konklusioner for lederseminardagen den 29.04.13 (værdier). Introduktionsplan for nye medarbejdere. Dokument om kultur og værdier på Østruplund dateret 31.10.13. Side 4
5. Konklusion På baggrund af evalueringsbesøget på Østruplund vurderes tilbuddets arbejde med standardernes fire trin at føre til følgende opfyldelsesgrad: Standard 1.1 Kommunikation: opfyldt Standard 1.2 Brugerinddragelse: opfyldt med bemærkninger Standard 1.3 Individuelle planer: opfyldt Standard 1.4 Medicinhåndtering: opfyldt med bemærkninger Standard 1.5 Magtanvendelse: opfyldt med bemærkninger Standard 1.6 Utilsigtede hændelser: opfyldt med bemærkninger Standard 2.1 Kompetenceudvikling: opfyldt med bemærkninger Standard 2.2 Arbejdsmiljø: opfyldt Standard 2.3 Ledelse: opfyldt Vurderingen uddybes i det nedenstående: Standard 1.1 Kommunikation Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for afdækning af de enkeltes kommunikative ressourcer retningslinjer for, hvordan viden om de enkeltes kommunikative ressourcer omsættes i daglig praksis på boformen retningslinjer for løbende evaluering og revidering af de enkeltes kommunikative afdækninger. Da surveyorne ser, at der foreligger retningsgivende dokumenter med lokale tilføjelser, der opfylder standardens krav, vurderer de, at trin 1 er helt opfyldt. Det fremgår ikke, hvilke data der danner grundlag for udarbejdelsen af den lokale tilføjelse. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med medarbejderne fremgår det, at beboernes kommunikative ressourcer og barrierer afdækkes ved hjælp af observationer af den enkelte beboer. Der er ikke en fast skabelon for afdækningen. Medarbejderne fortæller, at det er individuelt, hvilke metoder der anvendes i afdækningen af borgerens kommunikation. Medarbejderne oplever, at afdækningerne afhjælper konfliktniveauet. Afdækningerne revideres løbende på teammøderne, hvis der er noget, der ikke giver mening. Der afholdes teammøder hver 14. dag. På personalemødet videregives viden om kommunikation. En medarbejder oplyser, at flere beboere kunne profitere af strukturtavler, men at mange beboere ser det som et sygdomstegn at have en sådan tavle, hvorfor de fravælges. Personalet fortæller, at de er meget opmærksomme på at arbejde med at motivere beboere for brug af kommunikationshjælpemidler. I interview med beboere fremgår det, at beboerne føler sig forstået af personalet, og at de heller ikke har problemer med at forstå personalet. Side 5
Ved dokumentgennemgangen ser surveyorne to tilfældigt udvalgte kommunikative afdækninger. Afdækningerne beskriver både borgernes verbale og nonverbale kommunikation. Ved rundgang observeres, at der en god tone mellem medarbejderne og passerende beboere. Medarbejderne hilser og spørger nysgerrigt til beboerne. Desuden observeres en oversigt over ugens personale på afdelingerne Skoven og Slottet. Surveyorne vurderer, at de retningsgivende dokumenter for kommunikation er kendt og anvendt, idet både dokumentgennemgang og interview med medarbejdere viser, at der arbejdes med afdækning af de kommunikative ressourcer og barrierer. Standardens trin 2 er derfor helt opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af kommunikative ressourcer i overensstemmelse med de foreliggende retningslinjer (indikator 3) om viden om den enkeltes kommunikative afdækning omsættes i den daglige praksis, så den gensidige kommunikation mellem den enkelte og medarbejderne fremmes (indikator 4) om afdækningerne af de kommunikative ressourcer evalueres og revideres (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger et auditreferat. Auditreferatet viser, at auditeringen er foregået i henhold til auditmanualen, og at indikator 3, 4 og 5 blev drøftet ved auditeringen. Derudover oplyser ledelsen, at audit har tydeliggjort, at arbejdet med kvalitetsmodellen har bidraget til etablering af et fælles fagligt fundament. I interview med medarbejderne fremgår det, at medarbejderne har fundet auditeringen lærerig. Surveyorne vurderer, at tilbuddet har foretaget en intern kvalitetsovervågning, der lever op til standardens krav. Derfor er standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der i overensstemmelse med indikator 6 er udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag i form af en række konkrete mål og fokusområder samt ansvarsfordeling og angivelse af, hvornår og hvordan de konkrete tiltag skal realiseres. Side 6
Ledelsen oplyser, at tiltagene i planen primært har været rettet mod at skabe en bevægelse fra lokalt til centerniveau i forbindelse med specialområdedannelsen. På baggrund af ovennævnte vurderer surveyorne, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning af egen praksis. Derfor vurderer de, at kravene på standardens trin 4 er helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med kommunikation, hvad angår såvel afdækning og omsætning som evaluering og revidering på alle fire trin. Derfor vurderes standarden opfyldt. Side 7
Standard 1.2 Brugerinddragelse Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for, hvordan den enkeltes forudsætninger for indflydelse afdækkes retningslinjer for, hvordan de enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse løbende afklares og håndteres retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de enkeltes forudsætninger for indflydelse. Da surveyorne ser, at der foreligger retningsgivende dokumenter med lokale tilføjelser, der opfylder standardens krav, vurderer de, at trin 1 er helt opfyldt. Det fremgår ikke, hvilke data der danner grundlag for udarbejdelsen af den lokale tilføjelse. Standarden for brugerinddragelse vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der arbejdes med at inddrage borgerne i det daglige liv også i forbindelse i ombygning. Særligt i beskæftigelsestilbuddet får borgerne et valgmateriale, hvor de kan vælge sig ind på den beskæftigelse, de ønsker at deltage i, fx skovarbejde, køkkenarbejde etc. Ledelsen oplyser, at de afholder BUS (Borgerudviklingssamtaler) med borgeren som minimum en gang om året og altid forud for handleplansmødet. Det er ledelsens oplevelse, at borgerne ser frem til BUS-mødet. Nogle borgere skal have deres BUS fordel over 3 gange. BUS handler om borgerens ønsker og beskæftigelse og er en samtale, som tager udgangspunkt i den kommunale handleplan og dennes fokuspunkter. BUS fungerer både som en opfølgning- og afdækningssamtale. Der foreligger på nuværende tidspunkt en neuropædagogisk udredning for ca. halvdelen af borgerne. Den neuropædagogiske udredning tænkes fremadrettet at skulle lægge til grund for udredning af borgernes forudsætninger for samtlige borgere. Ledelsen tilkendegiver, at udredning for borgernes forudsætninger for inddragelse er et udviklingspunkt. Der arbejdes med at vidensdele om borgerens forudsætninger på et personalemøde forud for samtale med den enkelte borger. I interview med medarbejderne fremgår det, at der afholdes en BUS med alle beboere forud for handleplansmødet. Her er der fokus på beboerens ønsker og mål for opholdet. Beboernes forudsætninger beskrives løbende i deres basisoplysninger og i dagbogsnotaterne ud fra de observationer, som personalet gør. Der afholdes beboermøder en gang ugentligt på afdelingen Skoven. Beboerne opfordres til at tage ting op på beboermødet. Det er altid en beboer, der er ordstyrer, og personalet tager referat. På afdelingen Marken afholdes der ikke beboermøder, fordi beboerne ikke ønsker det. Der afholdes beboermøder på afdelingen Slottet en gang om måneden. Der afholdes beboermødet i forbindelse med A-huset (beskæftigelsesdelen) to gange månedligt. I interview med beboere fremgår det, at begge beboere oplever stor indflydelse. Personalet blander sig ikke i de beslutninger, som beboerne tager, men står altid til rådighed for at snakke med dem og guide dem. Begge beboere tilkendegiver, at der har Side 8
været afholdt en BUS i indeværende år og opfatter det som positivt at deltage i en sådan samtale. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der fx forefindes et dokument om samarbejde med borgeren samt en skabelon for inddragelse af borgeren i egen risikovurdering. På to tilfældigt udvalgte beboere foreligger der et udfyldt skema for afholdt BUS. Af skemaerne fremgår klare mål for borgernes ønske til inddragelse, men der foreligger ikke systematiske afdækninger af borgernes forudsætninger for brugerinddragelse. Ved rundgang observeres, at der er tilbud om netcafe om tirsdagen, hvilket er et ønske fra beboerne. Der er ophængt dagsorden til morgenmøde i kantinen tirsdag den 7. november. Der afholdes morgenmøde i A-huset (beskæftigelsesdelen) hver anden torsdag. Det fremgår, at beboermøderne ledes på skift af forskellige beboere. Der er ophængt madplan, og medarbejdere oplyser, at beboerne kan fremsætte ønsker til kantinen. Surveyorne vurderer, at Østruplund arbejder systematisk og kontinuerligt med inddragelse af borgerne i deres hverdag, fx gennem BUS, men at udredning af borgernes forudsætninger for inddragelse ikke dokumenteres systematisk. Ledelsen oplyser, at det er ambitionen, at samtlige borgere skal underlægges en neuropædagogisk screening, hvilket vil udgøre en systematisk afdækning af borgernes forudsætninger for inddragelse. På den baggrund vurderer surveyorne, at standardens trin 2 er delvist opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af den enkeltes forudsætninger for indflydelse i overensstemmelse med de foreliggende retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse så beboeren sikres størst mulig indflydelse på sit eget liv afklares og håndteres (indikator 4) om afdækningerne af beboernes forudsætninger for indflydelse evalueres og revideres i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger et auditreferat. Auditreferatet viser, at auditeringen er foregået i henhold til auditmanualen, og at indikator 3, 4 og 5 blev drøftet ved auditeringen. Derudover oplyser ledelsen, at audit har tydeliggjort, at arbejdet med kvalitetsmodellen har bidraget til etablering af et fælles fagligt fundament. I interview med medarbejderne fremgår det, at medarbejderne har fundet auditeringen lærerig. Surveyorne vurderer, at tilbuddet har foretaget en intern kvalitetsovervågning, der lever op til standardens krav. Derfor er standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, Side 9
ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der i overensstemmelse med indikator 6 er udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag i form af en række konkrete mål og fokusområder samt ansvarsfordeling og angivelse af, hvornår og hvordan de konkrete tiltag skal realiseres. Ledelsen oplyser, at tiltagene i planen primært har været rettet mod at skabe en bevægelse fra lokalt til centerniveau i forbindelse med specialområdedannelsen. På baggrund af ovennævnte vurderer surveyorne, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning af egen praksis. Derfor vurderer de, at kravene på standardens trin 4 er helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at Østruplund arbejder systematisk og kontinuerligt med inddragelse af borgerne i deres hverdag, fx gennem BUS, men at udredning af borgernes forudsætninger for inddragelse ikke dokumenteres systematisk. Ledelsen oplyser, at det er ambitionen, at samtlige borgere skal underlægges en neuropædagogisk screening, hvilket vil udgøre en systematisk afdækning af borgernes forudsætninger for inddragelse. Der er foretaget kvalitetsovervågning i henhold til trin 3 og 4 med efterfølgende anbefalinger i den opfølgende plan på trin 4. I planen fremgår ikke anbefalinger for, hvordan tilbuddet fremadrettet vil arbejde systematisk med afdækning af borgernes forudsætninger for inddragelse. Derfor vurderes standarden opfyldt med bemærkninger. Side 10
Standard 1.3 Individuelle planer Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med individuelle planer. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan det sikres at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer retningslinjer, der sikrer, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer. Da surveyorne ser, at der foreligger regionale retningsgivende dokumenter med lokale tilføjelser, der opfylder standardens krav, vurderer de, at trin 1 er helt opfyldt. Det fremgår ikke, hvilke data der danner grundlag for udarbejdelsen af den lokale tilføjelse. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med medarbejderne fremgår det, at der forud for den individuelle plan laves observationer. Der laves en plan indenfor tre måneder. Der afholdes en BUS forud for udarbejdelse af planen. Der arbejdes med opstilling af mål med angivelse af beboernes mål og medarbejdernes mål. Der arbejdes ligeledes med løbende at dokumentere under delmål, men det er et udviklingsmål. Medarbejderne oplyser, at der ikke er fokus på mål og delmål lige nu. I interview med beboere fremgår det, at en af de to beboere kender til de opstillede mål og delmål i den individuelle plan. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger et dokument om procedure for indslusning af nye borgere. Surveyorne gennemgår desuden to tilfældigt udvalgte planer udvalgt af surveyorne hvor mål og delmål fremgår. Der er opstillet konkrete mål for begge borgere. Surveyorne ser ligeledes, at de opstillede mål er evalueret i henhold til revisionsdatoen. Der foreligger dokumentation for, at der er udarbejdet individuelle planer i overensstemmelse med det retningsgivende dokument. Medarbejderne bekræfter, at der arbejdes systematisk med de individuelle planer, herunder beboernes ønsker samt mål og delmål. Standardens trin 2 vurderes på denne baggrund helt opfyldt. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 3 som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om den enkeltes ønsker, mål og behov indgår i den individuelle plan i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Side 11
om den individuelle plan er udarbejdet i samarbejde med relevante parter (indikator 4) om mål og delmål omsættes i daglig praksis (indikator 5) om den individuelle plan er evalueret og eventuelt revideret i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 6). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger et auditreferat. Auditreferatet viser, at auditeringen er foregået i henhold til auditmanualen, og at indikator 3, 4, 5 og 6 blev drøftet ved auditeringen. Derudover oplyser ledelsen, at audit har tydeliggjort, at arbejdet med kvalitetsmodellen har bidraget til etablering af et fælles fagligt fundament. I interview med medarbejderne fremgår det, at medarbejderne har fundet auditeringen lærerig. Surveyorne vurderer, at tilbuddet har foretaget en intern kvalitetsovervågning, der lever op til standardens krav. Derfor er standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 7. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der i overensstemmelse med indikator 7 er udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag i form af en række konkrete mål og fokusområder samt ansvarsfordeling og angivelse af, hvornår og hvordan de konkrete tiltag skal realiseres. Ledelsen oplyser, at tiltagene i planen primært har været rettet mod at skabe en bevægelse fra lokalt til centerniveau i forbindelse med specialområdedannelsen. På baggrund af ovennævnte vurderer surveyorne, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning af egen praksis. Derfor vurderer de, at kravene på standardens trin 4 er helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med de individuelle planer, hvad angår såvel udarbejdelse af mål og delmål, der tilgodeser den enkeltes behov, omsætning af disse i samarbejde med relevante parter samt evaluering og revidering på alle fire trin. Derfor vurderes standarden opfyldt. Side 12
Standard 1.4 Medicinhåndtering Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan medicinhåndtering foregår, herunder: Overførelse af medicinordination Medicindispensering Medicinadministration Opbevaring og bortskaffelse af medicin Hvordan det sikres, at medarbejdere, som håndterer medicin, har de nødvendige faglige kompetencer Region Syddanmark har udarbejdet et retningsgivende dokument for medicinhåndtering i marts 2013, som opfylder ovenstående krav. Der er udformet lokale retningslinjer for Østruplund i september måned. Derfor vurderes standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Under rundgangen fortæller medarbejderen, at der er uddannet to medicinansvarlige på hver afdeling. De medicinansvarlige bliver uddannet på 2-dages eksterne kurser. Medicinen doseres for 14 dage af gangen af de medicinansvarlige, som også er ansvarlige for at oplære det øvrige personale til at forestå udlevering af medicin til beboerne. Medarbejderen oplyser, at der med standarden er kommet et øget fokus på sikkerhed i forhold til medicinhåndteringen fx i forhold at den rette medicin udleveres til borgeren på det rette tidspunkt, og at fejl registres. Medarbejderen oplever, at alle nye medarbejdere ved ansættelse får udleveret medicininstruks, som de skal læse og underskrive. Herefter undergår de intern oplæring. I interview med medarbejderne fremgår det, at de føler sig kompetente til at udlevere medicin og kvittere herfor i Bosted-systemet. I interview med beboere fremgår det, at ingen af beboerne har oplevet fejl ved medicinhåndtering. Ved dokumentgennemgang ser surveyorne for to tilfældigt udvalgte beboere medicinskema i Bosted, som lever op til gældende standard på området. I Bosted ser surveyorne medicinudleveringsmodulet, hvor medarbejdere kvitterer ved udlevering af medicin. Ydermere ser surveyorene den medicininstruks, som udleveres til nye medarbejdere. Ved rundgang observeres, at der er navn og cpr-nr. på samtlige medicindossetter og på den beboerkurv, som alle beboere har. Surveyorne ser, at den medicin, der er i brug, er adskilt fra den medicin, som er uåbnet. Surveyorne ser desuden, at medicinrummet er aflåst. Medarbejdere oplyser, at der doseres inde på kontoret hver 14. dag. Side 13
Interviews, dokumentgennemgang og observationer ved rundgang bekræfter, at de retningsgivende dokumenter er kendt og anvendt, og at der arbejdes systematisk med medicinhåndtering. Surveyorne vurderer derfor, at standardens trin 2 er helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes ikke opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om medicinen er håndteret sikkert og korrekt i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om den enkelte har modtaget den rette medicin på rette tidspunkt og i rette dosis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der ikke er afholdt intern kvalitetsovervågning på de tre nye standarder, herunder medicinhåndtering. Dette skyldes, at der har været fokus på ombygning og specialområdedannelse. Ved dokumentgennemgangen fremgår det af dokumentet kvalitetsforbedring 2013, at det forventes, at kvalitetsovervågningen for de tre nye standarder er gennemført inden april/maj 2013. Da der ikke er gennemført intern kvalitetsovervågning, er standardens trin 3 ikke opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes ikke opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Da der ikke er gennemført intern kvalitetsovervågning, er der heller ikke udarbejdet en opfølgende plan. Da der ikke foreligger en plan for opfølgning, er standardens trin 4 ikke opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.4 Medicinhåndtering: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at de retningsgivende dokumenter er kendt og anvendt, hvilket bekræftes af interviews, dokumentgennemgang og rundgang. Der er ikke foretaget en kvalitetsovervågning på trin 3 og 4, men der er aktiviteter i gang med henblik på opfyldelse heraf. Derfor vurderer surveyorne, at standarden er opfyldt med bemærkninger. Side 14
Standard 1.5 Magtanvendelse Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan magtanvendelser registreres og indberettes Hvordan boformen analyserer magtanvendelsesepisoder Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse udarbejdes forebyggende initiativer Hvordan forebyggende initiativer formidles i medarbejdergruppen Region Syddanmark har udarbejdet et retningsgivende dokument for magtanvendelse i marts 2013, som opfylder ovenstående krav. Der er udformet lokale retningslinjer for Østruplund i september måned. Derfor vurderes standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med medarbejderne fremgår det, at der forekommer magtanvendelser, men at det ikke er en dagligdags ting. Medarbejderne fortæller, at de har taget nye metoder i brug, og at de kun anvender magtanvendelse ved overhængende fare for liv. Det forebyggende arbejde er meget væsentligt for tilgangen til borgerne. Medarbejderne oplyser, at de arbejder med risikovurderinger for beboere med udadrettet adfærd, hvilket forebygger magtanvendelser. De fysiske rammer bidrager desuden til reduktion af magt. Medarbejderne har kendskab til indberetning og registreringsprocedure. Der foregår en analyse af magtanvendelser på medarbejdermøder og teammøder, hvor der samtidig laves en strategi for forebyggelse. Der vidensdeles i samme sammenhæng. Medarbejderne har ikke aktuelt været på konflikthåndteringskursus, og der foreligger ingen planer herfor. I interview med beboere fremgår det, at en af beboerne aldrig har været udsat for en magtanvendelse. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er gennemgået tre magtanvendelser, der er udført jf. standarden. Der er gennemgået et referat fra afdelingsmøde den 22. august, hvor magtanvendelsen er blevet drøftet. Der er den 24. august gennemgået et notat, hvoraf det fremgår, at personalegruppen har fået undervisning i magtindberetninger. Surveyorne ser, at der foreligger relevant dokumentationsmateriale, som viser, at praksis er i overensstemmelse med gældende regionale retningslinjer. Medarbejderinterviews viser desuden, at der er god forståelse for registrering, indberetning, analyse, forebyggelse og vidensdeling. Derfor vurderes standardens trin 2 helt opfyldt. Side 15
Standarden for magtanvendelse vurderes ikke opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der ikke er afholdt intern kvalitetsovervågning på de tre nye standarder, herunder magtanvendelse. Dette skyldes, at der har været fokus på ombygning og specialområdedannelse. Ved dokumentgennemgangen fremgår det af dokumentet kvalitetsforbedring 2013, at det forventes, at kvalitetsovervågningen for de tre nye standarder er gennemført inden april/maj 2013. Da der ikke er gennemført intern kvalitetsovervågning, er standardens trin 3 ikke opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes ikke opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Da der ikke er gennemført intern kvalitetsovervågning, er der heller ikke udarbejdet en opfølgende plan. Da der ikke foreligger en plan for opfølgning, er standardens trin 4 ikke opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at de retningsgivende dokumenter er kendt og anvendt, hvilket bekræftes af interviews og dokumentgennemgang. Der er ikke foretaget en kvalitetsovervågning på trin 3 og 4, men der er aktiviteter i gang med henblik på opfyldelse heraf. Derfor vurderer surveyorne, at standarden er opfyldt med bemærkninger. Side 16
Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, som minimum beskriver: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen Region Syddanmark har udarbejdet et retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser i marts 2013, som opfylder ovenstående krav. Der er udformet lokale retningslinjer for Østruplund i september måned. Derfor vurderes standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med medarbejderne fremgår det, at det at arbejde med utilsigtede hændelser er meget nyt. Standarden for utilsigtede hændelser er blevet præsenteret for personalegruppen dagen før den eksterne evaluering. Medarbejderne oplyser, at der ved fejlmedicinering skal kontaktes en læge. Under rundgangen oplyser medarbejderen, at vejledning og link til DPSD (Dansk Patientsikkerheds Database) er blevet implementeret inden for den sidste måned, hvor den pågældende medarbejder er blevet udpeget som sagsbehandler. Der er inden for den seneste måned registreret to utilsigtede hændelser på medicinområdet. Medarbejderen oplyser tillige, at der endnu ikke er så stor viden om utilsigtede hændelser, som omhandler sektorovergange, uheld og infektioner. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger et skema til analyse og forebyggelse af utilsigtede hændelser. På baggrund af dokumentgennemgang, oplysninger ved rundgang og interview med medarbejderne vurderer surveyorne, at de retningsgivende dokumenter for utilsigtede hændelser er kendt og anvendt. Derfor vurderes standardens trin 2 helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes ikke opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Side 17
I interview med ledelsen fremgår det, at der ikke er afholdt intern kvalitetsovervågning på de tre nye standarder, herunder utilsigtede hændelser. Dette skyldes, at der har været fokus på ombygning og specialområdedannelse. Ved dokumentgennemgangen fremgår det af dokumentet kvalitetsforbedring 2013, at det forventes, at kvalitetsovervågningen for de tre nye standarder er gennemført inden april/maj 2013. Da der ikke er gennemført intern kvalitetsovervågning, er standardens trin 3 ikke opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes ikke opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Da der ikke er gennemført intern kvalitetsovervågning, er der heller ikke udarbejdet en opfølgende plan. Da der ikke foreligger en plan for opfølgning, er standardens trin 4 ikke opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at de retningsgivende dokumenter er kendt og anvendt, hvilket bekræftes af interviews, dokumentgennemgang og oplysninger under rundgang. Der er ikke foretaget en kvalitetsovervågning på trin 3 og 4, men der er aktiviteter i gang med henblik på opfyldelse heraf. Derfor vurderer surveyorne, at standarden er opfyldt med bemærkninger. Side 18
Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger retningsgivende dokument for arbejdet med kompetenceudvikling. Dokumentet indeholder retningslinjer for løbende afdækning af, hvilke kompetencer der skal være til stede for at boformen kan løse sine opgaver retningslinjer for, hvordan ledelse og medarbejdere i samarbejde arbejder med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer. Da surveyorne ser, at der foreligger retningsgivende dokumenter med lokale tilføjelser, der opfylder standardens krav, vurderer de, at trin 1 er helt opfyldt. Det fremgår ikke, hvilke data der danner grundlag for udarbejdelsen af den lokale tilføjelse. Standarden for kompetenceudvikling vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der ansættes medarbejdere, som har et grundlæggende kendskab til målgruppen og dennes udfordringer. Det tilstræbes, at medarbejderne kan noget forskelligt. 8 medarbejdere er uddannet i neuropædagogik. I forbindelse med etablering af nye afdelinger er medarbejdergruppen sammensat med udgangspunkt i deres kompetencer. Ledelsen oplyser, at der foreligger et omfattende materiale om kompetencefordeling og -udvikling. Ledelsen fortæller, at MUS skal afholdes årligt, og at der er blevet afholdt MUS på én af afdelingerne. Derudover har der ikke været afholdt MUS i 2013. Der foreligger ikke en samlet plan for gennemførelse af MUS i 2013. I interview med medarbejderne fremgår det, at der ikke er afsat ressourcer til ekstern kompetenceudvikling. Regionen afholder temadage og kurser, som de kan deltage i. Medarbejderne kender ikke til en overordnet strategi for kompetenceudvikling. Èn af medarbejderne har været til MUS, mens de to andre medarbejdere sidst var til MUS for 3 år siden. Medarbejderne fortæller, at der er en plan for, at der på afdelingen Slottet skal afholdes MUS inden udgangen af 2013. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger lokale retningslinjer for kompetenceudvikling, hvori følgende bl.a. fremgår: MUS 1 gang årligt Dialogskema til udfyldelse i forbindelse med MUS, hvor der stilles skarpt på de kompetencer, der er brug for i arbejdet. Plan til nye medarbejdere Standardens trin 2 vurderes delvist opfyldt, fordi kun visse krav fra de lokale retningslinjer er opfyldt. Bl.a. afholdes MUS ikke årligt, og medarbejderne har ikke kendskab til en overordnet strategisk kompetenceudviklingsplan. Surveyorne vurderer derfor, at der ikke arbejdes konsekvent og systematisk med løbende at afdække, hvilke kompetencer der skal være til stede, for at Østruplund kan løse sin opgave. Side 19
Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foreligger en afdækning af, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at boformen kan løse sine opgaver i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om ledelse og medarbejdere arbejder aktivt med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne kan levere en kvalificeret indsats (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger et auditreferat. Auditreferatet viser, at auditeringen er foregået i henhold til auditmanualen, og at indikator 3 og 4 blev drøftet ved auditeringen. Det fremgår af auditreferatet, at der kun i mindre grad foregår en afdækning af, hvilke kompetencer der skal være til stede, for at tilbuddet kan løse sine opgaver. Endvidere viser audit, at der er udfordringer ved afholdelse af MUS årligt. Derudover oplyser ledelsen, at audit har tydeliggjort, at arbejdet med kvalitetsmodellen har bidraget til etablering af et fælles fagligt fundament. I interview med medarbejderne fremgår det, at medarbejderne har fundet auditeringen lærerig. Surveoyorne vurderer, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanualen. Derfor er standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag. Der foreligger en tidsplan, og der er påført ansvarlige medarbejdere for indsatsområderne. På baggrund af ovennævnte vurderer surveyorne, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning af egen praksis. Derfor vurderer de, at kravene på standardens trin 4 er helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt med bemærkninger Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der med udgangspunkt i audit godtgøres, at der arbejdes systematisk med de udviklingsområder, der er påpeget under trin 2. Det bekræfter, at der er aktiviteter i gang, som vil føre til opfyldelse af standardens overordnede formål. Dt Side 20
vurderes dog, at disse aktiviteter vil kræve opfølgning, hvorfor standarden vurderes opfyldt med bemærkninger. Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger regionalt udarbejdet retningsgivende dokument med lokale tilføjelser for arbejdet med arbejdsmiljø. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan der arbejdes med de lovpligtige faser i en APV (Arbejds- PladsVurdering) retningslinjer for, hvordan der arbejdes med trivselsmålinger. Østruplund har udarbejdet en lokal tilføjelse, som indeholder retningsliner for arbejdet med APV og trivselsmålinger i overensstemmelse med ovenstående. Det fremgår ikke, hvilke data der danner grundlag for udarbejdelsen af den lokale tilføjelse. Standardens trin 1 vurderes helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der arbejdes med afgiftning på hvert overlap, så medarbejderne får mulighed for at reflektere over og finde noget positivt ved dagen. Der er udarbejdet en skabelon for afgiftning. Ved trusler og vold bliver der skrevet notater om det. Derefter orienteres kollegaer (fast kontaktperson), og efterfølgende vurderes det på afdelingslederniveau, om der skal iværksættes psykologhjælp. Der er gennemført APV afdelingsvist i 2012. Ledelsen oplyser, at arbejdsmiljøorganisationen (AMO) og afdelingsleder ligger plan for arbejdet med APV, og at der afholdes møder i AMO-gruppen, i medarbejdergruppen og i ledelsen. Der er ved at blive udviklet nye retningslinier for AMO-arbejdet på tværs af afdelingerne. Der blev gennemført trivselsundersøgelse i 2012, som viste et positivt resultat. Der er i forbindelse med trivselsundersøgelsen foregået opfølgning ved introduktion af nye medarbejdere. I interview med medarbejderne fremgår det, at arbejdsmiljøet er godt på afdelingerne Skoven og Slottet, men at der er nogle udfordringer på afdelingen Marken, som stadig arbejder med at få opbygget en ny kultur samtidig med, at denne afdeling har de mest udadreagerende borgere. Der har i den forbindelse været anvendt mange ressourcer på ekstern konsulentbistand og personalemøder samt løbende møder mellem AMO, tillidsrepræsentant og afdelingsleder. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger handleplan for MTU (minitrivselsundersøgelse). Derudover foreligger APV og resultater fra trivselsundersøgelsen samt procedurer for vold og trusler. Surveyorne ser også voldspolitik for ansatte på Østruplund og dokumentation for systematisk arbejde med reduktion af følelsesmæssige belastninger i arbejdet. Side 21
Medarbejderne og ledelse kender og anvender de retningsgivende dokumenter for arbejdsmiljø. Surveyorne ser, at arbejdsmiljø drøftes løbende på AMO-møder, ligesom der foreligger faste procedurer for vold og trusler. Surveyorne vurderer derfor, at standardens trin 2 er helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er arbejdet med de lovpligtige faser i en APV i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så medarbejdernes fysiske og psykiske arbejdsmiljø udvikles (indikator 3). Om der er arbejdet med trivselsmålinger i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så det fremmer medarbejdernes trivsel (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger et auditreferat. Auditreferatet viser, at auditeringen er foregået i henhold til auditmanualen, og at indikator 3 og 4 blev drøftet ved auditeringen. Derudover oplyser ledelsen, at audit har tydeliggjort, at arbejdet med kvalitetsmodellen har bidraget til etablering af et fælles fagligt fundament. I interview med medarbejderne fremgår det, at medarbejderne har fundet auditeringen lærerig. Surveoyorne ser, at der foreligger et fyldestgørende auditreferat og vurderer, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanualen. Derfor er standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag. Der foreligger en tidsplan, og der er påført ansvarlige medarbejdere for indsatsområderne. På baggrund af ovennævnte vurderer surveyorne, at tilbuddet har fulgt op på sin egen kvalitetsovervågning af egen praksis. Derfor vurderer de, at kravene på standardens trin 4 er helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med APV og trivselsmålinger, hvorved standardens overordnede mål er opfyldt. Standarden vurderes derfor opfyldt. Side 22